以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1977年10月8日凌晨2:53左右,南方鐵路公司的1次新月號旅客列車駛入北卡羅萊納州斯賓塞主干線通往車場軌道的交叉路口,從側面撞上了正在組裝為南方152次貨車.新月號列車的4個機車單元和5號車廂以及152次列車的7號車廂脫軌.26人受輕傷,直接經(jīng)濟損失25萬美元,構成鐵路交通重大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1977年10月7日晚上23:00左右,1臺南方調(diào)車場的機車載著49輛空車駛近主干線上的斯賓塞貨場.一名工作人員站在老斯賓塞站的交叉處準備把列車從干線移到貨場,但列車沒有停車,繼續(xù)駛向貨場.站場管理員曾指示車組人員不要停車,以便在干線上行駛.因此交叉處無人值守

站長作證說,晚上23:00左右,他指示一輛調(diào)度車前往場站北端,在調(diào)車機車進入場站后,讓交叉路口在干線上行駛并在舊南行場站軌道上停放空車.調(diào)車員說,他到達交叉路口以南約700ft的北調(diào)車場棚戶區(qū)后,沒有看到調(diào)車場列車進入調(diào)車場.晚上23:00剛過,他給車場站長打了電話,被告知車場機車已經(jīng)到了.隨后,調(diào)壓機將停在舊南行車場軌道上的車廂里的空氣抽干.他沒有把交叉路口的道岔放在干線上,后來他又否認自己接到過這樣的指示

晚上23:00:50扳道工向車長報告他已經(jīng)完成了最后一項任務.車長說,他認為這包括在干線交叉處的道岔上鋪設襯里;然而他并沒有具體詢問這個道岔的位置

1977年10月8日凌晨2:00左右,152次列車的機車乘務員和首席制動員離開了斯賓塞場的機車,將站在2條軌道上的列車車廂組裝起來.機車的路線經(jīng)過交叉路口的南側轉向門.機車停了下來,剎車員把交叉路口的南道岔排成一行,以便在與南行的主路平行的運行軌道上行駛

當時他沒有觀察到交叉路口的北道岔,大約400ft遠.在機車與其中一條軌道上的車廂連接后,車長指示機車乘務員在運行軌道上向北行駛,等待新月號通過后再行駛.當152號車的機車經(jīng)過交叉路口的北轉向線時,司車員看到轉向線是排成一列的,這樣列車就可以從南行的干線上穿過交叉路口,進入斯賓塞場.他建議機車乘務員打電話給調(diào)車長,看看他是否想讓調(diào)車長為干線排線,但機車乘務員回答說:調(diào)車長知道這件事.此后不久,大約凌晨2:53,南方鐵路公司向南行駛的1次新月號列車以50mph的速度進入交叉路口,與正在運行的152次列車的貨車相撞

新月號旅客列車

1977年10月8日凌晨1:45,新月號離開了北卡羅來納州的格林斯博羅站.出發(fā)前進行的500mile制動測試沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

在去斯賓塞的途中,機車乘務員經(jīng)常通過無線電與列車調(diào)度員,南方公司向北行駛的2次列車和一列貨物列車聯(lián)系.在接近斯賓塞時,為了遵守限速規(guī)定,列車的速度從70mph降低到50mph.機車乘務員和消防員作證說,路邊的信號顯示出了清晰的指示.他們按照操作規(guī)程的要求,互相呼叫信號指示.機車乘務員和消防員討論了所有的信號都很清晰的事實,因為新月號通常是從斯賓塞的南行軌道轉到北行軌道,然后進入北卡羅萊納州索爾茲伯里的車站.當一列列車沿著這條路線行駛時,信號330.7應該顯示接近.每當接近斯賓塞的信號不太清晰時,機車乘務員通常就用無線電呼叫車長.330.7號信號的清晰方向表示列車將繼續(xù)向南行駛

在新月號通過330.7號信號后不久,它進入了交叉路口的北岔路口,從干線駛往斯賓塞車場的運行軌道,在那里它與152次列車的貨運車廂相撞

在330.7號信號的南面有一條2°的右曲線,在脫軌點處變?yōu)?°30',高度超1in.這條彎道限速為50mph.通過同一地區(qū)的坡度為3.7‰,向南下降.老斯賓塞站交叉路口的北向道岔是南行列車的面向點道岔;在330.7號信號以南1629ft處.交叉路口長約380ft,有14個路口.通過Spencer區(qū)域的鋼軌為132-1b連續(xù)焊接鋼軌

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表:

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損毀情況

新月號的本務機車脫軌了,但仍保持直立并與干線平行.車頭單元沿右側大面積受損.車頭后面的前5號車廂脫軌;這些車廂中的第2和第3號車廂向西彎曲.乘客設備受到輕微損壞

第2,3,4號車廂是客車,第5號車廂是臥鋪休息室.第2節(jié)和第3號車廂的座椅完好無損,車廂內(nèi)部幾乎沒有損壞.第4號車廂的5個座位旋轉了1/4圈.4號車廂的右前角向內(nèi)擠壓,導致過道無法通行.除此之外,2輛車的內(nèi)飾幾乎沒有受到什么損壞

152次列車的4輛貨車脫軌但保持直立,3號車廂顛覆.貨車有輕微損壞.大約400ft的鋼軌被毀

人員信息

機車乘務員

新月號的機車乘務員于1937年4月30日入路,1958年7月3日晉升為機車乘務員;他于1977年2月通過體格檢查并于1977年3月7日通過規(guī)則檢查.事故發(fā)生時他按照要求戴著矯正眼鏡

副司機

新月號的副司機于1973年7月29日入路成為列車員.1975年10月15日晉升為列車長,1977年10月1日轉到機務段擔任副司機;1977年9月通過體格檢查,1977年3月通過操作規(guī)程考試.他是一名學習司機,乘新月號往返過多次

152次貨車

機車乘務員

機車乘務員于1971年10月20日入路成為車站值班員,1972年11月4日成為調(diào)車員,1974年5月2日成為副司機,1975年2月5日晉升為機車乘務員;1977年3月他通過了操作規(guī)程考試

制動員

152次貨車的制動員于1972年10月3日入路,1977年3月他通過了操作規(guī)程考試

信號工

事故發(fā)生地點所在的信號工于1971年8月30日入路成為一名信號員,1973年10月6日他成為索爾茲伯里的信號維護員.1977年2月或3月他通過了規(guī)則考試;1972年12月他參加了一所公司信號培訓學校為期兩周.他曾在電子學工作了6年,后來在南方電視臺擔任信號維護員.他負責15mile的自動閉塞信號(ABS)雙軌區(qū)域

列車信息

新月號列車由4臺機車單元重聯(lián)牽引,本務機車EMD E8 6904,重聯(lián)機車E8 6903+6900+6907;編組11輛.機車配備了雙向收音機,列車長配備了便攜式收音機

操作方法

列車通過斯賓塞在干線上運行的指示ABS系統(tǒng).東線和西線分別被指定為北向和南向

事故發(fā)生在車碼范圍內(nèi)的干線上.南方鐵路稱,其操作規(guī)則第93條適用:因此,車場長可以在車場范圍內(nèi)列車長干線的操作.為了他的控制目的,斯賓塞和索爾茲伯里的碼限是連續(xù)的.船員在使用干線道岔前必須獲得場長的許可

南方操作規(guī)則104(c)部分規(guī)定:道岔不得在無人看管的情況下打開.規(guī)則1203部分規(guī)定:站長必須要求干線道岔在不使用時正確地內(nèi)襯和鎖定....規(guī)則104(e)要求,在與運動相連的道岔和脫軌被正確內(nèi)襯前,列車或機車不得占用軌道....

事故發(fā)生后,南方運營規(guī)則總監(jiān),東部線路,表示他解釋規(guī)則104(c)允許場長承擔關閉場站工作人員使用的道岔的責任.他還將規(guī)則104(e)解釋為,在列車或機車通過交叉路口前,必須在列車或機車犯規(guī)任何一端前將2個道岔合上.參與的場站工作人員表示,他們理解這些解釋;然而,由于南方管理部門沒有限制道岔的使用,因此船員們認為所遵循的做法是被批準的,例如在出席時不在道岔附近,場長承擔道岔的責任以及在使用交叉路口前不將II端連接在一起

列車配備了收音機,雙向揚聲器系統(tǒng)和一部用于通信的電話.當時并沒有書面程序來管理院子里揚聲器系統(tǒng)的使用.場長沒有遠程操作任何道岔,也沒有在場長辦公室設置任何道岔位置指示燈.在ABS區(qū)域的干線上沒有使用道岔目標.

信號信息

自動信號330.7是一種號牌信號,該信號通過事故發(fā)生的信號塊,管轄南行列車的主要軌道.329.3號信號是接近330.7號信號的信號.當信號330.7所管轄的信號黑未被占用,且在該塊內(nèi)排列沒有沖突路線時,信號330.7應顯示綠色(清晰)的一面.如果該路段被占用,或者從干線出發(fā)的交叉路口的一個道岔處于相反位置,或者干線上的一個道岔沒有完全關閉以供行駛,則信號330.7顯示紅色(限制行駛),允許列車以限制速度行駛.當信號330.7顯示紅色相位時,信號329.3應該顯示黃色(接近)相位

除其他原因外,信號330.7上的紅色信號可能是由2條運行軌道間的分流電路引起的.當列車或道岔在正常位置未完全閉合或處于完全反向位置時,就會產(chǎn)生分流電路.分路電路從軌道繼電器中除去軌道電壓;這使得信號顯示一個紅色的方面.聯(lián)邦法規(guī)(49 CFR 236.6)要求,當與道岔點連接的配備電路控制器的面對點手動道岔從其正常位置操作1/4in或更遠時,軌道或控制電路將被打開或分流或2者兼有.斯賓塞場的分流是通過關閉電路控制器內(nèi)的電觸點來施加的

分路線是2根5/16in的,絞合的,絕緣的軌道線,一端有一個錐形插頭,塞進軌道網(wǎng)的一個孔里.每條軌道都有2根電線,分別連接到電路控制器的不同觸點上.然后,電路控制器中的每一個觸點都與另一組觸點平行連接,在分流電路路徑中提供冗余.分頻器的任何一個道岔從1/4in移動到完全反向位置應該會導致信號330.7顯示紅色

聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)頒布的《信號系統(tǒng)規(guī)則,標準和說明》(RS&I)第236.5段要求:除間歇性自動列車停靠系統(tǒng)的道路設備電路外,所有影響列車運行安全的控制電路均應按閉路原理設計;電路控制器在舊斯賓塞站交叉處的分流電路中的應用不符合這一要求.RS&I(第236.103段)還要求電路控制器至少每3個月測試和檢查一次.南方鐵路要求他們每個月都要進行測試和檢查,公司會提供測試的說明和程序.跨界車上的電路控制器的測試和檢查計劃都得到了遵守.維修人員1977年8月和9月的測試和檢查報告顯示,交叉器的電路控制器經(jīng)過檢查和測試[并且]按預期工作.1977年9月19日進行了最后一次調(diào)整,第2天進行了最后一次檢查

南方鐵路沒有規(guī)定鉸鏈接觸的彈簧張力所施加的壓力的可測量值.信號維護人員通過感覺來估計力.3/對控制器的典型檢查包括檢查接觸壓力,檢查是否有松動的端子螺母,l端子板或滾輪,以及檢查是否有過多的灰塵.當電路控制器中的觸點為分流電路閉合時,檢查軌道電路電壓以確定軌道是否正在分流

氣象信息

事故發(fā)生時,天氣很黑,但很晴朗,良好的能見度.溫度是56℉,濕度是70%

醫(yī)學病理信息

乘客的傷勢被描述為四肢,背部,頸部,臀部,面部和肩部疼痛.一個人抱怨腰痛,雙腿麻木,腹部疼痛.事故發(fā)生時,這名乘客正坐在馬桶上

生存方面

脫軌的第2號車廂的尾門由于脫軌車廂的位置而打不開.救援人員打破了乘客艙的一扇窗戶,將那號車廂的乘客轉移出去

大多數(shù)受傷的乘客都在第3號車廂.其中5人被擔架從一扇窗戶抬走.這些乘客顯然是在撞擊座椅或被行李撞擊時受傷的.只有3名傷者被送進了醫(yī)院

列車員報告說,頭頂行李架上的行李和外套被移走,看到有東西在4號車廂里飛馳;然而,沒有因行李被移走而造成人員受傷的報告

索爾茲伯里和附近其他社區(qū)的救援和緊急部隊做出了反應.毗鄰的戴維森縣的治安部門也提供了幫助.事故發(fā)生后不到1h,就有A11名傷者被轉移,所有乘客在90到100min內(nèi)被轉移出現(xiàn)場

測試與研究

1977年10月12日晚上21:00至23:00間進行了信號接近測試,以確定329.3號和330.7號信號所顯示的方面的可見性.另一臺類似的機車被放置在事故發(fā)生時152次列車機車所在的位置,車頭燈還亮著.另一個與新月號的機車相似的機車被選中來模擬這列列車

當測試列車駛近時,信號329.3的視野沒有受到影響.然而當測試列車接近信號330.7時,測試人員注意到信號的側面暫時從視野中消失,直到機車距離信號約1000ft,這是由于模擬152次列車的機車前燈的眩光.然而,新月號的機車乘務員和消防員說,在事故發(fā)生前,車頭燈并沒有限制他們對信號方面的觀察

電路控制器是通用鐵路信號(GRS) 5型,1976年10月8日在其安裝位置進行了測試,1977年10月12日在試驗臺進行了測試.事故后的檢查顯示,箱子沒有損壞.它安裝得安全,正確,連接在控制器上的道岔點和桿都沒有損壞.在電路控制器停止使用前,一名信號主管觀察到一個觸點似乎不能正常閉合;然而該主管后來無法識別該觸點

從電路控制器的4號觸點開始,一種類似油垢混合物的黑色殘留物涂在了分路線的插頭上.研究人員發(fā)現(xiàn),當用歐姆計測試其導電性時,涂層可以抵抗電流.然而,插頭上也有幾個亮點,表明導電性良好.鋼軌網(wǎng)上的塞孔也涂上了黑色物質(zhì).一名南方信號員作證說,事故發(fā)生后不久,在重新安裝分流線前,這個洞被用砂紙清理過.沒有測試通過電路控制器從軌道到軌道或從電路控制器通過分流線到軌道的導電性

當軌道恢復正常,軌道電路可以運行時,對交叉車的干線道岔進行多次操作,以確定其對信號的影響.每次在電壓表上顯示零電壓,并在信號330.7和329.3上觀察到適當?shù)男盘柗矫?這些測試是在1977年10月8日進行的,在對電路控制器進行任何調(diào)整前.1977年10月9日,一個信號維護器調(diào)整了電路控制器中的2個觸點,因為軌道力通過道岔改變了軌道對齊.他不記得他調(diào)整了哪2個觸點

1977年10月12日,電路控制器單元被從服務中移除以進行進一步的測試和檢查.當電路控制器多次操作后,發(fā)現(xiàn)1號,2號,3號觸點未能完全閉合.含有部分觸點組件的酚醛端子板松動.拆開控制器盒進行詳細檢查,在1號操作凸輪上發(fā)現(xiàn)了一個被認為不重要的扁平斑點.在4號接觸輥上也觀察到過度玩耍的現(xiàn)象.由330.7號信號控制的信號塊長6336ft

交流軌道電壓操作一個3個位置的極性交流軌道繼電器.對信號330.7處的信號和軌道繼電器的檢查和試驗表明,它們都在規(guī)范范圍內(nèi)工作,沒有證據(jù)表明存在會導致觸點粘連或操作不當?shù)那闆r.在信號330.7處進行了測試,以確定外來電流是否足以使信號繼電器工作或使其無法工作.沒有檢測到可測量的外來電流.同時,對信號儀表外殼接線和外殼到信號頭接線進行了絕緣電阻測試,未發(fā)現(xiàn)故障

其他信息

一名南方列車員作證說,1977年5月20日,他在一列列車上,列車從十字路口進入斯賓塞車站,就在新月車站前面.當列車長說他聽到新月號啟機并開始加速時,他的剎車員已經(jīng)在南邊的轉向器上設置好了跑道,但還沒有在北邊的轉向器上設置好軌道,就好像在330.7號信號處收到了清晰的信號.列車員立刻走到北岔路口,讓新月次列車使用干線.后來他了解到,新月的機車乘務員說,當交叉路口的南端為跑道排好線時,330.7號信號從紅色變成了綠色.列車長隨隨便便地向列車長報告了這一事件,但沒有人調(diào)查這一事件以確定發(fā)生了什么

1977年5月下旬或6月1日,一列貨物列車通過交叉路口進入斯賓塞車場.一名剎車員已經(jīng)在交叉路口的南端排好了車道,但在他把北端排好線路前,他聽到后面的一列列車開始加速,好像330.7號信號已經(jīng)變成了暢通的信號.他用收音機給下一列列車的機車乘務員打電話,告訴他干線道岔仍在通往列車站的路上.機車乘務員回答說,他清楚看到了330.7號信號,但他還是放慢了車速,以便道岔能正確地排好線.列車員作證說,他向列車長報告了這一事件;然而,列車長作證說,他不記得這份報告,也不記得他可能采取的任何行動

南方信號部門的工作人員表示,在這2起事件中,他們都沒有收到任何虛假“清晰”信號的報告.聯(lián)邦法規(guī)第26條,49 CFR第234部分,第234.0段,要求“所有塊信號系統(tǒng)的故障……按預期被報告表示或起作用

原因分析

盡管沒有按照南方公司的規(guī)定和聯(lián)邦法規(guī)的要求進行適當?shù)膱蟾?但在交叉道岔處于倒車位置時,機車乘務員說信號330.7表示暢通的情況必須被認為是有效的.新月號的機車乘務員按照限速將車速從70mph降低到50mph的行為,對330.7號信號很少顯示清晰畫面的討論,以及導致事故發(fā)生的機車乘務員的一般表現(xiàn),都支持了330.7號信號在交叉道岔處于相反位置時顯示清晰畫面的理論.

1977年10月9日對電路控制器中的2個觸點所做的調(diào)整,使得無法對控制器的可靠性進行結論性測試.然而,信號監(jiān)督員在事故發(fā)生后觀察到的觸點故障,10月12日測試中出現(xiàn)的觸點故障以及控制器總成的一般狀況(端子板松動,4號觸點滾子過度玩耍)都表明可靠性不足.此外,由于發(fā)現(xiàn)了異物,電路可能無法有效地分流,從而允許清晰的方面.在分路線插頭上和軌孔里.這種物質(zhì)可能產(chǎn)生了一個高電阻,阻止軌道分流器從軌道繼電器分流足夠的電壓,使其斷電,并導致信號330.7顯示紅色.如果觸點不能正常工作,或者分路導線斷了,分路就不會發(fā)生

盡管控制器在10月8日的每次道岔測試中都正常運行,但累積的證據(jù)使安全委員會得出結論,控制器存在缺陷,可能是間歇性故障.因此,安全委員會得出結論,當交叉道岔處于相反位置時,信號330.7顯示出清晰的一面.由于清晰的一面,機車乘務員在進入信號塊時按照操作規(guī)則行事

電路控制器在舊斯賓塞車站交叉路口的分流電路中的應用不符合聯(lián)邦鐵路局Rs&I的要求.如果安裝串聯(lián)或斷路型電路(分流電路的一種變體),則可以提供更高程度的保護.由于在信號330.7控制的信號塊中保護交叉路口的軌道分流電路不是設計為故障安全的,南方公司應該通過其操作規(guī)則和負責人員來確保對使用交叉路口的列車的保護.雖然南方公司的規(guī)則104(c)明確規(guī)定,道岔不得在無人看管的情況下打開,但南方公司對規(guī)則的解釋允許場長承擔讓道岔打開的責任,即使他沒有參加道岔

盡管南方的規(guī)則1203規(guī)定,車長必須要求干線道岔在不使用時正確地鋪設和鎖定但車長授權車場工作人員將交叉車的干線道岔打開并無人值守,然后他未能確保其關閉

南方公司的規(guī)則104(e)并沒有明確規(guī)定,在列車運行期間使用的交叉路口的2個道岔必須在路線被堵塞前排成一致的線路.如果有這一要求,那么152次列車的機務人員就會在占用交叉列車的運行軌道道岔前對交叉列車的干線道岔進行排隊,這樣就可以避免碰撞.沒有配置為故障安全的信號操作是足夠不可靠的,如果沒有操作規(guī)則的額外缺陷,這些規(guī)則沒有明確規(guī)定在規(guī)則104(c),?1203和104(e)旨在控制的情況下對員工和主管的要求

盡管信號組件發(fā)生了故障,但如果車長行使了他的監(jiān)督職責并履行了他所承擔的將道岔恢復正常的責任,這起事故是可以避免的.無論車長是否指示道岔工將道岔恢復正常,車長都有責任確保道岔在新月號到達前已正確布線,因為在10月7日晚上23:00左右使用這條路線時,他已解除了車場工作人員的責任

152次列車的機車乘務員和制動員在知道干線道岔處于反向位置的情況下,在交叉路口附近的運行軌道上操作機車,未能行使良好的判斷力.當152次列車的車廂占據(jù)道岔線區(qū)域時,他們承擔了讓干線道岔處于倒車位置的責任

調(diào)查結果

1.1977年10月9日,對電路控制器中的2個觸點進行了調(diào)整,因此無法對控制器的可靠性進行最終測試

2.電路控制器在事故發(fā)生時沒有按預期運行;在這次事故發(fā)生前,它可能已經(jīng)不正常運行了4個月

3.當新月號列車駛近時,330.7號信號顯示清晰,列車的機車乘務員按照操作規(guī)則操作

4.舊斯賓塞倉庫交叉上使用的分流電路配置不是基于故障安全設計.系列斷路器可作為備用電路,性能優(yōu)越,提供更可靠的保護

5.由于分流電路的差異,當交叉的一端或2端被定位在完全正常以外時,舊斯賓塞車站交叉打算提供的軌道分流保護沒有提供

6.車站站長被南方運營規(guī)則授權控制斯賓塞車場范圍內(nèi)主要軌道上的列車運行

7.南方鐵路的規(guī)則并沒有明確規(guī)定車長在缺席的情況下負責道岔的權力,盡管他被指控對車場內(nèi)所有道岔負責

8.第152次列車的司機沒有履行他們的責任,沒有在舊斯賓塞車站交叉路口的北轉向線上行駛

可能的原因

美國國家運輸安全委員會認定,這起事故的可能原因是道岔電路控制器故障,導致信號塊入口顯示紅色.造成事故的部分原因是南方鐵路公司沒有按照可執(zhí)行的具體規(guī)則為新月次列車和152次列車建立沖突的路線進行保險

整改措施

在對這起事故的調(diào)查后NTSB建議:

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

要求在可行的情況下盡快淘汰電路控制器中由觸點閉合造成的軌道分流電路并使用符合聯(lián)邦鐵路局規(guī)則,標準和說明要求的串聯(lián)斷路電路代替

致南方鐵路公司:

修改其操作規(guī)則以確保它們盡可能具體地說明預期的行動并執(zhí)行與道岔操作和信號系統(tǒng)故障報告有關的規(guī)則

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:1978年5月11日