近年來，嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell, CAR-T）療法在急性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等領(lǐng)域中取得了許多的突破性進(jìn)展，已成為全球血液腫瘤治療領(lǐng)域的研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)，越來越多的患者也從中獲益。

簡單來說，CAR-T療法就是通過對患者T細(xì)胞（一種免疫細(xì)胞）進(jìn)行基因改造，令其可以殺死體內(nèi)癌細(xì)胞。不過，CAR-T的治療風(fēng)險卻猶如幽靈一般矗立在旁，由于免疫細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的“戰(zhàn)斗”過于激烈，可能讓本就脆弱的患者病情加重甚至導(dǎo)致死亡，而當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）或者免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）時，或許只有進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）才有可能挽回一線生機(jī)。

那么，對于這些進(jìn)入ICU治療的患者，他們的治療結(jié)局如何呢？哪些因素又影響著他們的轉(zhuǎn)歸？從中能否借鑒到一些預(yù)防或優(yōu)化CAR-T治療的策略？

從愛思唯爾旗下全醫(yī)學(xué)信息平臺ClinicalKey中檢索到，近期柳葉刀子刊The Lancet Haematology發(fā)表了一項全球性的隊列研究成果（文末“閱讀原文”可瀏覽全文），著眼于接受CAR-T治療后因嚴(yán)重不良反應(yīng)而進(jìn)入ICU治療的患者的轉(zhuǎn)歸，給出了這些問題的答案。

該研究對來自全球8個國家（法國、西班牙、美國、英國、俄羅斯、加拿大、德國和奧地利）共21個醫(yī)學(xué)中心的942例接受CAR-T治療的患者進(jìn)行了研究，共有258例（27%）患者在輸注CAR-T后轉(zhuǎn)入了ICU進(jìn)行進(jìn)一步的治療，其中的241例（26%）患者納入了研究分析（圖1）。研究中CAR-T治療的疾病包括B細(xì)胞淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病和多發(fā)性骨髓瘤。

?該研究發(fā)現(xiàn)：

1.?重癥患者多在CAR-T細(xì)胞輸注后的第4.5天入住ICU。

2.?ICU治療期間的死亡率為5.8%，住院期間總死亡率為14.9%，而90天死亡率則為22.4%（共死亡54例）。

3.?在入住ICU時對患者進(jìn)行的首次評估中發(fā)現(xiàn)，單純CRS患者有101例（42%），CRS合并ICANS的患者有93例（39%），而單純ICANS患者僅有7例（3%）。

4.?在患者入住ICU后第二天評估其CRS或ICANS的嚴(yán)重程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3-4級CRS患者占25%（50/200），3-4級ICANS患者占35%（38/108）。

5.?細(xì)菌感染的發(fā)生率為12%（30/241）。

6.?在入住ICU?24小時內(nèi)，共有75例（31%）患者進(jìn)行了搶救性治療（life-saving treatments），其中有65例（27%）患者主要使用了血管活性藥物。

7.?通過多變量分析發(fā)現(xiàn)，影響患者90天死亡率的獨(dú)立危險因素有虛弱（HR 2.51 [95% CI 1.37 - 4.57]）、細(xì)菌感染（2.12 [1.11 –?4.08]）、入住ICU 24小時內(nèi)就進(jìn)行了搶救性治療（1.80 [1.05–3.10]）。

8.?該研究中共有39例（16%）患者在入住ICU時合并膿毒癥（sepsis），該比例低于既往的兩項關(guān)于抗CD19 CAR-T細(xì)胞治療的單中心研究[1,2]，但兩項研究的結(jié)果均表明，當(dāng)患者發(fā)生膿毒癥時，預(yù)后往往很差。

這些結(jié)果表明，當(dāng)評估患者的CAR-T治療指征時，除了疾病本身需滿足該CAR-T細(xì)胞治療的適應(yīng)證外，患者的身體狀況、有無合并感染或感染風(fēng)險同樣需要納入考量，否則，對身體虛弱的患者以及合并感染或存在感染高危風(fēng)險的患者貿(mào)然進(jìn)行CAR-T治療，勢必增加患者入住ICU的風(fēng)險，甚至直接增加患者的死亡風(fēng)險。

同時，行CAR-T細(xì)胞治療時，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的CRS預(yù)防策略有利于減輕患者發(fā)生3-4級的CRS或ICANS，從而減少患者進(jìn)行搶救性治療的風(fēng)險，并間接降低患者的死亡率。

不過，需要提出的一點(diǎn)是，雖然該研究中患者的總體死亡率仍較高，但考慮到CAR-T治療是大多數(shù)患者的唯一選擇，該結(jié)果目前尚可接受。只是，該研究并未明確該患者隊列的死亡率是由治療所致，還是患者本身身體條件差（如虛弱）所致，值得在后續(xù)的研究中進(jìn)一步深入。

結(jié)語

ICU是順利進(jìn)行CAR-T細(xì)胞治療的重要保障，當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重的CRS和/或ICANS，及時且規(guī)范的ICU救治是挽救患者生命的重要一環(huán)。但要提高行CAR-T治療患者的生存率，除了關(guān)注CRS和ICANS外，患者的身體狀態(tài)及感染的防治同樣很重要。

參考文獻(xiàn)

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