一文學(xué)會RCA根因分析法,變身質(zhì)控能手!
RCA根因分析法是一種結(jié)構(gòu)化的分析問題的過程:通過列舉近端原因,從而篩選出根本原因,最后采取有效的糾正和預(yù)防手段加以解決,從而達(dá)到徹底解決問題的目的。天行健六西格瑪顧問總結(jié)方法如下:

第一步:成立RCA小組。
成員要求:人數(shù)<10人,擁有批判性觀點,具備良好的分析技巧。
注:審慎考慮是否納入事件最直接的關(guān)系人。
第二步: 簡述事件經(jīng)過,讓事實重現(xiàn),可借助RCA地圖工具。
第三步:相關(guān)資料收集。
作為事件分析的佐證,需要盡快完成相關(guān)資料的收集,以免重要的細(xì)節(jié)隨著時間淡忘。
資料收集來源:目擊者說明;觀察資料、物證;書面文件。
收集哪些資料:人員、地點、記錄、流程、設(shè)備。

第四步:具體敘述事件發(fā)生始末及先后順序,注意要將焦點放在事件經(jīng)過上,不能直接跳到結(jié)論。
方式:時間線或流程圖。
第五步:評估操作程序有無問題。
評估事件發(fā)生時的醫(yī)療護(hù)理流程,和醫(yī)院規(guī)定是否一致?和平時做得是否一致?
第六步:找出近端原因,即指造成事件發(fā)生較明顯或較易聯(lián)想到的原因,再收集對應(yīng)的相關(guān)資料支持找到的近端原因。

第七步:針對近端原因?qū)嵤┘磿r的改進(jìn)措施。
即使分析過程未完成,若已先找出近端原因,便可針對近端原因快速或馬上實施改進(jìn),減少事件造成的影響。
第八步:將之前列舉的近端原因,進(jìn)一步提問“為什么”,找到近端原因的原因--即從近因中篩選出根本原因。
第九步:利用問題樹、魚骨圖、推移圖、頭腦風(fēng)暴法等工具,從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因,并確認(rèn)根本原因之間的關(guān)系。
第十步:制定解決方案并利用PDCA來實施行動計劃。