以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2014年10月8日,美國山區(qū)時(shí)間中午12:30,BNSF鐵路公司SD60M?1448重聯(lián)SD40-2 1923開L-PWRO223-8 I次列車在科羅拉多州科羅拉多泉的派克峰分局管內(nèi)的專用線上牽引9輛貨車進(jìn)行調(diào)車作業(yè)時(shí),女列車長道恩·特雷泰內(nèi)羅因身體侵線被調(diào)車車列與鄰線車輛擠壓,當(dāng)場死亡.事發(fā)時(shí)天氣晴朗微風(fēng)輕拂,氣溫64℉

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

在事故發(fā)生的前一天,機(jī)車乘務(wù)員格蘭特·埃里克斯·伊萬斯和列車長道恩·特雷泰內(nèi)羅曾試圖在湯普森和西茨建筑公司擁有的鐵路專用線上對(duì)車輛調(diào)車作業(yè)——該場地由一條干線軌道和德倫南側(cè)線組成.工作人員試圖調(diào)車但未能成功,因?yàn)槿肟谲壍辣粺o法移動(dòng)的軌道維護(hù)設(shè)備所占據(jù).在與主管協(xié)商后機(jī)組人員將列車固定在德倫南的一側(cè)并驅(qū)車前往丹佛,在那里他們下班了

在離開湯普森和西茨軌道前,列車長和機(jī)車乘務(wù)員在軌道上走了一圈,記下了車廂的位置.他們準(zhǔn)備了一份第二天如何換車的計(jì)劃

2014年10月8日早上8:00也就是事故發(fā)生的那天早上天氣很好;機(jī)車乘務(wù)員,列車長和一名額外的制動(dòng)員到達(dá)科羅拉多州丹佛機(jī)務(wù)段開始值班.工作人員被送往科羅拉多泉,他們前一天就在那里下了車.列車到達(dá)后,機(jī)車乘務(wù)員準(zhǔn)備好了2臺(tái)機(jī)車,列車長和制動(dòng)員緩解了前一天留在岔道上的4輛貨車的手制動(dòng)機(jī),第一個(gè)任務(wù)是進(jìn)入湯普森和西茨的專用線軌道

列車長將當(dāng)?shù)亓熊嚨?輛貨車車廂和2臺(tái)機(jī)車連接到813和815號(hào)軌道上的6輛空平板車車廂上,這6節(jié)車廂通過一個(gè)道岔連接起來.然后列車長把這些車廂移出815號(hào)軌道,把道岔排成一條線以便移動(dòng)到813號(hào)軌道.然后列車車廂被移到813號(hào)軌道的末端

列車長把3輛貨車分開,讓機(jī)車乘務(wù)員向前拉,把3輛貨車留在813號(hào)軌道上.據(jù)制動(dòng)員說,在換道動(dòng)作前這些車輛都擰緊了制動(dòng)機(jī)

當(dāng)列車通過816號(hào)軌道的道岔時(shí),列車長告訴機(jī)車乘務(wù)員停止移動(dòng).然后列車長把鐵路移動(dòng)到816軌道的道岔反向排列,為列車連接到該軌道上的兩輛空的平車做準(zhǔn)備.列車長指示機(jī)車乘務(wù)員將車列推回到816號(hào)軌道上.當(dāng)列車停在2輛空車的北側(cè)時(shí),列車長幾次試圖將列車與816號(hào)軌道上的車廂連接起來但都沒有成功.機(jī)車乘務(wù)員告訴列車長,線路上的車輛在他們的列車阻塞鐵路道口上倒車,他想清空這個(gè)道口.列車長同意后于是機(jī)車乘務(wù)員把列車從專用線上拉了出來,通過了鐵路道口.道口交通暢通后列車重新進(jìn)入專用線.列車長現(xiàn)在在列車的南側(cè)但仍在813號(hào)軌道的北面繼續(xù)試圖與816號(hào)軌道上的兩節(jié)平坦的鐵路車廂配對(duì).經(jīng)過幾次嘗試列車長成功地將兩節(jié)車廂連接了起來

制動(dòng)員在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時(shí)表示,列車長在慶祝連接成功.制動(dòng)員說:“她大聲歡呼并喊道:‘你知道嗎?我們成功了!"我們把兩輛車連在了一起了!’”列車長隨后指示機(jī)車乘務(wù)員將列車?yán)x816號(hào)軌道.開始移動(dòng)不久機(jī)車乘務(wù)員聽到聯(lián)控里有奇怪的聲音就停止了移動(dòng),幾乎同時(shí)制動(dòng)員用無線電通知機(jī)車乘務(wù)員停車

據(jù)制動(dòng)員說,他看到列車長站在816號(hào)軌和813號(hào)軌的列車車廂間,站在距離4個(gè)車廂長度的地方.當(dāng)列車車廂最終連掛在一起時(shí)列車長正站在816和813軌道之間.當(dāng)列車把兩節(jié)車廂拉出816軌道時(shí),列車長被夾在兩節(jié)車廂間.制動(dòng)員告訴車長停止行駛?cè)缓笕フ臆囬L.制動(dòng)員指示機(jī)車乘務(wù)員慢慢往后退試著把列車長救出來.制動(dòng)員意識(shí)到這樣行不通就停止了列車.機(jī)車乘務(wù)員用機(jī)車無線電聯(lián)控向調(diào)度員打了一個(gè)緊急電話.與此同時(shí)附近一名湯普森和西茨公司的員工也目擊了這一事件并撥打了911報(bào)警電話.制動(dòng)員說當(dāng)急救人員趕到時(shí),經(jīng)確認(rèn)列車長已經(jīng)死亡

原因分析

站場線路情況

湯普森西茨公司的專用線內(nèi)有共3條線路.813號(hào)軌道是直的,終點(diǎn)是公司的后柵欄.它是用來從鐵路平板車上卸載木材的

815號(hào)軌道從南側(cè)的813號(hào)軌道改道.815號(hào)軌道是用來從鐵路車廂上卸下木屑的.816號(hào)軌道從北側(cè)的813號(hào)軌道改道與813號(hào)軌道平行,一直延伸到公司的后圍欄

事故再現(xiàn)

事故后的檢查顯示:813號(hào)軌道上靜止的列車車廂與816號(hào)軌道上行駛的列車車廂之間的間隙不足,無法避免碰撞.在重演事故的過程中816軌道上的車廂被移動(dòng)的方向與事故發(fā)生時(shí)一致

當(dāng)80ft高的車輛通過軌道上的弧度通過道岔進(jìn)入813號(hào)軌道時(shí),813號(hào)軌道上的車輛與移動(dòng)中的車輛間的距離急劇縮小.NTSB的調(diào)查人員證實(shí):如果車廂的位置與事故發(fā)生當(dāng)天相同,那么車廂就會(huì)發(fā)生接觸

然后列車車廂被放置在與列車長試圖在816號(hào)軌道上連接列車車廂時(shí)站里的相同位置.兩車廂在列車員站的地方相距約24ft(813和816軌道間)然后列車員指示機(jī)車乘務(wù)員將兩節(jié)車廂拉出軌道(可以手動(dòng)檢查相鄰軌道上的車廂間隙)如果一個(gè)人可以用一只腳抵住軌道站立,伸出的手臂的手不能碰到站立的軌道車的一側(cè)那么列車就處于安全狀態(tài),換句話說不會(huì)影響相鄰的軌道.在事故后的檢查中這樣做時(shí)由于813號(hào)軌道上的靜止車輛處于原來的位置,一個(gè)人的手可以觸摸到.因此816號(hào)軌道上移動(dòng)的車是不清楚的

其他調(diào)查因素

NTSB獲得了所有機(jī)組人員的便攜式電子設(shè)備的使用記錄.記錄并未顯示事故發(fā)生時(shí)機(jī)組人員有任何電話或短信往來

機(jī)車乘務(wù)員和制動(dòng)員接受了非法藥物和酒精測(cè)試.對(duì)列車長也進(jìn)行了尸檢毒理學(xué)測(cè)試.3名機(jī)組人員的檢測(cè)結(jié)果均為陰性

對(duì)事故涉及的機(jī)車車輛進(jìn)行了檢查并對(duì)車鉤機(jī)構(gòu)進(jìn)行了測(cè)試.沒有發(fā)現(xiàn)機(jī)械故障

人員信息

這位42歲的女列車長道恩·特雷泰內(nèi)羅有3年的鐵路工作經(jīng)驗(yàn),在事故發(fā)生前的6個(gè)月里一直從事這一工作.這位列車長參加了所有的強(qiáng)制性培訓(xùn)課程,她通過了所有要求的考試并持有現(xiàn)行的列車長證書.在事故發(fā)生前的30天里,列車長的工作時(shí)間是周一到周五.大多數(shù)時(shí)候工作人員從早上8:00開始在丹佛站執(zhí)勤

根據(jù)工作量的不同,每天的輪班時(shí)間從10h到12h不等.如果工作人員在科羅拉多泉過夜,她通常會(huì)在早上6:00或7:00開始工作.這通常是一周2天.起初列車長白天值班,晚上休息

操作規(guī)則總則

《通用操作規(guī)則》(GCOR)第六版在事故發(fā)生時(shí)生效?！痹摪姹镜腉COR有幾段適用于此次事故中發(fā)現(xiàn)的開關(guān)安全問題。適用的段落如下:

7.1道岔安全和有效[適用部分]

不要將設(shè)備放置在會(huì)影響相鄰軌道上的設(shè)備或?qū)ψ谲囕v或機(jī)車一側(cè)的員工造成傷害的地方,若疏通點(diǎn)未指示或肉眼可見則應(yīng)站在相鄰軌道軌外確定疏通點(diǎn)并向設(shè)備伸出手臂

8.2道岔位置[適用部分]

當(dāng)設(shè)備進(jìn)入軌道時(shí)直到設(shè)備通過軌道的清場點(diǎn)時(shí),該軌道的道岔才會(huì)對(duì)齊

《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49篇第217部分包含了在執(zhí)行職責(zé)時(shí)對(duì)操作人員進(jìn)行觀察和測(cè)試的具體要求.BNSF維持了一個(gè)操作測(cè)試/觀察項(xiàng)目以監(jiān)測(cè)在鐵路上操作機(jī)車的員工的表現(xiàn),以及員工遵守鐵路規(guī)則和聯(lián)邦法律的情況.在過去的1年里BNSF的主管在事故發(fā)生的120mile的派克峰分局記錄了超過2300次觀察.其中50次觀察是關(guān)于員工正確地讓列車車廂遠(yuǎn)離相鄰軌道

在過去的1年里,列車長的操作測(cè)試記錄有54項(xiàng)記錄.每一項(xiàng)記錄都代表了指揮正確執(zhí)行的操作或安全規(guī)則同時(shí)被主管觀察,有幾條記錄與同一條規(guī)則有關(guān)但記錄的日期不同.對(duì)于那些每天執(zhí)行重復(fù)任務(wù)的員工來說經(jīng)常要對(duì)與適用任務(wù)相關(guān)的相同規(guī)則進(jìn)行定期測(cè)試.在這1年的時(shí)間里列車長有32次觀察(主管沒有注意到任何例外)涉及道岔的使用,固定設(shè)備和鐵路設(shè)備周圍的安全.有五項(xiàng)具體記錄表明有人觀察到列車長正確地讓列車車廂遠(yuǎn)離相鄰的軌道

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)為,事故的可能原因是列車長道恩·特雷泰內(nèi)羅在813號(hào)軌道上留下了與相鄰軌道距離不足的車廂,然后指示機(jī)車乘務(wù)員將816號(hào)軌道上的車廂移動(dòng)然后才離開移動(dòng)的車廂.列車長專注于將816軌道上的車廂連接卻忘記自己身體已經(jīng)侵線,最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生

整改措施

事故發(fā)生后在2014年10月14日,BNSF發(fā)布了一份安全簡報(bào)對(duì)事故進(jìn)行了簡要描述.安全通報(bào)會(huì)還解釋了預(yù)防措施并提供了與影響軌道相關(guān)的討論問題.安全簡報(bào)分發(fā)給了整個(gè)BNSF的所有管理人員,列車機(jī)組人員,柴油機(jī)機(jī)組人員和站場工作人員.除了安全簡報(bào)外BNSF還使用視覺動(dòng)畫圍繞在2015年列車,站場和發(fā)動(dòng)機(jī)員工年度安全培訓(xùn)中,長軌列車車廂與短軌列車車廂的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行了審查和討論.安全簡報(bào)可以在本次調(diào)查的公開摘要中找到

欲了解更多事故詳情,請(qǐng)?jiān)L問www.ntsb.gov/investigations/dms.html官網(wǎng)或搜索NTSB事故ID DCA15FR001

通過時(shí)間:2015年7月14日