牙痛及頜面部疼痛是口腔科的常見癥狀，牙源性(牙髓)疼痛是最常見的原因之一，但非牙源性原因也非常多，比如極其罕見但后果非常嚴(yán)重的遠(yuǎn)處（非頭、頸部）腫瘤導(dǎo)致的牽涉性疼痛。

近期，愛思唯爾旗下的全醫(yī)學(xué)信息平臺(tái)ClinicalKey中，期刊Journal of Endodontics刊登了一則以牙痛為首發(fā)癥狀的食管癌病例，同時(shí)對(duì)腫瘤導(dǎo)致的口腔及頜面部疼痛進(jìn)行了詳細(xì)的總結(jié)。

病例報(bào)告?

患者59歲，男性，無(wú)任何誘發(fā)事件及創(chuàng)傷出現(xiàn)左下頜磨牙(3、7#牙)疼痛及左耳放射性疼痛，持續(xù)3個(gè)月?；颊咦允鎏弁吹燃?jí)為嚴(yán)重的“深度疼痛”，疼痛在一天中間歇性出現(xiàn)，無(wú)固定模式，但每天都會(huì)出現(xiàn)。

該患者既往身體狀況良好，無(wú)服藥史，無(wú)吸煙及酗酒習(xí)慣。

患者在家庭醫(yī)生處接受了常規(guī)耳部檢查，后被建議進(jìn)行口腔科檢查?？谇豢瞥Ｒ?guī)檢查及X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

醫(yī)生判斷疼痛由3、7#牙齒造成，因此進(jìn)行了根管治療和針對(duì)18#牙的再治療，但癥狀沒有緩解。X線片和CT檢查顯示正常。

疼痛出現(xiàn)的第4個(gè)月，患者被轉(zhuǎn)介給一名懷疑非牙源性疼痛的牙髓醫(yī)生。頭頸部檢查完全正常，未見頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌、腮腺觸診正常，顱神經(jīng)大體完整，口腔及口咽軟組織正常，牙齒叩診無(wú)壓痛，無(wú)牙周缺損，并進(jìn)行口腔病理評(píng)估。

約4周后，患者出現(xiàn)消化不良，醫(yī)生給予蘭索拉唑進(jìn)行治療。

此外，患者開始出現(xiàn)間歇性固體食物吞咽困難，患者認(rèn)為這是由于減重10磅導(dǎo)致的，并盡量避免進(jìn)食固體食物。

由于出現(xiàn)吞咽困難和體重減輕，醫(yī)生懷疑頜面部疼痛來(lái)自于上消化道疾病，因此將患者緊急轉(zhuǎn)診到耳鼻喉科和消化科。

纖維鼻咽喉鏡檢查顯示輕度反流癥狀，伴有杓間區(qū)水腫和上皮肥厚，無(wú)分泌物淤積，且口咽、喉、下咽、鼻咽、聲帶活動(dòng)正常，粘膜亦無(wú)異常。

胃鏡檢查顯示在胃食管交界處存在一處幾乎阻塞的病變，活檢證實(shí)為腺癌。CT顯示一個(gè)5厘米的腫塊，伴有局部淋巴結(jié)腫大(IIIA期)。新輔助放化療后頜面部疼痛完全緩解。

4個(gè)月后，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肺和骨骼(骶骨和脊柱)轉(zhuǎn)移，患者病情迅速惡化于不久后去世。

疾病總結(jié)?

16篇包括37例以頜面部疼痛為初始癥狀的遠(yuǎn)處腫瘤的論文顯示，全部病例的平均年齡為54.1歲(34-78歲)，男女比例約1：1.5，其中34例確診為肺癌，2例為食管癌，另有1例為肺門區(qū)腫塊。

最常見的疼痛部位是耳朵(76%)，其次是下顎，包括下頜骨、上頜骨和耳前區(qū)域，太陽(yáng)穴，眼/眼眶區(qū)域，臉頰以及牙齒。還有少數(shù)病例出現(xiàn)了非面部的疼痛，包括口咽、頸部和肩部。大多數(shù)病例(76%)在2個(gè)以上的頜面部區(qū)域發(fā)生彌漫性和累及性疼痛，另有部分病例出現(xiàn)半邊臉部的疼痛。

由于所有腫瘤都位于胸腔內(nèi)(肺和食道)，牽涉性頜面部疼痛可能是迷走神經(jīng)受壓，導(dǎo)致內(nèi)臟和軀體傳入神經(jīng)匯聚到三叉神經(jīng)束和三叉神經(jīng)尾核，并在這些區(qū)域造成疼痛。因此，牽涉性頜面部疼痛更多是來(lái)自于腫瘤的物理效應(yīng)和鄰近迷走神經(jīng)，而與腫瘤組織學(xué)亞型無(wú)關(guān)。這也解釋了為何在臨床上進(jìn)行腫瘤治療和/或迷走神經(jīng)切開術(shù)時(shí)頜面部疼痛會(huì)得到緩解，但局部腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，頜面部疼痛會(huì)再次出現(xiàn)。

與本病例相同，大部分病例（65%）表現(xiàn)出長(zhǎng)期的持續(xù)性疼痛。94%的病例認(rèn)為疼痛強(qiáng)度達(dá)到了劇痛，但疼痛性質(zhì)呈現(xiàn)出多種形式，包括疼痛，銳痛，射擊樣、電擊樣、陣發(fā)式疼痛，搏動(dòng)性疼痛，燒灼痛等。

按照常理，感受到劇烈疼痛的患者本應(yīng)立即就醫(yī)，但事實(shí)是，平均就醫(yī)時(shí)間達(dá)到了9個(gè)月（1-48個(gè)月），這可能是由于疼痛強(qiáng)度逐步變化，不同地區(qū)的患者獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)有限，以及對(duì)潛在的惡性原因缺乏重視。

當(dāng)患者選擇就診時(shí)，由于疼痛的表現(xiàn)與其他更常見的原發(fā)性頜面部疼痛疾病相似，這給準(zhǔn)確的診斷帶來(lái)了很多困難。

例如，電擊樣痛和燒灼樣痛的性質(zhì)通常與神經(jīng)痛(如三叉神經(jīng)痛)和神經(jīng)病變(如非典型面部疼痛)相關(guān)；牙髓病引起的疼痛可有搏動(dòng)性；局部疼痛出現(xiàn)在特定的面部亞部位(如牙齒、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域、耳朵等)也可能引起局部病變的懷疑，因此很多患者最初并診斷為神經(jīng)性或牙源性疼痛。

不過(guò)這并不代表醫(yī)生對(duì)發(fā)現(xiàn)真正的病因無(wú)能為力，一方面，常見的牙源性疼痛在可以得到明確的臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線檢查的支持，同時(shí)在進(jìn)行相關(guān)治療后，疼痛會(huì)得到顯著緩解。一旦患者的疼痛不能被相關(guān)檢查明確為牙源性，且口腔治療后疼痛并未緩解，就要考慮其他非牙源性原因。

另一方面，大多數(shù)病例最終出現(xiàn)相關(guān)的全身癥狀，如體重減輕、指杵狀指和咯血。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的、難以處理的頜面部疼痛的情況下，這些癥狀可能是進(jìn)行進(jìn)一步檢查，并最終確診腫瘤的重要提示。

所以，對(duì)于頜面部疼痛的診斷需要全面的評(píng)估，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)詳細(xì)回顧疼痛特征并評(píng)估全身癥狀，雖然這可能與疼痛有關(guān)，也可能無(wú)關(guān)，但不應(yīng)不予考慮。同時(shí)，隨訪過(guò)程中對(duì)疼痛特征的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估也有助于準(zhǔn)確診斷。

口腔及頜面部疼痛雖然是臨床中的常見癥狀，但作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該意識(shí)到復(fù)雜的疼痛路徑和廣泛的潛在疾病。

本文作者：楠哥