?緒論?

第一節(jié)?概述?

1.?精神病學：是臨床醫(yī)學的一個分支學科，是研究精神疾病病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展規(guī)律以及治療和預防的一門學科。?

2.?精神障礙：是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗和/或功能損害。精神障礙的核心部分是失去現(xiàn)實檢驗能力、有明顯幻覺妄想的精神病性障礙，外圍是一些神經(jīng)癥性疾病。

3.?精神障礙的病因?qū)W：精神障礙的生物學因素：遺傳與環(huán)境因素、神經(jīng)發(fā)育異常、感染；精神障礙的心理、社會因素：應激與精神障礙（急性應激反應和創(chuàng)傷后應激障礙）、人格特征與精神障礙（人格為個體在日常生活中所表現(xiàn)出的總的情緒和行為特征）

4.?精神健康：成功履行精神功能的一種狀態(tài)，能產(chǎn)生建設性活動、維持良好的人際關(guān)系、調(diào)整自己以適應環(huán)境。

5.?ICD－10主要分類類別為：??

F00-F09?器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙；

F10-F19?使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙；

F20-F29?精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙；

F30-F39?心境（情感性）障礙；

F40-F49?神經(jīng)癥性、應激性及軀體形式障礙；

F50-F59?伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征；

F60-F69?成人的人格和行為障礙；

F70-F79?精神發(fā)育遲滯；

F80-F89?心理發(fā)育障礙；

F90-F98?通常發(fā)生于兒童及少年期的行為及精神障礙；

F99?待分類的精神障礙。

6.?CCMD中國精神障礙分類：

0?器質(zhì)性精神障礙；

1?精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙；

2?精神分裂癥（分裂樣）和其他精神病性障礙；

3?情感性精神障礙；

4?癔癥、嚴重應激障礙和適應障礙、神經(jīng)癥；

5?心理因素相關(guān)心理障礙；

6?人格障礙、習慣與沖動控制障礙和性心理障礙；

7?精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙；

8?童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙；

9?其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況。

?

第二章?精神障礙的癥狀學

第一節(jié)概述

1.?精神癥狀:異常的精神活動通過人的外顯行為如言談、書寫、表情、動作行為等表現(xiàn)出來。

2.?精神障礙的癥狀學又稱精神病學，是研究精神活動的種種異常與其病理機制的臨床基礎學科。?每一精神癥狀均有其明確的定義。

共同特點：①癥狀的出現(xiàn)不受患者意識的控制；②癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失；③癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱；④癥狀會給患者帶來不同程度的社會功能到的損害。?

第二節(jié)常見的精神癥狀

主要包括感知覺障礙，思維障礙，注意障礙，記憶障礙，智能障礙，定向力障礙，情感障礙，意志障礙，動作行為障礙，意識障礙，自知力障礙。

?一、感知覺障礙

1、感覺障礙：

感覺：是大腦對客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生的對事物個別屬性的反映。

感覺障礙多見于神經(jīng)系統(tǒng)病變和神經(jīng)癥等多種精神障礙。?

1）感覺過敏：是對外界一般強度的刺激感受性增高。多見于神經(jīng)癥，更年期綜合征。

2）感覺減退：是對外界一般刺激的感受性減低。見于抑郁狀態(tài)，木僵狀態(tài)和意識障礙。?

3）內(nèi)感性不適：是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不適感和難以忍受的異樣感覺。多見于神經(jīng)癥，精分，抑郁狀態(tài)和腦外傷后精神障礙。?

2、知覺障礙：

知覺：是感覺器官所收集的信號在大腦中的整體呈現(xiàn)。?

1）錯覺：對客觀事物歪曲的知覺。

2）幻覺：是在沒有相應的客觀刺激作用于感官時出現(xiàn)的知覺體驗。

幻聽：是最常見的幻覺幻聽最常見于精分，幻聽具有評論性，爭論性，命令性。一般認為評論性或爭論性幻聽對精分診斷意義最大。?

幻視，幻嗅，幻味，幻觸：是在視覺、嗅覺、味覺、觸覺領(lǐng)域出現(xiàn)的幻覺。

幻視多出現(xiàn)在譫妄患者，同時伴有意識障礙。后三者較為少見，多見于精分。

幻觸：蟲爬感，性接觸感。

思維化聲：又稱思維鳴響，患者體驗到自己的思想被聲音重復或在頭腦里回響，機思想變成了清晰可辨的言語聲。?

功能性幻覺：指當某種感覺器官處于功能活動狀態(tài)時出現(xiàn)涉及該器官的幻覺。?

反射性幻覺：在某一感官受到刺激時，另一感官同時產(chǎn)生幻覺。?

內(nèi)臟性幻覺：是固定于某個內(nèi)臟或軀體內(nèi)部的異常知覺。多見于精分。

真性幻覺:具有幻覺的一般特征，病人的知覺體驗清晰，鮮明，生動，來自于外界，具有明確的定位，是通過感官而感覺到的。

假性幻覺:具有幻覺的一般特征，病人的知覺體驗清晰度與真性幻覺接近，但來源無明確定位，不用感官而感知到。(肚子說話音,不用眼睛頭腦里有人像)

3、其他知覺障礙：?見于精分、癲癇、情感障礙。

1）視物變形癥：（包括視物變大癥和視物變小癥）；

2）空間感知綜合障礙；

3）自身感知綜合障礙；

4）時間感知綜合障礙；

5）非真實感，又稱現(xiàn)實解體?。

二、思維障礙

思維：是人腦對客觀事物間接概括的反應。

正常的思維特征：1、目的性；2、實踐性；3、邏輯性；4、連貫性。

1、思維形式障礙?

1）思維奔逸：思維聯(lián)想速度加快、數(shù)量增多和轉(zhuǎn)換加速。多見于躁狂發(fā)作。?

2）思維遲緩：聯(lián)想抑制，聯(lián)想速度減慢，數(shù)量減少和轉(zhuǎn)換困難。見于抑郁癥。?

3）思維貧乏:聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯平乏，談話言語單調(diào)。見于精分、腦器質(zhì)性精神障礙、精神發(fā)育遲滯。

4）?思維散漫：思維的目的性、連貫性和邏輯性障礙。聯(lián)想松弛、缺乏主題、東拉西扯。見于精分。

5）思維破裂：聯(lián)想的斷裂，建立聯(lián)想的各種概念內(nèi)容之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。詞語雜拌。見于精分。

6）思維不連貫：意識障礙的前提下，言語支離破碎。見于譫妄狀態(tài)。

7）思維中斷：思維聯(lián)想過程突然發(fā)生中斷。是診斷精分的重要癥狀。?

8）思維被奪：感到自己思想被某種外力突然抽走。見于精分。

9）思維插入：感到有某種不屬于自己的思想被強行塞入。見于精分。

10）強制性思維。

11）病理性贅述：思維活動停滯不前或迂回曲折患。多見于癡呆、癲癇和腦器質(zhì)性精神障礙。

12）思維化聲：自己的思想變成了言語聲，別人也能聽到。見于精神分裂癥。

13）語詞新作：概念的融合濃縮以及無關(guān)概念的拼湊，見于精神分裂癥青春型。

14）象征性思維：以無關(guān)的具體概念代替某一抽象概念，不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。多見于精分。

15）邏輯倒錯性思維：推理完全不合邏輯，或因果倒置，不可理解。一般見于精分和妄想性障礙。

16）強迫思維：病人反復出現(xiàn)一些想法，明知不必要或不合理，但無法控制。

2、思維內(nèi)容的障礙:?

妄想：一種錯誤的、歪曲的病理性信念。妄想可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

妄想的特征：

①病理性信念的內(nèi)容與事實不符，沒有客觀現(xiàn)實基礎，但患者堅信不疑；

②妄想內(nèi)容以患者為中心，涉及患者本人，總是與患者的個人利害有關(guān)；

③妄想具有個人獨特性；

④妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩。

1）被害妄想：是最常見?；颊邎孕拍硞€人或某個組織用種種方式加害自己。常見于精分和偏執(zhí)型障礙?。?

2）關(guān)系妄想：認為環(huán)境中無關(guān)的事件、物體、人物都與自己有關(guān)。見于精分。

3）夸大妄想：患者堅信自己有非凡的才智、地位、權(quán)勢、財富和足以改變?nèi)祟惷\的發(fā)明創(chuàng)造。多見于精分。?

4）罪惡妄想：見于精分。

5）疑病妄想，嚴重時為虛無妄想。見于抑郁發(fā)作、精分、更年期、老年期精神障礙。

6）鐘情妄想：病人堅信自己被異性鐘情，即使遭到對方嚴詞拒絕，仍毫不置疑。精分。

7）嫉妒妄想：病人堅信自己的配偶對自己不忠實，而另有外遇的病態(tài)信念。精分、老年癡呆。

8）非血統(tǒng)妄想：患見于。

9）物理影響妄想:被控制妄想，病人體驗到自己被某種力量或作用所取代，身不由己。精分典型癥狀。

10）內(nèi)心被揭露感：精分典型癥狀。

3、超價觀念：

占主導地位的錯誤意識，其發(fā)生多有事實根據(jù)；明顯影響患者行為及其他心理活動；形成有性格與現(xiàn)實基礎，內(nèi)容較符合客觀實際基礎或有強烈情感需要。見于人格障礙和心因性精神障礙。

三、注意障礙

注意：是指個體的精神活動集中地指向于一定對象的過程。而注意集中是保持這種關(guān)注的能力。?

特征：選擇性；穩(wěn)定性；轉(zhuǎn)移性。

1）注意增強：主動注意的增強。如對環(huán)境高度警惕，過分注意健康狀況。見于神經(jīng)癥、偏執(zhí)型精神分裂癥、更年期抑郁癥。?

2）注意渙散。見于注意缺陷多動障礙、神經(jīng)癥和精分。

3）注意減退。神經(jīng)癥、腦器質(zhì)性精神障礙、意識障礙。

4）注意轉(zhuǎn)移。躁狂發(fā)作。

5）注意狹窄。意識障礙、智能障礙。

四、記憶障礙

記憶：既往事物與經(jīng)驗的重視。

記憶的過程：?1、識記：即造成或留下映像的過程，也就是信息的輸入；?2、保持：使這些映像免于消失的過程；?3、再認和回憶：是現(xiàn)實刺激與以往痕跡聯(lián)系的過程，是信息的復現(xiàn)。

1、記憶增強：見于躁狂、偏執(zhí)狀態(tài)。

2、記憶減弱:老年癡呆。

3、遺忘：即回憶的喪失。患者對某一件事或某一時期內(nèi)經(jīng)歷的遺忘。?

1）順行性遺忘：回憶不起在疾病發(fā)生后一段時間內(nèi)所經(jīng)歷的事件，遺忘的時間和疾病同時開始。腦震蕩、腦挫傷。

2）逆行性遺忘：回憶不起疾病發(fā)生之前某一階段的事件。腦外傷、腦卒。

3）界限性遺忘：對某一特定時間段的經(jīng)歷不能回憶，遺忘的發(fā)生通常與該時間段內(nèi)的不愉快事件有關(guān)。見于分離障礙。?

4、錯構(gòu)：將過去經(jīng)歷過的事情，在發(fā)生時間、地點或人物上出現(xiàn)錯誤記憶，并自以為是，信以為真。多見于癡呆、酒精性中毒精神障礙。?

5、虛構(gòu)：患者以一段虛構(gòu)的故事來填補他所遺忘的某一片段的經(jīng)歷。多見于酒精依賴所致的精神障礙和麻痹性癡呆。?

五、智能障礙

智能：以理解力、計算力、分析能力、創(chuàng)造能力等為表現(xiàn)，是一種復雜的綜合的精神活動功能。?

智能障礙分為精神發(fā)育遲滯與癡呆兩大類型。?

1、精神發(fā)育遲滯：指先天或圍生期或在生長發(fā)育成熟以前，大腦由于各種致病因素造成發(fā)育受阻或不全，隨年齡的增長，其智能明顯低于同齡正常兒童。（18歲以前，大腦發(fā)育不良或受阻。）?

2、癡呆：智力發(fā)育成熟后，由于各種原因損害原有智能鎖造成的智力減退。

1）全面性癡呆：大腦彌散性器質(zhì)性損害，出現(xiàn)人格改變，定向力障礙及自知力缺乏。見于老年癡呆、梅毒性癡呆。

2）部分性癡呆：大腦的病變只侵犯腦的局部。見于血管性癡呆、腦外傷后癡呆的早期。

3）假性癡呆：強烈的精神創(chuàng)傷后可產(chǎn)生一種類似癡呆的表現(xiàn)，大腦組織結(jié)構(gòu)無任何器質(zhì)性損害。見于癔癥，反應性精神障礙。

剛?cè)C合征:病人對一些簡單問題給予近似的錯誤回答，在強烈的精神創(chuàng)傷后發(fā)生，在大腦結(jié)構(gòu)方面無器質(zhì)性損害。

童樣癡呆、抑郁性假癡呆。

六、定向力障礙

定向力：一個人對時間、地點、人物以及自身狀態(tài)的認識能力。見于老年癡呆、酒精中毒。

七、情感障礙

情感和情緒：個體對客觀事物的態(tài)度和因之而產(chǎn)生的相應的內(nèi)心體驗。

心境：一種較微弱而持續(xù)的情緒狀態(tài)。

1、情感高漲：正性情感活動明顯增強。見于躁狂狀態(tài)。

2、欣快：自得其樂。多見于腦器質(zhì)性精神障礙如癡呆?。

3、焦慮：在缺乏相應的客觀刺激情況下出現(xiàn)的內(nèi)心不安狀態(tài)。見于焦慮癥、恐懼癥。?

4、恐懼：見于恐懼癥。

5、情感淡漠：對外界任何刺激都缺乏相應的情感反應。多見于精分。?

6、情感低落：負性情感活動明顯增強。見于抑郁發(fā)作。

7、情感不穩(wěn)：情感變化莫測。見于腦器質(zhì)性精神障礙。

8、情感倒錯：情感活動與患者的言行、周圍處境嚴重不協(xié)調(diào)。多見于精分。?

9、易激惹：因小事兒引起強烈的不愉快情感反應。疲勞狀態(tài)、人格障礙、神經(jīng)癥、妄想性障礙。

10、情感矛盾：在同一時間對同一人或事情產(chǎn)生兩種截然不同的情感反應。見于精分。

八、意志障礙

意志：是人們自覺地確定目標，并克服困難用自己的行動去實現(xiàn)目標的心理過程。

特征：自覺性、果斷性、自制性、堅持性。?

1、意志增強：意志活動增多。見于偏執(zhí)型精分、妄想性障礙、躁狂發(fā)作。?

2、意志減弱：意志活動減少。見于抑郁癥、精分。?

3、意志缺乏：意志活動缺乏。見于精神分裂癥晚期精神衰退及癡呆。?

4、矛盾指向：對同一事物，同時出現(xiàn)兩種完全相反的意向。見于精分。?

九、運動行為的障礙：

1、精神運動性興奮：是指整個精神活動的增多。

1）協(xié)調(diào)性精神運動性興奮：患者的言語動作增多，與其思維、情感活動的增多相一致，并和環(huán)境密切配合。多見于躁狂狀態(tài)。?

2）不協(xié)調(diào)性精神運動興奮：患者的言語動作增多與思維情感活動不相配合，動作單調(diào)雜亂，既無動機也無目的，使人難以理解，與外界環(huán)境也不相協(xié)調(diào)。?見于精分、譫妄狀態(tài)。

2、精神運動性抑制：是指整個精神活動的降低，言語動作遲緩減少。

1）木僵：行為動作和語言活動完全被抑制。見于精分、嚴重抑郁發(fā)作、應激障礙、腦器質(zhì)性精神障礙、嚴重藥物反應。

2）蠟樣屈曲：在木僵基礎上，有些患者肢體可任人擺布，即使一個極不舒服的姿勢也可保持很久不動。緊張型精分。

3）緘默癥：言語活動明顯抑制。見于精分、分離障礙。?

4）違拗癥：病人對于別人向他提出的要求不僅沒有相應的行為反應，甚至加以抗拒。緊張型精神分裂。

3、模仿動作：無目的的模仿別人的動作。見于精分、孤獨癥。

4、刻板動作：機械刻板的反復重復單一動作。見于精分。

5、作態(tài)：患者作出古怪的動作或表情。見于精分。

6、強迫動作：明知沒有必要，卻難以克制的去重復做某種動作行為。見于強迫癥。

十、意識障礙

意識：個體對周圍環(huán)境、自身狀態(tài)感知的清晰程度及人事反應能力。定向障礙為重要標志。

1、嗜睡；2、意識混濁；3、昏睡；4、昏迷；5、朦朧狀態(tài)；

6、譫妄（“急性腦病綜合征”。在意識清晰度下降的同時，產(chǎn)生大量的幻覺、錯覺。以幻視多見，幻覺的內(nèi)容多為生動而鮮明的形象性的情境。有定向力障礙，自我定向機環(huán)境定向均受到嚴重損害。譫妄狀態(tài)多在夜間加重，晝輕夜重，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日，偶見持續(xù)數(shù)月。意識恢復后可有部分遺忘和全部遺忘。譫妄主要見于軀體疾病所致的精神障礙和急性腦病綜合征。譫妄的病死率可達十分之一。）

7、夢樣狀態(tài)。

十一、自知力

自知力：又稱作內(nèi)省力、領(lǐng)悟力，是臨床精神病學中的一個很重要的概念，指患者對自己精神疾病的認識判斷能力。?

第三節(jié)常見的精神癥狀綜合征

1、幻覺妄想綜合征：以幻覺為主，多為幻聽。特點是幻覺和妄想密切配合，相互依存，互相影響。多見于偏執(zhí)型精分。?

2、躁狂綜合征：以情感高漲、思維奔逸和活動增多為特征。見于躁狂發(fā)作、器質(zhì)性精神障礙。

3、抑郁綜合征：情感低落、思維遲緩和活動減少。見于抑郁發(fā)作、器質(zhì)性精神障礙。?

4、緊張綜合征：以患者肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)。?見于精分、抑郁發(fā)作、急性應激障礙、器質(zhì)性精神障礙、藥物中毒。

5、遺忘綜合征：又稱科爾薩科夫綜合征。其特點是近記憶障礙、遺忘、定向障礙尤其是時間定向障礙、虛構(gòu)癥。多見于酒精依賴所致的精神障礙、腦器質(zhì)性精神障礙。?

?

第五章?腦器質(zhì)性精神障礙?

第一節(jié)?概論?

一、譫妄

是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為主要特征的綜合征。因急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦病綜合征。

譫妄的主要臨床表現(xiàn):?

譫妄通常急性起病，癥狀變化大，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，典型的譫妄通常10至12天可完全恢復?。

①意識障礙有明顯的晝夜節(jié)律變化，表現(xiàn)為晝輕夜重。?②伴時間、地點、人物的定向障礙。?

③記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯。?

④睡眠覺醒周期不規(guī)律，可表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍。⑤感知障礙。

診斷:急性起病，意識障礙，定向障礙伴波動性認知功能損害。

關(guān)鍵病理改變:意識清晰下降。

治療:譫妄的病人不能用苯二氮卓類和氯氮平，口服奧氮平安全，效果好。

二、癡呆?

是指較嚴重的、持續(xù)的認知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒有意識障礙。因起病緩慢，病程較長，故又稱為慢性腦病綜合征。

臨床表現(xiàn):?

癡呆患者起病多緩慢隱匿，1.認知功能損害：記憶減退是常見癥狀，早期出現(xiàn)近記憶障礙，對一般事物的理解力和判斷力越來越差，注意力日漸受損，可出現(xiàn)時間﹑地點和人物定向障礙。2.語言障礙。3.人格改變：社會性退縮，沖動、幼稚行為,情緒不穩(wěn)等，并可有“災難反應”4.社會功能受損：晚期生活不能自理。

三、遺忘綜合征?

是由腦器質(zhì)性病理改變所導致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識障礙，智能相對完好。??

原因：是下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損傷，酒精濫用導致硫胺（維生素B1）缺乏是遺忘障礙最常見的病因。缺氧、一氧化碳中毒﹑血管性疾病﹑腦炎﹑第三腦室腫瘤等也可導致遺忘障礙。

第二節(jié)?腦器質(zhì)性精神障礙

一、阿爾茨海默病（AD）

是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床以智能損害為主。主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴大，神經(jīng)元大量減少，可見老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)，腦組織乙酰膽堿含量減少。?

老年斑SP和神經(jīng)元纖維纏結(jié)NFT是診斷的主要依據(jù)。?

臨床表現(xiàn)：起病隱匿，持續(xù)性進行性加重。輕度：近記憶障礙為首發(fā)癥狀。中度：忘記自己家庭住址及親友姓名，尚能記住自己的姓名，遠記憶受損，不能回憶工作經(jīng)歷，時間定向障礙，地點定向障礙，容易走失，不認識自己的親人和朋友，生活料理需要家人督促和幫助。重度：忘記自己的姓名和年齡，不認識親人，最終大小便失禁。

可能病因：陽性家族史，女性，頭部外傷，低教育水平，抑郁癥史。?

診斷：存在癡呆；潛隱起病，緩慢衰退；無臨床證據(jù)或特殊檢查結(jié)果能夠提示精神障礙是有疾病所致；缺乏突然卒中樣發(fā)作。?

治療：一，改善認知功能的藥物治療。臨床廣泛使用的主要有乙酰膽堿酯酶抑制劑，通過抑制Ach降解而提高腦內(nèi)Ach含量，達到改善認知功能的作用。如石杉堿甲，多奈哌齊，重酒石酸卡巴拉汀。?二，對癥治療：抗焦慮藥；抗抑郁藥；抗精神病藥。三，康復保健?。

二、血管性癡呆（VD）

由于腦血管病變導致的癡呆。

臨床表現(xiàn)：與AD比較，VD起病相對較急，病程可呈階梯式惡化且波動大，VD較多出現(xiàn)夜間精神錯亂，人格改變少見，VD的認知功能通常局限，記憶缺損可能不太嚴重。

可能病因：腦血管病變引起的腦組織血液供應障礙，導致腦機能衰退。?

診斷：急性起病，有卒中發(fā)作史，如無則病程呈階梯進展，多有局部體征，ＭＲＩ或ＣＴ發(fā)現(xiàn)有多處梗死灶，人格大部分完整，智能衰退較晚。要點；前提是存在癡呆，認知功能的損害不平均，可有記憶喪失，智能損害及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，自知力和判斷力可持續(xù)較好。?

預防和治療：對VD危險因素的預防和治療可減少VD的發(fā)病率，華法林可減少卒中伴房顫的危險性，既往有TIA或非出血疾病卒中患者，使用抗血小板凝集療法，小劑量阿司匹林。?藥物：血管舒張劑（雙率麥角堿）長春西汀，鈣離子通道阻滯劑。?????

三、顱內(nèi)感染所致的精神障礙?

1、病毒性腦炎

多為急性或亞急性起病,?部分患者病前有上呼吸道或腸道感染史，腦脊液中白細胞、蛋白質(zhì)輕度升高。治療：抗病毒阿昔洛韋，對癥治療和并激素治療，支持療法，加強護理，給予適當抗精神病藥物。

2、化膿性腦膜炎：隱襲起病，前驅(qū)期以情感癥狀為主，隨后可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征和顱神經(jīng)損。治療：抗生素，對癥和支持療法。

3、結(jié)核性腦膜炎：隱襲起病，前驅(qū)期以情感癥狀為主，隨后可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征和顱神經(jīng)損。治療：抗結(jié)核藥。

4、腦膿腫：典型癥狀包括頭痛、嘔吐和譫妄，CT或MRI檢查可見局灶性低密度影?,額葉膿腫為記憶障礙和人格改變。治療：抗生素控制感染、消除顱高壓、治療原發(fā)灶。

四、顱腦外傷所導致的精神障礙

1、腦外傷后遺忘（PTA）這是一種逆行性遺忘，患者忘記腦外傷當時以及其后一段時間的經(jīng)歷。PTA的長度一般是指受傷一刻開始，直至正常的連續(xù)性記憶恢復為止，通常由數(shù)分鐘至數(shù)星期不等。PTA的長度可以座位臨床評估腦外傷嚴重程度的一個指針，即PTA愈長，腦外傷愈嚴重。?

2、腦震蕩后綜合征：是各種腦外傷的慢性后遺癥中最普遍的。主要表現(xiàn)為頭痛，眩暈，注意力不集中，思考困難，記憶減退，對聲光敏感，疲乏，情緒不穩(wěn)等。??

五、腦腫瘤所致的精神障礙?

腦腫瘤可損害正常大腦組織，壓迫臨近腦實質(zhì)或腦血管，在場里內(nèi)壓增高，以致產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或癲癇發(fā)作。

六、癲癇所致的精神障礙

(一)發(fā)作前精神障礙?

表現(xiàn)為先兆和/或前驅(qū)癥狀。先兆對決定癲癇源的起始部位有很大的定位價值。?

(二)發(fā)作時精神障礙?

1.自動癥：是指發(fā)作時或發(fā)作剛結(jié)束時出現(xiàn)的意識混濁狀態(tài)，此時患者在意識障礙的情況下完成無目的、無效率的簡單或復雜的運動或行為。其主要與顳葉自發(fā)性電活動有關(guān)系。?

2.神游癥：比自動癥罕見?

(三)發(fā)作后精神障礙

(四)發(fā)作間期精神障礙

1.慢性精神分裂樣癥狀2.精神障礙3.人格改變4.智能障礙??

七、梅毒所致精神障礙

麻痹性癡呆，起病初期出現(xiàn)構(gòu)音障礙，反射亢進癲癇樣發(fā)作，伴有記憶障礙，易激惹以及情緒波動。癡呆的同時可伴多種癥狀，如欣快，幼稚的自夸和夸大妄想。青霉素是各類梅毒治療的首選藥物，抗精神藥和抗抑郁藥可用于本病。???

第三節(jié)?軀體疾病所致精神障礙?

軀體疾病所致精神障礙：指由腦以外的各種軀體疾病，如軀體感染，內(nèi)臟器官疾病，內(nèi)分泌疾病，營養(yǎng)代謝疾病等影響腦功能所產(chǎn)生的一類精神障礙。?

病因：1.能量代謝障礙2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧3.毒性物質(zhì)4.水和電解質(zhì)代謝紊亂5.中樞神經(jīng)生化改變6.應激反應?。誘因：性別，年齡，遺傳因素，人格特征，環(huán)境因素，應激狀態(tài)，缺乏社會支持等也可影響。

臨床表現(xiàn)的共同特點：

1.精神癥狀與原發(fā)軀體疾病發(fā)生的時間有先后關(guān)系，病情在程度上有平行關(guān)系。

2.一般在軀體疾病的急性期或嚴重階段出現(xiàn)精神障礙。

3.急性軀體疾病常引起急性腦并綜合征，慢性軀體疾病引起慢性腦病綜合征，從急性到慢性可有抑郁狂躁幻覺興奮木疆等精神癥狀并在整個過程中具有多變和錯綜復雜的特點。

4.精神癥狀與各種軀體疾病之間并無特異性聯(lián)系。

5.治療原發(fā)疾病并及時處理精神障礙，可使精神癥狀好轉(zhuǎn)。??

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第七章?精神分裂癥及其他精神病性障礙?

第一節(jié)?精神分裂癥

精神分裂癥:是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)。一般無意識障礙，智能尚好。

病因?：

1.遺傳因素(主要)?。

2.神經(jīng)發(fā)育:精神分裂癥的發(fā)生與神經(jīng)發(fā)育異常有關(guān)?。

3.神經(jīng)生化方面的異常?精神分裂癥神經(jīng)生化基礎方面的研究，主要有三個方面的假說：(1)多巴胺（DA）假說:精神分裂癥患者中樞DA功能亢進。?(2)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說?(3)5-羥色胺（5-HT）假說。

4.心理社會因素。

臨床表現(xiàn)：

（一）?前驅(qū)期癥狀：

1.情緒改變：抑郁、焦慮、情緒波動、易激惹。

2.認知改變：異常觀念、學習工作能力下降。

3.對自我和外界的感知改變。

4.行為改變：活動退縮，多疑。

5.軀體改變：睡眠和食欲改變、乏力、活動和動機下降。

情緒改變、認知改變、對自我和外界的感知改變、行為改變、軀體改變。?

（二）?顯癥期癥狀：?

1.陽性癥狀：1）幻覺：聽幻覺最常見，在意識清晰的狀態(tài)下出現(xiàn)評論性幻聽、爭論性幻聽或命令性幻聽常指向精神分裂。幻視亦較常見，而幻嗅、幻味和幻觸不常見。2）妄想：為患者出現(xiàn)頻率最高的精神癥狀之一，以被害、關(guān)系、夸大、嫉妒、鐘情、非血統(tǒng)、宗教或軀體妄想等多見。在意識清晰的基礎上出現(xiàn)的原發(fā)性妄想常提示精神分裂癥。3）瓦解癥狀群：思維形式障礙、緊張癥行為和不適當?shù)那楦小?/p>

2.?陰性癥狀：意志減退、快感缺乏、情感遲鈍、社交退縮、言語貧乏。?

3.?焦慮、抑郁癥狀。

4.?激越癥狀：攻擊暴力、自殺。

5.?定向、記憶、智能：定向、記憶和智能一般正常。

6.自知力：自知力缺乏。?

臨床分型：

（一）?單純型：較少見，青少年起病，進展緩慢，持續(xù)。陰性癥狀（陰性癥狀為思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻、內(nèi)向。陽性癥狀為幻覺、妄想、興奮躁動、沖動、傷人）為主，極少有幻覺妄想。逐漸加重的孤僻離群。預后差。

（二）?青春型：青年期起病，急性或亞急性，進展較快。思維、情感和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要癥狀。思維破裂、喜怒無常、幻覺妄想。預后較差。

（三）?緊張型：少見，青中年，起病急，發(fā)作性。緊張綜合征為主要表現(xiàn)，緊張性興奮與緊張性木僵常交替出現(xiàn)。預后較好。

1.?緊張性木僵：運動抑制、對刺激無反應、蠟樣屈曲。意識清晰，能感知周圍事物，病后能回憶。少見幻覺妄想。?

2.?緊張性興奮：突然發(fā)生、無目的性、傷人毀物。?

（四）?偏執(zhí)型：最常見。中年，發(fā)展緩慢。相對穩(wěn)定的妄想、幻覺為主，關(guān)系、被害多見。預后較好。

（五）未分化型（六）殘留型（七）精神分裂癥后抑郁。

診斷：

1.癥狀標準：至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另有規(guī)定。

（1）反復出現(xiàn)的言語性幻聽；

（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維內(nèi)容貧乏；

（3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；

（4）被動、被控制，或被洞悉體驗；?

（5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；

（6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；

（7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；?

（8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；

（9）明顯的意志減退或缺乏。

2．嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。??

3．病程標準：??

（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。??

（2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。??

4．排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。

治療與康復：

（一）藥物治療?

1.原則：系統(tǒng)而規(guī)范，早期、足量、足療程、一般單一用藥、個體化用藥。小劑量逐漸到有效推薦劑量。?

2.選藥：神經(jīng)阻滯藥（氯丙嗪、氟哌啶醇），非經(jīng)典藥物（奧氮平、氟氮平、利培酮、奎硫平）。既往治療有效的藥物，本次治療仍有效。

3.療程：急性治療期（至少6周）、鞏固治療期（3~6個月）和維持治療期（一年以上）。?

4.合并用藥：苯二氮卓類、情緒穩(wěn)定劑、抗抑郁藥。

5.安全原則。?

（二）心理與社會干預

1.行為治療；

2.家庭干預：心理教育、家庭危機干預、家庭為基礎的行為治療；

3.社區(qū)服務。

鑒別診斷：

1腦器質(zhì)性或軀體疾病所致精神障礙這類患者往往同時伴有意識障礙，癥狀有晝輕夜重的波動性，幻覺多為恐怖性幻視。實驗室檢查及輔助檢查有助于鑒別。此外，軀體疾病伴發(fā)的精神癥狀會隨著軀體疾病的惡化而加重及改善而好轉(zhuǎn)。?

2藥物或精神活性物質(zhì)所致精神障礙有確定的用藥史，精神癥狀的出現(xiàn)與藥物使用在時間上密切相關(guān)，用藥前病人精神癥狀正常，癥狀表現(xiàn)符合不同種類藥物所致的特點。在意識清晰的情況下，患者往往對幻覺能夠認識。?

3偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)性精神病妄想結(jié)構(gòu)嚴密系統(tǒng)，病前常有性格缺陷，而王享有一定的事實基礎，是對事實的片面評價和推斷的基礎上發(fā)展起來，思維有條理和邏輯，行為與情感反應與妄想觀念相一致，無智能和人格衰退，一般沒有幻覺。而精神分裂癥偏執(zhí)型的妄想內(nèi)容常離奇.荒謬.常人不能理解.有泛化，結(jié)構(gòu)松散而不系統(tǒng)，常伴有幻覺，隨著病性的進展，常有精神或人格衰退。?

4心境障礙無論是躁狂狀態(tài)還是抑郁狀態(tài)，都可能出現(xiàn)精神病性癥狀。多數(shù)情況下，精神病性癥狀是在情感高漲或低落的背景下產(chǎn)生的，與患者的心境相協(xié)調(diào)。?

5神經(jīng)癥如部分患者可在疾病初期或疾病進展中出現(xiàn)強迫癥的癥狀，而精神分裂癥患者對待自己的種種不適缺乏痛苦感，也缺乏求治的強烈愿望。?

6人格障礙年輕人如果潛隱起病，與人格障礙鑒別就有困難。對急性精神癥狀需長時間觀察。有些邊緣人格患者也可能出現(xiàn)一些精神病性癥狀。

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第九章?神經(jīng)癥性障礙

第一節(jié)?概述

神經(jīng)癥：神經(jīng)官能癥又名神經(jīng)癥，又稱神經(jīng)官能癥或精神神經(jīng)癥。是一組精神障礙的總稱，包括神經(jīng)衰弱、強迫癥、焦虛癥、恐怖癥、軀體形式障礙等等。?

神經(jīng)癥共同特征：1發(fā)病與心理社會因素有關(guān)；2病前具有個性特征；3臨床表現(xiàn)為恐怖、焦慮、強迫、疑病或神經(jīng)衰弱等主要癥狀；4癥狀表現(xiàn)沒有任何可以證實的腦或軀體器質(zhì)性病變的基礎；5患者對疾病保持相當?shù)淖灾Γ械酵纯?，主動要求治療?社會現(xiàn)實檢驗能力未受損害，沒有精神病性癥狀，社會功能相對完好；7病程多遷延。

第二節(jié)?驚恐障礙

又稱急性焦慮癥。特點：突然發(fā)作的、不可預測的、反復出現(xiàn)的、強烈的驚恐體驗。伴瀕死感或失控感以及嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，驚恐發(fā)作通常起病急驟，終止迅速，一般歷時5~20分鐘，很少超過1小時，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間始終意識清醒，高度警覺，發(fā)作之后仍心有余悸，產(chǎn)生預期性焦慮，擔心下次再發(fā)。有回避行為與強迫癥區(qū)別。

治療：首選認知治療；藥物治療：苯二氮卓類、三環(huán)抗抑郁藥。

第三節(jié)?恐懼癥

是指患者對某種客觀事物或情境產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和緊張，并常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀?；颊呙髦@種恐懼反應是過分的或不合理的，但在相同的場合下仍反復出現(xiàn)，難以控制，以致極力回避所恐懼的客觀事物或情境，影響正常的活動。

1廣場恐懼癥：表現(xiàn)為不敢進入商店、公汽等公共場所和人群聚集的地方。甚至不敢出門，對配偶和親戚的依賴突出。

2社交焦慮障礙：在公共場合下感到害羞、局促不安、怕為人恥笑。有赤面恐懼、對視恐懼等。

3單一恐懼：患者對某一具體的物體、動物有一種不合理的恐懼。癥狀恒定，多只限于某一特殊對象。

治療：行為療法；藥物治療：抗抑郁藥、苯二氮卓類、β受體阻滯劑；心理治療。

第四節(jié)?廣泛性焦慮障礙

特征為廣泛且持續(xù)的焦慮，不局限于特定的外部環(huán)境。癥狀高度變異，但以下主訴常見：總感到精神緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適?；颊叱ＴV自己及親人很快會生病或災難臨頭。女性多見。

臨床表現(xiàn)：緩慢起病，以精神或持續(xù)存在的焦慮為主要臨床相。

1、精神性焦慮（精神上的過度擔心是焦慮癥狀的核心。無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽為自由浮動性焦慮；對現(xiàn)實中得事情的過分的擔心和焦慮為預期焦慮；警覺性增高。）

2、軀體性焦慮（表現(xiàn)為運動不安和肌肉緊張。）

3、自主神經(jīng)功能紊亂（表現(xiàn)為心動過速、胸悶氣短、皮膚潮紅或蒼白、口干、便秘或腹瀉、出汗、尿意頻繁等癥狀。）

4、其他癥狀（常合并疲勞、抑郁、強迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等癥狀。）

治療：苯二氮卓類：安定；健康教育，認知行為治療。

第五節(jié)?強迫障礙

（OCD）是以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等強迫癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。

自我強迫與反強迫并存；充分的自知，但無法擺脫；痛苦體驗，社會功能明顯受損；可激發(fā)抑郁、焦慮等。

1.強迫思維：是以刻板思維反復進入患者頭腦中的觀念，表象或沖動，他們幾乎總是令人痛苦的。

2.強迫性窮思竭慮：患者對一些常見的事情、概念或現(xiàn)象反復思考，刨根問底，自知毫無現(xiàn)實意義，但不能自控。

3.強迫懷疑：對自己所做過的事的可靠性表示懷疑，需要反復檢查、核對。

4.強迫聯(lián)想。

5.強迫回憶：不由自主的反復呈現(xiàn)出經(jīng)歷過的事情，無法擺脫，感到苦惱。

6.強迫意向：患者體會到一種強烈的內(nèi)在沖動要去做某種違背自己意愿的事情，但一般不會轉(zhuǎn)變行動，因患者知道這種沖動是非理性的，荒謬的，故努力克制，但內(nèi)心沖動無法擺脫。
治療：氯丙帕明150-250mg每天。

第六節(jié)?神經(jīng)衰弱

長期處于緊張和壓力下，出現(xiàn)精神易興奮和腦力易疲勞，常伴有情緒煩惱、易激惹、睡眠障礙、肌肉緊張性疼痛。

臨床表現(xiàn)?

1.腦功能衰弱癥狀?是神經(jīng)衰弱的常見癥狀,包括精神易興奮與易疲勞(最主要)。

2.情緒癥狀?主要為煩惱、易激惹與緊張。

3.可伴有頭昏、緊張性頭痛，普遍的不安定感?癥狀時好時壞，波動性與心理因素有關(guān)。

3.治療：阿普唑侖和心理治療（主要）。

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第十章?軀體形式障礙及分離性障礙

第一節(jié)?軀體形式障礙

是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。

特點：反復陳述軀體癥狀；反復尋求醫(yī)學檢查；反復專業(yè)解釋和陰性結(jié)果不能打消疑病觀念。

ICD-10中的分類：軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙，疑病障礙、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙和其他軀體形式障礙。

臨床表現(xiàn)：癥狀復雜、多樣、未能找到明確的器質(zhì)性依據(jù)；反復檢查和治療、療效不好、影響醫(yī)患關(guān)系；診斷名稱含糊、多樣。

1.軀體化障礙：多種多樣、反復出現(xiàn)、時常變化、查無實據(jù)的軀體主訴至少兩年，未發(fā)現(xiàn)任何疾?。晃改c不適、異常的皮膚感覺、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀、抑郁和焦慮，常伴有社會、人際和家庭行為方面的障礙。

2.未分化軀體形式障礙：癥狀類似，病程半年以上，但不足2年。

3.疑病障礙：把注意力集中在身體的一或兩個器官或系統(tǒng)，伴明顯的抑郁和焦慮。

4.軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂：部位不定的疼痛、灼燒感、沉重感、緊束感、腫脹感。

5.軀體形式的疼痛障礙：疼痛的發(fā)生于情緒沖突或心理社會問題有關(guān)，醫(yī)學檢查不出問題，病程常遷延并持續(xù)6個月以上。

6.其他軀體形式障礙：未找到實質(zhì)性病變，不屬于上述任何一類。

治療：藥物治療，心理治療。

第二節(jié)?分離性障礙

共同特點：部分或完全喪失了對過去的記憶、身份意識、軀體感覺以及運動控制。

1.分離性遺忘：主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的不能回憶自己重要的事情，遺忘可以是部分性和選擇性，一般都是圍繞創(chuàng)傷性事件。

2.分離性漫游：突然從家中或工作場所出走，意識范圍縮小，清醒之后不能完全回憶。

3.分離性木僵：常在精神創(chuàng)傷之后或被創(chuàng)傷體驗多觸發(fā)，患者出現(xiàn)精神活動的全面控制，表現(xiàn)為在相當長時間維持固定姿勢，完全或幾乎沒有言語及自發(fā)的有目的的運動。

4.出神與附體：喪失個人身份感和對周圍環(huán)境的完全意識，被別的東西替代，不隨意，非己所欲。

5.分離性運動和感覺障礙：

1）分離性運動障礙：肢體癱瘓、肌張力增強或弛緩；肢體震顫、抽動和肌陣攣；起立不能、步行不能；失聲癥。

2）分離性抽搐：情緒激動或收到暗示時突然發(fā)生，全身僵直。

3）分離性感覺障礙：感覺缺失、過敏、異常，視覺障礙，聽覺障礙。

6.多重人格障礙：兩種或兩種以上明顯不同的人格，各有其記憶、愛好和行為方式，完全獨立，交替出現(xiàn)，互無聯(lián)系。

7.剛?cè)C合征（Ganser）：有輕度意識模糊，對提問可以理解，但經(jīng)常給予近似而錯誤的答案，伴有行為怪異，或興奮與木僵交替發(fā)作。

8.情感爆發(fā)：嚴重的精神創(chuàng)傷后突然起病，在多人圍觀的場合發(fā)作尤為劇烈，十分鐘可安靜下來，事后可有部分遺忘。

治療：心理治療，藥物治療：抗抑郁藥，抗焦慮藥。

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第十六章?兒童少年期精神障礙?

第一節(jié)?精神發(fā)育遲滯

MD：是一組在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟（18歲）以前起病，以智能低下和社會適應困難為林場特征的精神障礙。

病因：1）遺傳因素：染色體異常、基因異常、先天性顱腦畸形。

2）圍生期有害因素：感染、藥物、毒物、放射線和電磁波、妊娠期疾病和并發(fā)癥、分娩期并發(fā)癥、母親年齡偏大、營養(yǎng)不良、低體重兒、母嬰血型不合所致核黃疸。

3）出生后不良因素：腦損傷、環(huán)境因素。

臨床表現(xiàn)：

1.輕度?①智商在50～69之間，心理年齡約9～12歲；②在發(fā)育早期即有發(fā)育延遲，特別是語言發(fā)育遲緩；③成績差，但經(jīng)過努力可以勉強完成小學學業(yè)；④無明顯語言障礙，但對語言的理解和使用能力差；⑤可學會一定謀生技能，只能從事簡單非技術(shù)性工作。??

2.中度?①智商在35～49之間，心理年齡約6～9歲；②自幼智力和運動發(fā)育明顯遲緩，語言發(fā)育差，表現(xiàn)為發(fā)音含糊不清，詞匯貧乏以致不能完整表達意思?？捎嬎銈€位數(shù)加、減法；③不能適應普通小學就讀。能夠完成簡單勞動，但質(zhì)量差，效率低；④指導和幫助下可學會自理簡單生活。??

3.重度?①智商在20～34之間，心理年齡約3～6歲；②出生后即有明顯發(fā)育落后，不能進行有效語言交流，不會計數(shù)不能學習；③不會勞動，生活需人照料，無社會行為能力；④可以有顯著的運動損害或其他相關(guān)的缺陷，并常合并腦部損害。?

4.極重度?智商20以下，成年達3歲以下心理年齡，完全沒有語言能力，不認識周圍親人，生活不能自理，大小便失禁，合并嚴重腦損害。

智商在70-90者列為正常和異常之間的邊緣智力狀態(tài)。

預防：監(jiān)測遺傳性疾病、做好圍生期保健、避免圍生期并發(fā)癥、防止和盡早治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

治療：教育和康復訓練；心理治療；藥物治療。

第二節(jié)?心理發(fā)育障礙

心理發(fā)育：兒童出生以后身體發(fā)育成熟，心理活動和心理特征逐漸發(fā)育成熟的過程。

心理發(fā)育障礙：兒童在心理發(fā)育過程中受到不良因素影響，心理各方面達不到相應年齡的水平，學習困難、人際交往困難和社會適應能力下降。兒童孤獨癥、Asperger綜合征、Rett綜合征和兒童瓦解性精神障礙。

兒童孤獨癥：起病于嬰幼兒，不同程度的社會交往障礙、語言發(fā)育障礙、興趣狹窄和行為方式刻板，多數(shù)患者伴有精神發(fā)育遲滯，預后差。

兒童孤獨癥與其他廣泛性發(fā)育障礙的鑒別要點?

1.Asperger?綜合征?與孤獨癥的區(qū)別在于此病沒有明顯的語言和智能障礙。??

2.Heller?綜合征?起病后各種功能出現(xiàn)明顯而迅速的倒退，據(jù)此可與孤獨癥相區(qū)別。??

3.Rett?綜合征?臨床表現(xiàn)與孤獨癥類似。如共濟失調(diào)、肌張力異常、脊柱側(cè)凸或后凸、生長發(fā)育延遲等。

治療：康復訓練和教育；心理治療；藥物治療：利培酮、哌甲酯、抗癲癇藥。

第三節(jié)?兒童少年期行為和情緒障礙

注意缺陷與多動障礙（ADHD）：明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時間短暫，活動過多和沖動，影響學習效率和人際交往。

臨床表現(xiàn)?：

1、注意障礙是本病的最主要癥狀；2、活動過多和沖動；3、學習困難；4、神經(jīng)和精神的發(fā)育異常，患者的精細動作、協(xié)調(diào)動作、空間位置覺等發(fā)育較差；5、品行障礙，表現(xiàn)為攻擊性行為。

診斷：

1.起病于7歲以前，滿足一下第2，3條至少6個月。2.以注意障礙、活動過度、好沖動為主要的臨床表現(xiàn)。3.對社會功能產(chǎn)生不良影響。4.癥狀要同時出現(xiàn)在兩種以上的情境之中。5.排除精神發(fā)育遲滯，廣泛發(fā)育障礙，情緒障礙等。

鑒別診斷：

1.精神發(fā)育遲滯；

2.兒童孤獨癥；

3.品行障礙；

4.兒童情緒障礙或心境障礙；

5.兒童精神分裂癥?。

治療：

藥物治療：首選：哌甲酯短小制劑利他林，哌甲酯長效制劑控釋劑控釋劑專注達；行為認知治療；家長培訓及學校干預。?

預后：

多數(shù)患兒的癥狀到少年期后逐漸緩解，但月30%的患兒癥狀持續(xù)到成年，在成人中約有1%~2%存在注意缺陷障礙，如不治療，注意缺陷與多動障礙兒童到成年時，大學有3/1出現(xiàn)精神障礙，主要包括：1：注意缺陷與多動障礙的殘留癥狀；2；反社會人格障礙3；酒藥依賴4；癔癥、焦慮癥和類精神分裂癥。

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第十七章?軀體治療

第一節(jié)?藥物治療概述

精神障礙的藥物治療：通過應用精神藥物來改變病態(tài)行為、思維或心境的一種治療手段。

精神藥物按照臨床作用特點分為：1.抗精神病藥2.抗抑郁藥3.心境穩(wěn)定劑或抗躁狂藥4抗焦慮藥5.用于兒童注意缺陷多動障礙的精神振奮藥和改善神經(jīng)細胞代謝的腦代謝藥。

使用原則：掌握好適應癥和禁忌癥；小劑量開始，組件加大到有效劑量；注意減量維持治療預防復發(fā)；注意藥物相互作用；注意用藥個體化原則。

第二節(jié)?抗精神病藥物

分類：

1.第一代抗精神病藥：又稱神經(jīng)阻滯劑，傳統(tǒng)抗精神病藥，典型抗精神病藥，或稱多巴胺受體阻滯劑。作用：阻斷中樞多巴胺D2受體，治療中可以產(chǎn)生椎體外系副反應和催乳素水平升高。代表藥物為：氯丙嗪，氟哌啶醇等。低效價以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強，抗膽堿作用明顯，對心血管和肝臟的影像較大，椎體外系副作用較小，治療劑量較大。中效價和高效價類分別以奮乃靜和氟哌啶醇為代表，抗幻覺妄想作用突出，鎮(zhèn)靜作用較弱，對心血管和肝臟毒性小，椎體外系副作用較大，治療劑量較小。小結(jié)：① 陽性癥狀有效②價格低廉③高EPS和高泌乳素血癥④需逐漸增加調(diào)整劑量⑤對陰性癥狀療效不理想。

2.第二代抗精神病藥：又稱為非傳統(tǒng)抗精神病藥，非典型抗精神病藥。1.5HT和多巴胺受體阻滯劑（SDA）：利培酮，齊拉西酮2.多受體作用藥：氯氮平，奧氮平3.選擇性D2/D3受體阻滯劑：氨喤必利4.多巴胺受體部分激動劑：阿立哌唑。第二代藥物在治療劑量時，通常較少或不產(chǎn)生椎體外系癥狀和催乳素水平升高。小結(jié)：①陽性癥狀療效與傳統(tǒng)藥相似，陰性癥狀優(yōu)于傳統(tǒng)藥②EPS和高泌乳素血癥發(fā)生率低③安全性較高④使用方便⑤價格較昂貴。

臨床應用：?

(一)藥物的選擇：?

適應癥：精分及其他精神障礙（躁狂、急性抑郁）。

禁忌癥：重要器官功能受損，嚴重感染，嚴重內(nèi)分泌紊亂及藥物過敏史。

(二)急性期的治療：治療前必須排除禁忌癥，一般1周內(nèi)逐步加至有效治療劑量。急性癥狀在有效劑量治療2~4周后可開始改善，多數(shù)額患者在4~8周后癥狀可得到充分的緩解，如劑量足夠，治療4~6周無效或療效不明顯者，可考慮換藥。?

(三)維持治療：維持劑量通常比治療劑量低，傳統(tǒng)藥物的維持劑量可以簡直治療劑量的2/1，?三：不良反應和處理：?

(一)椎體外系反應：主要表現(xiàn)：

1．急性肌張力障礙出現(xiàn)最早。處理：肌注東莨菪堿0.3mg，或異丙嗪25~50mg。可即時緩解。有時需要減少藥物劑量加服抗膽堿能藥苯海索，或換服豬蹄外系反應地的抗精神病藥物。

2.靜坐不能：在治療1~2周后出現(xiàn)。處理：苯二氮桌類藥物和受體阻滯劑，二抗膽堿能藥通常無用。

3.類帕金森癥：治療的最初1~2個月出現(xiàn)，最為常見。處理：服用抗膽堿能藥物苯海索，劑量范圍2~12mg/d,使用幾個月后逐漸使用?？咕癫∷幬飸摼徛铀幓蚴褂米畹陀行Я?。抗膽堿能藥物減輕震顫比減輕運動不能更有效。

4.遲發(fā)型運動障礙(TD)：多鑒于持續(xù)應用幾年后。處理;尚無有效的治療藥物，關(guān)鍵在意預防使用最低有效量護著換用椎體外系反應地的抗精神病藥。部分病例應用異丙嗪可以改善TD.抗膽堿能藥物會促進和加重TD，應避免使用。早期發(fā)現(xiàn)，早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD。

(二)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應：1.惡性綜合癥：處理：停用抗精神病藥物，給予支持治療?？梢允褂眉∪馑沙趧┑で趾痛龠M中樞多巴胺功能的溴隱亭治療。間隔兩周左右可以再次應用抗精神病藥。2.癲癇發(fā)作。

(三)自主神經(jīng)系統(tǒng)副作用?(四)精神方面副作用?

(五)體重和代謝內(nèi)分泌的副作用?(六)QT間期延長的副作用?(七)其他不良反應?(八)過量中毒?

多數(shù)精神藥物是親脂性化合物，過量中毒不易采用血液透析方法清除，服藥的哺乳婦女應該放棄哺乳。細胞色素酶P450，英文縮寫：CYP。

第三節(jié)?抗抑郁藥?

抗抑郁藥是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，不會提高正常人的情緒。?

分類：1.三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）2.單胺氧化酶抑制劑3.選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）4.其他遞質(zhì)機制的抗抑郁藥。

禁忌癥：心、肝、腎功能不全，青光眼、前列腺肥大及孕早期。

副作用：循環(huán)、CNS、消化系統(tǒng)及性功能障礙。

一、新型抗抑郁藥

包括：①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑②5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑③去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑④選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑⑤5-羥色胺阻滯和再攝取抑制劑⑥α2腎上腺素受體阻滯劑或去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥⑦褪黑素能抗抑郁藥。

（一）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

包括：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等。

適應癥：抑郁癥、強迫癥、驚恐癥和貪食癥。

優(yōu)點：“五少”①極少抗膽堿能不良反應②抗組胺作用弱，極少鎮(zhèn)靜作用及增加食欲體重③無拮抗α-腎上腺受體不良反應，少引起體位性低血壓、心悸、ECG異常、房室傳導阻滯④少有藥物過量危險⑤少需調(diào)整劑量，口服方便，一日一次，適用人群廣泛。

（二）非SSRIs的新型抗抑郁藥

包括：文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮等。

二、傳統(tǒng)抗抑郁藥

三環(huán)類抗抑郁藥?

TCA是臨床上治療抑郁癥的首選藥之一：?

1.藥物選擇：丙咪嗪鎮(zhèn)靜作用弱，適用于遲滯性抑郁以及兒童遺尿。氯米帕明和選擇性5-HT在攝取抑制劑一樣，既能改善抑郁也是治療強迫癥的有效藥物。阿米提林鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較強，適用于激越性抑郁。多賽平抗抑郁作用相對較弱，但鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較強，長用于和治療心境惡劣和慢性疼痛。多賽平的抗膽堿和心血管副作用較少，可用于心臟疾患或者不能耐受抗膽堿能反應的患者。?

2.用法和劑量：從小劑量開始。丙咪嗪以25~75mg/d開始治療，每日增加25mg，如果換著沒有或只有少許療效，應在下一周把劑量增加到250~300mg/d?

經(jīng)過急性期的抗抑郁治療，抑郁癥狀已緩解，此時應以有效治療劑量繼續(xù)鞏固治療6個月。隨后進入維持治療階段。維持劑量通常低于有效治療劑量，可視病情及副作用情況逐漸減少劑量，一般維持6個月或更長時間。最終，緩解逐步減停藥物，反復頻繁發(fā)作者應長期維持，起到預防復發(fā)作用。?

3.不良反應及其處理：?

1)抗膽堿能副作用是TCA治療中最常見的副作用。處理：原則上應該減少抗抑郁藥的劑量，必要時加以擬膽堿能藥對抗副作用。?

2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用：多數(shù)TCA具有鎮(zhèn)靜作用。

3)心血管副作用是主要的不良反應?

4)性方面副作用：會隨著抑郁癥的好轉(zhuǎn)和藥物的減少而改善5)體重增加6)過敏反應7)過量中毒：一次吞服丙咪嗪1.25g即可致死。??

第四節(jié)?心境穩(wěn)定劑?

心境穩(wěn)定劑（又稱抗躁狂藥）是治療躁狂以及預防躁狂或抑郁發(fā)作的藥物。

禁忌癥：心、腎功能不全，肌無力、低鈉血癥及孕早期。

副作用：神經(jīng)-肌肉及消化系統(tǒng)不良反應。

一、碳酸鋰：是鋰鹽的一種口服制劑。為最常用的抗躁狂藥。?

臨床作用：

1.在治療急性病例時，血鋰濃度宜為0.8~1.0mmol/L,超過1.4mmol/L易產(chǎn)生中毒反應，尤其老年人和有器質(zhì)性疾病患者易發(fā)生中毒。預防復發(fā)的血鋰濃度范圍是0.5~0.8mmol/L。?

2.副作用：長期應用一般不產(chǎn)生耐受和階段反應。1)早期的副作用：無力，疲乏，思睡，手指顫動，厭食，嘔吐，稀便等。2)后期的副作用：由于鋰鹽的持續(xù)攝入，患者持續(xù)多尿，煩渴，體重增加，甲狀腺腫大，粘液性水腫。3)鋰中毒先兆：表現(xiàn)為嘔吐和腹瀉加重或再次出現(xiàn)。

第五節(jié)?抗焦慮藥?

適應癥：各類神經(jīng)癥及失眠。

禁忌癥：心、腎功能不全、藥物過敏和依賴、孕早期、青光眼、呼吸抑制。

副作用：嗜睡、眩暈、過量后呼吸抑制、依賴性。

抗焦慮藥主要包括苯二氮桌類、丁螺環(huán)酮和坦度螺酮。?

苯二氮桌類有四類藥理作用：1.抗焦慮作用2鎮(zhèn)靜催眠作用3.抗驚厥作用4.骨骼肌松弛作用?

一．藥物的選擇：如患者有持續(xù)性焦慮和軀體癥狀，則以長半衰期的藥物為宜。如患者焦慮呈波動形式，應選擇短半衰期的藥物。?

二．副作用：?

苯二氮桌類藥物的副作用較少，一般能很好的耐受，偶有嚴重的并發(fā)癥。最常見的副作用為嗜睡，過度鎮(zhèn)靜，智力活動受英系那個，記憶力受損，運動的協(xié)調(diào)性減低等。?

三．處理：洗胃，輸液等綜合措施。?

四：耐受和依賴?

苯二氮桌類藥物可產(chǎn)生耐受性，應用數(shù)周后需調(diào)整劑量才能取得更好療效；長期應用后可產(chǎn)生依賴性。因此，苯二氮桌類藥物在臨床應用中要避免長期使用，連續(xù)應用最好不要超過一個月，停藥宜逐步緩慢進行。?

第六節(jié)?物理治療

電抽搐治療（ECT）又稱電休克治療，是以一定量的電流通過大腦，引起意識喪失和痙攣發(fā)作，從而達到治療目的的一種方法。

改良電痙攣治療（MECT）：以一定量的電流通過大腦，引起意識喪失和痙攣發(fā)作，從而達到治療目的的一種方法。通電前給予麻醉劑和肌肉松弛劑，使得通電后不發(fā)生抽搐。

適應癥：①嚴重抑郁，有強烈自傷、自殺企圖及行為者②嫉妒興奮躁動沖動傷人者③拒食、違拗和緊張性木僵這④精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷摺?/p>

禁忌癥：腦器質(zhì)性疾病，心血管疾病，骨關(guān)節(jié)疾病，出血或不穩(wěn)定的動脈瘤畸形，急性的全身感染、發(fā)熱，嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重的肝、腎疾病，老年人、兒童及孕婦。

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第十八章?心理治療

第一節(jié)：概述

一．定義?

(一)心理治療是一種人與人之間的關(guān)系(二)心理治療是一中相互作用的過程(三)心理治療需要一定的理論(四)心理治療的對象：是那些因無力擺脫痛苦或不能完全發(fā)揮其功能的人。心理治療有兩種：一是治療功能。二是促進健康人格發(fā)展和潛能發(fā)揮的功能二．心理治療的對象?任何人都可以，心理治療沒有絕對的禁忌癥和適應癥。?

二．治療者：?

1.知識準備2.治療者心理條件?(一)共情的能力?

(二)對人性理解的能力?(三)內(nèi)在動力?

(四)積極關(guān)注的能力?(五)好奇心?(六)自省的能力?

(七)在各種價值觀下工作的能力?(八)相對健康穩(wěn)定的人格?(九)較豐富的人生經(jīng)驗。

心理治療的種類：按治療對象分（個別治療、夫妻治療、家庭治療、集體治療）；按理論流派分（精神分析、行為主義、人本主義、系統(tǒng)論）。

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知識點總結(jié)?

額葉：智力、計劃性、情緒和人格、記憶；

顳葉：記憶?；

頂葉：感覺、言語、定向力；

枕葉：視知覺。

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抗精神病藥在腦部主要作用部位是:?腦干。

?抗抑郁藥在腦部主要作用部位是:間腦?。

抗焦慮藥在腦部主要作用于:邊緣系統(tǒng)??。

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精神分裂癥用藥:利培酮?。

抽動癥藥物治療:氟哌啶醇?。

躁狂發(fā)作的思維障礙:思維奔逸?。

行為怪異:青春型精神分裂癥?。

報案有人竊聽:偏執(zhí)型精神分裂癥?。

精神分裂癥持續(xù)1個月?。

偏執(zhí)型精神障礙持續(xù)3個月?。

躁狂發(fā)作至少持續(xù)1周?。

抑郁發(fā)作至少持續(xù)2周?。

廣泛性焦慮障礙持續(xù)6個月。

強迫障礙持續(xù)3個月?。

精神分裂癥預后最差的類型：單純型?。

發(fā)病率最高的類型：偏執(zhí)型?。

按幻覺來源:真性幻覺,假性幻覺?。

按幻覺產(chǎn)生條件:功能性,反射性,心因性,入睡前?。

適應綜合征分三個階段:警覺期、抵抗期、衰竭期?。

柯薩可夫綜合征:虛構(gòu)與定向力障礙，近記憶障礙?。

臨床上使用時間最久的非典型抗精神藥：氯氮平??

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30歲的男性病人，近半年來覺得有人跟蹤自己:偏執(zhí)型分裂癥?。

青年女性，家人訴其近2年來逐漸變得少語少動:單純型精神分裂癥。

一青年病人，三個月前急性起病:單純型精神分裂癥。

躁狂發(fā)作的“三高”癥狀：情感高漲，思維奔逸，活動增多。

抑郁發(fā)作的“三低”癥狀：情感低落，思維遲緩，意志活動減退?。

抑郁癥的特征性癥狀：晝重夜輕?。

睡眠障礙主要表現(xiàn)為：早醒?。

錐體外系的臨床表現(xiàn)：急性肌張力障礙，震顫麻痹綜合征，靜坐不能，遲發(fā)性運動障礙。?

精神障礙的核心部分是：失去現(xiàn)實檢驗能力，有明顯幻覺妄想的精神病性障礙?。

最多見的幻聽：言語性幻聽。

正常人的思維特征：目的性，連貫性，邏輯性，實踐性?。

?最常見的妄想：?被害妄想?。

定向障礙為意識障礙的重要標志??。

精神分裂癥的臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期癥狀,顯癥期癥狀,慢性期癥狀?。

思維障礙是精神分裂癥的核心癥狀。

常用的抗抑郁藥物“五朵金花”：氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普蘭。

譫妄的病人不能用苯二氮卓類和氯氮平，口服奧氮平安全，效果好。

心境障礙與精神分裂癥的相同點：都有幻覺及妄想癥狀。

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阿爾茨海默病

精神分裂癥

躁狂癥??

抑郁癥

神經(jīng)癥

流行病學

老年期，女性多?

成年早期，男性多

急性亞急性，春末夏初，30歲。

急性亞急性，秋冬季，40~49歲，持

續(xù)6~8個月。

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病因

腦萎縮、Ach明顯減少、遺傳

遺傳，心理社會因素，軀體生物學，腦結(jié)構(gòu)異常，神經(jīng)生化異常（多巴胺）

遺傳，5-羥色胺功能

增高。

5-羥色胺功能降低

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臨床表現(xiàn)

起病隱匿，持續(xù)進行性，無緩解，8~10年，認知功能減退和非認知性精神癥狀。?

1.輕度：近記憶障礙，時間定向障礙，有一定自知力，人格改變。?2.中度：不能獨立生活，遠記憶也受損，尚能記住自己名字，地點定向障礙，言語功能障礙，失認和失用。?

3.重度：記憶力，思考等嚴重受損，忘記自己姓名年齡，不認識親人，大小便失禁，肌張力增高，肢體屈曲。

1.前驅(qū)期：情緒改變，異常觀念，對自我和外界感知改變，多疑敏感，食欲改變。?2.顯癥期：感知覺障礙（幻聽幻視），在意識清晰狀態(tài)下出現(xiàn)評論性幻聽，爭論性幻聽或命令性幻聽。妄想（被害、關(guān)系），被動體驗，思維破裂等，情感遲鈍淡漠，情感反應與外界刺激不相符，意志減退，缺乏主動性或意志加強（沖動傷人）正確的定向、記憶和智能。自知力缺乏。分類：單純型、緊張型、偏執(zhí)性、青春型?

情感高漲，思維奔逸，活動增多?！叭摺笨浯笸?，睡眠需求減少。

情感低落，思維遲緩，意志活動減退“三低”。興趣缺乏，快感缺失，活動減少或煩躁不安，莫名擔心，自責自罪，自殺觀念和行為，睡眠障礙，軀體疼痛等。

焦慮、抑郁、恐懼、強波、疑病。沒有明確的器質(zhì)性病變，患者感到痛苦卻無法擺脫（有自知力）。包括：恐懼癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、強迫障礙、分離性障礙、軀體形式障礙、神經(jīng)衰弱、應激相關(guān)障礙。

診斷

CT，MRI提示腦萎縮。簡易只能狀態(tài)檢查MMSE和評定量表ADAS。

持續(xù)一個月或以上。

持續(xù)一周

持續(xù)兩周

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治療

膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊），美金剛

氯丙嗪、氟哌啶醇、奧

氮平、氯氮平、利培酮、奎硫平，合并苯二氮卓類藥

鋰鹽、卡巴西平、丙戊酸鈉、氯丙嗪、聯(lián)合苯二氮卓類

氟西汀、帕羅西汀、米氮平、丙咪嗪、嗎氯貝胺、安非他酮。

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