?緒論?

第一節(jié)?概述?

1.?精神病學(xué)：是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，是研究精神疾病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門學(xué)科。?

2.?精神障礙：是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認(rèn)知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗(yàn)和/或功能損害。精神障礙的核心部分是失去現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Α⒂忻黠@幻覺妄想的精神病性障礙，外圍是一些神經(jīng)癥性疾病。

3.?精神障礙的病因?qū)W：精神障礙的生物學(xué)因素：遺傳與環(huán)境因素、神經(jīng)發(fā)育異常、感染；精神障礙的心理、社會(huì)因素：應(yīng)激與精神障礙（急性應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）、人格特征與精神障礙（人格為個(gè)體在日常生活中所表現(xiàn)出的總的情緒和行為特征）

4.?精神健康：成功履行精神功能的一種狀態(tài)，能產(chǎn)生建設(shè)性活動(dòng)、維持良好的人際關(guān)系、調(diào)整自己以適應(yīng)環(huán)境。

5.?ICD－10主要分類類別為：??

F00-F09?器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙；

F10-F19?使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙；

F20-F29?精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙；

F30-F39?心境（情感性）障礙；

F40-F49?神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙；

F50-F59?伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征；

F60-F69?成人的人格和行為障礙；

F70-F79?精神發(fā)育遲滯；

F80-F89?心理發(fā)育障礙；

F90-F98?通常發(fā)生于兒童及少年期的行為及精神障礙；

F99?待分類的精神障礙。

6.?CCMD中國精神障礙分類：

0?器質(zhì)性精神障礙；

1?精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙；

2?精神分裂癥（分裂樣）和其他精神病性障礙；

3?情感性精神障礙；

4?癔癥、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥；

5?心理因素相關(guān)心理障礙；

6?人格障礙、習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙和性心理障礙；

7?精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙；

8?童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙；

9?其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況。

?

第二章 精神障礙的癥狀學(xué)

第一節(jié)概述

1.?精神癥狀:異常的精神活動(dòng)通過人的外顯行為如言談、書寫、表情、動(dòng)作行為等表現(xiàn)出來。

2.?精神障礙的癥狀學(xué)又稱精神病學(xué)，是研究精神活動(dòng)的種種異常與其病理機(jī)制的臨床基礎(chǔ)學(xué)科。?每一精神癥狀均有其明確的定義。

共同特點(diǎn)：①癥狀的出現(xiàn)不受患者意識(shí)的控制；②癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失；③癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱；④癥狀會(huì)給患者帶來不同程度的社會(huì)功能到的損害。?

第二節(jié)常見的精神癥狀

主要包括感知覺障礙，思維障礙，注意障礙，記憶障礙，智能障礙，定向力障礙，情感障礙，意志障礙，動(dòng)作行為障礙，意識(shí)障礙，自知力障礙。

?一、感知覺障礙

1、感覺障礙：

感覺：是大腦對(duì)客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生的對(duì)事物個(gè)別屬性的反映。

感覺障礙多見于神經(jīng)系統(tǒng)病變和神經(jīng)癥等多種精神障礙。?

1）感覺過敏：是對(duì)外界一般強(qiáng)度的刺激感受性增高。多見于神經(jīng)癥，更年期綜合征。

2）感覺減退：是對(duì)外界一般刺激的感受性減低。見于抑郁狀態(tài)，木僵狀態(tài)和意識(shí)障礙。?

3）內(nèi)感性不適：是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不適感和難以忍受的異樣感覺。多見于神經(jīng)癥，精分，抑郁狀態(tài)和腦外傷后精神障礙。?

2、知覺障礙：

知覺：是感覺器官所收集的信號(hào)在大腦中的整體呈現(xiàn)。?

1）錯(cuò)覺：對(duì)客觀事物歪曲的知覺。

2）幻覺：是在沒有相應(yīng)的客觀刺激作用于感官時(shí)出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)。

幻聽：是最常見的幻覺幻聽最常見于精分，幻聽具有評(píng)論性，爭論性，命令性。一般認(rèn)為評(píng)論性或爭論性幻聽對(duì)精分診斷意義最大。?

幻視，幻嗅，幻味，幻觸：是在視覺、嗅覺、味覺、觸覺領(lǐng)域出現(xiàn)的幻覺。

幻視多出現(xiàn)在譫妄患者，同時(shí)伴有意識(shí)障礙。后三者較為少見，多見于精分。

幻觸：蟲爬感，性接觸感。

思維化聲：又稱思維鳴響，患者體驗(yàn)到自己的思想被聲音重復(fù)或在頭腦里回響，機(jī)思想變成了清晰可辨的言語聲。?

功能性幻覺：指當(dāng)某種感覺器官處于功能活動(dòng)狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)涉及該器官的幻覺。?

反射性幻覺：在某一感官受到刺激時(shí)，另一感官同時(shí)產(chǎn)生幻覺。?

內(nèi)臟性幻覺：是固定于某個(gè)內(nèi)臟或軀體內(nèi)部的異常知覺。多見于精分。

真性幻覺:具有幻覺的一般特征，病人的知覺體驗(yàn)清晰，鮮明，生動(dòng)，來自于外界，具有明確的定位，是通過感官而感覺到的。

假性幻覺:具有幻覺的一般特征，病人的知覺體驗(yàn)清晰度與真性幻覺接近，但來源無明確定位，不用感官而感知到。(肚子說話音,不用眼睛頭腦里有人像)

3、其他知覺障礙：?見于精分、癲癇、情感障礙。

1）視物變形癥：（包括視物變大癥和視物變小癥）；

2）空間感知綜合障礙；

3）自身感知綜合障礙；

4）時(shí)間感知綜合障礙；

5）非真實(shí)感，又稱現(xiàn)實(shí)解體?。

二、思維障礙

思維：是人腦對(duì)客觀事物間接概括的反應(yīng)。

正常的思維特征：1、目的性；2、實(shí)踐性；3、邏輯性；4、連貫性。

1、思維形式障礙?

1）思維奔逸：思維聯(lián)想速度加快、數(shù)量增多和轉(zhuǎn)換加速。多見于躁狂發(fā)作。?

2）思維遲緩：聯(lián)想抑制，聯(lián)想速度減慢，數(shù)量減少和轉(zhuǎn)換困難。見于抑郁癥。?

3）思維貧乏:聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯平乏，談話言語單調(diào)。見于精分、腦器質(zhì)性精神障礙、精神發(fā)育遲滯。

4）?思維散漫：思維的目的性、連貫性和邏輯性障礙。聯(lián)想松弛、缺乏主題、東拉西扯。見于精分。

5）思維破裂：聯(lián)想的斷裂，建立聯(lián)想的各種概念內(nèi)容之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。詞語雜拌。見于精分。

6）思維不連貫：意識(shí)障礙的前提下，言語支離破碎。見于譫妄狀態(tài)。

7）思維中斷：思維聯(lián)想過程突然發(fā)生中斷。是診斷精分的重要癥狀。?

8）思維被奪：感到自己思想被某種外力突然抽走。見于精分。

9）思維插入：感到有某種不屬于自己的思想被強(qiáng)行塞入。見于精分。

10）強(qiáng)制性思維。

11）病理性贅述：思維活動(dòng)停滯不前或迂回曲折患。多見于癡呆、癲癇和腦器質(zhì)性精神障礙。

12）思維化聲：自己的思想變成了言語聲，別人也能聽到。見于精神分裂癥。

13）語詞新作：概念的融合濃縮以及無關(guān)概念的拼湊，見于精神分裂癥青春型。

14）象征性思維：以無關(guān)的具體概念代替某一抽象概念，不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。多見于精分。

15）邏輯倒錯(cuò)性思維：推理完全不合邏輯，或因果倒置，不可理解。一般見于精分和妄想性障礙。

16）強(qiáng)迫思維：病人反復(fù)出現(xiàn)一些想法，明知不必要或不合理，但無法控制。

2、思維內(nèi)容的障礙:?

妄想：一種錯(cuò)誤的、歪曲的病理性信念。妄想可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

妄想的特征：

①病理性信念的內(nèi)容與事實(shí)不符，沒有客觀現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，但患者堅(jiān)信不疑；

②妄想內(nèi)容以患者為中心，涉及患者本人，總是與患者的個(gè)人利害有關(guān)；

③妄想具有個(gè)人獨(dú)特性；

④妄想內(nèi)容因文化背景和個(gè)人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時(shí)代色彩。

1）被害妄想：是最常見?；颊邎?jiān)信某個(gè)人或某個(gè)組織用種種方式加害自己。常見于精分和偏執(zhí)型障礙?。?

2）關(guān)系妄想：認(rèn)為環(huán)境中無關(guān)的事件、物體、人物都與自己有關(guān)。見于精分。

3）夸大妄想：患者堅(jiān)信自己有非凡的才智、地位、權(quán)勢(shì)、財(cái)富和足以改變?nèi)祟惷\(yùn)的發(fā)明創(chuàng)造。多見于精分。?

4）罪惡妄想：見于精分。

5）疑病妄想，嚴(yán)重時(shí)為虛無妄想。見于抑郁發(fā)作、精分、更年期、老年期精神障礙。

6）鐘情妄想：病人堅(jiān)信自己被異性鐘情，即使遭到對(duì)方嚴(yán)詞拒絕，仍毫不置疑。精分。

7）嫉妒妄想：病人堅(jiān)信自己的配偶對(duì)自己不忠實(shí)，而另有外遇的病態(tài)信念。精分、老年癡呆。

8）非血統(tǒng)妄想：患見于。

9）物理影響妄想:被控制妄想，病人體驗(yàn)到自己被某種力量或作用所取代，身不由己。精分典型癥狀。

10）內(nèi)心被揭露感：精分典型癥狀。

3、超價(jià)觀念：

占主導(dǎo)地位的錯(cuò)誤意識(shí)，其發(fā)生多有事實(shí)根據(jù)；明顯影響患者行為及其他心理活動(dòng)；形成有性格與現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，內(nèi)容較符合客觀實(shí)際基礎(chǔ)或有強(qiáng)烈情感需要。見于人格障礙和心因性精神障礙。

三、注意障礙

注意：是指個(gè)體的精神活動(dòng)集中地指向于一定對(duì)象的過程。而注意集中是保持這種關(guān)注的能力。?

特征：選擇性；穩(wěn)定性；轉(zhuǎn)移性。

1）注意增強(qiáng)：主動(dòng)注意的增強(qiáng)。如對(duì)環(huán)境高度警惕，過分注意健康狀況。見于神經(jīng)癥、偏執(zhí)型精神分裂癥、更年期抑郁癥。?

2）注意渙散。見于注意缺陷多動(dòng)障礙、神經(jīng)癥和精分。

3）注意減退。神經(jīng)癥、腦器質(zhì)性精神障礙、意識(shí)障礙。

4）注意轉(zhuǎn)移。躁狂發(fā)作。

5）注意狹窄。意識(shí)障礙、智能障礙。

四、記憶障礙

記憶：既往事物與經(jīng)驗(yàn)的重視。

記憶的過程：?1、識(shí)記：即造成或留下映像的過程，也就是信息的輸入；?2、保持：使這些映像免于消失的過程；?3、再認(rèn)和回憶：是現(xiàn)實(shí)刺激與以往痕跡聯(lián)系的過程，是信息的復(fù)現(xiàn)。

1、記憶增強(qiáng)：見于躁狂、偏執(zhí)狀態(tài)。

2、記憶減弱:老年癡呆。

3、遺忘：即回憶的喪失?；颊邔?duì)某一件事或某一時(shí)期內(nèi)經(jīng)歷的遺忘。?

1）順行性遺忘：回憶不起在疾病發(fā)生后一段時(shí)間內(nèi)所經(jīng)歷的事件，遺忘的時(shí)間和疾病同時(shí)開始。腦震蕩、腦挫傷。

2）逆行性遺忘：回憶不起疾病發(fā)生之前某一階段的事件。腦外傷、腦卒。

3）界限性遺忘：對(duì)某一特定時(shí)間段的經(jīng)歷不能回憶，遺忘的發(fā)生通常與該時(shí)間段內(nèi)的不愉快事件有關(guān)。見于分離障礙。?

4、錯(cuò)構(gòu)：將過去經(jīng)歷過的事情，在發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)或人物上出現(xiàn)錯(cuò)誤記憶，并自以為是，信以為真。多見于癡呆、酒精性中毒精神障礙。?

5、虛構(gòu)：患者以一段虛構(gòu)的故事來填補(bǔ)他所遺忘的某一片段的經(jīng)歷。多見于酒精依賴所致的精神障礙和麻痹性癡呆。?

五、智能障礙

智能：以理解力、計(jì)算力、分析能力、創(chuàng)造能力等為表現(xiàn)，是一種復(fù)雜的綜合的精神活動(dòng)功能。?

智能障礙分為精神發(fā)育遲滯與癡呆兩大類型。?

1、精神發(fā)育遲滯：指先天或圍生期或在生長發(fā)育成熟以前，大腦由于各種致病因素造成發(fā)育受阻或不全，隨年齡的增長，其智能明顯低于同齡正常兒童。（18歲以前，大腦發(fā)育不良或受阻。）?

2、癡呆：智力發(fā)育成熟后，由于各種原因損害原有智能鎖造成的智力減退。

1）全面性癡呆：大腦彌散性器質(zhì)性損害，出現(xiàn)人格改變，定向力障礙及自知力缺乏。見于老年癡呆、梅毒性癡呆。

2）部分性癡呆：大腦的病變只侵犯腦的局部。見于血管性癡呆、腦外傷后癡呆的早期。

3）假性癡呆：強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后可產(chǎn)生一種類似癡呆的表現(xiàn)，大腦組織結(jié)構(gòu)無任何器質(zhì)性損害。見于癔癥，反應(yīng)性精神障礙。

剛?cè)C合征:病人對(duì)一些簡單問題給予近似的錯(cuò)誤回答，在強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后發(fā)生，在大腦結(jié)構(gòu)方面無器質(zhì)性損害。

童樣癡呆、抑郁性假癡呆。

六、定向力障礙

定向力：一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。見于老年癡呆、酒精中毒。

七、情感障礙

情感和情緒：個(gè)體對(duì)客觀事物的態(tài)度和因之而產(chǎn)生的相應(yīng)的內(nèi)心體驗(yàn)。

心境：一種較微弱而持續(xù)的情緒狀態(tài)。

1、情感高漲：正性情感活動(dòng)明顯增強(qiáng)。見于躁狂狀態(tài)。

2、欣快：自得其樂。多見于腦器質(zhì)性精神障礙如癡呆?。

3、焦慮：在缺乏相應(yīng)的客觀刺激情況下出現(xiàn)的內(nèi)心不安狀態(tài)。見于焦慮癥、恐懼癥。?

4、恐懼：見于恐懼癥。

5、情感淡漠：對(duì)外界任何刺激都缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)。多見于精分。?

6、情感低落：負(fù)性情感活動(dòng)明顯增強(qiáng)。見于抑郁發(fā)作。

7、情感不穩(wěn)：情感變化莫測(cè)。見于腦器質(zhì)性精神障礙。

8、情感倒錯(cuò)：情感活動(dòng)與患者的言行、周圍處境嚴(yán)重不協(xié)調(diào)。多見于精分。?

9、易激惹：因小事兒引起強(qiáng)烈的不愉快情感反應(yīng)。疲勞狀態(tài)、人格障礙、神經(jīng)癥、妄想性障礙。

10、情感矛盾：在同一時(shí)間對(duì)同一人或事情產(chǎn)生兩種截然不同的情感反應(yīng)。見于精分。

八、意志障礙

意志：是人們自覺地確定目標(biāo)，并克服困難用自己的行動(dòng)去實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的心理過程。

特征：自覺性、果斷性、自制性、堅(jiān)持性。?

1、意志增強(qiáng)：意志活動(dòng)增多。見于偏執(zhí)型精分、妄想性障礙、躁狂發(fā)作。?

2、意志減弱：意志活動(dòng)減少。見于抑郁癥、精分。?

3、意志缺乏：意志活動(dòng)缺乏。見于精神分裂癥晚期精神衰退及癡呆。?

4、矛盾指向：對(duì)同一事物，同時(shí)出現(xiàn)兩種完全相反的意向。見于精分。?

九、運(yùn)動(dòng)行為的障礙：

1、精神運(yùn)動(dòng)性興奮：是指整個(gè)精神活動(dòng)的增多。

1）協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮：患者的言語動(dòng)作增多，與其思維、情感活動(dòng)的增多相一致，并和環(huán)境密切配合。多見于躁狂狀態(tài)。?

2）不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)興奮：患者的言語動(dòng)作增多與思維情感活動(dòng)不相配合，動(dòng)作單調(diào)雜亂，既無動(dòng)機(jī)也無目的，使人難以理解，與外界環(huán)境也不相協(xié)調(diào)。?見于精分、譫妄狀態(tài)。

2、精神運(yùn)動(dòng)性抑制：是指整個(gè)精神活動(dòng)的降低，言語動(dòng)作遲緩減少。

1）木僵：行為動(dòng)作和語言活動(dòng)完全被抑制。見于精分、嚴(yán)重抑郁發(fā)作、應(yīng)激障礙、腦器質(zhì)性精神障礙、嚴(yán)重藥物反應(yīng)。

2）蠟樣屈曲：在木僵基礎(chǔ)上，有些患者肢體可任人擺布，即使一個(gè)極不舒服的姿勢(shì)也可保持很久不動(dòng)。緊張型精分。

3）緘默癥：言語活動(dòng)明顯抑制。見于精分、分離障礙。?

4）違拗癥：病人對(duì)于別人向他提出的要求不僅沒有相應(yīng)的行為反應(yīng)，甚至加以抗拒。緊張型精神分裂。

3、模仿動(dòng)作：無目的的模仿別人的動(dòng)作。見于精分、孤獨(dú)癥。

4、刻板動(dòng)作：機(jī)械刻板的反復(fù)重復(fù)單一動(dòng)作。見于精分。

5、作態(tài)：患者作出古怪的動(dòng)作或表情。見于精分。

6、強(qiáng)迫動(dòng)作：明知沒有必要，卻難以克制的去重復(fù)做某種動(dòng)作行為。見于強(qiáng)迫癥。

十、意識(shí)障礙

意識(shí)：個(gè)體對(duì)周圍環(huán)境、自身狀態(tài)感知的清晰程度及人事反應(yīng)能力。定向障礙為重要標(biāo)志。

1、嗜睡；2、意識(shí)混濁；3、昏睡；4、昏迷；5、朦朧狀態(tài)；

6、譫妄（“急性腦病綜合征”。在意識(shí)清晰度下降的同時(shí)，產(chǎn)生大量的幻覺、錯(cuò)覺。以幻視多見，幻覺的內(nèi)容多為生動(dòng)而鮮明的形象性的情境。有定向力障礙，自我定向機(jī)環(huán)境定向均受到嚴(yán)重?fù)p害。譫妄狀態(tài)多在夜間加重，晝輕夜重，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，偶見持續(xù)數(shù)月。意識(shí)恢復(fù)后可有部分遺忘和全部遺忘。譫妄主要見于軀體疾病所致的精神障礙和急性腦病綜合征。譫妄的病死率可達(dá)十分之一。）

7、夢(mèng)樣狀態(tài)。

十一、自知力

自知力：又稱作內(nèi)省力、領(lǐng)悟力，是臨床精神病學(xué)中的一個(gè)很重要的概念，指患者對(duì)自己精神疾病的認(rèn)識(shí)判斷能力。?

第三節(jié)常見的精神癥狀綜合征

1、幻覺妄想綜合征：以幻覺為主，多為幻聽。特點(diǎn)是幻覺和妄想密切配合，相互依存，互相影響。多見于偏執(zhí)型精分。?

2、躁狂綜合征：以情感高漲、思維奔逸和活動(dòng)增多為特征。見于躁狂發(fā)作、器質(zhì)性精神障礙。

3、抑郁綜合征：情感低落、思維遲緩和活動(dòng)減少。見于抑郁發(fā)作、器質(zhì)性精神障礙。?

4、緊張綜合征：以患者肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)。?見于精分、抑郁發(fā)作、急性應(yīng)激障礙、器質(zhì)性精神障礙、藥物中毒。

5、遺忘綜合征：又稱科爾薩科夫綜合征。其特點(diǎn)是近記憶障礙、遺忘、定向障礙尤其是時(shí)間定向障礙、虛構(gòu)癥。多見于酒精依賴所致的精神障礙、腦器質(zhì)性精神障礙。?

?

第五章?腦器質(zhì)性精神障礙?

第一節(jié)?概論?

一、譫妄

是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征的綜合征。因急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦病綜合征。

譫妄的主要臨床表現(xiàn):?

譫妄通常急性起病，癥狀變化大，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，典型的譫妄通常10至12天可完全恢復(fù)?。

①意識(shí)障礙有明顯的晝夜節(jié)律變化，表現(xiàn)為晝輕夜重。?②伴時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向障礙。?

③記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯。?

④睡眠覺醒周期不規(guī)律，可表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍。⑤感知障礙。

診斷:急性起病，意識(shí)障礙，定向障礙伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害。

關(guān)鍵病理改變:意識(shí)清晰下降。

治療:譫妄的病人不能用苯二氮卓類和氯氮平，口服奧氮平安全，效果好。

二、癡呆?

是指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒有意識(shí)障礙。因起病緩慢，病程較長，故又稱為慢性腦病綜合征。

臨床表現(xiàn):?

癡呆患者起病多緩慢隱匿，1.認(rèn)知功能損害：記憶減退是常見癥狀，早期出現(xiàn)近記憶障礙，對(duì)一般事物的理解力和判斷力越來越差，注意力日漸受損，可出現(xiàn)時(shí)間﹑地點(diǎn)和人物定向障礙。2.語言障礙。3.人格改變：社會(huì)性退縮，沖動(dòng)、幼稚行為,情緒不穩(wěn)等，并可有“災(zāi)難反應(yīng)”4.社會(huì)功能受損：晚期生活不能自理。

三、遺忘綜合征?

是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好。??

原因：是下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損傷，酒精濫用導(dǎo)致硫胺（維生素B1）缺乏是遺忘障礙最常見的病因。缺氧、一氧化碳中毒﹑血管性疾病﹑腦炎﹑第三腦室腫瘤等也可導(dǎo)致遺忘障礙。

第二節(jié)?腦器質(zhì)性精神障礙

一、阿爾茨海默病（AD）

是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床以智能損害為主。主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，可見老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)，腦組織乙酰膽堿含量減少。?

老年斑SP和神經(jīng)元纖維纏結(jié)NFT是診斷的主要依據(jù)。?

臨床表現(xiàn)：起病隱匿，持續(xù)性進(jìn)行性加重。輕度：近記憶障礙為首發(fā)癥狀。中度：忘記自己家庭住址及親友姓名，尚能記住自己的姓名，遠(yuǎn)記憶受損，不能回憶工作經(jīng)歷，時(shí)間定向障礙，地點(diǎn)定向障礙，容易走失，不認(rèn)識(shí)自己的親人和朋友，生活料理需要家人督促和幫助。重度：忘記自己的姓名和年齡，不認(rèn)識(shí)親人，最終大小便失禁。

可能病因：陽性家族史，女性，頭部外傷，低教育水平，抑郁癥史。?

診斷：存在癡呆；潛隱起病，緩慢衰退；無臨床證據(jù)或特殊檢查結(jié)果能夠提示精神障礙是有疾病所致；缺乏突然卒中樣發(fā)作。?

治療：一，改善認(rèn)知功能的藥物治療。臨床廣泛使用的主要有乙酰膽堿酯酶抑制劑，通過抑制Ach降解而提高腦內(nèi)Ach含量，達(dá)到改善認(rèn)知功能的作用。如石杉?jí)A甲，多奈哌齊，重酒石酸卡巴拉汀。?二，對(duì)癥治療：抗焦慮藥；抗抑郁藥；抗精神病藥。三，康復(fù)保健?。

二、血管性癡呆（VD）

由于腦血管病變導(dǎo)致的癡呆。

臨床表現(xiàn)：與AD比較，VD起病相對(duì)較急，病程可呈階梯式惡化且波動(dòng)大，VD較多出現(xiàn)夜間精神錯(cuò)亂，人格改變少見，VD的認(rèn)知功能通常局限，記憶缺損可能不太嚴(yán)重。

可能病因：腦血管病變引起的腦組織血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦機(jī)能衰退。?

診斷：急性起病，有卒中發(fā)作史，如無則病程呈階梯進(jìn)展，多有局部體征，ＭＲＩ或ＣＴ發(fā)現(xiàn)有多處梗死灶，人格大部分完整，智能衰退較晚。要點(diǎn)；前提是存在癡呆，認(rèn)知功能的損害不平均，可有記憶喪失，智能損害及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，自知力和判斷力可持續(xù)較好。?

預(yù)防和治療：對(duì)VD危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療可減少VD的發(fā)病率，華法林可減少卒中伴房顫的危險(xiǎn)性，既往有TIA或非出血疾病卒中患者，使用抗血小板凝集療法，小劑量阿司匹林。?藥物：血管舒張劑（雙率麥角堿）長春西汀，鈣離子通道阻滯劑。?????

三、顱內(nèi)感染所致的精神障礙?

1、病毒性腦炎

多為急性或亞急性起病,?部分患者病前有上呼吸道或腸道感染史，腦脊液中白細(xì)胞、蛋白質(zhì)輕度升高。治療：抗病毒阿昔洛韋，對(duì)癥治療和并激素治療，支持療法，加強(qiáng)護(hù)理，給予適當(dāng)抗精神病藥物。

2、化膿性腦膜炎：隱襲起病，前驅(qū)期以情感癥狀為主，隨后可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和顱神經(jīng)損。治療：抗生素，對(duì)癥和支持療法。

3、結(jié)核性腦膜炎：隱襲起病，前驅(qū)期以情感癥狀為主，隨后可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和顱神經(jīng)損。治療：抗結(jié)核藥。

4、腦膿腫：典型癥狀包括頭痛、嘔吐和譫妄，CT或MRI檢查可見局灶性低密度影?,額葉膿腫為記憶障礙和人格改變。治療：抗生素控制感染、消除顱高壓、治療原發(fā)灶。

四、顱腦外傷所導(dǎo)致的精神障礙

1、腦外傷后遺忘（PTA）這是一種逆行性遺忘，患者忘記腦外傷當(dāng)時(shí)以及其后一段時(shí)間的經(jīng)歷。PTA的長度一般是指受傷一刻開始，直至正常的連續(xù)性記憶恢復(fù)為止，通常由數(shù)分鐘至數(shù)星期不等。PTA的長度可以座位臨床評(píng)估腦外傷嚴(yán)重程度的一個(gè)指針，即PTA愈長，腦外傷愈嚴(yán)重。?

2、腦震蕩后綜合征：是各種腦外傷的慢性后遺癥中最普遍的。主要表現(xiàn)為頭痛，眩暈，注意力不集中，思考困難，記憶減退，對(duì)聲光敏感，疲乏，情緒不穩(wěn)等。??

五、腦腫瘤所致的精神障礙?

腦腫瘤可損害正常大腦組織，壓迫臨近腦實(shí)質(zhì)或腦血管，在場(chǎng)里內(nèi)壓增高，以致產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或癲癇發(fā)作。

六、癲癇所致的精神障礙

(一)發(fā)作前精神障礙?

表現(xiàn)為先兆和/或前驅(qū)癥狀。先兆對(duì)決定癲癇源的起始部位有很大的定位價(jià)值。?

(二)發(fā)作時(shí)精神障礙?

1.自動(dòng)癥：是指發(fā)作時(shí)或發(fā)作剛結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的意識(shí)混濁狀態(tài)，此時(shí)患者在意識(shí)障礙的情況下完成無目的、無效率的簡單或復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)或行為。其主要與顳葉自發(fā)性電活動(dòng)有關(guān)系。?

2.神游癥：比自動(dòng)癥罕見?

(三)發(fā)作后精神障礙

(四)發(fā)作間期精神障礙

1.慢性精神分裂樣癥狀2.精神障礙3.人格改變4.智能障礙??

七、梅毒所致精神障礙

麻痹性癡呆，起病初期出現(xiàn)構(gòu)音障礙，反射亢進(jìn)癲癇樣發(fā)作，伴有記憶障礙，易激惹以及情緒波動(dòng)。癡呆的同時(shí)可伴多種癥狀，如欣快，幼稚的自夸和夸大妄想。青霉素是各類梅毒治療的首選藥物，抗精神藥和抗抑郁藥可用于本病。???

第三節(jié) 軀體疾病所致精神障礙?

軀體疾病所致精神障礙：指由腦以外的各種軀體疾病，如軀體感染，內(nèi)臟器官疾病，內(nèi)分泌疾病，營養(yǎng)代謝疾病等影響腦功能所產(chǎn)生的一類精神障礙。?

病因：1.能量代謝障礙2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧3.毒性物質(zhì)4.水和電解質(zhì)代謝紊亂5.中樞神經(jīng)生化改變6.應(yīng)激反應(yīng)?。誘因：性別，年齡，遺傳因素，人格特征，環(huán)境因素，應(yīng)激狀態(tài)，缺乏社會(huì)支持等也可影響。

臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)：

1.精神癥狀與原發(fā)軀體疾病發(fā)生的時(shí)間有先后關(guān)系，病情在程度上有平行關(guān)系。

2.一般在軀體疾病的急性期或嚴(yán)重階段出現(xiàn)精神障礙。

3.急性軀體疾病常引起急性腦并綜合征，慢性軀體疾病引起慢性腦病綜合征，從急性到慢性可有抑郁狂躁幻覺興奮木疆等精神癥狀并在整個(gè)過程中具有多變和錯(cuò)綜復(fù)雜的特點(diǎn)。

4.精神癥狀與各種軀體疾病之間并無特異性聯(lián)系。

5.治療原發(fā)疾病并及時(shí)處理精神障礙，可使精神癥狀好轉(zhuǎn)。??

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第七章 精神分裂癥及其他精神病性障礙?

第一節(jié)?精神分裂癥

精神分裂癥:是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無意識(shí)障礙，智能尚好。

病因?：

1.遺傳因素(主要)?。

2.神經(jīng)發(fā)育:精神分裂癥的發(fā)生與神經(jīng)發(fā)育異常有關(guān)?。

3.神經(jīng)生化方面的異常?精神分裂癥神經(jīng)生化基礎(chǔ)方面的研究，主要有三個(gè)方面的假說：(1)多巴胺（DA）假說:精神分裂癥患者中樞DA功能亢進(jìn)。?(2)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說?(3)5-羥色胺（5-HT）假說。

4.心理社會(huì)因素。

臨床表現(xiàn)：

（一）?前驅(qū)期癥狀：

1.情緒改變：抑郁、焦慮、情緒波動(dòng)、易激惹。

2.認(rèn)知改變：異常觀念、學(xué)習(xí)工作能力下降。

3.對(duì)自我和外界的感知改變。

4.行為改變：活動(dòng)退縮，多疑。

5.軀體改變：睡眠和食欲改變、乏力、活動(dòng)和動(dòng)機(jī)下降。

情緒改變、認(rèn)知改變、對(duì)自我和外界的感知改變、行為改變、軀體改變。?

（二）?顯癥期癥狀：?

1.陽性癥狀：1）幻覺：聽幻覺最常見，在意識(shí)清晰的狀態(tài)下出現(xiàn)評(píng)論性幻聽、爭論性幻聽或命令性幻聽常指向精神分裂。幻視亦較常見，而幻嗅、幻味和幻觸不常見。2）妄想：為患者出現(xiàn)頻率最高的精神癥狀之一，以被害、關(guān)系、夸大、嫉妒、鐘情、非血統(tǒng)、宗教或軀體妄想等多見。在意識(shí)清晰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的原發(fā)性妄想常提示精神分裂癥。3）瓦解癥狀群：思維形式障礙、緊張癥行為和不適當(dāng)?shù)那楦小?/p>

2.?陰性癥狀：意志減退、快感缺乏、情感遲鈍、社交退縮、言語貧乏。?

3.?焦慮、抑郁癥狀。

4.?激越癥狀：攻擊暴力、自殺。

5.?定向、記憶、智能：定向、記憶和智能一般正常。

6.自知力：自知力缺乏。?

臨床分型：

（一）?單純型：較少見，青少年起病，進(jìn)展緩慢，持續(xù)。陰性癥狀（陰性癥狀為思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻、內(nèi)向。陽性癥狀為幻覺、妄想、興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)、傷人）為主，極少有幻覺妄想。逐漸加重的孤僻離群。預(yù)后差。

（二）?青春型：青年期起病，急性或亞急性，進(jìn)展較快。思維、情感和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要癥狀。思維破裂、喜怒無常、幻覺妄想。預(yù)后較差。

（三）?緊張型：少見，青中年，起病急，發(fā)作性。緊張綜合征為主要表現(xiàn)，緊張性興奮與緊張性木僵常交替出現(xiàn)。預(yù)后較好。

1.?緊張性木僵：運(yùn)動(dòng)抑制、對(duì)刺激無反應(yīng)、蠟樣屈曲。意識(shí)清晰，能感知周圍事物，病后能回憶。少見幻覺妄想。?

2.?緊張性興奮：突然發(fā)生、無目的性、傷人毀物。?

（四）?偏執(zhí)型：最常見。中年，發(fā)展緩慢。相對(duì)穩(wěn)定的妄想、幻覺為主，關(guān)系、被害多見。預(yù)后較好。

（五）未分化型（六）殘留型（七）精神分裂癥后抑郁。

診斷：

1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另有規(guī)定。

（1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；

（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維內(nèi)容貧乏；

（3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；

（4）被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；?

（5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；

（6）思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作；

（7）情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；?

（8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；

（9）明顯的意志減退或缺乏。

2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。??

3．病程標(biāo)準(zhǔn)：??

（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。??

（2）若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。??

4．排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。

治療與康復(fù)：

（一）藥物治療?

1.原則：系統(tǒng)而規(guī)范，早期、足量、足療程、一般單一用藥、個(gè)體化用藥。小劑量逐漸到有效推薦劑量。?

2.選藥：神經(jīng)阻滯藥（氯丙嗪、氟哌啶醇），非經(jīng)典藥物（奧氮平、氟氮平、利培酮、奎硫平）。既往治療有效的藥物，本次治療仍有效。

3.療程：急性治療期（至少6周）、鞏固治療期（3~6個(gè)月）和維持治療期（一年以上）。?

4.合并用藥：苯二氮卓類、情緒穩(wěn)定劑、抗抑郁藥。

5.安全原則。?

（二）心理與社會(huì)干預(yù)

1.行為治療；

2.家庭干預(yù)：心理教育、家庭危機(jī)干預(yù)、家庭為基礎(chǔ)的行為治療；

3.社區(qū)服務(wù)。

鑒別診斷：

1腦器質(zhì)性或軀體疾病所致精神障礙這類患者往往同時(shí)伴有意識(shí)障礙，癥狀有晝輕夜重的波動(dòng)性，幻覺多為恐怖性幻視。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查有助于鑒別。此外，軀體疾病伴發(fā)的精神癥狀會(huì)隨著軀體疾病的惡化而加重及改善而好轉(zhuǎn)。?

2藥物或精神活性物質(zhì)所致精神障礙有確定的用藥史，精神癥狀的出現(xiàn)與藥物使用在時(shí)間上密切相關(guān)，用藥前病人精神癥狀正常，癥狀表現(xiàn)符合不同種類藥物所致的特點(diǎn)。在意識(shí)清晰的情況下，患者往往對(duì)幻覺能夠認(rèn)識(shí)。?

3偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)性精神病妄想結(jié)構(gòu)嚴(yán)密系統(tǒng)，病前常有性格缺陷，而王享有一定的事實(shí)基礎(chǔ)，是對(duì)事實(shí)的片面評(píng)價(jià)和推斷的基礎(chǔ)上發(fā)展起來，思維有條理和邏輯，行為與情感反應(yīng)與妄想觀念相一致，無智能和人格衰退，一般沒有幻覺。而精神分裂癥偏執(zhí)型的妄想內(nèi)容常離奇.荒謬.常人不能理解.有泛化，結(jié)構(gòu)松散而不系統(tǒng)，常伴有幻覺，隨著病性的進(jìn)展，常有精神或人格衰退。?

4心境障礙無論是躁狂狀態(tài)還是抑郁狀態(tài)，都可能出現(xiàn)精神病性癥狀。多數(shù)情況下，精神病性癥狀是在情感高漲或低落的背景下產(chǎn)生的，與患者的心境相協(xié)調(diào)。?

5神經(jīng)癥如部分患者可在疾病初期或疾病進(jìn)展中出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的癥狀，而精神分裂癥患者對(duì)待自己的種種不適缺乏痛苦感，也缺乏求治的強(qiáng)烈愿望。?

6人格障礙年輕人如果潛隱起病，與人格障礙鑒別就有困難。對(duì)急性精神癥狀需長時(shí)間觀察。有些邊緣人格患者也可能出現(xiàn)一些精神病性癥狀。

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第九章?神經(jīng)癥性障礙

第一節(jié) 概述

神經(jīng)癥：神經(jīng)官能癥又名神經(jīng)癥，又稱神經(jīng)官能癥或精神神經(jīng)癥。是一組精神障礙的總稱，包括神經(jīng)衰弱、強(qiáng)迫癥、焦虛癥、恐怖癥、軀體形式障礙等等。?

神經(jīng)癥共同特征：1發(fā)病與心理社會(huì)因素有關(guān)；2病前具有個(gè)性特征；3臨床表現(xiàn)為恐怖、焦慮、強(qiáng)迫、疑病或神經(jīng)衰弱等主要癥狀；4癥狀表現(xiàn)沒有任何可以證實(shí)的腦或軀體器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)；5患者對(duì)疾病保持相當(dāng)?shù)淖灾Γ械酵纯?，主?dòng)要求治療；6社會(huì)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ξ词軗p害，沒有精神病性癥狀，社會(huì)功能相對(duì)完好；7病程多遷延。

第二節(jié)?驚恐障礙

又稱急性焦慮癥。特點(diǎn)：突然發(fā)作的、不可預(yù)測(cè)的、反復(fù)出現(xiàn)的、強(qiáng)烈的驚恐體驗(yàn)。伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，驚恐發(fā)作通常起病急驟，終止迅速，一般歷時(shí)5~20分鐘，很少超過1小時(shí)，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間始終意識(shí)清醒，高度警覺，發(fā)作之后仍心有余悸，產(chǎn)生預(yù)期性焦慮，擔(dān)心下次再發(fā)。有回避行為與強(qiáng)迫癥區(qū)別。

治療：首選認(rèn)知治療；藥物治療：苯二氮卓類、三環(huán)抗抑郁藥。

第三節(jié)?恐懼癥

是指患者對(duì)某種客觀事物或情境產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和緊張，并常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀?；颊呙髦@種恐懼反應(yīng)是過分的或不合理的，但在相同的場(chǎng)合下仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制，以致極力回避所恐懼的客觀事物或情境，影響正常的活動(dòng)。

1廣場(chǎng)恐懼癥：表現(xiàn)為不敢進(jìn)入商店、公汽等公共場(chǎng)所和人群聚集的地方。甚至不敢出門，對(duì)配偶和親戚的依賴突出。

2社交焦慮障礙：在公共場(chǎng)合下感到害羞、局促不安、怕為人恥笑。有赤面恐懼、對(duì)視恐懼等。

3單一恐懼：患者對(duì)某一具體的物體、動(dòng)物有一種不合理的恐懼。癥狀恒定，多只限于某一特殊對(duì)象。

治療：行為療法；藥物治療：抗抑郁藥、苯二氮卓類、β受體阻滯劑；心理治療。

第四節(jié)?廣泛性焦慮障礙

特征為廣泛且持續(xù)的焦慮，不局限于特定的外部環(huán)境。癥狀高度變異，但以下主訴常見：總感到精神緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適?；颊叱ＴV自己及親人很快會(huì)生病或?yàn)?zāi)難臨頭。女性多見。

臨床表現(xiàn)：緩慢起病，以精神或持續(xù)存在的焦慮為主要臨床相。

1、精神性焦慮（精神上的過度擔(dān)心是焦慮癥狀的核心。無明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽為自由浮動(dòng)性焦慮；對(duì)現(xiàn)實(shí)中得事情的過分的擔(dān)心和焦慮為預(yù)期焦慮；警覺性增高。）

2、軀體性焦慮（表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不安和肌肉緊張。）

3、自主神經(jīng)功能紊亂（表現(xiàn)為心動(dòng)過速、胸悶氣短、皮膚潮紅或蒼白、口干、便秘或腹瀉、出汗、尿意頻繁等癥狀。）

4、其他癥狀（常合并疲勞、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等癥狀。）

治療：苯二氮卓類：安定；健康教育，認(rèn)知行為治療。

第五節(jié)?強(qiáng)迫障礙

（OCD）是以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動(dòng)或強(qiáng)迫行為等強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。

自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫并存；充分的自知，但無法擺脫；痛苦體驗(yàn)，社會(huì)功能明顯受損；可激發(fā)抑郁、焦慮等。

1.強(qiáng)迫思維：是以刻板思維反復(fù)進(jìn)入患者頭腦中的觀念，表象或沖動(dòng)，他們幾乎總是令人痛苦的。

2.強(qiáng)迫性窮思竭慮：患者對(duì)一些常見的事情、概念或現(xiàn)象反復(fù)思考，刨根問底，自知毫無現(xiàn)實(shí)意義，但不能自控。

3.強(qiáng)迫懷疑：對(duì)自己所做過的事的可靠性表示懷疑，需要反復(fù)檢查、核對(duì)。

4.強(qiáng)迫聯(lián)想。

5.強(qiáng)迫回憶：不由自主的反復(fù)呈現(xiàn)出經(jīng)歷過的事情，無法擺脫，感到苦惱。

6.強(qiáng)迫意向：患者體會(huì)到一種強(qiáng)烈的內(nèi)在沖動(dòng)要去做某種違背自己意愿的事情，但一般不會(huì)轉(zhuǎn)變行動(dòng)，因患者知道這種沖動(dòng)是非理性的，荒謬的，故努力克制，但內(nèi)心沖動(dòng)無法擺脫。
治療：氯丙帕明150-250mg每天。

第六節(jié)?神經(jīng)衰弱

長期處于緊張和壓力下，出現(xiàn)精神易興奮和腦力易疲勞，常伴有情緒煩惱、易激惹、睡眠障礙、肌肉緊張性疼痛。

臨床表現(xiàn)?

1.腦功能衰弱癥狀?是神經(jīng)衰弱的常見癥狀,包括精神易興奮與易疲勞(最主要)。

2.情緒癥狀?主要為煩惱、易激惹與緊張。

3.可伴有頭昏、緊張性頭痛，普遍的不安定感?癥狀時(shí)好時(shí)壞，波動(dòng)性與心理因素有關(guān)。

3.治療：阿普唑侖和心理治療（主要）。

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第十章?軀體形式障礙及分離性障礙

第一節(jié)?軀體形式障礙

是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。

特點(diǎn)：反復(fù)陳述軀體癥狀；反復(fù)尋求醫(yī)學(xué)檢查；反復(fù)專業(yè)解釋和陰性結(jié)果不能打消疑病觀念。

ICD-10中的分類：軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙，疑病障礙、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙和其他軀體形式障礙。

臨床表現(xiàn)：癥狀復(fù)雜、多樣、未能找到明確的器質(zhì)性依據(jù)；反復(fù)檢查和治療、療效不好、影響醫(yī)患關(guān)系；診斷名稱含糊、多樣。

1.軀體化障礙：多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常變化、查無實(shí)據(jù)的軀體主訴至少兩年，未發(fā)現(xiàn)任何疾??；胃腸不適、異常的皮膚感覺、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀、抑郁和焦慮，常伴有社會(huì)、人際和家庭行為方面的障礙。

2.未分化軀體形式障礙：癥狀類似，病程半年以上，但不足2年。

3.疑病障礙：把注意力集中在身體的一或兩個(gè)器官或系統(tǒng)，伴明顯的抑郁和焦慮。

4.軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂：部位不定的疼痛、灼燒感、沉重感、緊束感、腫脹感。

5.軀體形式的疼痛障礙：疼痛的發(fā)生于情緒沖突或心理社會(huì)問題有關(guān)，醫(yī)學(xué)檢查不出問題，病程常遷延并持續(xù)6個(gè)月以上。

6.其他軀體形式障礙：未找到實(shí)質(zhì)性病變，不屬于上述任何一類。

治療：藥物治療，心理治療。

第二節(jié)?分離性障礙

共同特點(diǎn)：部分或完全喪失了對(duì)過去的記憶、身份意識(shí)、軀體感覺以及運(yùn)動(dòng)控制。

1.分離性遺忘：主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的不能回憶自己重要的事情，遺忘可以是部分性和選擇性，一般都是圍繞創(chuàng)傷性事件。

2.分離性漫游：突然從家中或工作場(chǎng)所出走，意識(shí)范圍縮小，清醒之后不能完全回憶。

3.分離性木僵：常在精神創(chuàng)傷之后或被創(chuàng)傷體驗(yàn)多觸發(fā)，患者出現(xiàn)精神活動(dòng)的全面控制，表現(xiàn)為在相當(dāng)長時(shí)間維持固定姿勢(shì)，完全或幾乎沒有言語及自發(fā)的有目的的運(yùn)動(dòng)。

4.出神與附體：喪失個(gè)人身份感和對(duì)周圍環(huán)境的完全意識(shí)，被別的東西替代，不隨意，非己所欲。

5.分離性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙：

1）分離性運(yùn)動(dòng)障礙：肢體癱瘓、肌張力增強(qiáng)或弛緩；肢體震顫、抽動(dòng)和肌陣攣；起立不能、步行不能；失聲癥。

2）分離性抽搐：情緒激動(dòng)或收到暗示時(shí)突然發(fā)生，全身僵直。

3）分離性感覺障礙：感覺缺失、過敏、異常，視覺障礙，聽覺障礙。

6.多重人格障礙：兩種或兩種以上明顯不同的人格，各有其記憶、愛好和行為方式，完全獨(dú)立，交替出現(xiàn)，互無聯(lián)系。

7.剛?cè)C合征（Ganser）：有輕度意識(shí)模糊，對(duì)提問可以理解，但經(jīng)常給予近似而錯(cuò)誤的答案，伴有行為怪異，或興奮與木僵交替發(fā)作。

8.情感爆發(fā)：嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷后突然起病，在多人圍觀的場(chǎng)合發(fā)作尤為劇烈，十分鐘可安靜下來，事后可有部分遺忘。

治療：心理治療，藥物治療：抗抑郁藥，抗焦慮藥。

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第十六章?兒童少年期精神障礙?

第一節(jié)?精神發(fā)育遲滯

MD：是一組在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟（18歲）以前起病，以智能低下和社會(huì)適應(yīng)困難為林場(chǎng)特征的精神障礙。

病因：1）遺傳因素：染色體異常、基因異常、先天性顱腦畸形。

2）圍生期有害因素：感染、藥物、毒物、放射線和電磁波、妊娠期疾病和并發(fā)癥、分娩期并發(fā)癥、母親年齡偏大、營養(yǎng)不良、低體重兒、母嬰血型不合所致核黃疸。

3）出生后不良因素：腦損傷、環(huán)境因素。

臨床表現(xiàn)：

1.輕度?①智商在50～69之間，心理年齡約9～12歲；②在發(fā)育早期即有發(fā)育延遲，特別是語言發(fā)育遲緩；③成績差，但經(jīng)過努力可以勉強(qiáng)完成小學(xué)學(xué)業(yè)；④無明顯語言障礙，但對(duì)語言的理解和使用能力差；⑤可學(xué)會(huì)一定謀生技能，只能從事簡單非技術(shù)性工作。??

2.中度?①智商在35～49之間，心理年齡約6～9歲；②自幼智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯遲緩，語言發(fā)育差，表現(xiàn)為發(fā)音含糊不清，詞匯貧乏以致不能完整表達(dá)意思?？捎?jì)算個(gè)位數(shù)加、減法；③不能適應(yīng)普通小學(xué)就讀。能夠完成簡單勞動(dòng)，但質(zhì)量差，效率低；④指導(dǎo)和幫助下可學(xué)會(huì)自理簡單生活。??

3.重度?①智商在20～34之間，心理年齡約3～6歲；②出生后即有明顯發(fā)育落后，不能進(jìn)行有效語言交流，不會(huì)計(jì)數(shù)不能學(xué)習(xí)；③不會(huì)勞動(dòng)，生活需人照料，無社會(huì)行為能力；④可以有顯著的運(yùn)動(dòng)損害或其他相關(guān)的缺陷，并常合并腦部損害。?

4.極重度?智商20以下，成年達(dá)3歲以下心理年齡，完全沒有語言能力，不認(rèn)識(shí)周圍親人，生活不能自理，大小便失禁，合并嚴(yán)重腦損害。

智商在70-90者列為正常和異常之間的邊緣智力狀態(tài)。

預(yù)防：監(jiān)測(cè)遺傳性疾病、做好圍生期保健、避免圍生期并發(fā)癥、防止和盡早治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

治療：教育和康復(fù)訓(xùn)練；心理治療；藥物治療。

第二節(jié)?心理發(fā)育障礙

心理發(fā)育：兒童出生以后身體發(fā)育成熟，心理活動(dòng)和心理特征逐漸發(fā)育成熟的過程。

心理發(fā)育障礙：兒童在心理發(fā)育過程中受到不良因素影響，心理各方面達(dá)不到相應(yīng)年齡的水平，學(xué)習(xí)困難、人際交往困難和社會(huì)適應(yīng)能力下降。兒童孤獨(dú)癥、Asperger綜合征、Rett綜合征和兒童瓦解性精神障礙。

兒童孤獨(dú)癥：起病于嬰幼兒，不同程度的社會(huì)交往障礙、語言發(fā)育障礙、興趣狹窄和行為方式刻板，多數(shù)患者伴有精神發(fā)育遲滯，預(yù)后差。

兒童孤獨(dú)癥與其他廣泛性發(fā)育障礙的鑒別要點(diǎn)?

1.Asperger?綜合征?與孤獨(dú)癥的區(qū)別在于此病沒有明顯的語言和智能障礙。??

2.Heller?綜合征?起病后各種功能出現(xiàn)明顯而迅速的倒退，據(jù)此可與孤獨(dú)癥相區(qū)別。??

3.Rett?綜合征?臨床表現(xiàn)與孤獨(dú)癥類似。如共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常、脊柱側(cè)凸或后凸、生長發(fā)育延遲等。

治療：康復(fù)訓(xùn)練和教育；心理治療；藥物治療：利培酮、哌甲酯、抗癲癇藥。

第三節(jié)?兒童少年期行為和情緒障礙

注意缺陷與多動(dòng)障礙（ADHD）：明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時(shí)間短暫，活動(dòng)過多和沖動(dòng)，影響學(xué)習(xí)效率和人際交往。

臨床表現(xiàn)?：

1、注意障礙是本病的最主要癥狀；2、活動(dòng)過多和沖動(dòng)；3、學(xué)習(xí)困難；4、神經(jīng)和精神的發(fā)育異常，患者的精細(xì)動(dòng)作、協(xié)調(diào)動(dòng)作、空間位置覺等發(fā)育較差；5、品行障礙，表現(xiàn)為攻擊性行為。

診斷：

1.起病于7歲以前，滿足一下第2，3條至少6個(gè)月。2.以注意障礙、活動(dòng)過度、好沖動(dòng)為主要的臨床表現(xiàn)。3.對(duì)社會(huì)功能產(chǎn)生不良影響。4.癥狀要同時(shí)出現(xiàn)在兩種以上的情境之中。5.排除精神發(fā)育遲滯，廣泛發(fā)育障礙，情緒障礙等。

鑒別診斷：

1.精神發(fā)育遲滯；

2.兒童孤獨(dú)癥；

3.品行障礙；

4.兒童情緒障礙或心境障礙；

5.兒童精神分裂癥?。

治療：

藥物治療：首選：哌甲酯短小制劑利他林，哌甲酯長效制劑控釋劑控釋劑專注達(dá)；行為認(rèn)知治療；家長培訓(xùn)及學(xué)校干預(yù)。?

預(yù)后：

多數(shù)患兒的癥狀到少年期后逐漸緩解，但月30%的患兒癥狀持續(xù)到成年，在成人中約有1%~2%存在注意缺陷障礙，如不治療，注意缺陷與多動(dòng)障礙兒童到成年時(shí)，大學(xué)有3/1出現(xiàn)精神障礙，主要包括：1：注意缺陷與多動(dòng)障礙的殘留癥狀；2；反社會(huì)人格障礙3；酒藥依賴4；癔癥、焦慮癥和類精神分裂癥。

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第十七章?軀體治療

第一節(jié)?藥物治療概述

精神障礙的藥物治療：通過應(yīng)用精神藥物來改變病態(tài)行為、思維或心境的一種治療手段。

精神藥物按照臨床作用特點(diǎn)分為：1.抗精神病藥2.抗抑郁藥3.心境穩(wěn)定劑或抗躁狂藥4抗焦慮藥5.用于兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的精神振奮藥和改善神經(jīng)細(xì)胞代謝的腦代謝藥。

使用原則：掌握好適應(yīng)癥和禁忌癥；小劑量開始，組件加大到有效劑量；注意減量維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)；注意藥物相互作用；注意用藥個(gè)體化原則。

第二節(jié)?抗精神病藥物

分類：

1.第一代抗精神病藥：又稱神經(jīng)阻滯劑，傳統(tǒng)抗精神病藥，典型抗精神病藥，或稱多巴胺受體阻滯劑。作用：阻斷中樞多巴胺D2受體，治療中可以產(chǎn)生椎體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高。代表藥物為：氯丙嗪，氟哌啶醇等。低效價(jià)以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗膽堿作用明顯，對(duì)心血管和肝臟的影像較大，椎體外系副作用較小，治療劑量較大。中效價(jià)和高效價(jià)類分別以奮乃靜和氟哌啶醇為代表，抗幻覺妄想作用突出，鎮(zhèn)靜作用較弱，對(duì)心血管和肝臟毒性小，椎體外系副作用較大，治療劑量較小。小結(jié)：① 陽性癥狀有效②價(jià)格低廉③高EPS和高泌乳素血癥④需逐漸增加調(diào)整劑量⑤對(duì)陰性癥狀療效不理想。

2.第二代抗精神病藥：又稱為非傳統(tǒng)抗精神病藥，非典型抗精神病藥。1.5HT和多巴胺受體阻滯劑（SDA）：利培酮，齊拉西酮2.多受體作用藥：氯氮平，奧氮平3.選擇性D2/D3受體阻滯劑：氨喤必利4.多巴胺受體部分激動(dòng)劑：阿立哌唑。第二代藥物在治療劑量時(shí)，通常較少或不產(chǎn)生椎體外系癥狀和催乳素水平升高。小結(jié)：①陽性癥狀療效與傳統(tǒng)藥相似，陰性癥狀優(yōu)于傳統(tǒng)藥②EPS和高泌乳素血癥發(fā)生率低③安全性較高④使用方便⑤價(jià)格較昂貴。

臨床應(yīng)用：?

(一)藥物的選擇：?

適應(yīng)癥：精分及其他精神障礙（躁狂、急性抑郁）。

禁忌癥：重要器官功能受損，嚴(yán)重感染，嚴(yán)重內(nèi)分泌紊亂及藥物過敏史。

(二)急性期的治療：治療前必須排除禁忌癥，一般1周內(nèi)逐步加至有效治療劑量。急性癥狀在有效劑量治療2~4周后可開始改善，多數(shù)額患者在4~8周后癥狀可得到充分的緩解，如劑量足夠，治療4~6周無效或療效不明顯者，可考慮換藥。?

(三)維持治療：維持劑量通常比治療劑量低，傳統(tǒng)藥物的維持劑量可以簡直治療劑量的2/1，?三：不良反應(yīng)和處理：?

(一)椎體外系反應(yīng)：主要表現(xiàn)：

1．急性肌張力障礙出現(xiàn)最早。處理：肌注東莨菪堿0.3mg，或異丙嗪25~50mg。可即時(shí)緩解。有時(shí)需要減少藥物劑量加服抗膽堿能藥苯海索，或換服豬蹄外系反應(yīng)地的抗精神病藥物。

2.靜坐不能：在治療1~2周后出現(xiàn)。處理：苯二氮桌類藥物和受體阻滯劑，二抗膽堿能藥通常無用。

3.類帕金森癥：治療的最初1~2個(gè)月出現(xiàn)，最為常見。處理：服用抗膽堿能藥物苯海索，劑量范圍2~12mg/d,使用幾個(gè)月后逐漸使用。抗精神病藥物應(yīng)該緩慢加藥或使用最低有效量?？鼓憠A能藥物減輕震顫比減輕運(yùn)動(dòng)不能更有效。

4.遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙(TD)：多鑒于持續(xù)應(yīng)用幾年后。處理;尚無有效的治療藥物，關(guān)鍵在意預(yù)防使用最低有效量護(hù)著換用椎體外系反應(yīng)地的抗精神病藥。部分病例應(yīng)用異丙嗪可以改善TD.抗膽堿能藥物會(huì)促進(jìn)和加重TD，應(yīng)避免使用。早期發(fā)現(xiàn)，早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD。

(二)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：1.惡性綜合癥：處理：停用抗精神病藥物，給予支持治療?？梢允褂眉∪馑沙趧┑で趾痛龠M(jìn)中樞多巴胺功能的溴隱亭治療。間隔兩周左右可以再次應(yīng)用抗精神病藥。2.癲癇發(fā)作。

(三)自主神經(jīng)系統(tǒng)副作用?(四)精神方面副作用?

(五)體重和代謝內(nèi)分泌的副作用?(六)QT間期延長的副作用?(七)其他不良反應(yīng)?(八)過量中毒?

多數(shù)精神藥物是親脂性化合物，過量中毒不易采用血液透析方法清除，服藥的哺乳婦女應(yīng)該放棄哺乳。細(xì)胞色素酶P450，英文縮寫：CYP。

第三節(jié) 抗抑郁藥?

抗抑郁藥是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，不會(huì)提高正常人的情緒。?

分類：1.三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）2.單胺氧化酶抑制劑3.選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）4.其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥。

禁忌癥：心、肝、腎功能不全，青光眼、前列腺肥大及孕早期。

副作用：循環(huán)、CNS、消化系統(tǒng)及性功能障礙。

一、新型抗抑郁藥

包括：①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑②5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑③去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑④選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑⑤5-羥色胺阻滯和再攝取抑制劑⑥α2腎上腺素受體阻滯劑或去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥⑦褪黑素能抗抑郁藥。

（一）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

包括：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等。

適應(yīng)癥：抑郁癥、強(qiáng)迫癥、驚恐癥和貪食癥。

優(yōu)點(diǎn)：“五少”①極少抗膽堿能不良反應(yīng)②抗組胺作用弱，極少鎮(zhèn)靜作用及增加食欲體重③無拮抗α-腎上腺受體不良反應(yīng)，少引起體位性低血壓、心悸、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯④少有藥物過量危險(xiǎn)⑤少需調(diào)整劑量，口服方便，一日一次，適用人群廣泛。

（二）非SSRIs的新型抗抑郁藥

包括：文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮等。

二、傳統(tǒng)抗抑郁藥

三環(huán)類抗抑郁藥?

TCA是臨床上治療抑郁癥的首選藥之一：?

1.藥物選擇：丙咪嗪鎮(zhèn)靜作用弱，適用于遲滯性抑郁以及兒童遺尿。氯米帕明和選擇性5-HT在攝取抑制劑一樣，既能改善抑郁也是治療強(qiáng)迫癥的有效藥物。阿米提林鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較強(qiáng)，適用于激越性抑郁。多賽平抗抑郁作用相對(duì)較弱，但鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較強(qiáng)，長用于和治療心境惡劣和慢性疼痛。多賽平的抗膽堿和心血管副作用較少，可用于心臟疾患或者不能耐受抗膽堿能反應(yīng)的患者。?

2.用法和劑量：從小劑量開始。丙咪嗪以25~75mg/d開始治療，每日增加25mg，如果換著沒有或只有少許療效，應(yīng)在下一周把劑量增加到250~300mg/d?

經(jīng)過急性期的抗抑郁治療，抑郁癥狀已緩解，此時(shí)應(yīng)以有效治療劑量繼續(xù)鞏固治療6個(gè)月。隨后進(jìn)入維持治療階段。維持劑量通常低于有效治療劑量，可視病情及副作用情況逐漸減少劑量，一般維持6個(gè)月或更長時(shí)間。最終，緩解逐步減停藥物，反復(fù)頻繁發(fā)作者應(yīng)長期維持，起到預(yù)防復(fù)發(fā)作用。?

3.不良反應(yīng)及其處理：?

1)抗膽堿能副作用是TCA治療中最常見的副作用。處理：原則上應(yīng)該減少抗抑郁藥的劑量，必要時(shí)加以擬膽堿能藥對(duì)抗副作用。?

2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用：多數(shù)TCA具有鎮(zhèn)靜作用。

3)心血管副作用是主要的不良反應(yīng)?

4)性方面副作用：會(huì)隨著抑郁癥的好轉(zhuǎn)和藥物的減少而改善5)體重增加6)過敏反應(yīng)7)過量中毒：一次吞服丙咪嗪1.25g即可致死。??

第四節(jié) 心境穩(wěn)定劑?

心境穩(wěn)定劑（又稱抗躁狂藥）是治療躁狂以及預(yù)防躁狂或抑郁發(fā)作的藥物。

禁忌癥：心、腎功能不全，肌無力、低鈉血癥及孕早期。

副作用：神經(jīng)-肌肉及消化系統(tǒng)不良反應(yīng)。

一、碳酸鋰：是鋰鹽的一種口服制劑。為最常用的抗躁狂藥。?

臨床作用：

1.在治療急性病例時(shí)，血鋰濃度宜為0.8~1.0mmol/L,超過1.4mmol/L易產(chǎn)生中毒反應(yīng)，尤其老年人和有器質(zhì)性疾病患者易發(fā)生中毒。預(yù)防復(fù)發(fā)的血鋰濃度范圍是0.5~0.8mmol/L。?

2.副作用：長期應(yīng)用一般不產(chǎn)生耐受和階段反應(yīng)。1)早期的副作用：無力，疲乏，思睡，手指顫動(dòng)，厭食，嘔吐，稀便等。2)后期的副作用：由于鋰鹽的持續(xù)攝入，患者持續(xù)多尿，煩渴，體重增加，甲狀腺腫大，粘液性水腫。3)鋰中毒先兆：表現(xiàn)為嘔吐和腹瀉加重或再次出現(xiàn)。

第五節(jié) 抗焦慮藥?

適應(yīng)癥：各類神經(jīng)癥及失眠。

禁忌癥：心、腎功能不全、藥物過敏和依賴、孕早期、青光眼、呼吸抑制。

副作用：嗜睡、眩暈、過量后呼吸抑制、依賴性。

抗焦慮藥主要包括苯二氮桌類、丁螺環(huán)酮和坦度螺酮。?

苯二氮桌類有四類藥理作用：1.抗焦慮作用2鎮(zhèn)靜催眠作用3.抗驚厥作用4.骨骼肌松弛作用?

一．藥物的選擇：如患者有持續(xù)性焦慮和軀體癥狀，則以長半衰期的藥物為宜。如患者焦慮呈波動(dòng)形式，應(yīng)選擇短半衰期的藥物。?

二．副作用：?

苯二氮桌類藥物的副作用較少，一般能很好的耐受，偶有嚴(yán)重的并發(fā)癥。最常見的副作用為嗜睡，過度鎮(zhèn)靜，智力活動(dòng)受英系那個(gè)，記憶力受損，運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性減低等。?

三．處理：洗胃，輸液等綜合措施。?

四：耐受和依賴?

苯二氮桌類藥物可產(chǎn)生耐受性，應(yīng)用數(shù)周后需調(diào)整劑量才能取得更好療效；長期應(yīng)用后可產(chǎn)生依賴性。因此，苯二氮桌類藥物在臨床應(yīng)用中要避免長期使用，連續(xù)應(yīng)用最好不要超過一個(gè)月，停藥宜逐步緩慢進(jìn)行。?

第六節(jié)?物理治療

電抽搐治療（ECT）又稱電休克治療，是以一定量的電流通過大腦，引起意識(shí)喪失和痙攣發(fā)作，從而達(dá)到治療目的的一種方法。

改良電痙攣治療（MECT）：以一定量的電流通過大腦，引起意識(shí)喪失和痙攣發(fā)作，從而達(dá)到治療目的的一種方法。通電前給予麻醉劑和肌肉松弛劑，使得通電后不發(fā)生抽搐。

適應(yīng)癥：①嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為者②嫉妒興奮躁動(dòng)沖動(dòng)傷人者③拒食、違拗和緊張性木僵這④精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷摺?/p>

禁忌癥：腦器質(zhì)性疾病，心血管疾病，骨關(guān)節(jié)疾病，出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤畸形，急性的全身感染、發(fā)熱，嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的肝、腎疾病，老年人、兒童及孕婦。

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第十八章?心理治療

第一節(jié)：概述

一．定義?

(一)心理治療是一種人與人之間的關(guān)系(二)心理治療是一中相互作用的過程(三)心理治療需要一定的理論(四)心理治療的對(duì)象：是那些因無力擺脫痛苦或不能完全發(fā)揮其功能的人。心理治療有兩種：一是治療功能。二是促進(jìn)健康人格發(fā)展和潛能發(fā)揮的功能二．心理治療的對(duì)象?任何人都可以，心理治療沒有絕對(duì)的禁忌癥和適應(yīng)癥。?

二．治療者：?

1.知識(shí)準(zhǔn)備2.治療者心理?xiàng)l件?(一)共情的能力?

(二)對(duì)人性理解的能力?(三)內(nèi)在動(dòng)力?

(四)積極關(guān)注的能力?(五)好奇心?(六)自省的能力?

(七)在各種價(jià)值觀下工作的能力?(八)相對(duì)健康穩(wěn)定的人格?(九)較豐富的人生經(jīng)驗(yàn)。

心理治療的種類：按治療對(duì)象分（個(gè)別治療、夫妻治療、家庭治療、集體治療）；按理論流派分（精神分析、行為主義、人本主義、系統(tǒng)論）。

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知識(shí)點(diǎn)總結(jié)?

額葉：智力、計(jì)劃性、情緒和人格、記憶；

顳葉：記憶?；

頂葉：感覺、言語、定向力；

枕葉：視知覺。

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抗精神病藥在腦部主要作用部位是:?腦干。

?抗抑郁藥在腦部主要作用部位是:間腦?。

抗焦慮藥在腦部主要作用于:邊緣系統(tǒng)??。

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精神分裂癥用藥:利培酮?。

抽動(dòng)癥藥物治療:氟哌啶醇?。

躁狂發(fā)作的思維障礙:思維奔逸?。

行為怪異:青春型精神分裂癥?。

報(bào)案有人竊聽:偏執(zhí)型精神分裂癥?。

精神分裂癥持續(xù)1個(gè)月?。

偏執(zhí)型精神障礙持續(xù)3個(gè)月?。

躁狂發(fā)作至少持續(xù)1周?。

抑郁發(fā)作至少持續(xù)2周?。

廣泛性焦慮障礙持續(xù)6個(gè)月。

強(qiáng)迫障礙持續(xù)3個(gè)月?。

精神分裂癥預(yù)后最差的類型：單純型?。

發(fā)病率最高的類型：偏執(zhí)型?。

按幻覺來源:真性幻覺,假性幻覺?。

按幻覺產(chǎn)生條件:功能性,反射性,心因性,入睡前?。

適應(yīng)綜合征分三個(gè)階段:警覺期、抵抗期、衰竭期?。

柯薩可夫綜合征:虛構(gòu)與定向力障礙，近記憶障礙?。

臨床上使用時(shí)間最久的非典型抗精神藥：氯氮平??

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30歲的男性病人，近半年來覺得有人跟蹤自己:偏執(zhí)型分裂癥?。

青年女性，家人訴其近2年來逐漸變得少語少動(dòng):單純型精神分裂癥。

一青年病人，三個(gè)月前急性起病:單純型精神分裂癥。

躁狂發(fā)作的“三高”癥狀：情感高漲，思維奔逸，活動(dòng)增多。

抑郁發(fā)作的“三低”癥狀：情感低落，思維遲緩，意志活動(dòng)減退?。

抑郁癥的特征性癥狀：晝重夜輕?。

睡眠障礙主要表現(xiàn)為：早醒?。

錐體外系的臨床表現(xiàn)：急性肌張力障礙，震顫麻痹綜合征，靜坐不能，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。?

精神障礙的核心部分是：失去現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，有明顯幻覺妄想的精神病性障礙?。

最多見的幻聽：言語性幻聽。

正常人的思維特征：目的性，連貫性，邏輯性，實(shí)踐性?。

?最常見的妄想：?被害妄想?。

定向障礙為意識(shí)障礙的重要標(biāo)志??。

精神分裂癥的臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期癥狀,顯癥期癥狀,慢性期癥狀?。

思維障礙是精神分裂癥的核心癥狀。

常用的抗抑郁藥物“五朵金花”：氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普蘭。

譫妄的病人不能用苯二氮卓類和氯氮平，口服奧氮平安全，效果好。

心境障礙與精神分裂癥的相同點(diǎn)：都有幻覺及妄想癥狀。

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阿爾茨海默病

精神分裂癥

躁狂癥??

抑郁癥

神經(jīng)癥

流行病學(xué)

老年期，女性多?

成年早期，男性多

急性亞急性，春末夏初，30歲。

急性亞急性，秋冬季，40~49歲，持

續(xù)6~8個(gè)月。

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病因

腦萎縮、Ach明顯減少、遺傳

遺傳，心理社會(huì)因素，軀體生物學(xué)，腦結(jié)構(gòu)異常，神經(jīng)生化異常（多巴胺）

遺傳，5-羥色胺功能

增高。

5-羥色胺功能降低

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臨床表現(xiàn)

起病隱匿，持續(xù)進(jìn)行性，無緩解，8~10年，認(rèn)知功能減退和非認(rèn)知性精神癥狀。?

1.輕度：近記憶障礙，時(shí)間定向障礙，有一定自知力，人格改變。?2.中度：不能獨(dú)立生活，遠(yuǎn)記憶也受損，尚能記住自己名字，地點(diǎn)定向障礙，言語功能障礙，失認(rèn)和失用。?

3.重度：記憶力，思考等嚴(yán)重受損，忘記自己姓名年齡，不認(rèn)識(shí)親人，大小便失禁，肌張力增高，肢體屈曲。

1.前驅(qū)期：情緒改變，異常觀念，對(duì)自我和外界感知改變，多疑敏感，食欲改變。?2.顯癥期：感知覺障礙（幻聽幻視），在意識(shí)清晰狀態(tài)下出現(xiàn)評(píng)論性幻聽，爭論性幻聽或命令性幻聽。妄想（被害、關(guān)系），被動(dòng)體驗(yàn)，思維破裂等，情感遲鈍淡漠，情感反應(yīng)與外界刺激不相符，意志減退，缺乏主動(dòng)性或意志加強(qiáng)（沖動(dòng)傷人）正確的定向、記憶和智能。自知力缺乏。分類：單純型、緊張型、偏執(zhí)性、青春型?

情感高漲，思維奔逸，活動(dòng)增多?！叭摺笨浯笸?，睡眠需求減少。

情感低落，思維遲緩，意志活動(dòng)減退“三低”。興趣缺乏，快感缺失，活動(dòng)減少或煩躁不安，莫名擔(dān)心，自責(zé)自罪，自殺觀念和行為，睡眠障礙，軀體疼痛等。

焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)波、疑病。沒有明確的器質(zhì)性病變，患者感到痛苦卻無法擺脫（有自知力）。包括：恐懼癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙、分離性障礙、軀體形式障礙、神經(jīng)衰弱、應(yīng)激相關(guān)障礙。

診斷

CT，MRI提示腦萎縮。簡易只能狀態(tài)檢查MMSE和評(píng)定量表ADAS。

持續(xù)一個(gè)月或以上。

持續(xù)一周

持續(xù)兩周

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治療

膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊），美金剛

氯丙嗪、氟哌啶醇、奧

氮平、氯氮平、利培酮、奎硫平，合并苯二氮卓類藥

鋰鹽、卡巴西平、丙戊酸鈉、氯丙嗪、聯(lián)合苯二氮卓類

氟西汀、帕羅西汀、米氮平、丙咪嗪、嗎氯貝胺、安非他酮。

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