撰文 | 史雋

3月28日周六

MA累計確診 4257例

最近覺得這個病毒實在是太難防控了?；仡^看，恐怕只有在2月初就能研發(fā)出Lipkin教授一直想要的“能夠檢測無癥狀或者輕癥狀感染者”的檢測法，然后還要能大規(guī)模的全民排查，才能控制得住疫情。

之所以有這個想法，是由于讀了3月10日《彭博商業(yè)周刊》（Bloomberg Businessweek）的報道。這篇報道講的是美國如何謹(jǐn)慎處理“美國零號病人”—— 一位居住在西雅圖、回武漢探親的35歲中國男性 ——卻仍然不能避免病毒在社區(qū)擴散的事。

這位男性1月15日從武漢回到美國，很快出現(xiàn)了低燒、咳嗽等癥狀。因為他曾看到美國CDC發(fā)出的警報，決定到醫(yī)院檢查一下。于是，他于1月19日到西雅圖北郊的一家急診診所就診，并在候診室里戴上口罩。在得知他的旅行史之后，診所給他抽了血，并取了鼻子和咽喉樣本，隨后打電話通知州和縣的衛(wèi)生官員。衛(wèi)生官員連夜把樣品送到CDC在亞特蘭大的實驗室分析。就診后病人被告知要在家里隔離，衛(wèi)生官員第二天早晨還對他進行了隨訪。第二天下午，測試結(jié)果出來：陽性。晚上11點，美國宣布第一例COVID-19確診病人。

縣衛(wèi)生官員找到了與該男子接觸的70人，其中有50人同意接受鼻拭子檢查，檢測結(jié)果都是陰性。14天后這些人都沒有生病。2月21日，這位男性被認(rèn)為已完全康復(fù)。

隨后的很長一段時間，西雅圖都只有一例確診病例。然而，還是有人遺漏了。

西雅圖地區(qū)有一個叫做“西雅圖流感研究 (Seattle Flu Study)”的項目，這是一個多機構(gòu)的協(xié)作研究，用于檢測、監(jiān)視和控制西雅圖的流感。研究人員收集西雅圖地區(qū)有流感癥狀的居民的鼻拭子樣本來分析。2月25日，華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院一位參與了西雅圖流感研究的醫(yī)生，Helen Y. Chu醫(yī)生，和同事們開始對樣本進行新冠病毒測試。2月28日，她們發(fā)現(xiàn)了一個新冠病毒樣本。

這個樣本幾天前取樣于一名有輕微流感癥狀的少年。他在距離美國零號病人居住地約15英里處的一所高中上學(xué)。這位少年只有很輕微的癥狀，沒有旅行史，和零號病人沒有任何接觸。因此，他并不符合當(dāng)時美國CDC測試新冠病毒的條件：有發(fā)燒和呼吸系統(tǒng)癥狀，并且有中國武漢的旅行史。

這個時候這位少年已經(jīng)痊愈了。

西雅圖流感研究小組的科學(xué)家迅速對這位少年的病毒基因進行了測序。測序結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這位少年感染的新冠病毒的基因序列，除了三個小突變外，和美國零號病人的基因序列基本相同。他的病毒基因序列還包含一個關(guān)鍵的遺傳變異，在數(shù)據(jù)庫中，僅有兩個早期的中國樣本存在這一變異。

研究人員又測試了冰柜里一些舊的樣本，發(fā)現(xiàn)了可以追溯到2月20日的西雅圖新冠病例。西雅圖弗雷德·哈欽森癌癥研究中心 (Fred Hutchinson Cancer Research Center) 的病毒基因組專家特雷弗·貝德福德（Trevor Bedford）認(rèn)為，有97%的幾率，這位少年感染的病毒是美國零號病人的直接后代。這意味著，新冠病毒在西雅圖社區(qū)里面可能已經(jīng)默默地傳播了大約六周，感染了數(shù)百人。

后來的情況證實了貝德福德的結(jié)論：華盛頓州從后來的病人身上分離了病毒的基因組，測序支持了第一二個病例之間的關(guān)聯(lián)；在零號病人以后，病毒已經(jīng)在西雅圖社區(qū)傳播開了（西雅圖是華盛頓州最大的城市）。

回想起1月國內(nèi)報道的河南安陽的一個家庭感染群：一位在武漢居住的20歲女士1月10日回到家鄉(xiāng)安陽，出了14天潛伏期以后沒有任何癥狀。她的父母和另外三個家人均無武漢旅行史，卻相繼發(fā)病并確診感染新冠病毒。我當(dāng)時的猜測是，這位女士是不是潛伏期較長，只是暫時還沒有顯示癥狀。

1月底央視新聞對河南安陽市的一個可能的無癥狀感染者的報道

這個病例后來在JAMA和Clinical Infectious Disease上都發(fā)表了。這位魯某某女士，直到2月11日，也沒有發(fā)燒、胃腸道或咳嗽和喉嚨痛等呼吸道癥狀。

一周前，《自然》（Nature）發(fā)表了一篇新聞稿，綜合了三個研究結(jié)果：

1) ?一個3月6日發(fā)布在醫(yī)學(xué)預(yù)印本medRxiv的研究——來自華中科技大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的模型分析，認(rèn)為截至2020年2月18日，武漢有3.74萬人感染了新冠病毒。但至少59%的感染者是無癥狀或者輕癥狀。這些人都沒有被測試過，但很有可能會傳染別人。（https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.03.20030593v1）

該模型假定社區(qū)中的每個人接觸任何其他人的機會是一樣的。然而實際情況是，一般大部分人都是接觸親朋好友多一些，因此可能高估了無癥狀或輕癥狀感染者的比例。

2) ?另一項研究調(diào)查了2月初從武漢撤離的565名日本公民。3月14日預(yù)發(fā)表于《國際傳染病雜志》（International Journal of Infectious Diseases）上的論文指出，這些撤僑人員里有13位感染了新冠病毒，其中4人 (占31％) 從未出現(xiàn)癥狀。(https://www.ijidonline.com/action/showPdf?pii=S1201-9712%2820%2930139-9)

3) ?最著名的還是關(guān)于日本郵輪鉆石公主號的研究。3月12日發(fā)表在《歐洲監(jiān)視》（Eurosurveillance）的研究顯示，鉆石公主號上大約700名感染者中約有18％從未出現(xiàn)癥狀。但是鉆石公主號上的乘客平均年齡比較大，感染病毒以后更容易出現(xiàn)癥狀。因此日本研究團隊估計普通人群的無癥狀感染率可能接近31％。

綜合這些結(jié)果，研究人員認(rèn)為，無癥狀或者輕癥狀感染者可能占所有感染者的40-50%。

注意：這里的無癥狀 (asymptomatic) 感染者，不是早期常說的潛伏期無癥狀(presymptomatic)。潛伏期的意思是最后還是會出現(xiàn)癥狀的，而無癥狀感染者即使感染了病毒，也沒有癥狀，過了一段時間以后，病毒也能被體內(nèi)的免疫系統(tǒng)清除。還有一些輕癥狀感染者，因為癥狀很輕，稍微休息一下就好了。從流行病學(xué)防控的角度，不用刻意區(qū)分無癥狀和輕癥狀，因為這兩種感染者通常自己都不知道曾經(jīng)感染過病毒。但是可以用血檢抗體的方法來確認(rèn)是否真的有過感染，從而估算這類感染者所占的比例。

那么無癥狀、輕癥狀感染者 ，以及潛伏期內(nèi)（未出現(xiàn)癥狀）的感染者會釋放病毒傳染別人么？

答案是：會！

好幾個研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀和癥狀很輕的時候，也能釋放病毒，感染別人。

1) 3月8日發(fā)布在醫(yī)學(xué)預(yù)印本medRxiv的一篇文章里，一個德國團隊發(fā)現(xiàn)，一些COVID-19患者在患病初期癥狀很輕的時候，咽拭子中的病毒水平最高。這意味著病原體很容易通過咳嗽或打噴嚏被釋放并傳播給他人。（https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.05.20030502v1)

2) ?廣東省疾控中心發(fā)現(xiàn)17位COVID-19病人在患病后，體內(nèi)的病毒量很快就變得很高。還有一個感染者從未出現(xiàn)癥狀，但能夠釋放和有癥狀的患者相同量的病毒。這個結(jié)果發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine）上。（https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2001737）

這些數(shù)據(jù)證實了許多科學(xué)家的懷疑：某些患者在無癥狀或者輕癥狀時就可能具有高度傳染性。但這個現(xiàn)象有多普遍還不清楚。

另外，根據(jù)一個中國的統(tǒng)計，56%的孩子感染以后也是無癥狀或者輕癥狀，但他們可能可以傳染別人。

用個不太嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐ㄋ妆扔鳎@些無癥狀或者輕癥狀感染者在帶有病毒的時候，就像是中間宿主，自己不發(fā)病或者癥狀很輕，但是身上帶毒，可以傳染給別人。大部分無癥狀或輕癥狀感染者都是年輕人。

再考慮到，會出現(xiàn)癥狀的患者在潛伏期無癥狀時候也能傳染別人，這個病毒超級難控制啊！除非能滿足下面幾個條件，才能在一個有人口流動的地方完全控制住病毒的傳播：

• 有一個Lipkin教授2月初從中國回來后就想要的敏感準(zhǔn)確的測試，能夠檢測出無癥狀或者輕癥狀感染者；

• 有能力定期進行全民排查，因為今天測試陰性不代表明天還是陰性；

• 把所有無癥狀或輕癥狀的感染者找出來隔離。

1月底到2月初的中國，雖然不具備上面的條件，但執(zhí)行了嚴(yán)格的封城，湖北人民做出巨大的犧牲，足不出戶，很大程度限制了人口的流動，有效地控制住了擴散。

這種做法，歐美國家基本是不可能復(fù)制的。首先，歐美人民天性就自由散漫，沒那么聽話。其次，總統(tǒng)、州長的權(quán)力很有限，強制執(zhí)行足不出戶估計會有侵犯公民基本權(quán)利的嫌疑。

現(xiàn)在美國各州的做法就是居家令“stay-at-home”或就地庇護令 “shelter-in-place”。二者在多數(shù)情況下只是術(shù)語上的區(qū)別。大多數(shù)州長宣布的是居家令，也有一些州和城市用就地庇護令。3月19日，加利福尼亞州是第一個宣布這樣做的州，隨后是紐約州?，F(xiàn)在美國已經(jīng)有31個州以及許多城市和縣都頒布了類似的法令。

每個州的規(guī)定可能會有細(xì)節(jié)上的不同，但是在大體上很相似：要求居民除了某些必不可少的活動外 (例如購買食物和看病)，盡量呆在家里。但是也強調(diào)，這些命令并不是完全禁止出戶，鼓勵居民在與非家人能夠保持六英尺（近2米）距離的條件下出去散步或鍛煉身體。大部分非必需的商業(yè)機構(gòu)也被要求關(guān)門，超市、藥店和銀行等保持營業(yè)。

美國從一開始采取的策略就是 “flatten the curve”。通過社會隔離（social distancing）和居家令等等，減緩病毒傳播的速度，盡量把戰(zhàn)線拉長，不要有很多人在很短時間內(nèi)一起發(fā)病，擠兌醫(yī)療資源。但是這種做法是不可避免會影響到經(jīng)濟的。

這個病毒恐怕是專門和經(jīng)濟作對的……管管吧，經(jīng)濟停擺；不管吧，會擴散，醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)太大。

在沒有疫苗和特效藥的當(dāng)下，各國都在平衡疫情對社會各方面的影響，努力找出適合自己國情的方法。希望在不久的將來，至少能有一個有效的藥物來控制病情。

3月29日周日

MA累計確診 4955例

以往熱鬧非凡的波士頓市區(qū)，如今門可羅雀。

3月30日周一

MA累計確診 5752例

紐約州已有確診病例將近6萬，幾乎占美國確診病例的50％，已經(jīng)被認(rèn)為是美國COVID-19的震中。Trump周六下午向紐約市派出了一艘海軍醫(yī)院船“USNS Comfort”，在陰雨連綿的今天，終于到港。

船上有1,000張病床、12個手術(shù)室、80個重癥監(jiān)護室、一個藥房和一個醫(yī)學(xué)實驗室。

但“USNS Comfort”并不用來治療COVID-19患者的，而是把醫(yī)院里的非COVID-19患者轉(zhuǎn)院過來，解放出更多的床位給COVID-19患者。

3月31日周二

MA累計確診 6620例

馬薩諸塞州（MA）的州長把居家令延長到5月4日。根據(jù)模型預(yù)測，MA的確診病例會在4月7日到17日之間達到峰值。在MA西邊伍斯特的一個會展中心 (DCU Center) 將建立一個有250張病床的臨時醫(yī)院，用來治療需要監(jiān)測的非重癥COVID-19患者。還會在老人院里建立新冠病毒測試點，可以當(dāng)場測試。聯(lián)邦政府已經(jīng)批準(zhǔn)了MA的要求，屆時會運來至少1000臺呼吸機幫助抗疫。

州長在新聞發(fā)布會上特意提到，總部在波士頓的運動服飾品牌New Balance表示將會幫助生產(chǎn)口罩?？雌饋磉€挺時尚的。

前些天，很多服飾品牌例如Prada、Chanel、Louis Vuitton、Ralph Lauren、Brooks Brothers等都表示將幫助生產(chǎn)口罩。口罩是不是以后要成為街拍的標(biāo)配了？

麻省總院的每日疫情總結(jié)加上了每一個死亡者的大致信息，大部分都是老人，今天還有一位100多歲的老人。愿死者安息。

4月1日周三

MA累計確診 7738例

美國CDC今天公布了一個新的大型研究。進一步證實了COVID-19在潛伏期時、有癥狀前1-3天有傳染性。