以下內(nèi)容摘自NTSB事故調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1978年2月22日晚22:25左右,路易斯維爾/納什維爾鐵路公司的貨物列車(chē)運(yùn)行至田納西州韋弗利境內(nèi)的一個(gè)鐵路道口時(shí)發(fā)生脫軌.2天后的1978年2月24日下午14:53,一輛裝有液化石油氣的罐車(chē)罐體在吊裝過(guò)程中突然破裂,泄漏的液化氣突然發(fā)生爆炸.事故造成16人死亡43人受傷;直接經(jīng)濟(jì)損失180萬(wàn)美元

NTSB認(rèn)為,造成人員傷亡和重大財(cái)產(chǎn)損失的可能原因是一輛罐車(chē)破裂導(dǎo)致液化石油氣泄漏并點(diǎn)火.破裂是由于裂紋的應(yīng)力擴(kuò)展造成的,裂紋可能是在運(yùn)送產(chǎn)品的汽車(chē)移動(dòng)過(guò)程中形成的也可能是由于罐內(nèi)壓力增加造成的.最初的裂縫是由脫軌時(shí)的機(jī)械損傷造成的,這是由于第17節(jié)車(chē)廂的高碳輪過(guò)熱而破裂

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1978年2月22日18:32,路易斯維爾/納什維爾鐵路公司(L&N) 584號(hào)列車(chē)從田納西州納什維爾附近的拉德諾場(chǎng)發(fā)車(chē),開(kāi)往田納西州的布魯斯頓.該列車(chē)由3臺(tái)機(jī)車(chē)重聯(lián)牽引,編組92輛.在納什維爾以北約39.5mile的地方1輛貨車(chē)從列車(chē)中摘掛,另外5輛車(chē)加在14輛貨車(chē)后面,其余車(chē)廂仍與機(jī)車(chē)相連.L&N 171228號(hào)是一艘裝滿木質(zhì)交叉扣的平底敞車(chē).當(dāng)列車(chē)離開(kāi)科爾斯堡時(shí)制動(dòng)沒(méi)有經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)臏y(cè)試;聯(lián)邦法規(guī)要求進(jìn)行測(cè)試,工作人員只對(duì)后車(chē)廂進(jìn)行了緩解測(cè)試

在科爾斯堡以北約14mile處,584號(hào)列車(chē)從一個(gè)發(fā)熱的Journal檢測(cè)設(shè)備中收到了“無(wú)缺陷”的指示.晚上22:25當(dāng)列車(chē)以35mph的速度運(yùn)行至田納西州韋弗利境內(nèi)時(shí),列車(chē)在緊急情況下自動(dòng)采取緊急制動(dòng)措施,制動(dòng)員和機(jī)車(chē)乘務(wù)員都坐在本務(wù)機(jī)車(chē)的司機(jī)室里.停車(chē)后二人下了車(chē)向后走了走以確定制動(dòng)失靈原因,他走到后面時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)后第17-39位車(chē)脫軌了

在脫軌的車(chē)廂中有兩輛罐車(chē)——UTLX 83013和UTLX 81467裝載著液化石油氣(LPG)對(duì)儲(chǔ)罐的檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)滲漏.由于罐車(chē)被損壞,L&N負(fù)責(zé)清理殘骸的管理人員決定將油罐車(chē)從殘骸中的位置移到軌道結(jié)構(gòu)旁邊的位置,在那里貨物可以轉(zhuǎn)移到公路罐車(chē)上.由于脫軌而阻礙罐車(chē)的脫軌貨車(chē)在油罐車(chē)重新安置之前就被移走了.在UTLX 83013號(hào)罐車(chē)的北端周?chē)胖秒娎|吊索并使用另一端作為支點(diǎn)向東移動(dòng)約12ft.木質(zhì)交叉帶支撐著罐車(chē)的北端,其余部分則放在地面上.另一個(gè)罐車(chē)也進(jìn)行了類似的移動(dòng)并在2月23日14:15完成.氣體檢測(cè)裝置顯示移動(dòng)后產(chǎn)品沒(méi)有泄漏

L&N公司的拆車(chē)人員繼續(xù)清理脫軌的車(chē)廂2月23日晚20:00干線恢復(fù)通車(chē)

罐車(chē)被從位于南端的重新安置的罐體中卸下液化石油氣,因?yàn)槟禽v車(chē)似乎是損壞最嚴(yán)重的.為了在2月24日星期五早上卸下第2輛罐車(chē)他們便又找來(lái)了另一輛空罐車(chē)

2月24日下午13:00左右,一輛半掛罐車(chē)抵達(dá)韋弗利.一名熟悉處理液化石油氣的卡車(chē)公司主管和掛車(chē)司機(jī)都在現(xiàn)場(chǎng)但還沒(méi)有開(kāi)始轉(zhuǎn)移,就在下午14:53左右,最北端的罐車(chē)UTLX 83013罐體突然破裂,液化石油氣進(jìn)入了大氣層幾秒后,汽化的液化石油氣云被點(diǎn)燃后爆炸起火

人員傷亡情況

事故造成16人死亡,43人受傷

車(chē)輛損毀情況

在584號(hào)列車(chē)脫軌的23輛和停在韋弗利站側(cè)線上的4輛貨車(chē)中,共計(jì)報(bào)廢15輛,大破5輛,中破3輛,小破4輛.損壞線路400ft.此外事故炸毀了韋弗利市的18棟建筑和26輛機(jī)動(dòng)車(chē),受損建筑包括商業(yè)建筑和住宅建筑

事故損失

直接經(jīng)濟(jì)損失180萬(wàn)美元,其中鐵路損失40萬(wàn),建筑,車(chē)輛等140萬(wàn)美元

人員信息

機(jī)車(chē)乘務(wù)員喬治·l·布朗時(shí)年31歲,1971年1月15日入路成為扳道工,1973年5月4日晉升列車(chē)長(zhǎng).1974年9月4日-11月3日期間參加L&N機(jī)車(chē)乘務(wù)員學(xué)員培訓(xùn)計(jì)劃后考取鐵路機(jī)車(chē)車(chē)輛駕駛證..布朗先生自1974年11月30日起擔(dān)當(dāng)機(jī)車(chē)乘務(wù)員.他最后一次體檢日期是1978年12月15日;1977年10月4日,他接受了關(guān)于操作規(guī)則的口頭檢查.事故發(fā)生時(shí)他已經(jīng)值勤3.5h

列車(chē)長(zhǎng)約翰·H·瑞德曼時(shí)年59歲,1941年3月1日入路.1944年6月14日擔(dān)當(dāng)列車(chē)長(zhǎng)。他在美國(guó)陸軍鐵路運(yùn)營(yíng)(u.s. Army Railway Operating battalion)服役3年

二戰(zhàn)結(jié)束后于1945年10月從部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)后一直在鐵路部門(mén)工作.他最后一次體檢記錄是1945年10月24日,1977年4月6日接受關(guān)于操作規(guī)則的口頭審查.事故發(fā)生時(shí)他已經(jīng)值班4h

前制動(dòng)員羅伯特·H·李時(shí)年37歲,1963年3月31日入路成為制動(dòng)員.1965年2月8日晉升為列車(chē)長(zhǎng).他接受了兩周與其他制動(dòng)員一起工作的在職培訓(xùn),他最后一次體檢時(shí)間是1963年3月31日

1978年2月14日他接受了關(guān)于操作規(guī)程的口頭審查.李當(dāng)值時(shí)已經(jīng)值勤4h左右

后制動(dòng)員L·T·達(dá)姆沃斯時(shí)年35歲,1969年3月31日入路成為制動(dòng)員.1970年11月12日晉升為列車(chē)長(zhǎng),他在貨運(yùn)列車(chē)上做了21次培訓(xùn)生和其他制動(dòng)員一起工作。

L&N雇傭的一名列檢員還向達(dá)姆沃思先生提供了有關(guān)空氣制動(dòng)和一般車(chē)輛信息的指導(dǎo).他最后一次體檢時(shí)間是1969年3月31日.1977年9月29日他接受了關(guān)于操作規(guī)則的口頭檢查,事故發(fā)生時(shí)他已值班4h

584次列車(chē)全體乘務(wù)員均符合L&N標(biāo)準(zhǔn).1978年2月22日下午17:30,每名乘員都在拉德諾場(chǎng)出勤.遵守聯(lián)邦服務(wù)時(shí)間條例.L&N操作規(guī)程將乘務(wù)員是否適合值勤的責(zé)任放在了列車(chē)長(zhǎng)身上.列車(chē)長(zhǎng)對(duì)任何乘務(wù)人員的狀況都沒(méi)有提出異議

后制動(dòng)器于1969年3月被L&N公司用于列車(chē)服務(wù),他的訓(xùn)練包括21次作為培訓(xùn)生陪同工作的列車(chē)人員.他還花了一些時(shí)間與汽車(chē)檢查員解釋空氣制動(dòng)和一般的車(chē)輛信息,這個(gè)人有擔(dān)當(dāng)列車(chē)長(zhǎng)的資格,同時(shí)制動(dòng)員在科爾斯堡檢查了在加掛的5輛貨車(chē)

列車(chē)信息

L&N 171228號(hào)敞車(chē)于1961年4月制造.這輛57ft長(zhǎng)的車(chē)體安裝在兩端的轉(zhuǎn)向架上;每組轉(zhuǎn)向架都配備了滾子軸承和33in的車(chē)輪并為鑄鐵制動(dòng)鞋設(shè)計(jì).除了左右1號(hào)(R&L-1)一對(duì)車(chē)輪,所有的車(chē)輪是南方AAR CS-1-70T ALT車(chē)輪.生產(chǎn)于1958年5月5日至1964年1月1日間.這輛車(chē)的載重限制為154000磅,事故發(fā)生時(shí)西邊的后輪首先脫軌,在一般脫軌地點(diǎn)以南6.9mile處

敞車(chē)的后對(duì)車(chē)輪由南方車(chē)輪公司生產(chǎn),碳含量比以前的鑄鋼車(chē)輪更高以提高車(chē)輪的磨損質(zhì)量.然而當(dāng)這個(gè)高碳車(chē)輪暴露在高于正常溫度下時(shí),例如由于拖拽或卡住制動(dòng)輪往往會(huì)破裂,斷裂和脫軌.這種情況在鐵路行業(yè)非常普遍,美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)發(fā)起了一項(xiàng)移除這種類型車(chē)輪的計(jì)劃.這些輪子安裝在運(yùn)送危險(xiǎn)材料的罐車(chē)和其他類型的車(chē)輛上

壞掉的輪子在輪輞,板和輪轂上裂開(kāi)使輪子松動(dòng)并在車(chē)軸上向內(nèi)移動(dòng).這個(gè)輪子和車(chē)輛上其余的輪子都顯示出熱虐待的跡象,在從殘骸中找到的三根制動(dòng)梁上發(fā)現(xiàn)了幾種類型的制動(dòng)蹄.在L-2位置發(fā)現(xiàn)了高摩擦成分鞋,只找到了A端轉(zhuǎn)向架的一根制動(dòng)梁

制動(dòng)梁有一個(gè)鑄鐵蹄,一端嚴(yán)重?zé)龘p.只有合成鞋的背板被另一端熱分解.從制動(dòng)梁損壞情況來(lái)看復(fù)合制動(dòng)蹄片一直位于破碎車(chē)輪的位置

由于復(fù)合制動(dòng)蹄比鑄鐵制動(dòng)蹄具有更高的摩擦系數(shù)在相同的制動(dòng)性能下,采用復(fù)合制動(dòng)蹄設(shè)計(jì)的鐵路設(shè)備比其他制動(dòng)蹄提供更少的動(dòng)力.由于兩種類型的剎車(chē)片的墊板沒(méi)有差異也沒(méi)有將剎車(chē)片連接到制動(dòng)頭方法的差異,組合的制動(dòng)片可以安裝在不是為其使用而設(shè)計(jì)的車(chē)輛上.如果組合剎車(chē)片1s這樣安裝,組合制動(dòng)片和車(chē)輪間產(chǎn)生過(guò)多的摩擦和熱量可以導(dǎo)致高熱量輸入車(chē)輪

UTLX 83013 DOT 112A400W規(guī)格罐車(chē)于1961年由聯(lián)合罐車(chē)公司制造.該車(chē)已租給AMOCO 011公司提供液化石油氣服務(wù),水箱的內(nèi)徑為97 3/8in外表面積為2,119平方英尺;它的液體容量是30149加侖.該罐由25/32in厚的鋼制造,符合ASTM規(guī)范A-212級(jí)B BPSFQ.該儲(chǔ)罐最后一次流體靜力測(cè)試是在1971年4月,壓力為400 psig

在1976年3月期間安全溢流閥進(jìn)行了300psig運(yùn)行測(cè)試.罐車(chē)的額定載重量為20萬(wàn)磅,車(chē)輛被設(shè)計(jì)與存根draft基梁在每一端的罐體.吃水和增強(qiáng)的力量通過(guò)罐體在短翼之間傳遞

這輛車(chē)沒(méi)有配備頭護(hù)罩或架子車(chē)鉤,也沒(méi)有絕緣或提供外套

密西西比花瓣企業(yè)產(chǎn)品公司為AMOCO裝載罐體.文件顯示該罐的容量為30161加侖,裝載了27,871加侖的液化石油氣,調(diào)整到60°F.產(chǎn)品總重量為130,994磅.在裝貨時(shí)加入了4.5磅乙基硫醇作為一種惡臭劑,根據(jù)《聯(lián)邦危險(xiǎn)物質(zhì)條例》張貼了標(biāo)語(yǔ)牌

在脫軌過(guò)程中這輛車(chē)的右下方出現(xiàn)了一個(gè)凹痕從引擎蓋一直延伸到油箱中心.刮痕明顯地改變了第二和第三罐板之間焊縫的外珠.裂紋起源并沿鑿槽沿油罐軸向從損壞的環(huán)焊縫處向每個(gè)方向傳播約5ft.隨后裂縫改變方向形成環(huán)向裂縫.這些裂縫導(dǎo)致罐體分成四個(gè)主要部分.當(dāng)內(nèi)容物被點(diǎn)燃時(shí)朝北的罐車(chē)頭被推進(jìn)在破裂罐的原始位置往東350ft.處,第二枚碎片長(zhǎng)24ft寬12ft.落在罐車(chē)原位置西北約150ft.的地方,第三部分被炸到250ft外停在一棟建筑物的西側(cè).這一段顯然是用高彈道推進(jìn)的,因?yàn)槲ㄒ槐蛔⒁獾降慕ㄖ飺p壞是在這一段經(jīng)過(guò)的屋頂線上.罐體的最大部分大約60%被推進(jìn)了約50ft向西南方向傾斜

罐車(chē)UTLX 81467按DOT 112A340W規(guī)格制造;雖然沒(méi)有配備頭部護(hù)罩但該車(chē)配備了架子車(chē)鉤,其功能與設(shè)計(jì)一致防止了脫軌時(shí)相鄰的兩輛油罐車(chē)頭部嚴(yán)重受損.罐體尾部在脫軌時(shí)呈球形凹陷,這輛車(chē)貼得很好但車(chē)膛上的鋼印表明它是在無(wú)水氨服務(wù)而實(shí)際上它裝的是液化石油氣

操作方法

列車(chē)由交通控制系統(tǒng)的信號(hào)指示控制,韋弗利市的一項(xiàng)法令規(guī)定在公司限制范圍內(nèi)運(yùn)行的列車(chē)速度不得超過(guò)35mph.

L&N的空氣制動(dòng)指令要求機(jī)車(chē)或車(chē)尾發(fā)生變化時(shí),或當(dāng)一輛或多輛車(chē)廂?？吭谥虚g終點(diǎn)站時(shí)列車(chē)的后車(chē)廂應(yīng)使用和緩解制動(dòng)裝置.該承運(yùn)人對(duì)加裝到列車(chē)上的車(chē)廂沒(méi)有要求也不需要制動(dòng)管泄漏測(cè)試.因此承運(yùn)人的規(guī)定不符合聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的規(guī)定49 CFR 232.13(d)(1)

后部制動(dòng)員說(shuō),他緩解了2個(gè)制動(dòng)機(jī)并對(duì)在科爾斯堡增開(kāi)的五節(jié)車(chē)廂進(jìn)行了安全檢查,這次檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何一輛車(chē)的車(chē)輪,制動(dòng),車(chē)鉤或空氣制動(dòng)有缺陷

氣象信息

在脫軌時(shí)環(huán)境溫度接近零度,在2月23日夜間和凌晨沒(méi)有明顯變化.白天氣溫略有上升,該地區(qū)還下起了雪.2月24日星期五的早晨,天空放晴了.由于沒(méi)有云層,太陽(yáng)輻射使該地區(qū)發(fā)熱.氣溫從早晨的十幾華氏度上升到中午的五十多華氏度

韋弗利市警察和消防部門(mén)的中央調(diào)度員在22:46接到了脫軌的通知.他立即通知了有關(guān)的市政府官員,一名消防副隊(duì)長(zhǎng)第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),在列車(chē)長(zhǎng)的幫助下他確定脫軌的車(chē)廂中有兩輛裝滿液化石油氣的車(chē)廂.列車(chē)長(zhǎng)有車(chē)上的第11輛車(chē)廂.同時(shí)向副消防隊(duì)長(zhǎng)提供了有關(guān)液化石油氣應(yīng)急控制措施的列印信息.在23:00一組4名消防員進(jìn)入脫軌區(qū)域檢查煤氣泄漏.他們沒(méi)有配備氣體檢測(cè)設(shè)備僅憑他們的感官能力來(lái)確定兩輛車(chē)是否有液化石油氣泄漏,當(dāng)天晚上晚些時(shí)候城市消防和警察決定在坦克周?chē)３志溆^察是否有泄漏并疏散了脫軌車(chē)輛周?chē)?00碼的區(qū)域.城市消防官員認(rèn)為罐車(chē)損壞只影響到外墻

2月23日5:10韋弗利警察和消防中心調(diào)度員通知位于納什維爾的州民防總部,滿載液化石油氣的油罐車(chē)脫軌了.結(jié)果田納西州危險(xiǎn)物質(zhì)應(yīng)急反應(yīng)(HAMER)小組乘坐通訊車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng),民防區(qū)域協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)這個(gè)三人小組在上午8:30抵達(dá)時(shí)協(xié)調(diào)員使用氣體探測(cè)裝置確定地確定儲(chǔ)罐沒(méi)有泄漏,他建議在1/4mile半徑內(nèi)的地區(qū)撤離并在架設(shè)和移動(dòng)油罐車(chē)期間關(guān)閉煤氣和電力服務(wù)

2月24日也就是罐車(chē)破裂前約20min氣體探測(cè)器顯示兩輛車(chē)都沒(méi)有泄漏,在燃料箱點(diǎn)燃之前觀察到燃料箱立即冒出液化石油氣蒸氣

破裂和由此引發(fā)的火災(zāi)使韋弗利消防部門(mén)的大多數(shù)現(xiàn)場(chǎng)人員失去了工作能力使水管和其他消防設(shè)備失去了作用.大火在第二節(jié)和最后一節(jié)液化石油氣罐車(chē)附近燃燒,破裂后1h內(nèi)附近社區(qū)的幾輛消防車(chē)被派往現(xiàn)場(chǎng),主要工作集中在防止第二個(gè)燃?xì)夤薇?5:45消防員向罐車(chē)噴水.19:00該地區(qū)的64起重大火災(zāi)已得到控制

事故救援

爆炸發(fā)生后位于事故地點(diǎn)以南約1mile處的一家醫(yī)院立即成為緊急醫(yī)療救治的主要中心.醫(yī)院的災(zāi)難預(yù)案在15:00開(kāi)始實(shí)施.幾乎同時(shí)傷員開(kāi)始乘坐私家車(chē),救護(hù)車(chē)和警車(chē)到達(dá)

最先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的四輛救護(hù)車(chē)來(lái)自韋弗利地區(qū).隨后至少49輛救護(hù)車(chē)在周?chē)?9個(gè)縣的31個(gè)救援隊(duì)的支援下抵達(dá)韋弗利.來(lái)自肯塔基州坎貝爾堡的安全與交通軍事援助(MAST)空中救護(hù)排向事故現(xiàn)場(chǎng)派出了四架UH-1醫(yī)療直升機(jī);他們?cè)?6:15分到達(dá).這架飛機(jī)將12名傷勢(shì)最嚴(yán)重的病人送往納什維爾的各大醫(yī)院.約有15架其他軍用常規(guī)和預(yù)備役直升機(jī)向韋弗利運(yùn)送醫(yī)療用品和人員.隨后美國(guó)空軍C-9噴氣式運(yùn)輸機(jī)將受害者從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)移到地區(qū)燒傷中心

擁有4700人口的韋弗利鎮(zhèn)有一個(gè)明確的災(zāi)難計(jì)劃,該計(jì)劃與國(guó)家民防機(jī)構(gòu)相配合在事故發(fā)生后為公眾提供了極好的照顧

測(cè)試和研究

對(duì)敞車(chē)的氣制動(dòng)控制閥進(jìn)行了測(cè)試以確定其是否故障,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.另外控制閥安裝在另一節(jié)貨車(chē)上制動(dòng)裝置正常工作

根據(jù)NTSB的合同,巴特爾·哥倫布實(shí)驗(yàn)室對(duì)破裂的油罐車(chē)進(jìn)行了冶金試驗(yàn),他們得出結(jié)論:

“本研究結(jié)果表明:UTLX 83013的機(jī)械損傷包括一個(gè)凹痕和一個(gè)嚴(yán)重的冷加工或挖開(kāi)焊接金屬加固.罐體的圓柱形部分和冷加工結(jié)構(gòu)中淺層表面裂紋的引入.由于環(huán)境溫度的升高或焊縫表面裂紋根部母材的持續(xù)蠕變或兩者的某種結(jié)合,缺陷在引入約40h后失效.重要的因素是凹痕是與鑿槽相關(guān)聯(lián)的,因此導(dǎo)致槽的尺寸顯著減少,罐車(chē)可以容忍而不破裂

“破裂罐車(chē)表面的機(jī)械損傷在起源處明顯大于在這項(xiàng)研究中被切片和檢查的其他區(qū)域.另一輛罐車(chē)UTLX 81467沒(méi)有破裂,只受到了頭部的機(jī)械損傷.凹痕,頭部的切口沒(méi)有那么嚴(yán)重,因此破裂的可能性會(huì)小一些.在被檢查的罐車(chē)部分沒(méi)有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致汽車(chē)故障的缺陷

所檢測(cè)材料的韌性性能在預(yù)期性能的散射帶內(nèi),油箱外殼材料的屈服和抗拉強(qiáng)度低于特定的tlon值.這在老舊的罐車(chē)中是相對(duì)常見(jiàn)的,因?yàn)樵谥圃旌髮?duì)整個(gè)罐車(chē)進(jìn)行了應(yīng)力消除熱處理”

1969年2月19日,在衣阿華州庫(kù)明附近的芝加哥和西北鐵路上,一輛罐車(chē)也發(fā)生了類似的事故:脫軌的DOT 112A型罐車(chē)裝載的是無(wú)水氨,事故后已被扶正準(zhǔn)備轉(zhuǎn)移內(nèi)部的無(wú)水氨.脫軌2天后罐體突然破裂.這輛車(chē)還從一個(gè)環(huán)焊縫處開(kāi)始受到機(jī)械損傷,這輛車(chē)和韋弗利的事故罐車(chē)是調(diào)查中唯一顯示這種現(xiàn)象的車(chē)

原因分析

脫軌事故

NTSB的結(jié)論是當(dāng)列車(chē)離開(kāi)科爾斯堡時(shí),敞車(chē)的手制動(dòng)已經(jīng)啟動(dòng),如果在科爾斯堡敞車(chē)上的制動(dòng)蹄片與韋弗利脫軌后發(fā)現(xiàn)的情況類似,執(zhí)行安全檢查的經(jīng)驗(yàn)豐富的列車(chē)員可能會(huì)對(duì)其狀況提出異議.如果按照聯(lián)邦法規(guī)49 CFR 232進(jìn)行了適當(dāng)?shù)牧熊?chē)空氣制動(dòng)測(cè)試,機(jī)車(chē)乘務(wù)員可能已經(jīng)確定了制動(dòng)的狀況.雖然584次列車(chē)通過(guò)了位于科爾斯堡以北14mile處的熱箱探測(cè)器但沒(méi)有任何缺陷,這輛車(chē)的車(chē)輪可能被加熱到高于正常溫度的溫度.一個(gè)類似的熱箱探測(cè)器可能檢測(cè)到制動(dòng)引起的風(fēng)火輪但只檢測(cè)到那些行駛距離較遠(yuǎn)的汽車(chē)導(dǎo)致車(chē)輪被加熱到軸頸溫度可以激活指示器的點(diǎn),由于對(duì)敞車(chē)上系統(tǒng)的控制閥進(jìn)行了測(cè)試,NTSB認(rèn)為該閥門(mén)沒(méi)有造成任何問(wèn)題

由于在脫軌后的第二天人們觀察到敞車(chē)上的手制動(dòng)機(jī)處于使用位置而且轉(zhuǎn)向架被毀,因此不太可能有人在脫軌后使用了制動(dòng)機(jī).因此NTSB的結(jié)論是:當(dāng)敞車(chē)在科爾斯堡被編組在列車(chē)上時(shí),手制動(dòng)機(jī)已經(jīng)使用過(guò)但沒(méi)有緩解

如果敞車(chē)車(chē)廂在科爾斯堡被加掛時(shí)用了手制動(dòng)機(jī),那么合成制動(dòng)蹄和車(chē)輪間就會(huì)產(chǎn)生足夠的熱量從而產(chǎn)生高于正常水平的熱量.事實(shí)上高溫可能足以導(dǎo)致高碳鋼車(chē)輪從胎面破裂.裂紋很快就會(huì)通過(guò)輪緣和板片蔓延到輪轂;這種傳播會(huì)使車(chē)輪松動(dòng)并在車(chē)軸上向內(nèi)移動(dòng).那么這個(gè)輪子就會(huì)脫軌,這一過(guò)程持續(xù)了6.9mile.直到脫軌的車(chē)輪在韋弗利撞上了道岔發(fā)生列車(chē)脫軌

如果斷裂的車(chē)輪含碳量較低可能就不會(huì)破裂.這類車(chē)輪類似故障的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)支持這一結(jié)論,由于這種車(chē)輪的存在會(huì)造成嚴(yán)重事故的高風(fēng)險(xiǎn),NTSB建議迅速將這種類型的車(chē)輪從服務(wù)中移除.因此聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了第7號(hào)緊急命令

顯然罐車(chē)UTLX 83013在被另一輛脫軌的車(chē)側(cè)擊時(shí)機(jī)械損壞.罐車(chē)側(cè)面的損壞似乎是由車(chē)輪或其他轉(zhuǎn)向架部件造成的.這輛罐車(chē)上的頭護(hù)罩或架子車(chē)鉤可能無(wú)法防止罐車(chē)損壞.鐵路官員,韋弗利消防部門(mén)官員和檢查損壞情況的州民防部門(mén)代表一致認(rèn)為這輛坦克似乎是兩輛坦克中損壞最少的.將裝載罐車(chē)的一端抬高而將另一端作為支點(diǎn),將罐車(chē)從軌道結(jié)構(gòu)上移開(kāi)可能會(huì)在罐車(chē)的損壞區(qū)域提供額外的應(yīng)力使焊縫區(qū)域的裂紋擴(kuò)展.罐車(chē)在移動(dòng)后的任何不平等的支撐也可能使損壞區(qū)域受到壓力,這種旋轉(zhuǎn)方法是許多鐵路拆除人員使用的常規(guī)方法.但是如果可以使用一種在罐內(nèi)產(chǎn)生較小應(yīng)力的方法就應(yīng)該使用它

在安全閥啟動(dòng)前罐體的破裂表明:故障發(fā)生在低于300 psig的壓力下遠(yuǎn)低于1000 psig的破裂壓力.這肯定是發(fā)現(xiàn)了罐車(chē)的鋼架有一個(gè)陷落.對(duì)壓力和溫度增加的計(jì)算表明從脫浮到破裂,壓力可能增加了50%但是額外的壓力St111壓力保持良好.然而對(duì)一些人來(lái)說(shuō),一個(gè)罐就足夠了.可引起焊縫裂紋擴(kuò)展最終導(dǎo)致罐體破裂

由于在點(diǎn)火前可以看到液化石油氣蒸氣從破裂的罐體冒出,所以這不是明火引起的.該地區(qū)火災(zāi)是由熱輻射和液化產(chǎn)品推進(jìn)該地區(qū)引起的.傳統(tǒng)消防措施無(wú)法控制液化石油氣泄漏引發(fā)的火災(zāi).此外由于許多消防員受傷,他們的許多設(shè)備被液化石油氣的點(diǎn)火摧毀,火災(zāi)無(wú)法控制.這些事件表明對(duì)受損罐車(chē)狀況作出判斷決定所需的知識(shí),在地方一級(jí)的公共或私營(yíng)部門(mén)通常無(wú)法獲得

這次事故再次表明需要對(duì)所有涉及危險(xiǎn)物品事故的人員進(jìn)行培訓(xùn).韋弗利消防局的所有志愿者都參加了關(guān)于列車(chē)的可用性和位置的培訓(xùn),顯示出他們?cè)谝欢ǔ潭壬献龊昧藴?zhǔn)備.缺乏區(qū)分絕緣罐和非絕緣罐的能力說(shuō)明在分析涉及危險(xiǎn)材料的脫軌時(shí)需要額外的知識(shí).在現(xiàn)場(chǎng)的任何人都無(wú)法正確評(píng)估油罐車(chē)所遭受的機(jī)械損傷這也表明需要更多的知識(shí),液化石油氣點(diǎn)燃前L&N沒(méi)有得到AAR炸藥局的協(xié)助.要徹底訓(xùn)練所有可能涉及危險(xiǎn)物品事故的消防部門(mén)和后勤人員,使他們能夠做出正確的決定幾乎是一項(xiàng)不可能的任務(wù).NTSB認(rèn)為像AAR的爆炸物局這樣的事故發(fā)生后,經(jīng)過(guò)評(píng)估機(jī)械損傷和處理危險(xiǎn)材料方面訓(xùn)練的專家小組將是解決這一問(wèn)題的更可行的方法而且可能會(huì)取得一定程度的成功.雖然州機(jī)構(gòu)可以成立這些組織但更好的辦法是由鐵路行業(yè)和聯(lián)邦政府來(lái)做,因?yàn)樗麄兛梢杂米钌俚娜巳〉米詈玫慕Y(jié)果.迅速執(zhí)行了附近醫(yī)院的應(yīng)急計(jì)劃或?qū)哌M(jìn)行初步治療和分類,以及區(qū)域軍事單位協(xié)調(diào)一致的運(yùn)輸努力努力將生命損失降至最低

事故結(jié)論

調(diào)查結(jié)果

1. L&N的《列車(chē)氣閘測(cè)試特別規(guī)則》不符合關(guān)于在中間終點(diǎn)站進(jìn)行氣閘測(cè)試的《乘客規(guī)則》

2. 當(dāng)敞車(chē)從科爾斯堡到韋弗利時(shí)纜車(chē)車(chē)的手制動(dòng)于使用位置

3.當(dāng)敞車(chē)在科爾斯堡被加到列車(chē)上時(shí)工作人員沒(méi)有檢測(cè)到它的手制動(dòng)機(jī)

4. 在韋弗利發(fā)生脫軌事故前,機(jī)后第17位敞車(chē)車(chē)輪就已經(jīng)脫軌了約7mile,但列車(chē)工作人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)脫軌

5. 敞車(chē)輪子暴露在高于正常溫度的環(huán)境中

6. 在破碎的車(chē)輪位置的組合制動(dòng)蹄產(chǎn)生高于正常的車(chē)輪上的加熱

7. 在相同加熱程度下高碳鋼車(chē)輪比其他車(chē)輪更容易開(kāi)裂

可能的原因

NTSB認(rèn)為,造成人員傷亡和重大財(cái)產(chǎn)損失的可能原因是一輛罐車(chē)破裂導(dǎo)致液化石油氣泄漏并起火.破裂是由于裂紋的應(yīng)力擴(kuò)展造成的,裂紋可能是在運(yùn)送液化石油氣的罐車(chē)在移動(dòng)過(guò)程中形成的也可能是由于罐內(nèi)壓力增加造成的.最初的裂縫是由脫軌過(guò)程中的機(jī)械損傷造成的,這是由于機(jī)后第17位車(chē)廂的高碳輪過(guò)熱而破裂

整改措施

經(jīng)過(guò)這次調(diào)查國(guó)家運(yùn)輸局于1978年3月9日提出以下建議:

“使用緊急權(quán)力,禁止使用裝有南方車(chē)輪公司高碳車(chē)輪的汽車(chē)運(yùn)載危險(xiǎn)材料或禁止將其放置在運(yùn)送危險(xiǎn)材料的列車(chē)上

使用緊急電源加快更換南輪公司70T和UI高碳輪.頒布規(guī)例建立足夠的維修紀(jì)錄,以便日后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)類似的車(chē)輪問(wèn)題并采取糾正措施

致路易斯維爾和納什維爾鐵路公司:

糾正空氣制動(dòng)特別指示以符合動(dòng)力制動(dòng)法49 CFR 232的規(guī)定

確定所有的貨車(chē)在列車(chē)上調(diào)度之前都配備了合適的制動(dòng)措施

致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì):

為鐵路員工提供指導(dǎo)方針以幫助他們?cè)u(píng)估罐車(chē)的損壞和正確處理罐車(chē)的程序

事故調(diào)查人員

通過(guò)時(shí)間:1979年2月8日