以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1976年10月19日晚21:15左右,諾?？宋鞣借F路公司(N&W)Extra 1376 West次貨物列車運(yùn)行至印第安納州的紐黑文境內(nèi)時(shí)與N&W貨場(chǎng)調(diào)車機(jī)車3363發(fā)生正面沖突,該調(diào)車機(jī)車正拉著55輛貨車和1輛守車與1376次相撞.事故造成1376次列車的制動(dòng)員當(dāng)場(chǎng)死亡,4名乘務(wù)員受傷.據(jù)估計(jì),直接經(jīng)濟(jì)損失16.84萬美元;構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1976年10月19日下午17:55,諾?？宋鞣借F路公司(N&W)Extra 1376次貨物列車從俄亥俄州福斯托里亞的布萊爾站出發(fā)向西行駛,開往印第安納州的韋恩堡站.列車由1臺(tái)機(jī)車,8輛貨車和1輛守車組成.出發(fā)前列車在布萊爾場(chǎng)進(jìn)行的初始終端氣閘測(cè)試沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.1376次是在印第安納州的韋恩堡和俄亥俄州的福斯托里亞間的本地轉(zhuǎn)換任務(wù)的西行返回部分,被稱為布萊爾轉(zhuǎn)彎.這個(gè)任務(wù)是當(dāng)天早些時(shí)候在韋恩堡開始的

下午18:10左右,Extra 1376次在俄亥俄州的北芬德雷停車并將7輛貨車加到了列車后部.旗手從后面將第7節(jié)和第8輛貨車間的風(fēng)管連接,然后打開前一輛貨車上的折角塞門.他對(duì)另外7輛車進(jìn)行了步行檢查但沒有將從后面開始的第5輛和第6輛車間的氣閘軟管連接起來.當(dāng)他走到主軌附近,離后面那輛貨車大約200ft時(shí),他向機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出手勢(shì),讓他把列車開到主軌上.當(dāng)列車停下來時(shí),旗手一邊向機(jī)車走去,一邊示意機(jī)車乘務(wù)員踩下和松開列車上的制動(dòng).當(dāng)他看到制動(dòng)松開時(shí),他已經(jīng)快到從尾部算起的第9輛貨車了

列車長(zhǎng)在列車組裝期間通過電話聽取調(diào)度員的指示,沒有觀察任何空氣制動(dòng)試驗(yàn).下午18:35左右,列車向西行駛時(shí),列車員上了守車

列車后來在俄亥俄州的大陸和佩恩以及印第安納州的埃杰頓停了下來以便出發(fā)和取車.每到一站,在北芬德雷接上的7輛貨車都沒有換車.所有后來增加或開動(dòng)的車廂都位于機(jī)車和這最后7輛貨車間.列車員說,在任何一次空氣制動(dòng)試驗(yàn)中,他們都沒有看到列車最后一輛貨車的制動(dòng)被啟動(dòng)或緩解

晚上21:04,當(dāng)列車連同機(jī)車,守車和所有車廂離開埃杰頓時(shí),一名機(jī)組人員用無線電向調(diào)度員報(bào)告說,他們已經(jīng)完成了工作,將直接進(jìn)入貨場(chǎng).調(diào)度員說了聲好的,確認(rèn)了這一信息.調(diào)度員已經(jīng)啟動(dòng)了信號(hào)電路,以允許Extra 1376 West到印第安納州紐黑文的西道岔,通過軌道

此前,東韋恩的貨場(chǎng)站長(zhǎng)已經(jīng)收到調(diào)度員的授權(quán),將貨場(chǎng)機(jī)車3363和55輛車向東送到紐黑文通行軌道.晚上21:09,調(diào)度員激活電路,使紐黑文通行軌道西開關(guān)的東行信號(hào)10R從停止變?yōu)槔^續(xù)并將西通行軌道開關(guān)排成一條線,供通行軌道使用.該行為導(dǎo)致西行10L號(hào)信號(hào)顯示停,西行12L號(hào)信號(hào)顯示進(jìn),西行360.9號(hào)信號(hào)也顯示進(jìn)

Extra 1376次的機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)他看到信號(hào)12L顯示接近后,他做了一個(gè)全面的服務(wù)制動(dòng)申請(qǐng),而他的列車仍然在信號(hào)以東1500ft處,當(dāng)列車通過信號(hào)時(shí),他減小了功率手柄.然而,1376次以60mph的速度通過了12L信號(hào),并繼續(xù)向西行駛了約3000ft,同時(shí)將速度降低到10mph以下

守車的機(jī)組人員表示,他們感覺到列車在減速,因此,他們覺得沒有必要采取特別行動(dòng).當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員感到列車沒有充分減速時(shí),他問司機(jī)室另一邊的制動(dòng)員,他的速度指示器顯示的速度是多少,因?yàn)闄C(jī)車乘務(wù)員的速度指示器有時(shí)會(huì)卡住.制動(dòng)員回答說:50mph然而,機(jī)車乘務(wù)員說,制動(dòng)器的速度指示器沒有正常工作,當(dāng)列車實(shí)際上以每h60mile的速度行駛時(shí),它會(huì)顯示為50mph.機(jī)車乘務(wù)員隨即申請(qǐng)緊急制動(dòng),并告訴制動(dòng)員他們遇到麻煩了.制動(dòng)員用無線電通知貨場(chǎng)引擎3363:往東行駛的紐黑文,停車.我們沒氣了.然后他跑上了機(jī)車的后站臺(tái)

站場(chǎng)機(jī)車上的機(jī)組人員在聽到來自Extra 1376 次的無線電信息后跳下了列車.他們?cè)?0R號(hào)信號(hào)以西約250ft處,仍以10mph的速度行駛.額外的1376西線列車通過了顯示停車的10L信號(hào),并繼續(xù)向西行駛990ft,與貨場(chǎng)機(jī)車3363相撞.兩列車大約在21:15在紐黑文通行軌道西端的開關(guān)點(diǎn)以西6ft處相撞,當(dāng)時(shí)兩列車都以10mph的速度緩慢行駛

這次碰撞導(dǎo)致Extra 1376次機(jī)車的東端向北傾斜.守車被壓在了機(jī)車的南側(cè)和一輛滿載的有蓋貨車間.碰撞后,守車燃料油起火,導(dǎo)致守車起火.貨場(chǎng)3363號(hào)機(jī)車和第一輛貨車脫軌

干線是直的,大約3mile到碰撞點(diǎn),1mile向西.道岔將紐黑文通行軌道的西端與東韋恩場(chǎng)以東2.3mile處的主軌道連接起來.在事故地點(diǎn)以東4分之3mile的地方,西行列車的平均坡度為0.17%,而在再往東0.25mile的地方則幾乎持平

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

事故造成Extra 1376次的機(jī)車兩端都損壞了.中間的窗臺(tái)和有蓋的料斗車廂的末端都發(fā)生了彎曲.守車毀了.貨場(chǎng)機(jī)車單元3363的兩端受到中度損傷,第一輛貨車的中間橫梁受損

這次碰撞損壞了130ft的軌道,1組道岔的一部分,1部轉(zhuǎn)轍機(jī).以及一些信號(hào)和通信電纜.損失費(fèi)用估計(jì)如下:

人員信息

Extra 1376次

機(jī)車乘務(wù)員現(xiàn)年62歲,1976年5月他最后一次體檢沒有發(fā)現(xiàn)身體狀況有缺陷.他在國(guó)防與戰(zhàn)爭(zhēng)工作了37年,駕駛機(jī)車已經(jīng)33年了.自1975年4月起他一直在貨場(chǎng)操作機(jī)車;1975年5月他最后一次對(duì)國(guó)防與戰(zhàn)爭(zhēng)操作規(guī)則下達(dá)指令

10月6日這名機(jī)車乘務(wù)員被派往福斯托里亞和韋恩堡間.1976年在他上任之前不久,他和另一名機(jī)務(wù)人員一起參加了N&W在這些城市之間的熟悉運(yùn)行;N&W規(guī)則不要求他在N&W主管在場(chǎng)的情況下操作中的機(jī)車也不要求他在改變工作分配前通過任何書面或口頭規(guī)則考試

前制動(dòng)員歿年22歲,在N&W公司工作了3年半.列車長(zhǎng)現(xiàn)年53歲,當(dāng)了25年的列車長(zhǎng).旗手現(xiàn)年57歲,在N&W工作了23年,晉升為列車長(zhǎng)已有18年.他們關(guān)于N&W規(guī)則的最后一次指示是在1975年的后幾個(gè)月

1976年10月19日上午10:30,乘務(wù)員們?cè)跂|韋恩報(bào)到布萊爾轉(zhuǎn)彎任務(wù)時(shí),已經(jīng)下班了大約12h.其他N&W員工報(bào)告說,1376次的機(jī)組人員似乎休息得很好適合執(zhí)勤

列車信息

Extra 1376次由GP40 1376號(hào)內(nèi)燃機(jī)車牽引,當(dāng)在任何方向操作機(jī)車時(shí),使機(jī)車乘務(wù)員坐在司機(jī)室的右側(cè).該機(jī)組有動(dòng)力制動(dòng)器,26L型空氣制動(dòng)系統(tǒng),機(jī)組人員呼叫式安全裝置,司機(jī)室兩側(cè)的速度指示器,用于雙重操作控制,速度記錄設(shè)備,以及機(jī)車機(jī)組人員可以與守車,其他列車上的機(jī)組人員和列車調(diào)度員通信的無線電

貨場(chǎng)機(jī)車3363是1臺(tái)SW-9型調(diào)車機(jī)車,帶有6-BL號(hào)空氣制動(dòng)系統(tǒng)和一個(gè)類似于Extra 1376 West號(hào)上的無線電.機(jī)車單元沒有配備動(dòng)態(tài)制動(dòng)裝置或速度指示器.機(jī)組人員沒有配備便攜式收音機(jī)或守車

1376次的守車配備了與機(jī)車中無線電相似的無線電.乘務(wù)員沒有配備用于測(cè)量制動(dòng)管風(fēng)壓的便攜式儀表,也沒有在守車配備速度指示器

操作方法

列車通過交通控制系統(tǒng)的信號(hào)在東韋恩場(chǎng)和布萊爾場(chǎng)間80.5mile的單軌線上運(yùn)行.控制信號(hào)和開關(guān)由印第安納州韋恩堡東韋恩場(chǎng)的調(diào)度員操作.調(diào)度員被允許用無線電向列車員發(fā)出列車指令;與調(diào)度員的所有無線電通信都被記錄下來.該地區(qū)貨運(yùn)列車的最高授權(quán)速度為60mph

氣象信息

北芬德雷的7輛汽車在黃昏時(shí)被接走,當(dāng)時(shí)正在下雨.碰撞發(fā)生在黑暗中,陰天下著小雨.能見度約為2mile,溫度為42℉

生存方面

那個(gè)用無線電通知貨場(chǎng)工作人員,然后從Extra 1376 West的機(jī)車司機(jī)室逃跑的制動(dòng)員被殺了.當(dāng)守車西端向上凸起并伸縮到機(jī)車南角時(shí),他被壓在了機(jī)車的后平臺(tái)上.Extra 1376 West航班的機(jī)車乘務(wù)員臀部和手腕受傷,當(dāng)時(shí)他從座位上摔到機(jī)車控制面板上.由于關(guān)閉的司機(jī)室門在碰撞中被卡住,他不得不從司機(jī)室的纜索窗口撤離機(jī)車

1376次的列車長(zhǎng)腦震蕩,頭皮和肘部撕裂,身體約25%的部位被2到3度燒傷.他的頭顯然撞到了他坐在守車的桌子上,繼而失去了意識(shí).哈佛大學(xué)的機(jī)組人員將他從燃燒的守車救出.Extra 1376 West的旗手當(dāng)時(shí)站在守車后面的臺(tái)階上,被從臺(tái)階上摔了下來,摔在地上時(shí)肋骨被擦傷,身上有割傷.站場(chǎng)乘務(wù)員列車長(zhǎng)從行進(jìn)中的站場(chǎng)機(jī)車上跳下地面時(shí),右脛骨受傷

試驗(yàn)與研究

事故發(fā)生約1h后,對(duì)1376次進(jìn)行的檢查發(fā)現(xiàn),列守車部第6輛貨車東端的空氣管道上的折角塞門關(guān)閉,風(fēng)管沒有連接.還發(fā)現(xiàn)制動(dòng)沒有設(shè)置,最后5輛貨車的制動(dòng)系統(tǒng)沒有空氣

對(duì)未損壞車廂的制動(dòng)系統(tǒng)和機(jī)車1376號(hào)的空氣制動(dòng)部件進(jìn)行了檢測(cè),未發(fā)現(xiàn)缺陷.對(duì)速度記錄儀磁帶的檢查發(fā)現(xiàn),它在碰撞時(shí)沒有正確記錄

停車距離測(cè)試是用一列類似于1376次的列車進(jìn)行的,使用不同的速度和空氣制動(dòng)應(yīng)用但在不同軌道等級(jí)的一段軌道上.測(cè)試顯示,在以每h60mile的速度行駛并使用全面服務(wù)制動(dòng)的情況下,列車可以在3,482ft的干燥軌道上停車,發(fā)動(dòng)機(jī)和所有車廂都有制動(dòng),只有最后5輛貨車沒有制動(dòng),在4,179ft的地方停車,在6.695ft的地方停車,發(fā)動(dòng)機(jī)和最后5輛貨車沒有制動(dòng),在4,081ft的地方停車,在緊急制動(dòng)的情況下,最后5輛貨車沒有制動(dòng).一項(xiàng)測(cè)試還顯示,在以30mph的速度行駛并使用全面制動(dòng)的情況下,列車可以在最后5輛貨車沒有制動(dòng)的情況下停在1182ft的地方.(見附錄b)對(duì)信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行的測(cè)試表明,在事故發(fā)生前,信號(hào)系統(tǒng)的功能正常

原因分析

在北芬德雷被發(fā)現(xiàn)的7輛貨車只有在與現(xiàn)有的8輛貨車相連的兩輛貨車上安裝了空氣制動(dòng)器.由于風(fēng)管沒有從后面連接到第5節(jié)和第6輛貨車間,而且由于第6輛貨車東端的折角塞門是關(guān)閉的,所以當(dāng)旗手后來向機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出制動(dòng)和松開制動(dòng)的信號(hào)時(shí),他不可能看到列車最后5輛貨車的制動(dòng)啟動(dòng)和松開.他隨后在向機(jī)車走去時(shí),從后面觀察到了第9輛貨車的制動(dòng)缸緩解但這并不表明整列列車都施加了空氣.因?yàn)橹苿?dòng)系統(tǒng)從機(jī)車一直到后面的第5輛貨車都運(yùn)轉(zhuǎn)正常,所以機(jī)車乘務(wù)員并不知道最后5輛貨車沒有制動(dòng)

《聯(lián)邦動(dòng)力制動(dòng)法》(Federal Power Brake Law)要求,列車上每一輛貨車的制動(dòng)器都必須經(jīng)過檢查,以確定每一輛貨車的制動(dòng)器是否適用和緩解.(見附錄c)此外,法律還要求,在列車上加裝或開動(dòng)汽車后,必須觀察最后一輛汽車制動(dòng)的應(yīng)用和緩解,以確定所有汽車的制動(dòng)都可以由機(jī)車乘務(wù)員控制

當(dāng)1376次在執(zhí)行轉(zhuǎn)換任務(wù)時(shí),在北芬德雷加掛的7輛貨車仍然在列車后部連接.因此由于守車仍然與機(jī)車相連且在最后7輛貨車和機(jī)車間進(jìn)行車廂切換,新乘坐在守車的列車沒有觀察到列車后部車廂的空氣制動(dòng)器是否起作用.也沒有按照聯(lián)邦動(dòng)力制動(dòng)法的要求進(jìn)行測(cè)試,以確定是否所有車輛的制動(dòng)都在機(jī)車乘務(wù)員的控制下

N&W為負(fù)責(zé)進(jìn)行必要?dú)忾l測(cè)試的機(jī)組人員制定了規(guī)則.(見附錄d)根據(jù)這些規(guī)則,1376次的機(jī)組人員負(fù)責(zé)在終點(diǎn)站間進(jìn)行列車氣閘試驗(yàn).負(fù)責(zé)列車總體管理的列車長(zhǎng)應(yīng)確保制動(dòng)試驗(yàn)正確進(jìn)行,負(fù)責(zé)機(jī)車安全運(yùn)行的機(jī)車乘務(wù)員則要依靠列車員確保對(duì)車廂進(jìn)行了令人滿意的必要制動(dòng)試驗(yàn).在試驗(yàn)中,機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)接受其他乘務(wù)人員發(fā)出的適當(dāng)?shù)氖謩?shì)或無線電信號(hào),以便使用和松開空氣制動(dòng)器.試驗(yàn)完成后,向機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出進(jìn)行信號(hào),表明試驗(yàn)令人滿意.每次在北芬德雷和碰撞點(diǎn)間的車站切換和制動(dòng)測(cè)試車輛后,1376次的機(jī)車乘務(wù)員都會(huì)收到前進(jìn)信號(hào)

N&W規(guī)則并沒有描述當(dāng)守車被放置在列車上而不是在后面時(shí),機(jī)組人員將如何具體遵守動(dòng)力制動(dòng)法.Extra 1376 West列車的機(jī)組人員未能遵守49CFR232.13(d)-(1)的要求,因?yàn)樗麄冊(cè)陂_始制動(dòng)試驗(yàn)前沒有確定列車后部的風(fēng)壓,也沒有觀察后部車廂的制動(dòng)裝置的使用和緩解.如果需要將守車放在后方以外的位置,則必須提供某種形式的便攜式量規(guī),以便符合動(dòng)力制動(dòng)法

多年來,N&w一直把守車直接放在機(jī)車的后面,在布萊爾轉(zhuǎn)彎的任務(wù)中放在汽車的前面.N&W建議說,這種安排方便了列車在終點(diǎn)站間的移動(dòng),并且在增加車廂前不需要松開守車,并且使機(jī)組人員靠近車頭,從而使切換更加容易.然而,無論守車的位置如何,規(guī)則仍然要求機(jī)組人員在開始制動(dòng)測(cè)試前確保列車制動(dòng)系統(tǒng)有足夠的空風(fēng)壓力,并在中間點(diǎn)添加車廂后觀察列車的后車廂,以查看制動(dòng)是否適用和緩解.如果機(jī)組人員配備了便攜式風(fēng)壓表,或者如果帶有風(fēng)壓表的守車位于Extra 1376 West的后部,機(jī)組人員應(yīng)該注意到,風(fēng)壓管并沒有連接在從后面算起的第5節(jié)和第6輛貨車間

由于1376次的體積較小,當(dāng)列車通過信號(hào)360.0時(shí),其機(jī)車乘務(wù)員無需立即采取任何實(shí)際行動(dòng)來遵守“進(jìn)近”信號(hào)指示.N&W操作規(guī)則282-A允許機(jī)車乘務(wù)員在準(zhǔn)備在第2個(gè)信號(hào)停車時(shí)繼續(xù)工作.由于停車信號(hào)(10L)位于初始制動(dòng)點(diǎn)以西8051ft處,因此,機(jī)車乘務(wù)員在下一個(gè)信號(hào)(12L)以東1500ft處進(jìn)行了全方位制動(dòng),并且在通過信號(hào)時(shí)進(jìn)行了功率手柄減小,對(duì)于像1376次這樣的列車來說應(yīng)該是令人滿意的,以符合規(guī)則.

測(cè)試表明,一列類似于Extra 1376 West的列車,配備了全套制動(dòng)功能,在使用全套制動(dòng)服務(wù)后,應(yīng)該在大約3500ft的地方停了下來.如果所有的機(jī)車都有制動(dòng),機(jī)車乘務(wù)員就不需要在機(jī)車經(jīng)過接近信號(hào)3000ft時(shí)才需要制動(dòng),以符合10L信號(hào).測(cè)試還表明,一列與1376次相似的列車但由于后5輛貨車的制動(dòng)器不起作用,發(fā)動(dòng)機(jī)制動(dòng)器被緩解,在使用全套制動(dòng)裝置的情況下,從60mph的速度停車需要大約6700ft.這表明,機(jī)車乘務(wù)員并沒有在他聲稱的那個(gè)點(diǎn)制動(dòng)

1376次列車通過了一個(gè)停車信號(hào)(10L),當(dāng)時(shí)貨場(chǎng)機(jī)車在碰撞點(diǎn)以西約300ft處,仍以每h10mile的速度行駛.兩列列車的相關(guān)輕微損壞證實(shí)了這是一次低速碰撞.在一項(xiàng)與1376次線路相似的緊急停車距離測(cè)試中,在最后5輛貨車沒有制動(dòng)的情況下,以60mph的速度在4,048ft處停車.該試驗(yàn)表明,1376次的機(jī)車乘務(wù)員在碰撞點(diǎn)以東3,960ft處緊急制動(dòng),即2,970ft在停車信號(hào)10L以東.這表明,如果1376次的所有單元都有制動(dòng),機(jī)車乘務(wù)員確實(shí)在列車離碰撞點(diǎn)不遠(yuǎn)的地方制動(dòng)了

貨場(chǎng)3363號(hào)機(jī)車上的機(jī)組人員按照N&W的規(guī)定操作他們的列車.他們從1376次收到了關(guān)于制動(dòng)不良的無線電信息但為時(shí)已晚,無法采取任何可以防止碰撞的行動(dòng)

1376次列車的列車長(zhǎng)和旗手在列車通過進(jìn)近信號(hào)時(shí)感覺到列車在減速,并認(rèn)為機(jī)車乘務(wù)員操作正確.然而,列車長(zhǎng)在守車沒有裝置顯示列車的速度;他只能依靠自己的判斷,無法監(jiān)控機(jī)車乘務(wù)員和前制動(dòng)員

目前,聯(lián)邦鐵路局正在處理一份針對(duì)諾?？撕臀鞑胯F路公司違反聯(lián)邦動(dòng)力制動(dòng)法的傳票

調(diào)查結(jié)果

1.當(dāng)1376次列車離開北芬德雷時(shí),從列車后部開始的第5節(jié)和第6輛貨車間的風(fēng)管沒有連接,而從列車后部開始的第6輛貨車的東端的折角塞門是關(guān)閉的

2.在北芬德利和紐黑文間的車站換車后,1376次列車更新并沒有確定列車制動(dòng)系統(tǒng)是否正確充風(fēng),這是由列車后部的量規(guī)顯示的

3.在北芬德利和紐黑文車站間換車后,1376次的列車工作人員不確定他們的列車的最后一輛貨車是否會(huì)制動(dòng).

4.N&W沒有為機(jī)組人員提供符合1958年聯(lián)邦動(dòng)力制動(dòng)法要求的方法,即在增加車輛后確定列車制動(dòng)系統(tǒng)是否正常充風(fēng),如列車后部的儀表所示

5.如果遵守公司規(guī)定和聯(lián)邦檢查要求,1376次的機(jī)組人員就會(huì)發(fā)現(xiàn)未連接的風(fēng)管和關(guān)閉的折角塞門

6.最初,在12L信號(hào)以東1500ft處,沒有進(jìn)行全面的自動(dòng)制動(dòng)應(yīng)用

7.根據(jù)規(guī)則282-A,在12L進(jìn)近信號(hào)以東1500ft處初始自動(dòng)制動(dòng)并不需要

8.機(jī)車乘務(wù)員對(duì)1376次制動(dòng)不足的反應(yīng)太遲,無法通過緊急制動(dòng)來防止碰撞

9.如果列車具有完全制動(dòng)能力,則在緊急制動(dòng)應(yīng)用時(shí),1376次在碰撞點(diǎn)前有足夠的距離停車

10.站場(chǎng)機(jī)車的機(jī)組人員按照N&W的規(guī)則操作他們的列車,無法阻止事故的發(fā)生

可能的原因

NTSB認(rèn)定,這次事故的可能原因是1376次的機(jī)組人員沒有按照N&W規(guī)則和1958年《聯(lián)邦動(dòng)力制動(dòng)法》的要求,將制動(dòng)風(fēng)管連接在從后面開始的第5節(jié)和第6輛貨車間,也沒有測(cè)試制動(dòng)

整改措施

作為調(diào)查的結(jié)果,國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)向諾福克和西部鐵路公司提交了以下建議:

建立政策和程序,以確保所有列車的運(yùn)行符合公司的規(guī)則和聯(lián)邦動(dòng)力制動(dòng)法規(guī)

事故調(diào)查人員

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發(fā)布時(shí)間:1977年8月5日