一、甲亢的外科治療：學(xué)習(xí)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后并發(fā)癥 1.術(shù)前準(zhǔn)備：碘劑的吃法是重點(diǎn)，碘劑可以讓腫大的甲狀腺縮小變硬，用法上可單用碘劑，可碘劑+β阻，可先ATD后碘劑； 補(bǔ)充：（1）ATD只抑制甲狀腺素合成，可使甲狀腺充血腫大；（2）碘劑只抑制甲狀腺素釋放，可以使得甲狀腺縮小變硬，所以術(shù)前控制不佳的甲亢會先服用一段時間ATD，而后服用碘劑把甲狀腺縮小，減少術(shù)中出血；（3）術(shù)前吃β阻而且只吃非選擇性的普萘洛爾，一方面控制交感癥狀，一方面抑制外周T4轉(zhuǎn)化T3，一舉兩得！ 2.術(shù)后并發(fā)癥分三部分：術(shù)后呼吸困難 、常見并發(fā)癥、甲亢危象 （1）呼吸困難和窒息，是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常發(fā)生在48小時之內(nèi)。多為切口內(nèi)出血導(dǎo)致血腫壓迫氣道，伴頸部腫脹，應(yīng)立即床旁剪開縫線，清除血腫，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)氣管插管進(jìn)一步治療； （2）神經(jīng)損傷：喉上內(nèi)支損傷飲水嗆咳，外支的音調(diào)降低，喉返損傷聲音嘶啞或窒息。 ?????甲狀旁腺功能減退：誤切導(dǎo)致，常發(fā)生低鈣血癥，處理：靜推葡萄糖酸鈣 （3）甲亢危象：多與術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)；治療：PTU、碘劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素，及其他對癥治療。 用藥原因：a.PTU/碘劑/β阻/糖皮質(zhì)激素都有抑制外周T4轉(zhuǎn)T3的作用（當(dāng)心多選題）；b.ATD抑制甲狀腺素合成，碘劑抑制甲狀腺素釋放，共同減輕甲危癥狀（B型題）；c.補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素增加應(yīng)激提高機(jī)體抵抗力，拮抗甲狀腺素，同時可以防止出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全 二、甲狀腺Ca：學(xué)習(xí)分型和切除范圍 1.病理分型的特點(diǎn)：乳頭狀癌轉(zhuǎn)移最早但預(yù)后最好；未分化癌預(yù)后最差；濾泡狀癌侵犯血管；髓樣癌分泌降鈣素 2.手術(shù)切除的范圍：最小范圍腺葉+峽部和最小范圍清掃6區(qū)淋巴結(jié)已達(dá)成共識；瘤子＞4cm全切；術(shù)后終生補(bǔ)充甲狀腺素 三、其他 1.亞甲炎記一個“分離現(xiàn)象”；有上感病史，炎性疼痛； 2.橋本記一個TPOAb、TgAb陽性，將來要甲減； 3.甲旁亢：PTH升鈣降磷，自然血鈣高、血磷低，查PTH水平確診；甲旁亢這里順便引申三點(diǎn)：1.讀一讀鈣磷調(diào)節(jié)的三大激素；2.體會慢性腎衰時的繼發(fā)性甲旁亢和腎性骨病、病理性骨折；3.了解一下多發(fā)骨髓瘤的骨破壞有什么特別之處，相信這樣會把這一整塊東西都掌握。 乳腺疾病 一、乳腺癌：學(xué)習(xí)乳腺癌是全身病和綜合治療的理念 1.侵犯Cooper韌帶：酒窩征；侵犯皮下淋巴管：橘皮樣變；好發(fā)于外上象限 2.TNM分期：T：以2cm的5cm分為T1/2/3；N：1腫大、2融合、3轉(zhuǎn)移;M1轉(zhuǎn)移 3.預(yù)后特別好的Paget?。河址Q乳頭濕疹樣乳癌，乳頭附近爛糟糟的一塌糊涂，但預(yù)后好； ??預(yù)后特別差的炎性乳癌：局部皮膚紅腫發(fā)燙，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移迅速，預(yù)后很差 4.綜合治療 （1）手術(shù)首選改良根治術(shù)，部分III期需術(shù)前化療； （2）術(shù)后化療和內(nèi)分泌治療：看ER受體，陰性即為不敏感，化療；陽性就內(nèi)分泌治療，口服他莫昔芬，絕經(jīng)后吃芳香化酶抑制劑阿那曲唑； （3）靶向藥物：針對HER-2的曲妥珠單抗（順便背一個血液內(nèi)科針對CD20的立妥昔單抗） 二、急性乳腺炎：學(xué)習(xí)局部+全身癥狀；膿腫是否形成 1.多見于初產(chǎn)婦，乳汁淤積，金葡菌入侵； 2.局部+全身癥狀：局部紅腫熱痛+高熱寒戰(zhàn)；治療：膿腫形成前給抗生素，首選青霉素；膿腫形成后放射狀切開引流； 三、其他 1.乳腺囊性增生：多見于中年婦女，乳房周期樣脹痛，經(jīng)前疼痛—經(jīng)后緩解；口服逍遙散、他莫昔芬治療； 2.乳腺纖維腺瘤：多見于年輕女性，腫塊界限清楚如橡皮球彈性，手術(shù)切除； 3.乳管內(nèi)乳頭狀瘤：乳頭血性溢液，多以內(nèi)衣染血引起注意；“血染的風(fēng)采” ?多說一句就是：如果按年齡和人群看過去，年輕姑娘的纖維瘤，阿姨的囊性增生，初產(chǎn)婦的乳腺炎，經(jīng)產(chǎn)婦的乳管內(nèi)乳頭狀瘤。