iRECIST這一新分類(lèi)是基于近年來(lái)腫瘤免疫治療臨床研究的結(jié)果，即使在治療開(kāi)時(shí)出現(xiàn)一些新發(fā)病灶，或總腫瘤負(fù)荷未顯著增加，之后仍可能發(fā)生腫瘤消退或穩(wěn)定。這是免疫相較于既往化療和靶向藥物治療的差異之一，也革新了有關(guān)免疫治療腫瘤符合的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2017年，RECIST工作組及其免疫治療小組委員會(huì)在《The Lancet Oncology》期刊發(fā)表了《實(shí)體瘤免疫療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(iRECIST)》，明示了如何評(píng)價(jià)免疫治療試驗(yàn)中的緩解和進(jìn)展。

傳統(tǒng)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展進(jìn)程

• “第一代” 的腫瘤療效評(píng)價(jià)為1981年發(fā)表的WHO標(biāo)準(zhǔn)，主要特點(diǎn)可概括為：以腫瘤體積縮小為目的(雙徑測(cè)量法：以腫瘤面積=a(最大徑)×b(最大垂直徑)變化代表體積變化）；缺陷主要是：雙徑乘積增大25%，等同于體積增大43%，過(guò)高評(píng)定PD(假性進(jìn)展)，使得一部分患者過(guò)早失去治療機(jī)會(huì)。

• 2000年，RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表。在WHO標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，保留了CR、PR、SD和PD。但判斷PR、PD的標(biāo)準(zhǔn)與WHO標(biāo)準(zhǔn)不同，主要測(cè)量腫瘤最大長(zhǎng)徑(單徑測(cè)量法)，以腫瘤最大徑的變化來(lái)代表體積的變化。但也存在一定缺陷：當(dāng)腫瘤形態(tài)不規(guī)則或瘤體治療后發(fā)生不均勻性退縮時(shí)，其適用性未知；以穩(wěn)定腫瘤細(xì)胞為主要目的的分子靶向治療藥物及介入治療，RECIST并不完全適用。

• 2009年，RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)修訂版本發(fā)布，即我們熟悉的目前常用的RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)。仍然采用單徑測(cè)量法，非淋巴結(jié)病灶以最長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)病灶以最短徑變化來(lái)代表體積變化；缺陷主要為不適用于惡性腦腫瘤及淋巴瘤；在免疫治療的非常規(guī)緩解模式中難以發(fā)揮作用。

免疫治療非常規(guī)緩解模式的評(píng)估

與傳統(tǒng)治療相比，免疫治療有其獨(dú)有的特點(diǎn)。比如，在療效方面，免疫治療可以給患者帶來(lái)長(zhǎng)期獲益：多項(xiàng)研究證實(shí)，接受免疫治療的患者長(zhǎng)期生存率明顯優(yōu)于化療，而且部分患者可持續(xù)應(yīng)答。相比傳統(tǒng)治療后腫瘤體積和或徑線(xiàn)的變化形式，免疫治療還會(huì)出現(xiàn)兩種非常規(guī)應(yīng)答模式：假性進(jìn)展和延遲反應(yīng)。同時(shí)，免疫治療也帶來(lái)了一些免疫性結(jié)腸炎、免疫性肝炎等毒副反應(yīng)。對(duì)于既往的腫瘤治療療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)提出了新的挑戰(zhàn)，有必要為免疫治療相關(guān)的腫瘤治療評(píng)價(jià)進(jìn)行規(guī)范。

iRECIST標(biāo)準(zhǔn) vs RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)

表1.?iRECIST標(biāo)準(zhǔn)?vs RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)

iRECIST標(biāo)準(zhǔn)主要特點(diǎn)如下：

• 評(píng)價(jià)療效時(shí)需要綜合靶病灶、非靶病灶和新病灶三方面變化；

• 創(chuàng)新性提出一種循環(huán)反復(fù)評(píng)價(jià)模式；

• 提出全新的療效評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，加前綴“i”(免疫)，如iCR、iSD；引入關(guān)鍵概念：iUPD、iCPD*；

我們來(lái)比較下iRECIST標(biāo)準(zhǔn)與RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)的差異性，iRECIST標(biāo)準(zhǔn)引入了iUPD概念(待證實(shí)的疾病進(jìn)展)，之前在RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)中該現(xiàn)象被歸入疾病進(jìn)展(PD)。因此，只要患者臨床狀況穩(wěn)定，處方醫(yī)生在判斷iUPD后仍繼續(xù)現(xiàn)有的治療。其他變化涉及新病灶的評(píng)估，iUPD后的緩解評(píng)估以及如何證實(shí)疾病進(jìn)展。

簡(jiǎn)而言之，在一些以免疫為基礎(chǔ)的治療方案中，會(huì)提到：當(dāng)首次出現(xiàn) RECIST 1.1 定 義的 PD 時(shí)，根據(jù) iRECIST 標(biāo)準(zhǔn)將重設(shè)狀態(tài) iUPD（免疫未確認(rèn)的疾病進(jìn)展），iUPD 需要在 4-8 周 后進(jìn)行確認(rèn)。iRECIST 標(biāo)準(zhǔn)的臨床相關(guān)性還有待驗(yàn)證，因此出現(xiàn)免疫相關(guān)的疾病進(jìn)展（基于 iRECIST 的判斷）時(shí)不強(qiáng)制要求停止研究藥品治療，即使疾病進(jìn)展在隨后 4-8 周的影像學(xué)檢查中得到確認(rèn)。

RECIST 1.1和iRECIST：評(píng)估示例

前綴“i”表示使用iRECIST確定的免疫應(yīng)答；其他沒(méi)有“i”的由RECIST 1.1確認(rèn)。RECIST=實(shí)體瘤的反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。iCR=完整響應(yīng)。iCPD=完全進(jìn)展。iPR=部分響應(yīng)。iSD=穩(wěn)定疾病。iUPD=未確認(rèn)進(jìn)展。TP=時(shí)間點(diǎn)。

值得注意的是，在真實(shí)的腫瘤治療環(huán)境及臨床試驗(yàn)中，RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)仍然是主要的緩解評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，而iRECIST標(biāo)準(zhǔn)可以作為次要終點(diǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此外，iRECIST標(biāo)準(zhǔn)在早期臨床試驗(yàn)中或可被作為主要終點(diǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。相較于RECIST1.1，iRECIST在病灶管理、假性進(jìn)展評(píng)估等多個(gè)方面均針對(duì)免疫治療的特點(diǎn)進(jìn)行了調(diào)整，以期其能夠更為精準(zhǔn)地反應(yīng)免疫治療效果。也正是這一點(diǎn)，其評(píng)估難度及醫(yī)學(xué)審核的復(fù)雜性較單純的RECIST1.1評(píng)估，要復(fù)雜很多。現(xiàn)階段，iRECIST更多的是作為一種新的、數(shù)據(jù)收集/數(shù)據(jù)管理的方法，通常各項(xiàng)目中也是作為一種探索性評(píng)估方法對(duì)免疫治療的療效進(jìn)行評(píng)估。

參考文獻(xiàn)

Seymour L, et al; RECIST working group. iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics. Lancet Oncol. 2017 Mar;18(3):e143-e152.?