?近日，中國(guó)綠發(fā)會(huì)國(guó)際部收到來(lái)自老朋友Jeff Sachs的分享，應(yīng)邀將其編譯分享如下。

比較視野下的美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)? ? ? ? ? ? ?

? ? ??Jeffery D. Sachs教授的證詞? ? ? ? ? ? ?大學(xué)教授，哥倫比亞大學(xué) ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???

住房監(jiān)督及改革委員會(huì)

于2022年3月29日“測(cè)試通向全民醫(yī)保的道路”上的聽(tīng)證?

美國(guó)的醫(yī)療保健系統(tǒng)相比于其他高收入的民主國(guó)家是功能失調(diào)的。美國(guó)的醫(yī)療保健系統(tǒng)遠(yuǎn)比其他同級(jí)別國(guó)家昂貴得多（人均和占國(guó)民生產(chǎn)總值比例來(lái)說(shuō)）。即便如此，這樣的系統(tǒng)帶來(lái)的健康結(jié)果卻遠(yuǎn)比其他國(guó)家糟糕。國(guó)民預(yù)期壽命比其他同級(jí)別國(guó)家少了好幾年。在美國(guó)，預(yù)期壽命在2012至2019年間停滯于78.8歲，而在歐盟，預(yù)期壽命在2012至2019年間從80.2歲增長(zhǎng)至81.3歲。（1）

?
美國(guó)聯(lián)邦基金最近提出了一個(gè)詳細(xì)的健康保健系統(tǒng)報(bào)告，對(duì)比了美國(guó)和十個(gè)同級(jí)別國(guó)家：澳大利亞，加拿大，法國(guó)，德國(guó)，荷蘭，新西蘭，挪威，瑞典，瑞士，英國(guó)。（2）我也將會(huì)在我的證言中用這十個(gè)國(guó)家作為同級(jí)別國(guó)家的例子。
?
有些國(guó)會(huì)議員稱美國(guó)的同級(jí)別國(guó)家根本不存在，因?yàn)槊绹?guó)遠(yuǎn)比這些國(guó)家大而且更多樣化。由于這個(gè)原因，把美國(guó)和單一國(guó)家作對(duì)比是沒(méi)那么有效的，而與歐盟作整體對(duì)比是更有效的。（3）美國(guó)和歐盟同樣都是多樣化的，都有相對(duì)富裕和貧窮的地區(qū)。然而歐盟國(guó)家都共享著遠(yuǎn)比美國(guó)更有效的基本的健康保健原則。作為結(jié)果，歐盟的健康保健系統(tǒng)整體來(lái)說(shuō)更公平，更便宜，也產(chǎn)出了比美國(guó)相對(duì)更好的結(jié)果。 ????
?
這是三個(gè)設(shè)計(jì)醫(yī)療保健系統(tǒng)時(shí)的基本問(wèn)題：

（1）誰(shuí)受保障？

（2）誰(shuí)來(lái)承擔(dān)費(fèi)用？

（3）誰(shuí)來(lái)定價(jià)？?

美國(guó)與同級(jí)別國(guó)家（及歐盟整體）的基本差別總結(jié)在表1里。這些都是總體原則的描述，包括了各國(guó)家的一些差異。?

全面性的、公共支付、價(jià)格管控這三點(diǎn)可以用來(lái)描述同級(jí)別國(guó)家的醫(yī)療保健系統(tǒng)。除了英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)是國(guó)家運(yùn)營(yíng)的以外，這些系統(tǒng)并不是公費(fèi)醫(yī)療制度。在其他國(guó)家，醫(yī)保提供者（基本上）是非政府的專業(yè)健康機(jī)構(gòu)，如私人醫(yī)生、醫(yī)生團(tuán)體、非盈利性醫(yī)院。美國(guó)和同級(jí)別國(guó)家的差別就在于，同級(jí)別國(guó)家的醫(yī)保工作者基本上由公共資金提供報(bào)酬，而美國(guó)公共資金和私人資金大概各占一半。?
?
歐洲的公共資金有兩種主要形式。在北歐國(guó)家、英國(guó)及一些其他國(guó)家，資金來(lái)自總體的政府盈利。在法國(guó)、德國(guó)、荷蘭、瑞士，資金來(lái)自于強(qiáng)制性的社會(huì)支出，通常會(huì)支付給私人的、受管控的保險(xiǎn)公司。在所有同級(jí)別國(guó)家中，私人健康公司都受到政府的價(jià)格管控，目的在于把藥品及其他醫(yī)療保健花費(fèi)控制在一定水平下。具體的價(jià)格管控范圍因國(guó)家而異。?
?
摘自美國(guó)聯(lián)邦基金最近的比較報(bào)告和Our World in Data網(wǎng)站，最重要的對(duì)比在圖1、圖2和表2中呈現(xiàn)。美國(guó)在醫(yī)療保健上花費(fèi)是十一個(gè)國(guó)家中最高的（圖1）。2019年，健康支出將近占了美國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值的18%，同級(jí)別國(guó)家是10%-12%。美國(guó)2019年人均醫(yī)療保健支出大概在10000美元，同級(jí)別國(guó)家大概在4000-7000美元間。在新冠疫情的第一年，2020年，美國(guó)國(guó)家的健康支出升至接近20%的國(guó)民生產(chǎn)總值，人均超過(guò)12000美元。

除了高昂的開(kāi)支外，美國(guó)健康產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)出都與同級(jí)別國(guó)家大體相當(dāng)或者更加糟糕。美國(guó)人2019年的預(yù)期壽命是78.9歲，同級(jí)別國(guó)家中大多數(shù)都在81到84歲之間（圖2）。美國(guó)聯(lián)邦基金測(cè)試后將美國(guó)的總體健康系統(tǒng)表現(xiàn)排在最后一名（在十一個(gè)國(guó)家中排第十一名），其中五項(xiàng)中的四項(xiàng)也在最后一名：保障可得性、管理效率、平等指數(shù)、醫(yī)療保健結(jié)果（圖2）。? ?

為什么美國(guó)的醫(yī)療保健支出高到天際？大量證據(jù)表明這主要是由于外科手術(shù)、藥品、住院費(fèi)用在美國(guó)都非常高；簡(jiǎn)單的說(shuō)，都可以歸功于不受管控的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。（4）美國(guó)的醫(yī)療保健提供者都在他們各自的顧客來(lái)源區(qū)域有著非常強(qiáng)大的市場(chǎng)能力，并且提供者數(shù)量非常稀少。（5）制藥公司的市場(chǎng)能力源于專利保護(hù)。作為結(jié)果，健康保障提供者及制藥公司有能力將價(jià)格制定得遠(yuǎn)比產(chǎn)品的邊際成本高得多。?
?
藥品公司因?yàn)槁煲獌r(jià)而名聲狼藉。一個(gè)近期臭名昭著的例子是吉列德（Gilead）對(duì)于索非布韋（sofosbuvir）的定價(jià)，公司從發(fā)明者手中購(gòu)買后以一千多倍的邊際成本價(jià)格出售，因此延長(zhǎng)了美國(guó)丙型肝炎流行的時(shí)間。公司因此暴富，而美國(guó)軍隊(duì)的老兵卻因此受到丙肝帶來(lái)的肝臟衰竭的折磨。這樣的漫天要價(jià)被以“創(chuàng)新”的名義保護(hù)，這樣的說(shuō)辭是過(guò)分簡(jiǎn)單了。索非布韋是由學(xué)術(shù)研究者開(kāi)發(fā)，才被吉列德購(gòu)買的。?
?
摩德納（Moderna）公司救命的新冠mRNA疫苗也是如此。國(guó)家衛(wèi)生研究所出資mRNA疫苗的基礎(chǔ)研究十余年，大多數(shù)時(shí)間都和摩德納合作。摩德納（和輝瑞疫苗）從mRNA疫苗中活力無(wú)窮，而同時(shí)美國(guó)政府卻以商業(yè)價(jià)格購(gòu)買這些疫苗。? ??
?
醫(yī)療保障和藥品的高昂價(jià)格轉(zhuǎn)變成醫(yī)療保健行業(yè)的財(cái)富和驚人獲利。圖3來(lái)自華爾街日?qǐng)?bào)一篇關(guān)于大制藥公司總裁薪水的報(bào)告。注意這些薪水是以千萬(wàn)美元來(lái)計(jì)數(shù)的，多驚人的數(shù)目啊。圖4報(bào)告了主要非營(yíng)利性醫(yī)院管理者的月薪。他們的月薪令人震驚：每年數(shù)百萬(wàn)美元。

圖5用最簡(jiǎn)單的語(yǔ)言展示了該行業(yè)的高盈利性也反映在證券市場(chǎng)中。?
標(biāo)普500中的健康行業(yè)在過(guò)去的十年的年回報(bào)率達(dá)到了13%，僅排在信息技術(shù)和非必要消費(fèi)品之后。

美國(guó)高昂健康保健價(jià)格的另一個(gè)原因是極度高昂的行政支出。如圖6，私人健康保險(xiǎn)公司的行政開(kāi)支平均占總開(kāi)支的13%，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與之相比是3%左右。根據(jù)經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織（OECD）在圖7中的估算，美國(guó)每年花在行政支出上大約3000億美元，大概1.4%的國(guó)民生產(chǎn)總值，而同級(jí)別國(guó)家花費(fèi)在這上面的國(guó)民生產(chǎn)總值占比不到美國(guó)的一半。

轉(zhuǎn)型至全民保障的、公共支付的、價(jià)格管控的系統(tǒng)，就像同級(jí)別國(guó)家一樣，將會(huì)節(jié)省美國(guó)人的財(cái)富。國(guó)會(huì)中反對(duì)公共支付系統(tǒng)的論點(diǎn)是這樣的系統(tǒng)是“承受不起的”，他們通常引用2018年Charles Blahous給有自由意志主義傾向的喬治梅森大學(xué)梅卡圖斯中心做的研究來(lái)證明。（6）梅卡圖斯基金會(huì)估算轉(zhuǎn)向全民醫(yī)保（M4A）會(huì)使2022-2031年的聯(lián)邦財(cái)政預(yù)算與現(xiàn)有措施相比增加32.6萬(wàn)億美元。然而梅卡圖斯中心的研究也估算這樣做會(huì)使非聯(lián)邦支出，主要是私人支出減少34.7萬(wàn)億美元，相比之下凈盈余2.1萬(wàn)億美元的健康支出。這在表3中得到了總結(jié)（數(shù)據(jù)以萬(wàn)億美元為單位）。換而言之，美國(guó)家庭將通過(guò)消滅居民自付額和私人健康保險(xiǎn)和政府提高對(duì)公共醫(yī)療系統(tǒng)的投資省下更多錢。公共系統(tǒng)對(duì)于國(guó)家來(lái)說(shuō)并不是更昂貴，而是更便宜。
?
表3.梅卡圖斯基金研究中兩萬(wàn)億美元的凈支出盈余

這里有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需要我們牢記。第一，增加的政府收入大概會(huì)從累進(jìn)稅制中獲得，如對(duì)高收入人群增稅。那么工薪階層就可以贏兩次，第一次從總體健康支出，第二次從相對(duì)于高收入人群更低的稅率中。?
?
第二，也同樣重要的是，十年間的整體支出盈余應(yīng)該是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于兩萬(wàn)億美元的（即便兩萬(wàn)億美元也是不可忽略的）。向全民醫(yī)保的轉(zhuǎn)變應(yīng)該會(huì)包括價(jià)格管控，就像同級(jí)別國(guó)家一樣。美國(guó)現(xiàn)在在健康上的支出占國(guó)民生產(chǎn)總值的20%左右，而同級(jí)別國(guó)家只占10-12%由于更低的單位支出。也許美國(guó)在實(shí)施全民醫(yī)保后不會(huì)從20%降至12%，但降至15%還是非常有理由的，比同級(jí)別國(guó)家高，但遠(yuǎn)比今天低。盈余大概會(huì)在國(guó)民生產(chǎn)總值的5%，放在2022年的國(guó)民生產(chǎn)總值估算23.7億美元中將會(huì)超過(guò)1.1萬(wàn)億美元。
?
這些都是簡(jiǎn)單的說(shuō)明性數(shù)字。精確的盈余將由新系統(tǒng)細(xì)節(jié)上的運(yùn)營(yíng)來(lái)決定。最重要的影響因素將會(huì)是M4A中的價(jià)格管控。? ??
?
注意單個(gè)州的公共金融實(shí)驗(yàn)，如佛蒙特州，不能揭示整個(gè)聯(lián)邦的M4A會(huì)發(fā)生什么。像佛蒙特州這樣的州在美國(guó)漫天要價(jià)的醫(yī)療保健支出中是一個(gè)“價(jià)格接受者”。佛蒙特州自己無(wú)法通過(guò)健康管控降低支出，因?yàn)榻】堤峁┱吆椭扑幑緯?huì)把業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)移出佛蒙特州。然而如果整個(gè)聯(lián)邦都在同一個(gè)系統(tǒng)下，健康提供者和制藥公司無(wú)法把業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)移出美國(guó)，因?yàn)楹Ｍ馐袌?chǎng)已經(jīng)在嚴(yán)格的價(jià)格控制之下。?
?
我們有必要發(fā)問(wèn)：為什么美國(guó)會(huì)堅(jiān)持這樣一個(gè)殺死美國(guó)人、導(dǎo)致美國(guó)人破產(chǎn)又不公平的系統(tǒng)呢？答案在于，健康保障集團(tuán)的政治權(quán)力。如圖8，從OpenSecrets.Org的數(shù)據(jù)顯示，健康保障行業(yè)是經(jīng)濟(jì)行業(yè)在政治游說(shuō)支出中的第一名，在1998-2021年間花費(fèi)了超過(guò)100億美元在政治游說(shuō)支出上。這個(gè)行業(yè)也是一個(gè)非同凡響的競(jìng)選資助者。在2019-2020年的聯(lián)邦選舉周期中，健康行業(yè)的政治行動(dòng)委員會(huì)花費(fèi)了4920萬(wàn)美元在競(jìng)選上，在民主黨和共和黨中大概是平均分配的。（7）? ??

??????? ????

(1) See https://www.cdc.gov/nchs/data/hestat/life-expectancy/life-expectancy-2018.htm#Table1 and https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/demo_mlexpec/default/table?lang=en for 2019.??

(2) Commonwealth Fund, “Mirror, Mirror 2021, Reflecting Poorly: Healthcare in the United States Compared to Other High-Income Countries,” August 2021

(3) The US and the EU are of roughly comparable size.? The US has a population of 332 million; the EU, 447 million.? The US GDP in 2021 was $23 trillion; in the EU, $17 trillion.?

(4) See Barber SL, Lorenzoni L, and Ong P. “Price setting and price regulation in health care: lessons for advancing Universal Health Coverage,” World Health Organization and the Organisation for Economic Co-operation and Development, 2019.

(5) Lin, L and Mrkaic M. “U.S. Healthcare: A Story of Rising Market Power, Barriers to Entry, and Supply Constraints,” International Monetary Fund, 2021, 55 p.?https://doi.org/10.5089/9781513585451.001
(6) Blahous, Charles, “The Costs of a National Single Health-Payer System,” Mercatus Working Paper, July 2018
(7) See https://www.opensecrets.org/political-action-committees-pacs/industry-detail/H/2020

【綠訊】是中國(guó)綠發(fā)會(huì)國(guó)際部發(fā)揮智庫(kù)功能、為了推動(dòng)中國(guó)深度參與全球環(huán)境治理推出的一系列全球環(huán)境治理的最新的動(dòng)態(tài)。

?

譯者：多舉多舉

審核：Samantha