全科醫(yī)學的SOAP病歷看著很嚇人，其實和大家了解的大病歷很像，先讓大家看幾個現(xiàn)成的模板，再談談對SOAP的實際應用，還有SOAP的現(xiàn)狀及看法。

【全科君】SOAP病歷模板大全（點擊可看之前推送的模板）

SOAP病歷，本質上和?？撇v一樣。最大不同在于P（PLAN），有關疾病的處理計劃，大致分三塊：①檢查PLAN，②治療PLAN，③健康教育PLAN。

其中①和②，在?？戚嗈D期，和首次住院記錄里面大差不大。
整個SOAP與大病歷最大不同，在于健康教育計劃，別被嚇到了，其實和出院證上寫的內容一模一樣。
簡單理解如下：
S：主訴+病史（集中在病人說）O：查體+檢查（集中在客觀數(shù)據(jù)）A：診斷+診斷要點+鑒別診斷P：如何檢查+治療+健康教育
所有人到這里應該都知道SOAP到底是怎么回事了，之后講講SOAP如何考試，還有他的現(xiàn)狀，以及目前基層如何對待SOAP病歷。

在全科規(guī)培結業(yè)考試中，可以這么說：

S=主訴、現(xiàn)病史、既往史（患者說的內容）（全科SOAP病歷里面的內容，主訴、現(xiàn)病史寫法和大病歷一致，既往史和個人史家族史較為省略）
O=體格檢查+輔助檢查（醫(yī)生查出來的）（SOAP中的體格檢查很粗略，大致平時寫病程用萬能模板，病種特征再詳細描述，大多數(shù)查體都是略，至于輔助檢查跟大病歷一樣）
A=診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷。（這個有點像執(zhí)業(yè)醫(yī)考試內容，先是初步診斷，然后診斷依據(jù)，然后鑒別診斷，專科與全科的不同是，全科可能要鑒別多種疾?。?br>P=診療計劃、健康教育。（大致三條，1.檢查計劃，需要檢查？什么明確診斷。2.治療計劃，根據(jù)目前的現(xiàn)狀給什么治療。3.健康教育計劃，根據(jù)該病特點進行健康教育計劃）
綜上，能寫好大病歷的人，一定可以寫好SOAP，其中最重要的一環(huán)是P。
診療計劃在其他專科的首次病程里也會常常見到，就不說檢查計劃和治療計劃了。單獨說說全科特有的健康教育計劃。
健康教育計劃乍看很嚇人，其實就是平時你們查房叮囑病人的那些。比如說痔瘡的患者，平時不要吃辣的，不要久坐，不要上廁所時間太長之類，還要寫痔瘡患者的肛門清潔方法，觀察病情進展，必要時手術治療之類。
當然了，2017年、2018年和2019年的全科住培結業(yè)考試都是內科疾病，SOAP強調的是對慢性病的管理。

2017年的參考模式是上圖。

2018年的參考模式是上圖。

2019年的參考模式是上圖。

總結他們的特點，你會發(fā)現(xiàn)SOAP病歷挺好寫的。

SOAP可繁可簡，看給的時間，總共10分鐘，一定要寫完。

答題紙的樣子如下：

S：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ?? ? ? ??? ???? ? ? ? ? ? ? ? ??

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總結SOAP要寫的內容是：

S：

主訴+現(xiàn)病史+既往史+家族史

健康行為：吸煙喝酒運動，食鹽油熱量攝入量，對疾病的了解認知，心理家庭社區(qū)（必要時寫）

O：

體格檢查：要求簡單明了，根據(jù)題干中的疾病主要寫陽性和有鑒別意義的陰性，常規(guī)查體略提一下。

實驗室檢查結果：按照題干抄一下，假如沒有檢查結果提一句該病人...檢查結果未見異常。（靈活應對，一般有異常指標的，直接抄就行，別記錯數(shù)值）。

A：

診斷

鑒別診斷

目前存在的健康問題及評估

P：

1.行什么檢查，必要時上級醫(yī)院會診，之類的靈活應對。

2.怎么治療用什么藥物，劑量多大，如何用法，復查什么的

3.定期隨訪，觀察疾病進展之類

4.健康教育，務必列出1、2、3、4條。能想到的都寫上。

那么本站SOAP的難點到底在哪兒？

難點在于假如你前面查體結果沒背下來，問診結果沒拿出來、輔助檢查結果全忘了的話，你這一站就廢了。這一站其實考察的是記憶能力，因為問診的結果之前的站，體格檢查的結果在之前的站，分析該病例之后才會輪到你去寫SOAP，我考試的時只給10分鐘時間作答。想不起來和寫不快就完蛋了。

大家不用太擔心，目前的過關率還是挺高，用心備考都是可以考的過（85%過關率好像）。