01篤信中醫(yī)的王女士

現(xiàn)代醫(yī)學通過超聲波對甲狀腺結(jié)節(jié)進行診斷，通過對甲狀腺結(jié)節(jié)的外觀、性狀、有無血流信號以及有無鈣化等超聲影像學表現(xiàn)，來為甲狀腺的結(jié)節(jié)進行分級判定，一般分為0-6級。

4級是懷疑有惡性結(jié)節(jié)，4級可以分為4a、4b和4c。

甲狀腺結(jié)節(jié)4a是指甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS4a級，是甲狀腺超聲診斷中TI-RADS評分系統(tǒng)的說法，4a級的評分一般有5%到10%的甲狀腺癌風險；4b具有兩種惡變征象，惡變的風險是5%-50%。相對來說，4級還是較為嚴重的疾病。

當彩超顯示為4a、4b級時，醫(yī)生一般建議先行穿刺檢查，明確病理結(jié)果，以便選擇具體的手術(shù)方式。

而這位身患4a、4b甲狀腺結(jié)節(jié)的王女士則對穿刺及手術(shù)百般不信，篤信中醫(yī)，遂來我處就診。

02雙主癥：絕經(jīng)后陰道出血、甲狀腺結(jié)節(jié)

▲ 中醫(yī)大腦

中醫(yī)人工智能輔助診療系統(tǒng)

王女士2022年11月17日初診，刻癥：絕經(jīng)兩年，經(jīng)斷復來半年（實際上是因為古人不明白該病的機理，誤以為是經(jīng)斷復來，實際上是絕經(jīng)后陰道出血）。下午或者勞累的時候有少量出血；左小腹脹、下巴長痘痘、頸肩背僵硬；惡熱、手冷；食欲不振，空腹胃痛，喜嘆氣，喜熱飲；甲狀腺結(jié)節(jié)（右側(cè)4a，左側(cè)4b）、乳腺增生、子宮肌瘤。

王女士對陰道出血甚為煩惱，日常生活總覺得不便利，同時又很擔心甲狀腺結(jié)節(jié)惡變。根據(jù)問止學派臨床經(jīng)驗，我們一方面要對病治療，治甲狀腺結(jié)節(jié)，同時也不能忽視對體質(zhì)治療。對體質(zhì)方面，我以“絕經(jīng)后陰道出血_經(jīng)斷復來”為主癥，中醫(yī)大腦經(jīng)過計算，“病、證、癥”結(jié)合，推選安老湯合附子理中湯為主方對治。

安老湯，可能大家不夠熟悉，我簡單介紹一下。該方出自《傅青主女科》，具有益脾補肝、育陰止漏之功效。主治婦人肝脾兩虛、腎水不足，癥見年老經(jīng)水復行，或下紫血塊，或如血淋，泄漏不止，血量時多時少，有似行經(jīng)而實非月經(jīng)，面色萎黃，氣短懶言，頭暈，胸悶嘆息。

而我同時開了問止大黃蟅蟲丸，本藥則善于攻堅破結(jié)。湯劑搭配丸藥以長期治療，緩緩圖之。

03持續(xù)半年的出血幾乎消失

服藥五天，患者按照約定前來復診，告知改善的癥狀包括：食欲不振、背部僵硬、左少腹痛、肩頸僵硬、腹脹胃痛。

尤其是主癥大為改善，陰道出血幾乎已無，患者十分欣喜。

根據(jù)療效反饋，我告知王女士：“不要高興得太早，治療多數(shù)不是一帆風順的，而是波動前行的，之后的治療可能還會出現(xiàn)出血情況的一過性加重，這是常見的，不要擔心。而且在初診時候患者療效突出的，在后面幾診往往沒有第一次明顯，也不要氣餒，也是正常的。打個比方，一個人很餓，他吃第一碗飯的時候感覺真是香甜，后面的幾碗飯遠沒有這個感覺，都是一個道理。我們需要持續(xù)治療，您配合我，我們一定要把病魔完全驅(qū)散掉”。

王女士也十分認可我的說法，繼續(xù)按照我的安排進行第二療程服藥，并且謹遵醫(yī)囑。

三診中，告知：現(xiàn)偶有出血，改善百倍了。肩部癥狀減輕，但是肩頸硬感覺不通，脖子也脹。乳脹減輕，胃脹氣減輕。手溫熱了。左小腹幾乎不脹了。最近夜里3點-4點左右醒再入睡不實。

療效尚需穩(wěn)固，我繼續(xù)守方不變，進行第三療程的診治。

04四診：主癥穩(wěn)定，守中有變

▲ 中醫(yī)大腦

中醫(yī)人工智能輔助診療系統(tǒng)

四診時，王女士告知：出血狀態(tài)較穩(wěn)定，蠻滿意的，現(xiàn)在也想兼顧治療一下頸肩的不適，詢問我是否可以兼治。

我經(jīng)過考慮，認為可以選取中醫(yī)大腦第二推薦方——安老湯合葛根湯進行診治，以安老湯繼續(xù)鞏固出血，以葛根湯處理頸肩不適，外加問止頸肩腰背僵硬疼痛的高效外治方——問止舒活貼。內(nèi)外兼調(diào)。

因為湯中含有麻黃，我則告知患者需要在晚上六點前（因人而異，有些患者晚八點前服用完也可以，具體則遵醫(yī)囑）服完藥物，否則影響睡眠。王女士欣然接受。

05甲狀腺4a結(jié)節(jié)消失了

王女士于五診中告知：已有一周未出血，頸肩背無僵硬感，脖子左側(cè)只有隱痛，無惡熱了，乳脹、手冷、左小腹脹減輕。

更值得高興的是：2023年1月4日甲狀腺B超左側(cè)結(jié)節(jié)4b，變化不大，而右側(cè)的4a結(jié)節(jié)已經(jīng)消失。

這給了患者很大的信心。

至今患者依舊在我們這里持續(xù)治療，希望可以將后續(xù)的結(jié)節(jié)、肌瘤都處理好，并且調(diào)整好整體的狀態(tài)。

2022.06.18做的報告

2023.01.04做的報告

06臨證沉思之“效要更方”的時機

問止中醫(yī)非常強調(diào)“效不更方”，認為這是優(yōu)秀中醫(yī)的基本美德之一。該原則適用于大部分內(nèi)科雜病治療中，原方劑已經(jīng)奏效的情況，醫(yī)師一般選擇守方不動，盡可能使方劑原有結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，沒有明確把握的變方被問止學派所唾棄。

《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書——周次清·診余漫話·五、從“效不更方”談起》中說到：

“效不更方”在情理之中，而“效要更方”在常規(guī)之外，所以如果沒有十分把握，往往容易出現(xiàn)失誤。

因此，“效要更方”必須認清以下幾點：

1. 或有癥狀已解，必有癥狀未消除

例如，由脾胃氣虛引起的頭痛、發(fā)熱，采用順氣和中湯或補中益氣湯后，頭痛、發(fā)熱的或有癥狀已解，而面色?白、食少便溏、神疲乏力、舌淡脈虛等脾胃虛弱的必有癥狀沒有消除。

前方對頭痛、發(fā)熱的治療雖然有效，但也必須改用甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃的四君子湯來固復本證。

如果仍用前方，繼服川芎、細辛、蔓荊子等辛散祛痛的藥物，仍用升麻、柴胡升提清陽的方法，不但無益，反而會耗散氣血，干擾氣機，促成新的病證。

本案之所以將附子理中湯換成葛根湯，也是由此。

2. 疾病的階段不同，治療方法各異

如治療腎陰陽兩虛而偏于陰虛的病證，用甘溫補陰、育陰涵陽的左歸丸，可使陰虛陽亢的癥狀消失，而要填精補髓、恢復真元，必須改用陰陽雙補的腎氣丸或大補元煎。

如果堅持“效不更方”，繼續(xù)使用滋補腎陰的藥物，勢必導致陽虛陰寒的病證出現(xiàn)。

3. 疾病由原始病因引起新的病因，發(fā)生另一種病變

如因肝氣郁結(jié)引起的脅肋疼痛、寒熱往來，又進一步由氣滯發(fā)展至血瘀，由血瘀而引起發(fā)熱，采用疏肝理氣的方法，可顯一時之效，停藥后癥狀又可復發(fā)。

這時必須改用活血化瘀的血府逐瘀湯，治療后因后果的病證。如果不識次第，認為前方有效便繼續(xù)服用，可因病深藥淺而貽誤病機。

4. 臟腑同病，病異而癥同，病證混淆

如病人既有胸膈痞悶、脘腹嘈雜的“郁證”，又有胸陽痹阻、胸悶胸痛的“胸痹”，這時采用行氣解郁的方法，或宣痹通陽的方法，皆可改善或消除部分癥狀，看來有效，實際有得有失。

因為行氣解郁的越鞠丸只適于“郁證”，而不適于“胸痹”；瓜蔞薤白半夏湯則善于宣痹通陽，而不適于行氣解郁。

遇到這種情況，“間者并行”的方法似可考慮，但不如按疾病的先后緩急，采用“甚者獨行”的方法有利。因為這兩種病證，不但在癥狀表現(xiàn)上可相互混雜，而且郁證可以誘發(fā)胸痹，胸痹可以加深郁證。

因而分別治療，可以識別哪些癥狀是郁證引起的，哪些癥狀是胸痹引起的，有利于分清疾病的界限，集中藥力，逐個解決。對此證有效，彼證更方的依據(jù)就在于此。

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