以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

當?shù)貢r間2018年3月12日下午14:15左右,CSX鐵路公司的一名設(shè)備操作員在田納西州查塔努加分部沃特倫斯附近的干線上使用CSX BR-201202型道床修整機時不幸身亡.CSX公司的作業(yè)設(shè)備經(jīng)理正在該地區(qū)的線路上行駛,當時他看到修整機操作員爬進司機室.此后不久他聽到操作員的無線電傳輸,報告機器上的接近開關(guān)有問題.經(jīng)理開車到壓載壓水器旁協(xié)助操作員并在修整機排障器下看到他,該操作員已當場死亡

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

是CSX 5XS3 (S3)堆焊團隊的一部分,該團隊是一個系統(tǒng)生產(chǎn)工作組.通常由8臺道路維護機器和20名員工組成,包括機器操作員,車輛操作員和工人.事故當天分配給該小組的任務是在MP OOJ-55.0和MP OOJ58.0.5之間進行路面鋪設(shè),S3路面鋪設(shè)小組于事故當天上午8:00左右在田納西州蒙特格爾的住宿地點附近執(zhí)勤,受訪員工描述了事故發(fā)生前的一個正常工作日

CSX工作設(shè)備經(jīng)理被分配到S3表面處理小組，當時他正開著他的私人卡車沿著Bugscuffle路向北行駛，突然他看到操作員爬進了壓艙物調(diào)節(jié)器駕駛室.此后不久大約下午2:10.工作設(shè)備經(jīng)理聽到鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器操作員的無線電傳輸,報告鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器“接近開關(guān)”上的電線有問題,他詢問壓艙調(diào)節(jié)器操作員需要什么幫助來解決這個問題.根據(jù)工作設(shè)備經(jīng)理的說法,壓載調(diào)節(jié)器操作員說,他下去移動了電線讓機器運行起來并向經(jīng)理表明:設(shè)備操作員退出了他的機器,進行了某種類型的維修并重新登上了他的機器,但當他回來時他們需要安裝一個新的接近傳感器

工作設(shè)備經(jīng)理回到壓載壓力調(diào)節(jié)器位置,協(xié)助道床修整機操作人員.他在下午14:15左右到達機器位置(在他與操作員交談5min后)并在機器的東翼下看到了操作員.當時鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器正在運行,他走近這名員工檢查了生命體征,確定該操作員已經(jīng)死亡.經(jīng)理指出機翼已經(jīng)放下,整修機操作員受到壓載調(diào)節(jié)器機翼上的模具板的影響壓艙調(diào)節(jié)器的東模板和機翼被提升到非工作位置,工作設(shè)備經(jīng)理表示,似乎操作員被拖向了北方,靠近接近傳感器.這個位置與道床整修機操作員故障排除傳感器的位置一致

應急響應

工作設(shè)備經(jīng)理用無線電向助理工頭求救,1名員工在下午14:19左右撥打了911.當助理工長到達時,工作設(shè)備經(jīng)理指示他關(guān)閉修整機.助理工長告訴NTSB調(diào)查人員:當他接近設(shè)備時道床整修機已經(jīng)停止,處于低空閑狀態(tài).他說他觀察到駐車制動沒有嚙合,但服務制動是.此時副領(lǐng)班關(guān)閉機器并啟動了駐車制動

線路信息

CSX查塔努加分局由約140mile的單線和雙線非電氣化線路組成.在田納西州的納什維爾和查塔努加間有多條雙線非電氣化線路.大約10個通過的側(cè)線,事故發(fā)生在MP OOJ-57.5的干線上,軌道最大坡度為10‰

在事故地點,軌道是用鋼筋混凝土枕建造的.鋼軌用彈性扣件和道釘固定在混凝土枕上,鋼軌是141磅的連續(xù)焊接型鋼軌.軌道由花崗巖碎石支撐,有標準的碎石截面

道床整修機信息

BR-201202型道床整修機也被稱為“犀?！?用于提升和穩(wěn)定軌道結(jié)構(gòu),設(shè)備重約47,000磅,由1臺六缸柴油發(fā)動機提供動力.整修機由液壓驅(qū)動系統(tǒng)推進,其摩擦制動系統(tǒng)由機械和氣動系統(tǒng)組合組成.壓載調(diào)節(jié)器配備了1個前犁,1個后掃把和2個側(cè)翼執(zhí)行標準的軌道維護操作.這些附件都是液壓定位的

操作操縱桿位于操作員座位的兩側(cè),CSX公司在弗吉尼亞州里士滿市的CSX布萊恩公園公路商店建造了BR-201202道床整修機

CSX為該壓載調(diào)節(jié)器開發(fā)了一份99頁的操作手冊,日期為2017年.操作手冊提供了有關(guān)機器操作和預防性維護的說明和信息,操作手冊顯示了各種象形圖表示警告和危險標志以及說明如何安全操作和維護機器的插圖.其中一條警告指示操作員“在進行維護檢查和工作前先關(guān)閉柴油機并確保機器安全”只有在指定的檢查要求引擎運行時才運行柴油機,維修檢查和工作只應由有資格的人員進行

不遵守這一警告可能會導致嚴重的傷害”第5頁上的警告象形文字寫道:“在對機器進行任何維護或檢查前,請鎖定并標記主電源

這將使推進系統(tǒng),電鎖,電翼模板和掃帚偏轉(zhuǎn)器失效.在操作人員安全進入司機室后,取消LOTO[鎖定/標記]保護”此外操作手冊中的第6頁提供了如何執(zhí)行特定LoTo功能的詳細列表.本操作手冊的副本在壓載調(diào)節(jié)器的司機室內(nèi)被發(fā)現(xiàn)

CSX還開發(fā)了一份題為“CSX鎖定和標記程序”的演示文稿和視頻

演示和視頻提供了一步一步的流程和插圖,說明在進行故障排除和維護活動時如何在道路維護機器上安全執(zhí)行和執(zhí)行各種LOTO功能

壓載調(diào)節(jié)器事故后檢查

調(diào)查人員觀察了整修機的機械測試和檢查.鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器的一個組件被稱為“轉(zhuǎn)盤”安裝在設(shè)備的中心下方并降低以將整修機從軌道上抬起,足以將機器旋轉(zhuǎn)180°并改變軌道上設(shè)備的方向。接近傳感器是一種安全功能,用于確保轉(zhuǎn)盤底座抬高并處于機器運行的安全位置.如果轉(zhuǎn)盤底座下降,接近傳感器電路將使鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器的推進功能失效.檢查發(fā)現(xiàn)連接到接近傳感器的控制電線損壞.調(diào)查人員證實通過移動接近傳感器上的控制線,電路可能會間歇性斷開從而使鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器的推進功能失效使其在運行時無法移動.調(diào)查人員還確定如果修整機處于供電狀態(tài)(空轉(zhuǎn))并且重新設(shè)計電路,那么機器就會移動

CSX檢查在一份書面聲明中CSX工作設(shè)備主管報告稱,他于2018年3月14日即事故發(fā)生2天后檢查了BR-201202號整修機.它是由CSX公司在2012年建造的,第二臺壓載調(diào)節(jié)器也是在當年建造的.這臺機器自服役之日起一直在服務生產(chǎn)隊既沒有重建也沒有以任何方式改變,這臺機器的整體狀況報告為“良好”.廠長指出了幾處需要修理的地方包括一扇開裂的窗戶,司機室下面的一次輕微但無關(guān)緊要的漏氣以及傳動充電泵,在第一次冷機啟動時需要額外的時間來建立充電壓力.但他認為“以他的專業(yè)經(jīng)驗”這些不是事故的原因,他說他觀察到所有安全設(shè)備都處于“良好的工作狀態(tài)”未發(fā)現(xiàn)明顯漏油,所有制動正常

工作設(shè)備主管進一步表示,在這次事故后檢查中他可以重復轉(zhuǎn)盤接近傳感器沒有正確連接以允許變速器進行前進或后退的問題,他說以他的專業(yè)意見,在修理轉(zhuǎn)盤接近傳感器后該裝置的工作狀況良好

聯(lián)邦鐵路管理局標準

聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)檢查員還在事故發(fā)生2天后即2018年3月14日對壓載物調(diào)節(jié)器進行了檢查,以確定是否符合聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49篇第214部分D部分,線路維護機器和車輛.該機器符合子部分D的所有要求.該部分不包含對操作員在場控制的任何要求,聯(lián)邦鐵路局沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在任何問題”

整修機操作員

CSX記錄顯示,事故發(fā)生當天正在操作CSX BR-201202壓載器操作員的壓載調(diào)節(jié)器操作員是在1978年5月24日入路的.從2011年1月到事故發(fā)生他擔任系統(tǒng)操作員的職位.然而CSX的記錄顯示,在那段時間里他還間歇地擔任過機器操作員,車輛操作員和系統(tǒng)生產(chǎn)團伙的工作人員.操作員有39年的鐵路工作經(jīng)驗,他操作設(shè)備超過7年

在與調(diào)查小組的訪談中工作設(shè)備經(jīng)理表示,整修機操作員在設(shè)備維護方面的職責包括更換軟管,掃把元件,磨損刀片,犁和裙擺.他還調(diào)整了制動并檢查了設(shè)備,更換了機油.工作設(shè)備經(jīng)理說他“非常擅長這一方面”他進一步指出機械師在那里進行大修如設(shè)備故障,但總是愿意幫助設(shè)備操作員的任何要求

工作設(shè)備經(jīng)理進一步指出,操作員已經(jīng)操作了至少20年的設(shè)備“可能比許多機械師更了解機器,這就是為什么他知道如何修理他的機器”他曾在幾個有關(guān)設(shè)備操作和維護以及訓練操作的安全視頻中使用

培訓與測試

自1997年以來操作員已經(jīng)成功完成了400多個CSX培訓課程,涵蓋了廣泛的主題.許多課程包括安全相關(guān)的培訓如滅火器安全,防摔,安裝/拆卸車輛/設(shè)備和LOTO.某些地區(qū)被覆蓋了不止一次,例如操作員的記錄顯示,從2002年到2018年每年都有與LOTO有關(guān)的課程,只有2003年和2009年例外.培訓記錄顯示:操作員在2018,2017年和2018年完成了一門名為“調(diào)節(jié)器安全程序和操作培訓”的課程

此外操作員在2017和2015年完成了軌道設(shè)備制動檢查/調(diào)整培訓課程.CSX的運行測試記錄表明,操作員在過去兩年里接受了128次測試,主要是關(guān)于設(shè)備操作和線路工人保護的CSX操作規(guī)則并且他100%符合要求.在檢查和類似的機會中,鐵路職工的許多測試是基于熟練程度和觀察的,所有這些培訓的記錄都可以在檔案中找到

作息周期

調(diào)查人員檢查了操作員的工作/休息周期.他在事故發(fā)生當天上午8:00左右開始工作,在事故發(fā)生時值班約6h15min.此前7天(2018年3月6日至11日)他早上8:00上班,下午17:30或18:00下班.此前5天(2018年3月1日至5日)未工作

醫(yī)學因素

從2017年11月14日起,CSX首席醫(yī)療官發(fā)現(xiàn)壓艙調(diào)節(jié)器操作員“具有醫(yī)療資質(zhì)”但要求他在執(zhí)勤時佩戴矯正鏡

毒理學測試

實驗室進行的聯(lián)邦鐵路局事故后法醫(yī)尿液毒理學測試對所測物質(zhì)呈陰性.盡管血液中乙醇含量為0.011 gm/dL但玻璃體中乙醇含量為陰性,這表明血液中的乙醇可能是死后產(chǎn)生的.聯(lián)邦航空管理局法醫(yī)科學實驗室的毒理學檢測結(jié)果為陰性包括乙醇”

事故后的行動

為了應對事故,2018年3月13日CSX與工務段職工進行了安全停運.包括線路,橋梁和建筑物的維護以及信號和通信員工.CSX安全警報中的說明,日期為3月12日

這些指示包括注意LOTO程序的目的和適用性并定義受影響的員工.CSX強調(diào)每當一個人在設(shè)備或機器周圍進行服務或維護時,都需要LOTO.CSX還實施了壓載調(diào)節(jié)器接近傳感器的升級程序,這次升級使連接到接近傳感器的控制線路更加堅固,增加了繩夾和電線織機來保護電線連接CSX打算改造所有現(xiàn)有的壓載調(diào)節(jié)器并將升級納入未來獲得的所有設(shè)備,這在CSX壓載調(diào)節(jié)器接近開關(guān)升級程序中有記載,可以在文件中找到

原因分析

事故發(fā)生在田納西州沃特倫斯附近的CSX干線上,事故發(fā)生當天CSX的1名設(shè)備操作員在下車檢查壓艙物調(diào)節(jié)器(道路維護機器)時死亡

他在鐵路公司工作了39年并擔任了7年的道床整修機操作員

在這次事故的調(diào)查中NTSB的調(diào)查人員檢查了軌道;BR-201202道床整修機;CSX和FRA檢查報告;操作員培訓,資格以及醫(yī)療和毒理學報告.根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB得出結(jié)論,以下因素都不是事故的原因:天氣;軌道的狀況;使用手機;或壓艙調(diào)節(jié)器操作人員由于酒精,其他有害藥物,健康狀況或疲勞造成的身體或精神損害

操作員資格

如本報告前面所述,道床操作員具有操作和修理調(diào)節(jié)器的經(jīng)驗和資格.關(guān)于機器的檢查和維護CSX的工作設(shè)備經(jīng)理說,操作員對機器有豐富的經(jīng)驗,可能比許多機械師更了解它.NTSB確定CSX管理層期望壓載調(diào)節(jié)器操作人員定期對壓載調(diào)節(jié)器進行檢查和維護

CSX指出,操作員在遭受致命傷害時不應繼續(xù)從事他所從事的工作,此類工作應由線路機械師進行.然而考慮到操作員之前接受過這類工作的培訓并經(jīng)常進行一些檢查和維護活動,當事故發(fā)生當天機器突然關(guān)閉時他可能認為自己有能力去檢查機器

此外證據(jù)表明壓載調(diào)節(jié)器操作員準確地診斷出了問題，并能夠?qū)嵤┙鉀Q方案以使機器運行.他知道機械師需要對這臺機器進行永久性修理

操作員在場控制自行履帶設(shè)備如果移動不受控制可能會造成嚴重的人身傷害或死亡,操作員在場控制是一種特殊類型的安全聯(lián)鎖,可以解決這個問題操作員在場控制的設(shè)計是為了防止在操作室不被占用時意外和不受控制的機器移動.幾十年來這些控制在人為因素工程領(lǐng)域已被公認為各種設(shè)備的基本安全特性,例如1972年美國研究所發(fā)布的設(shè)備設(shè)計指南討論了彈性(彈簧加載)阻力操作人員在場控制.另一個例子是美國國家航空航天局(NASA)高架起重機指南中的人為因素設(shè)計指南指出:

當操作人員喪失工作能力而導致系統(tǒng)處于臨界狀態(tài)時,起重機應采用亡人控制,當力或輸入被移除時該控制將導致系統(tǒng)關(guān)閉到非臨界運行狀態(tài)是一種操作員在場控制.美國法規(guī)要求對多種形式的工業(yè)和消費設(shè)備進行操作員在場控制,舉例來說自1982年以來,在美國銷售的每一臺無掛式割草機都有操作員在場控制.根據(jù)法律規(guī)定在用戶松開控制裝置后,必須在3s內(nèi)停止割草機.歷史記載表明幾十年來,鐵路行業(yè)已經(jīng)成功地使用了各種形式的操作員在場控制一些機車配備了基于彈性阻力的控制裝置,通常要求操作員在踏板上保持持續(xù)的腳壓.因為釋放壓力會使設(shè)備停止運行

盡管操作人員在場控制很重要但沒有聯(lián)邦法規(guī)要求自行軌道設(shè)備使用這些安全裝置,這與美國對許多形式的工業(yè)和消費設(shè)備的規(guī)定形成了鮮明對比,這些規(guī)定要求控制操作員的存在.沒有類似的重型貨運鐵路設(shè)備法規(guī)存在,這引起了NTSB的關(guān)注,因為整修機是大型笨重的設(shè)備,需要人工操作,維護和維修.而沒有這種關(guān)鍵的安全設(shè)備來減少遇到的危險,設(shè)備不受控制地移動到操作人員的風險很大.聯(lián)邦鐵路局已經(jīng)意識到這種危險,這可以從對火車的警示器要求中得到證明.目前尚不清楚為何現(xiàn)有法規(guī)中遺漏了自行軌道設(shè)備,事故發(fā)生當天操作員至少兩次嘗試修復壓載調(diào)節(jié)器上的接近傳感器.當操作員通過無線電說他已經(jīng)離開司機室,移動了一根電線,使機器運轉(zhuǎn)起來時工作設(shè)備經(jīng)理得知了第一次嘗試.這是操作員在機器第二次停止后的第二次嘗試,導致他在本次事故中死亡

當工作設(shè)備經(jīng)理趕到協(xié)助壓艙調(diào)節(jié)器操作員時事故已經(jīng)發(fā)生了.機器的控制位置表明,當操作員第二次離開司機室以解決接近傳感器的問題時,他將靜壓行程液位保持在完全“反向”位置并將點火控制保持在“開啟”位置.在使用機械化設(shè)備時需要操作員和機械師進行各種維護和修理操作,實施LOTO程序,為這些工人在設(shè)備上和周圍工作時提供保護.這些程序要求在工人暴露于與設(shè)備或設(shè)備部件移動相關(guān)的風險前隔離所有能源

鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器操作員第二次離開機器后,試圖通過移動電線進行與第一次相同的修復.再一次他很可能重新建立了電氣連接讓機器在電力驅(qū)動下移動,由于控制器處于完全“反向”位置而且鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器沒有配備操作人員在場控制,機器意外移動造成致命傷害.這種情況正是LOTO程序旨在防止的事故類型.然而即使操作人員知識淵博,經(jīng)驗豐富就像這次事故一樣,他們有時也不能遵守安全關(guān)鍵規(guī)則和程序.通常情況下這種程序偏差不是故意的而是注意力分散或記憶障礙的結(jié)果,因此為了最大限度地提高安全性應將更強的工程控制與行政控制結(jié)合使用.與LOTO程序一樣操作員在場控制的設(shè)計目的是防止在這次事故中發(fā)生的事故序列

然而與LOTO程序不同,操作員在場控制不需要人為交互來執(zhí)行其安全功能.NTSB的結(jié)論是如果BR-201202型道床整修機配備了操作員在場控制,那么一旦操作員離開司機室機器就不會移動,那么事故就可以避免

在CSX的設(shè)備中增加操作人員在場控制將提高安全性.CSX在購買新設(shè)備時應該安裝這樣的控制裝置,因此NTSB建議CSX將操作人員在場控制作為所有新購買或制造的自行式道路維護機器的強制安全功能

目前的調(diào)查不包括對CSX現(xiàn)有設(shè)備的檢查，但應該進行這樣的檢查，以確定哪里沒有安裝操作人員在場控制。一旦發(fā)現(xiàn)設(shè)備缺乏此類控制，就應安裝。NTSB建議CSX檢查其現(xiàn)有的自行式道路維護機器，并在任何沒有此類控制的機器上安裝操作員在場控制

操作員在場控制的問題不僅適用于CSX,這種管制適用于整個鐵路行業(yè)NTSB聯(lián)系了行業(yè)內(nèi)的多個組織包括鐵路和設(shè)備制造商并確定運營商在場控制似乎是零零散散地實施的.在自行軌道設(shè)備中沒有操作員在場控制的行業(yè)標準,現(xiàn)有的聯(lián)邦法規(guī)并沒有解決這個問題.NTSB得出結(jié)論,通過制定一項針對自行軌道設(shè)備操作人員在場控制的行業(yè)標準,安全性將得到提高

有范圍和能力制定安全設(shè)備指導方針的組織需要采取行動,例如在道路維護機器上的操作人員在場控制.美國鐵路工程和道路維護協(xié)會(AREMA)可以為此做出貢獻,AREMA主要致力于重型貨運鐵路行業(yè).這是一個專注于貨運鐵路基礎(chǔ)設(shè)施的工程協(xié)會,雖然AREMA推薦的實踐主要用于貨運行業(yè)但它們也用于客運鐵路行業(yè).AREMA的使命是“發(fā)展和推進與鐵路基礎(chǔ)設(shè)施的設(shè)計,建造和維護有關(guān)的技術(shù)和實踐知識以及建議的實踐”AREMA有一個技術(shù)委員會致力于維護道路工作設(shè)備.NTSB建議美國鐵路工程和道路維護協(xié)會制定一項建議的操作人員在場控制的做法以保護工人免受意外設(shè)備移動的影響

為了最大限度地提高安全性,聯(lián)邦法規(guī)也應該解決這個問題.目前的聯(lián)邦鐵路局規(guī)定要求在機車上安裝警示器.這可以防止列車在沒有操作員積極控制列車的情況下運行,然而聯(lián)邦鐵路局并不要求在自行軌道設(shè)備上進行操作員在場控制.NTSB得出結(jié)論:隨著聯(lián)邦法規(guī)的實施要求在整個鐵路行業(yè)對自行軌道設(shè)備進行操作員在場控制,安全性將得到提高.因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路管理局要求新的道路維護機器配備操作員在場控制,以防止意外移動并保護機器上和周圍的工人

調(diào)查結(jié)果

1.以下因素都不是造成本次事故的原因:天氣;軌道的狀況;使用手機;或壓艙調(diào)節(jié)器操作人員由于酒精,其他有害藥物,健康狀況或疲勞造成的身體或精神損害

2. 操作員在場控制是一項重要的安全功能(目前在自行軌道設(shè)備中不需要)需要減少意外移動的危險

3.如果BR-201202型道床整修機配備了操作員在場控制,機器就不會因為操作員離開司機室而移動,事故就可以避免

4. 自行軌道設(shè)備操作員在場控制的行業(yè)標準的制定將提高安全性

5. 隨著聯(lián)邦法規(guī)的實施,要求在整個鐵路行業(yè)對自行軌道設(shè)備進行操作員在場控制,安全性將得到提高

可能的原因

NTSB確定,這起事故的可能原因是壓艙調(diào)節(jié)器操作員試圖在不切斷電源的情況下修復機器并使用鎖定/標記程序,重新建立了與接近傳感器的電氣連接使機器移動并在操作員離開司機室時撞擊操作員導致其死亡

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出以下安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

要求新的道路維護機器配備操作員在場控制,以防止意外移動并保護機器上和周圍的工人

致CSX鐵路公司:

為所有新購買或制造的自行式道路維護機器配備操作員在場控制作為強制安全功能

事故調(diào)查人員

通過時間:2020年7月24日