王振濤教授辨治心衰病典型案例分享（八百八十五） 王振濤大夫 王振濤大夫 2023-09-27 06:30 發(fā)表于河南 一般情況：梁某，男，46歲，未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏史。2018年12月25日初診。 主訴：確診擴(kuò)心病20余天。 現(xiàn)病史：20天前因雙下肢水腫、腹脹在鄭州市中心醫(yī)院住院治療，確診為擴(kuò)心病、急性心衰、胸腔積液、功能性蛋白尿。心臟彩超示：左室舒張內(nèi)徑67mm，EF39%；Holter示：竇性心律，偶發(fā)房早，一度房室傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)多源室早，偶發(fā)加速室性逸博，ST-T缺血性改變?，F(xiàn)口服阿司匹林、纈沙坦、螺內(nèi)酯、美托洛爾、曲美他嗪、非布司他、百令膠囊、參桔膠囊?，F(xiàn)癥見頭暈，雙下肢水腫，納眠可，二便調(diào)。既往史：否認(rèn)。體格檢查：BP:140/90mmHg，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦細(xì)。 中醫(yī)診斷：心衰病 證型:氣虛血瘀證 治法：益氣升陽(yáng)，活血利水 初診方藥：

2019.01.04二診：服藥后雙下肢水腫減輕，偶有頭暈，腹脹不適，飲食欠佳，納眠可，二變可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 處理：2018.12.25日方炙黃芪改為60g，加升麻12g，桔梗 15g，北柴胡24g，炒山楂15g，焦神曲15g，炒麥芽15g。中藥7付，每日一劑，水煎(400ml)，口服。 2019.01.09三診：服藥后雙下肢水腫減輕，飲食欠佳，納眠可，二變可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 處理：2019.01.04日方炙黃芪改為75g，升麻改為18g，桔梗改為20g，北柴胡改為30g。中藥14付，每日一劑，水煎(400ml)，口服。 2019.01.23四診：服藥后雙下肢水腫基本消失，偶有頭暈，左側(cè)脅肋疼痛，納食可，納眠可，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 處理：2019.01.09號(hào)黃芪改為90g，五爪龍改為60g，桔梗改為30g，去山楂，加石膏40g中藥14付，每日一劑，水煎(400ml)，口服。 2019.02.12五診：自述雙手指端稍有麻木感，自測(cè)心率較慢，時(shí)有左側(cè)胸部疼痛，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 處理：2019.01.23日方炙黃芪改為105g，茶樹根改為75g，五爪龍改為75g，升麻改為24g。中藥14付，每日一劑，水煎(400ml)，口服。 2019.02.27六診：自述雙手指端稍有麻木感減輕，時(shí)有左側(cè)胸部疼痛消失，納眠可，小便調(diào)，便溏。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 處理: 2019.02.12號(hào)炙黃芪120g，去石膏，加訶子30g，升麻30g，去澤瀉。中藥14付，每日一劑，水煎(400ml)，口服。 按語(yǔ)：此案中患者以雙下肢水腫、腹脹為首發(fā)癥狀，結(jié)合影像學(xué)檢查，當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“心衰病”范疇，四診合參，當(dāng)辨為氣虛血瘀水停證。辨證治療上，本病以虛實(shí)為綱，從氣血津液辨證論治，以心為中心，而旁及脾、肺、腎、肝等臟。心氣虛為病之根本，補(bǔ)益心氣為治療之基礎(chǔ)，瘀血、水濕為標(biāo)，活血、利水以祛邪。方以王振濤教授自擬方抗纖益心方加減。藥用黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫，為治療心衰氣虛之要藥；黨參、白術(shù)、茯苓加炙甘草，乃四君子湯，益氣健脾、利水消腫以治其標(biāo)；葶藶子、澤蘭、澤瀉利水消腫；桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣；茶樹根強(qiáng)心利尿、活血調(diào)經(jīng)；回心草歸心經(jīng)，可養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)靜；五爪龍，有南芪之稱，藥性味和平，益氣而不提氣，扶正而不礙邪，雖有外邪亦不忌，可健脾補(bǔ)肺，補(bǔ)而不燥；仙鶴草強(qiáng)心，調(diào)節(jié)心率，可增強(qiáng)心肌收縮力，預(yù)防心臟功能下降；益母草活血調(diào)經(jīng)利水；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)增加黃芪益氣升陽(yáng)之力，加炒升麻、柴胡升提陽(yáng)氣，桔梗載諸藥之力上達(dá)胸中，加焦三仙健脾助消化改善腹脹、納差等癥狀。三診時(shí)增加黃芪、升麻、柴胡、桔梗益氣升陽(yáng)之力。宗氣“貫心脈以行氣血”，宗氣不足，心機(jī)跳動(dòng)無(wú)力，無(wú)力鼓動(dòng)脈道；氣血運(yùn)行乏力，脈道不充；宗氣虛則下陷，清陽(yáng)不升，腦海不充，導(dǎo)致頭暈?zāi)垦?，?dǎo)致低血壓的出現(xiàn)，其病機(jī)在于宗氣虛則氣陷，黃芪甘、微溫，“為補(bǔ)氣諸藥之最”，可補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表、補(bǔ)諸虛不足，為升陽(yáng)舉陷的要藥，可用于各種氣虛氣陷之證。王振濤教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的理論挖掘及臨床實(shí)踐，

從維持患者心率、血壓為出發(fā)點(diǎn)，以患者血壓、心率為用藥參照指標(biāo)，不斷加大益氣升陷等藥物用量，黃芪從初始劑量15-30g逐步增至180g-200g

，升麻、柴胡，從初始劑量10-15g逐步增至30-45g，可以明顯改善DCM合并低血壓狀態(tài)，抵抗應(yīng)用規(guī)范化藥物治療造成的血壓低、心率低、頭暈、氣短等問(wèn)題，使抗心衰藥物能不斷加大劑量滴定至目標(biāo)劑量，以達(dá)到最優(yōu)治療效果。