道岔錯誤引事故:10.9美國德克薩斯州仙人掌鎮(zhèn)貨物列車追尾沖突大事故
事故列車運行監(jiān)控畫面

以下內容摘自美國聯(lián)邦鐵路局調查報告,具體內容請登錄官網(wǎng)查詢



事故概況
2006年10月9日,美國中部標準時間(CST)晚19:30左右,CCAMSLP152次煤龍列車運行至德克薩斯州摩爾縣仙人掌鎮(zhèn)境內時,因線路道岔錯誤從而駛入側線,與在側線待避的LPWRO081-09次貨車發(fā)生追尾沖突;事故造成煤龍列車的機車乘務員與列車長受傷,2臺機車脫軌.直接經濟損失2048679美元(不含127000美元的清理費)
實時信息
事故發(fā)生經過
LPWRO081-09次貨車到達側線后在此待避越行的CCAMSLP152次煤龍列車.當煤龍列車剛通過風滾草路的鐵路道口后,列車時速約為36mph駛近事故區(qū).乘務員的視野并沒有受到影響.因為當時是黃昏而且該地區(qū)早些時候下過雨把鋼軌打濕了.由于鋼軌潮濕,機車乘務員緩解機車和提手柄的速度比平時要慢.當列車通過了風滾草路道口時,列車已繼續(xù)在軌道上向南行駛了約800ft,直到意識到道岔指向了相反的位置
當機車乘務員和列車長同時觀察到道岔位置錯誤時便齊聲喊出.機車乘務員將自閥手柄迅速扳至緊急制動位;隨后二人都盡可能地趴在司機室的地板上并做好了碰撞準備

當碰撞發(fā)生時,煤龍列車已經減速到32mph.由于本務機車嚴重損毀,重聯(lián)機車的列車運行監(jiān)控記錄了事故時列車速度.該列車限速49mph.如目前的BNSF時間表第7號所指定的那樣,該列車在大約19:30距離地面風滾草道口約1167ft處,在側線上撞上了待避的列車.本務機車在追尾后脫軌,繼續(xù)走行500ft后在線路的西南側停下.這次事故導致2臺機車和17輛裝載的原煤的重敞車和9輛LPWRO081-09次貨車的位于側線的空車脫軌,其中2輛是空的?;愤\輸車.








在機車停下來后,本務機車停在它的一側,列車長和機車乘務員仍待在司機室里,沒有死亡;但他們的頭部因撞擊受到了撕裂傷和瘀傷,被送往大仲馬紀念醫(yī)院,不久后出院
列車情況
LPWRO081-09次
2006年10月9日18:00,乘務員在BNSF德克薩斯州阿馬里洛機務段(南場)出勤,然后乘坐出租車繼續(xù)前往位于德克薩斯州斯特拉特福德北部克里克(里程MP 100.1)準備執(zhí)乘從克里克開往阿馬里諾的LPWRO081-09次貨車.列車由3臺機車重聯(lián)牽引;編組115輛,(8滿107空)總重4678噸,計長189.3;整備與連掛完畢后列車從德克薩斯州的仙人掌站發(fā)車;該列車由機車乘務員,列車長,制動員共3人組成

CCAMSLP152次
列車機組人員包括一名機車乘務員和一名列車長.他們于美國山地標準時間(MST)2006年10月9日上午9:00在BNSF拉洪塔站出勤;準備執(zhí)乘執(zhí)乘CCAMSLP152次煤炭直達列車.

該煤龍列車由4臺機車重聯(lián)牽引,其中包括2個DPU單元.本務機車ES44AC 5942;列車編組128輛,總重6918噸,計長188.3;全列為裝載原煤的重敞車.列車原定開往德克薩斯州的阿馬里洛,途中不需要摘掛車廂.列車經機車乘務員和制動員檢查后于MST上午9:45從拉洪塔站發(fā)車



煤龍列車駛近出事區(qū)域時,機車乘務員坐在本務機車司機室室右側的控制臺前,列車長坐在機車司機室左側的列車長辦公席上


線路情況
該線路為單線非電氣化線路,事故地點為信號死區(qū).還會通過風滾草區(qū)段;距離事故地點南側1167ft為無人看守鐵路道口.上行為5.9‰的下坡.在這個地區(qū)有一個名叫仙人掌的小鎮(zhèn);德克薩斯州和287號州際公路平行于這條線路,大約在線路以東1320ft(約402.3m)






原因分析
LPWR0081-09次貨車于13:00左右向3638號道岔行駛.機車乘務員,列車長,制動員有一份工作簡報指示制動員在脫軌時通知機組人員,然后連接主線道岔回到正常位置.然而列車長在列車進入道岔后未能在信號死區(qū)內將干線3638號道岔恢復正常.在仙人掌鎮(zhèn)的軌道上完成后,機車乘務員和列車長完成了工作簡報,繼續(xù)向南前往德克薩斯州的大仲馬.在杜馬斯倉庫辦公室短暫停留后,當?shù)厝藦拇蛴C上拿起了一張調度命令然后繼續(xù)前往德克薩斯州的阿馬里諾.

14:52,列車長聯(lián)系了博伊西城分局調度員并清空了6555號道岔但清除了授權書也沒有關于列車長和調度員主線電開關的必要簡報.此外機車乘務員和列車長使用的道岔進路形式沒有被機車乘務員和列車長正確初始化也沒有由列車長簽字.在他們的工作任務完于18:00在德克薩斯州阿馬里洛退勤
毒理學分析
根據(jù)FRA事故后毒理學測試要求從CCMSLP152的機車乘務員和列車長那里收集了樣本.酒精和毒品的測試結果顯示,兩名機組人員均為陰性.事故發(fā)生后沒有對LPWR0081-09次貨車的機組人員進行毒理學測試.因為他們均已退勤.
機車車輛檢查
BNSF沒有對CCMSLP152的本務機車進行評估.由于損壞的嚴重性BNSF在重聯(lián)機車上進行了記錄儀數(shù)據(jù)的下載和分析且無法在主機車上使用列車運行監(jiān)控系統(tǒng).CCMSLP152次煤龍列車根據(jù)需要配備了速度指示器和列車運行監(jiān)控系統(tǒng).相關數(shù)據(jù)是從重聯(lián)機車上下載的并由德克薩斯州阿馬里洛的科羅拉多公路工頭部門進行分析.分析顯示機車乘務員符合博伊西分局的鐵路運營和列車裝卸要求.FRA審查了這一分析的結果并同意這些結論.此外本務機車ES44AC 5942也配備了車載監(jiān)控.來自攝像機的下行負載由位于德克薩斯州阿馬里洛的科羅拉多州公路工頭部門分析.結果表明信號死區(qū)3638中的道岔被扳動并移至側線.FRA審查了運行監(jiān)控的下載并同意有關視頻下載的觀察和結論.沒有在機車設備上進行FRA測試,但在事故現(xiàn)場對事故區(qū)域壁板和設備進行了目視檢查以及事故照片
鐵路調度
鐵路不符合聯(lián)邦鐵路管理局第24號緊急命令.LPWR0081-09次貨車和博伊西市分局調度員在以下方面違反了第24號緊急命令:機車乘務員未能正確填寫道岔位置,列車長未能正確填寫開關位置表以及未向調度員以及信號死區(qū)內的所有手動道岔是否已恢復到正常位置
調查結果
可能的原因
FRA的調查發(fā)現(xiàn),導致事故的因素是機車乘務員和列車長的道岔進路位置表格填寫錯誤,調度員錯誤地發(fā)使用行車憑證和調度命令以及未能與列車長確認道岔進路位置(H405)此外FRA調查顯示:事故是由于制動員未能在信號死區(qū)將道岔進路恢復到正線位置造成的
整改措施
1.認真吸取事故教訓,嚴格落實規(guī)章制度
2.強化作業(yè)過程控制,完善規(guī)章制度辦法
3.加強對鐵路職工的教育與日常培訓,避免類似事故再次發(fā)生