以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1997年8月9日凌晨5:56左右,美國國家鐵路客運公司(Amtrak)4次西南酋長號旅客列車在亞利桑那州金曼東北約5mile處的伯靈頓北方圣塔菲鐵路公司管內(nèi)線路脫軌,事故沒有造成人員死亡,但造成10名鐵路職工和173名旅客受傷,直接經(jīng)濟損失720萬美元,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1997年8月9日12:06,BNSF合同天氣預(yù)報服務(wù)發(fā)布了金曼地區(qū)的潛在惡劣天氣警報,隨后在12:52更新.凌晨1:43,BNSF收到了其合同天氣預(yù)報服務(wù)對金曼地區(qū)的暴洪警告.該警告估計,這段線路上已經(jīng)下了2in的雨,而且降雨仍在加大.作為對這一警告的回應(yīng),BNSF網(wǎng)絡(luò)運營中心(NOC)在凌晨1:57左右安排了一名線路主管.軌道監(jiān)督員被指示檢查他分配的區(qū)域內(nèi)的軌道,包括金曼以東的東行和西行軌道,包括事故現(xiàn)場.

凌晨4:05左右,軌道主管在MP 516.5開始檢查,乘坐海鐵車輛在東行軌道上向東行駛.他在MP504.1號橋以西的3座橋停下來并檢查了.他說他下車檢查了每一座橋;他說他沒有注意到任何異常.在凌晨4:30到4:45間,線路主管在504.1S橋停了下來.他沒有下車,就在這座橋上進行了觀察.他后來表示,他從南側(cè)看到橋附近和橋下有水流動,但他沒有注意到軌道對齊有任何異常,也沒有對東行或西行的橋有任何異議.他說,當(dāng)時下著小雨.凌晨5:35分剛過,BNSF貨物列車B-CHCLAC1-05次通過了西行橋504.1N.列車工作人員從列車頭的位置上沒有注意到這2座橋有任何異常.軌道主管在早上6:01完成了對其管轄區(qū)域的專項檢查.他在金曼以東約40mile的地方,聽到列車調(diào)度員通過無線電與人溝通,一列Amtrak旅客列車在504.1S橋脫軌

5:56左右,國家鐵路基金會(NOC)收到了Amtrak4次客車機車乘務(wù)員的無線電通信,通知它列車脫軌及其位置.NOC將信息傳遞給其資源運營中心(ROC)和一名BNSF特工,后者在早上6:01通知了莫哈維縣警長部門

同樣在早上5:56左右,莫哈維縣警長的部門接到當(dāng)?shù)鼐用竦?11電話,報告一列列車脫軌.3名警察已經(jīng)在附近地區(qū)(搜尋因暴洪而被困的人),被派往現(xiàn)場,并于6:05分到達.隨后,莫哈維縣警長部門的一名中尉抵達現(xiàn)場,并承擔(dān)了事件列車長官的職責(zé).

早上6:06,莫哈維縣警長部門請求金曼消防部門對脫機事故進行醫(yī)療救治.上午6:15左右,一個急救小組,一個救援小組和一臺4x4吉普車趕到.華拉派消防部門的一個救援小組已經(jīng)在現(xiàn)場.早上6:15左右,金曼地區(qū)醫(yī)療中心接到莫哈維縣警長部門脫軌調(diào)度員的通知并被告知涉及約300人.醫(yī)院隨即啟動應(yīng)急預(yù)案,呼叫護士和急診室人員到醫(yī)院報到.醫(yī)療用品,護士,紅十字會人員和志愿者被送往金曼初中,在旅客經(jīng)過分診后協(xié)助他們.上午6:17,金曼消防部門請求金色山谷和小松樹消防部門提供互助援助

6:20,亞利桑那州公共安全部門的3架直升機中的第一架抵達現(xiàn)場.隨后,內(nèi)利斯空軍基地的2架軍用直升機載著一名飛行外科醫(yī)生和醫(yī)療人員抵達現(xiàn)場.上午6:30在治療和分診區(qū)旁邊設(shè)立了一個醫(yī)療列車長所.使用校車將輕傷至中度(或無)傷的人運送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和金曼初中,后者被用作旅客和乘務(wù)員的避難所

上午6:56左右,受傷人員開始通過直升機,救護車和公交車抵達醫(yī)院.超過100人接受了治療.最后一個人在上午11:00被送進醫(yī)院.34名傷者被送往牛頭社區(qū)醫(yī)院,拉斯維加斯大學(xué)醫(yī)療中心,弗雷格斯塔夫醫(yī)療中心,約翰·C·林肯醫(yī)院北山分院和拉斯維加斯谷醫(yī)院

截至上午8:00,約有230人被從現(xiàn)場轉(zhuǎn)移.BNSF人員,緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)人員和一些旅客在整個響應(yīng)過程中提供了幫助.上午9:00剛過,最后一個人被從現(xiàn)場運送出來.

人員傷亡

?具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

Amtrak4次客車

列車與最后一節(jié)客車32088臥鋪車廂一起停在了坍塌的504.1S大橋上.最后1臺機車和其余的車廂保持連接.與列車分離的3臺機車與本務(wù)機車一起停在距離ATK 52約5263ft的地方;第2臺機車是ATK 50,距ATK 52約4268ft;第3個單元ATK 80,距ATK 52約1888ft.除前2臺機車和最后一節(jié)車廂外,其余全部脫軌.所有的車廂都垂直脫軌,客車彼此間呈淺角度

機車單元和車廂的損壞影響了末端前庭和隔膜,車鉤和車鉤口袋,以及車底安裝的設(shè)備.一根鋼軌從4次客的本務(wù)機車前部穿過并延伸19ft進入第一個行李車ATK 1425.鋼軌穿透ATK 52的地面,穿過油箱的頂部;沒有大量的柴油損失.幾輛乘用車的外部結(jié)構(gòu)受損,2端彎曲或彎曲.所有的乘用車都受到了下方中段區(qū)域的損壞,導(dǎo)致服務(wù)照明,應(yīng)急照明和公共廣播系統(tǒng)無法運行.Amtrak認為31501號車廂內(nèi)的6輛可能全損.MHC6輛車中有5輛的輔助轉(zhuǎn)向架必須重新建造

軌道,結(jié)構(gòu)和信號

軌道的損壞需要更換5390ft重136磅的連續(xù)焊接軌道(CWR),其中包括3650ft的南軌道和1740ft的北軌道.504.1S橋被摧毀.隨后,它被3個20ft的鋼筋h樁預(yù)應(yīng)力混凝土跨度所取代.504.1N橋的脫軌損傷較小,但在504.1S橋被替換為3個20ft的預(yù)應(yīng)力混凝土跨度,鋼筋h樁彎管,為平行橋梁提供相同的水道開口.信號和電信的損壞和費用是軌道損壞的附帶損失.

人員信息

Amtrak 4次客車乘員

運行列車乘員由1名機車乘務(wù)員,1名副司機,1名列車長和2名助理列車長組成.根據(jù)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的規(guī)定,所有5名乘務(wù)員都完成了強制性的下班時間,并且所有人都具備在這一領(lǐng)土上運營旅客列車的操作規(guī)則和該地區(qū)的物理特征.在接受NTSB調(diào)查人員采訪時,5人都表示,事故發(fā)生當(dāng)天上午,他們感覺休息得很好,在事故發(fā)生前,他們沒有任何身體問題.

機車乘務(wù)員

機車乘務(wù)員現(xiàn)年52歲,于1967年入路芝加哥伯靈頓昆西鐵路公司從事鐵路行業(yè)工作.1969年成為制動員,1973年晉升為機車乘務(wù)員.1987年8月,他成為Amtrak的一名機車乘務(wù)員.事故發(fā)生當(dāng)天,他作為機車乘務(wù)員在執(zhí)行常規(guī)任務(wù).1996年10月取得在金曼地區(qū)作業(yè)的資格,并在該地區(qū)工作了約7個月.1997年3月25日,在他最新的Amtrak機車乘務(wù)員評估中,他的上司指出他是一個純粹的人,沒有任何紀(jì)律處分的記錄

1997年7月對他進行了最后一次體檢,體檢確定他的健康狀況良好.他戴著眼鏡,并表示他有一些聽力問題,他認為這些問題不會影響他安全駕駛列車的能力.他表示,他沒有被要求戴助聽器.他當(dāng)時正在服用醫(yī)生開的鼻腔噴霧劑.他說,他的醫(yī)生說服用這種藥物不需要獲得公司的批準(zhǔn),所以他沒有獲得書面批準(zhǔn).

他對調(diào)查人員的陳述,1997年8月7日,星期四,機車乘務(wù)員早上8:00左右醒來,在家里做了一天的家務(wù).他于周四晚上前往金曼,于凌晨3:18分抵達.他睡著了,在周五早上8:30.白天不值班,整天做雜七雜四的活動.周五晚上,他在6:00-7:00間上床睡覺,一覺睡到2:00左右,凌晨2:30他說,他周六早上醒來感覺休息好了并在凌晨4:12出勤

副司機

副司機現(xiàn)年53歲,于1972年8月入路南方鐵路公司擔(dān)任扳道工.1974年升任機車乘務(wù)員.1987年,他成為Amtrak的一名機車乘務(wù)員.他于1997年3月獲得在金曼地區(qū)工作的資格,事故發(fā)生時,他已經(jīng)在該地區(qū)工作了近7個月.他沒有被分配到特定的列車上,而是作為額外的董事會員工工作.事故發(fā)生當(dāng)天,他的工作是副司機.1997年1月15日,在他最后一次Amtrak機車機車乘務(wù)員評估中,他的主管注意到他表現(xiàn)出良好的列車操作技能.他的員工記錄顯示有3次因違反操作規(guī)則而被停職的紀(jì)律處分:1次冒進停止信號(1988年為30天);1次道岔操作違規(guī)(1989年5天);以及他的列車未經(jīng)調(diào)度員批準(zhǔn)下占用軌道(1993年30天)

他最后一次體檢是在1996年12月,體檢結(jié)果顯示他身體狀況良好.駕駛列車時,他戴著眼鏡.他報告了一些不需要使用助聽器的聽力損失.他表示,事故發(fā)生時,他沒有服用任何藥物

根據(jù)他的陳述,副司機周四下午16:33報到工作,下午18:30離開新墨西哥州阿爾伯克基,前往金曼.他于周五凌晨3:18左右到達,去了一家酒店,然后上床睡覺.他說自己周五早上11:30左右醒來,白天感覺很放松,打了個盹,周五晚上20:30左右上床睡覺.在金曼,他一直睡到凌晨24:30,凌晨4:12才開始上班

列車長

這位列車長現(xiàn)年54歲,于1964年5月入路賓夕法尼亞中央鐵路公司擔(dān)任公路貨物列車的列車長.1986年4月,他開始在Amtrak擔(dān)任列車長.1995年11月,他獲得了在金曼地區(qū)工作的資格,并在該地區(qū)工作了大約一年半

事故發(fā)生那天,他正在做他的常規(guī)任務(wù),他已經(jīng)工作了大約一個星期.他沒有任何紀(jì)律處分記錄,1995年3月對他進行了最后一次體檢,體檢結(jié)果顯示他的健康狀況良好.他戴眼鏡讀書.他告訴調(diào)查人員,他有聽力損失(他不戴助聽器).他說事故發(fā)生時他沒有服用任何藥物

列車長說,他周四早上7:左右醒來,在房子周圍做了一些工作.他在下午3:26分左右到達阿爾伯克基的列車站,然后前往金曼.他在周五凌晨3:18到達,從凌晨4:00睡到6:30左右.他報告說,他去吃了早餐,后來小睡了大約2h,然后在城里度過了剩下的一天.周五晚上,他在下午18:30左右入睡,凌晨2:00左右醒來,凌晨4:27左右在金曼報到

助理列車長.其中一名46歲的助理列車長于1974年8月開始在前丹佛和格蘭德西部鐵路公司擔(dān)任制閘員.1989年4月,他開始在Amtrak工作,擔(dān)任售票員.他在4次客車的附加板上工作,他已經(jīng)在這片區(qū)域工作了3個星期.他沒有紀(jì)律處分記錄.1995年11月對他進行了最后一次體檢,體檢結(jié)果顯示他的健康狀況良好.據(jù)他說,他戴著眼鏡,聽力很差但不戴助聽器.他正在服用處方藥諾福來幫助睡眠(肌肉松弛劑);他已獲得公司批準(zhǔn)使用這些藥物

周四,助理列車長上午10:左右醒來,下午4:左右報到.他從阿爾伯克基前往金曼,于周五凌晨3:18左右抵達.他從凌晨4:15左右睡到10:15,然后在城里度過余下的時間.他晚上19:00-20:00上床睡覺,一直睡到凌晨2:30.他凌晨4:27開始執(zhí)勤.

另一位助理列車長,現(xiàn)年51歲,于1966年入路艾奇遜-托皮卡和圣塔菲鐵路公司(ATSF)直到1973年,他在不同的場合離開并回到學(xué)校上大學(xué).1973年,他開始做扳道工;1976年,他被提升為列車長.1987年,他開始為Amtrak工作.1996年4月對他進行的最后一次體檢發(fā)現(xiàn)他健康狀況良好.他斷斷續(xù)續(xù)地在這個領(lǐng)域工作了幾年,在事故發(fā)生前幾個月就被分配到這項工作.1987年8月,他獲得在金曼領(lǐng)地工作的資格并斷斷續(xù)續(xù)地在該領(lǐng)地工作了幾年.他沒有紀(jì)律處分記錄.他在周六凌晨2:45左右醒來,4:27報到

BNSF人員信息

事故發(fā)生時,BNSF的政策是使用當(dāng)?shù)氐能壍罊z查員在其區(qū)域內(nèi)進行緊急檢查.執(zhí)行緊急檢查包括觀察軌道和橋梁條件下列車的運行情況.BNSF根據(jù)FRA《49 CFR 213.7軌道安全標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的資格指定軌道檢查員.BNSF也有橋梁檢查員,他們由地區(qū)指定進行正常的橋梁檢查.根據(jù)BNSF的說法,由于橋梁的數(shù)量和領(lǐng)土的面積,橋梁視察員通常不進行緊急檢查,除非視察員在需要進行緊急檢查的地區(qū)

線路監(jiān)督.這位軌道主管現(xiàn)年44歲,1979年1月在加州圣貝納迪諾的前ATSF上開始了他的鐵路生涯,當(dāng)時他是一名trackman.1981年,他成為了一名重型設(shè)備操作員.那一年,他還成為了學(xué)員領(lǐng)班,一直擔(dān)任到1987年.后來,他在其他雜項工作中擔(dān)任領(lǐng)班,獲得了額外的經(jīng)驗.1995年,他成為納瓦霍系統(tǒng)鋼鐵團伙的助理公路管理員

1995年7月31日,他開始在現(xiàn)在的軌道主管崗位上工作.作為線路主管,他的職責(zé)之一是線路檢查.他的軌道檢查培訓(xùn)包括在新墨西哥州阿爾伯克基進行的為期4周的項目,該項目提供了關(guān)于軌道圖,規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)以及鐵路維護和安全的指導(dǎo).在完成其他任務(wù)的同時,他還接受了額外的在職培訓(xùn)和經(jīng)驗

軌道主管的橋梁檢查培訓(xùn)主要是在崗位上進行的;他表示,他的知識是通過與橋梁檢查員關(guān)于他們的職責(zé)和責(zé)任的對話獲得的.他沒有接受過任何正規(guī)的橋梁檢查,橋梁維護或高水位檢查方面的課堂培訓(xùn).BNSF關(guān)于工長和檢查員維護的正式培訓(xùn)課程不包含關(guān)于橋梁檢查的部分

軌道監(jiān)督員報告說,他周五工作到下午4:.他回家(他住在美國國家鐵路公司(BNSF)鋼軌附近的金曼地區(qū)),做家務(wù),晚上5:到8:小睡一會兒.他呆在房子周圍,然后晚上10:再回去睡覺.凌晨1:57分左右,他被位于沃斯堡的BNSF道路維護調(diào)度臺的電話吵醒,通知他,在他的部分領(lǐng)土上,Pica(MP446.9)和Hackberry(MP509.4)間下著大雨,并指示他檢查他所在地區(qū)的軌道(MP473到MP516.5).如果他沒有接到緊急檢查的電話,軌道監(jiān)督員將在當(dāng)天凌晨4:左右監(jiān)督一個項目.

檢查員的橋梁.這位金曼地區(qū)的橋梁檢查員現(xiàn)年56歲,1968年3月開始為前ATSF工作,擔(dān)任橋梁助手.1969年,他成為橋梁工頭;1976年9月,他成為一名橋梁檢查員.在他的領(lǐng)土上有大約200座橋梁,包括MP 504.1的橋梁.他負責(zé)每年2次視察全港的橋梁,涵洞及其他排水設(shè)施.他沒有接受過成為橋梁檢查員的專門培訓(xùn),只是在工作中積累了經(jīng)驗.他參加過幾次公司的橋梁檢驗和焊接培訓(xùn)課程.州或聯(lián)邦對鐵路橋梁檢查員的培訓(xùn)或資格沒有要求.

事故發(fā)生時,橋梁檢查員正在度假.他說,如果他當(dāng)時被叫去檢查金曼地區(qū)的橋梁,他從距離金曼296mile的家開車到那里至少需要4.5h

列車信息

4次客車在Amtrak位于加利福尼亞州洛杉磯的雷東多樞紐工廠組裝.美國FRA在太平洋時間8月8日下午2:左右,由Amtrak機械部門進行了初始終端空氣制動測試和機械檢查.

機車還進行了日常檢查.測試包括司機室信號和列車自動停車測試,這些測試都沒有任何明顯的缺陷.(下一次機車每日檢查計劃在下一個換車:,新墨西哥州的阿爾伯克基進行.列車在抵達密蘇里州堪薩斯城時,將接受FRA要求的1000mile中間檢查.)除了最初的測試和檢查外,事故發(fā)生前沒有對列車進行其他機械測試或檢查,也沒有任何應(yīng)有的測試或檢查.

事故列車機車由4臺通用電氣(GE)P42DC型內(nèi)燃機車組成,1997年制造(分別為ATKs 47,50,80和52).旅客設(shè)備包括一節(jié)傳統(tǒng)級行李車廂,一節(jié)超級班輪過渡宿舍臥鋪車廂,一節(jié)超級班輪II車廂,2節(jié)超級班輪I車廂,另一節(jié)超級班輪車廂,一節(jié)超級班輪II觀光休息室,一節(jié)超級班輪I餐車,一節(jié)超級班輪I臥鋪車廂和一節(jié)超級班輪II臥鋪車廂(32088),以及6輛MHC

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查閱機車維護記錄沒有發(fā)現(xiàn)異常.現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn),有多臺機車風(fēng)管在脫軌時被撞斷,底部受損.這種損壞妨礙了任何空氣制動試驗的進行.

軌道,結(jié)構(gòu)和信號信息

線路

事故地:位于亞利桑那州金曼以東約12.3mile處.BNSF在華拉派河谷洪泛平原的孔雀山脈內(nèi)穿過事故地區(qū).一般地形是平坦的沙漠地帶,有幾個干燥的溝壑,穿過軌道和鄰近的高速公路,亞利桑那州66號公路

事故區(qū)域的2道被指定為北軌(信號為西行列車)和南軌(信號為東行列車).鐵路里程按從西向東降序排列.金曼站位于MP 516.4,事故發(fā)生在MP 504.1.跑道從MP 512直達MP 504.南線金曼至Getz(MP 513.9)的梯度為10-15‰,東線列車呈上升趨勢;從佳馳到事故現(xiàn)場,向東列車的軌道從最大1.0(MP 512到MP 511)下降到0.6‰的橋梁在MP 504.1

BNSF維護該軌道以滿足或超過49 CFR 213中FRA V級軌道軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的最低要求.FRA5級指定的最大允許運行速度為貨物列車80mph,旅客列車90mph,5級標(biāo)準(zhǔn)要求的最低軌道檢查頻率為每周2次,2次檢查間有1個日歷日.該軌道上一次檢查是在8月6日,沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.最近一次對軌道線形,軌距和表面的軌道幾何測試是在7月16日,事故區(qū)域沒有發(fā)現(xiàn)缺陷.8月6日,一名承包商進行了最新的超聲波鋼軌測試,以確定鋼軌的完整性,在事故地區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)缺陷.2項檢測均在49 CFR 213規(guī)定的時間范圍內(nèi)進行.

脫軌區(qū)域的南軌道由136磅CWR建造.軌道由Colorado Fuel & Iron公司制造,并于1984年重新安裝.鋼軌安裝在7in× 14in的雙肩固定板上,每個固定板上用3到4個履帶釘固定在木材交叉板上.軌道的縱向運動受到每個其他系板上應(yīng)用的基礎(chǔ)驅(qū)動式軌道錨的限制.軌道鎮(zhèn)流器由2in的石頭鎮(zhèn)流器組成,肩保持在超過系帶末端的12in.

結(jié)構(gòu)

涉及脫軌的BNSF大橋位于MP 504.1.經(jīng)過脫軌地:的鐵路最初在1883年由ATSF建造為單一的干線,即現(xiàn)在的北軌.1922年,修建了南軌和橋.在MP 504.1處的2條軌道上的橋被BNSF識別為504.1橋,但這2座橋在結(jié)構(gòu)上相互獨立.

BNSF橋梁記錄顯示,該系統(tǒng)有250座木結(jié)構(gòu)彎橋.在這些橋梁中,143座在施工上與504.1S橋相似,后者是建立在可侵蝕土壤或巖石上的木材泥基上的結(jié)構(gòu).在這143座橋梁中,80座位于FRA 4級(或更高)軌道上,旅客列車在其上運行.143座橋梁中,除1座橋外,其余63座橋位于二級干線或支線上.107座木結(jié)構(gòu)彎曲的BNSF橋梁在建筑上與504.1S橋不同,要么是在樁基上,要么是在巖石中的混凝土基礎(chǔ)上,要么是位于鋪面道路或混凝土襯里的渠道上.

橋504.1S.這座橋是一個經(jīng)過處理的木材棧橋,有四個9ft的跨度,支撐著一個總長度為37ft2in的壓載甲板.棧橋由:2個末端框架彎和3個中間框架彎組成,每個彎由5根直徑12in的圓木樁組成;一個木帽,“寬12in,深14in,長14ft;還有一個12in× 12in× 16ft的木檻,擱在6 3/4in×10 3/4in× 32in的木腳塊上,緊緊地并排堆放,形成一個32in×16ft的泥檻.泥檻擱在“硬鍋”土上,在上層土壤和混凝土泥漿中埋了約12in.

每個中間框架彎道都用2個對角線橫向搖擺木支撐橫向支撐;每個支撐從框架彎的一個頂角延伸到相對的底角.這座橋由四個木支柱縱向支撐,或“豬爪”,從每個端框彎的頂部到相鄰中間框彎的基梁,橋面由3in×10in的橫向甲板木板制成.在甲板的每一個邊緣,在甲板木板下面都有一個6×6in的木材縱桁和一個32in高的木材壓載石,大約3ft的石頭壓載石.橋面的“自由板”(橋面底部到河床底部)為76in,中心高度(鋼軌底部到河床底部)為111in

現(xiàn)有橋建于1940年,以取代1907年建造的一座橋,這座橋取代了原來的1883年的橋.現(xiàn)有的橋是一個壓艙甲板處理的木材棧橋,在驅(qū)動木材樁彎上安裝了T型軌桁.

橋的總長度為37ft2in;它由4個跨度組成,標(biāo)稱跨度長度為9ft,每個跨度3in.這5個彎,從東到西編號為1到5,每一個都有5個從截口到樁底19-22ft不等的木樁.在每個彎架上都有一個12in×14in的帽,支撐由90磅鋼t形軌制成的6根活載t形軌縱梁位于每根運行軌的中心下方,1根T形軌縱梁位于每根運行軌的外側(cè).Trail stringers是二手鋼軌,每碼重90磅,分別長約10ft和28ft.每根長桁橫跨四個面板中的3個,每根短桁橫跨一個面板.短桁和長桁交錯在編號為2和4的框桁上.

504.1N橋的橋面由3in×10in的橫向甲板板制成.在甲板的每個邊緣,在甲板木板下面都有一根6in乘6in的木材縱桁和2根木材的壓載鋪路石:一根6×10in的道床的在枕木上,另一根6×12in的鋪路石在第一根鋪路石的上面.鋼軌靠在大約24in的道床上

504.1S橋的維護和檢查

1975年的鐵路文件顯示,504.1號橋的排水面積為19.09mi2.然而,ATSF 1940年的一份文件顯示,在1940年更新北軌道橋(504.1N)期間,排水面積被計算為3.80mi2.盡管文件顯示,需要開辟267.0ft2的水道,而現(xiàn)有的水道面積為174.8ft2,但他們指出,“橋的2端都沒有發(fā)生沖刷,而且目前的水道面積比66號公路下方120ft2的水道更大,后者位于北部下游約1000ft處.”

維護記錄顯示,泥檻在1958年被更換過.1959年,橋梁檢查員建議對水路進行灌漿,并在I和2跨間添加石塊.這項工作于1964年進行.

1971年,亞利桑那州拓寬了66號公路并延伸了BNSF 504.1大橋下游的混凝土箱形涵洞.最初的混凝土箱涵已經(jīng)在1936年建成.事故發(fā)生后,NTSB調(diào)查人員觀察到公路箱涵洞和504.1橋間有河床侵蝕的證據(jù)

1975年1月,ATSF的一份內(nèi)部備忘錄討論了為1977年的基本建設(shè)改善計劃(CIP)更換504.1橋的問題,聲明需要更換”是因為東行主干道(504.1橋)下的橋泥塊受到?jīng)_刷”.根據(jù)對更大的排水面積的計算,ATSF認為需要一個”比現(xiàn)有橋梁大幾倍的結(jié)構(gòu)”.備忘錄接著寫道:

在這種情況下,建議我們在橋的下游放置一個混凝土橫墻,以便河床在覆蓋泥塊的橫墻后面淤塞.據(jù)了解,我們已經(jīng)安排好了橫墻,而且我們認為,這座橋還可以再使用幾年.由于這座橋不能處理徑流,現(xiàn)在水流向東邊,靠近軌道,流向下一個建筑物.到1975年12月,在2號和3號橋墩上又加裝了灌漿石,因為橋墩上的泥灘經(jīng)常被沖刷.1975年1月13日,ATSF管理部門的一份手寫文件指出,關(guān)于擬議的混凝土橫墻和從1977年CIP預(yù)算清單中刪除504.1橋,這種方法不是解決現(xiàn)有問題的適當(dāng)方法.1976年5月,ATSF道路維護部門的員工在橋北側(cè)下游約17ft處安裝了一堵38ft長,16in厚,30in深的非鋼筋混凝土橫墻.此時,該橋已從1977年的預(yù)算清單中刪除,用于更換.

8月9日凌晨3:30左右,在開始檢查他分配的軌道路段前,包括金曼以東的東行和西行軌道,軌道主管聯(lián)系調(diào)度員,獲得了東行列車的”信息隊列”.調(diào)度員通知他,Amtrak4次客車在格里菲斯停駛(MP526.8).調(diào)度員沒有被要求采取這種預(yù)防措施,但軌道主管知道這將為他提供額外的保護措施.凌晨4:05分左右,他在MP516.5分開始了他的軌道檢查.他的檢查是在黑暗中進行的,當(dāng)時正在下雨.他說,他在南軌道上乘坐一輛高鐵車輛(時速約15至20mile)向東行駛,尋找沿著軌道流動的水,確保水沒有沖過軌道或沖刷壓艙物.他后來告訴調(diào)查人員,在過橋時,他專門查看了軌道的軌距,線路和表面,以確定橋上是否有問題.他說,如果橋下有水流,他會更密切地關(guān)注橋面

軌道主管說,當(dāng)事故發(fā)生當(dāng)天開始檢查時,他觀察到MP 510附近的軌道上有”更大”的快速流動的水;這是一個他以前從未見過的區(qū)域.凌晨4:30左右,他停了下來,在504.1號橋以西的3座橋下了高鐵車.在第一個看到橋下水流的地方(507.4號橋),他下了他的濕軌車,檢查了橋的框架彎道周圍的泥土.他對接下來的2座有積水的橋(507.3號橋和505.9號橋)重復(fù)了這一步驟.凌晨4:30-4:45,他到達504.1號橋,從他身后觀察到“更大一部分的水來自南軌道的南側(cè)”,而“更小一部分的水來自前方”.他說:“這是我第一次看到那座橋下面有這么大的水.”水“拍打著橋底.”他并不認為水量過大.水流動得很快,他相信已經(jīng)在下沉了

他表示,他所掌握的任何問題的最佳指標(biāo)是“軌道結(jié)構(gòu)的線規(guī)和表面”.至于檢查橋梁的沖刷問題,他說:“我從經(jīng)驗中知道,我在尋找任何不尋常的東西,當(dāng)時我所擁有的知識,我對我觀察到的任何事情都沒有例外.”他沒有下車檢查504.1號橋,就像他在其他橋上做的那樣

當(dāng)軌道主管在特魯克斯頓,MP477.3,調(diào)車員告訴軌道主管,他將釋放Amtrak 4次客車通過格里菲斯,他將讓軌道主管知道Amtrak 4次客車何時離開金曼.(特魯克斯頓距離格里菲斯約50mile.)調(diào)度員告訴軌道主管,當(dāng)他離開桃泉大約5分鐘(MP465.8)時,Amtrak 4次客車已經(jīng)離開金曼.此時,軌道主管已經(jīng)完成了檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何由風(fēng)暴引起的異常.在他檢查結(jié)束時,雨已經(jīng)停了

鐵路信號

事故區(qū)域的信號系統(tǒng)是一個自動阻擋信號(ABS)系統(tǒng),安排列車隨著交通的電流運動(向一個方向發(fā)出信號),并輔之以列車自動停車(ATS)系統(tǒng).ABS從526.9號控制:(CP)延伸到MP 429.8號西塞里格曼(West Seligman),全長約97mile,采用雙站非電氣化線路,它有色燈信號,由電子代碼4型電子軌道電路控制.BNSF對軌道的指定如下:(1)北軌用于向西的列車運動;和(2)南軌為列車東行.一個失效的設(shè)備探測器(FED)位于MP 5125 .5,一個高水位探測器(HWD)位于505.9橋.

南軌的信號(用于向東列車運行)根據(jù)鐵路MPs編號,并以數(shù)字2結(jié)束.北線(向西行駛的列車)的信號運動)也被MPs識別但以數(shù)字1結(jié)尾

BNSF運營中心

BNSF從德克薩斯州沃斯堡的運營中心列車長所有列車的運行.為塞利格曼西部分局指導(dǎo)列車運行的列車調(diào)度員在操作中心工作,并通過DigiCon集中交通控制(CTC)系統(tǒng)計劃,指導(dǎo)和監(jiān)控列車運行.從這個位置,調(diào)度員還可以與他所指定區(qū)域內(nèi)的所有列車進行通信.

在事故發(fā)生前,BNSF沒有一個正式的方法來指導(dǎo)調(diào)度員在山洪預(yù)警事件中他們的責(zé)任.1997年8月10日,BNSF發(fā)布了“維護警報”,指明了與可能發(fā)生的山洪有關(guān)的程序.BNSF提供了對調(diào)度員“事故前”和“事故后”責(zé)任的比較如下:

1997年8月8日,指令當(dāng)報告可能的暴洪情況時,聯(lián)系工程部人員并指示他們在軌道上巡邏.雖然對列車運行沒有具體的限制,但如果軌道檢查發(fā)現(xiàn)危險情況,列車調(diào)度員將要求列車在授權(quán)運行前停止并檢查軌道.如果在檢查結(jié)束前,列車到達了正在進行檢查的地方,列車將被扣留,直到維修人員確定該特定地:的軌道狀況可以安全運行為止.1997年8月9日,指令除上述程序外,列車乘務(wù)員還得到指示,在接到存在暴洪預(yù)警條件的通知時,還將適用以下程序:

旅客列車將以限制速度運行,所有其他列車將以每40mph的最高速度運行.這些限制將適用于山洪預(yù)警中規(guī)定的時間和限制.

8月9日上午12:06,BNSF運營中心服務(wù)中斷服務(wù)臺從其合同天氣服務(wù)收到了第一個潛在惡劣天氣警報.警報顯示塞利格曼分局將出現(xiàn)雷暴和大雨.在此通知之后,上午12:52分又更新了一次(警報0000)根據(jù)BNSF,服務(wù)中斷服務(wù)臺經(jīng)理將打印的信息分發(fā)給列車調(diào)度員,列車調(diào)度員的主管,走廊作業(yè)的總調(diào)度員或經(jīng)理,走廊主管,通道維護服務(wù)臺和其他經(jīng)理.表4提供了與金曼事故有關(guān)的天氣相關(guān)事件的年表.所引用的所有事件都發(fā)生在1997年8月9日.

特別檢查期間對雇員的保護

當(dāng)由于山洪預(yù)警而決定對金曼地區(qū)的鋼軌進行檢查時,當(dāng)值的列車調(diào)制員在格里菲斯的道路上放置了一個限制性標(biāo)簽,因為在信息隊列上,一名軌道檢查員跑在Amtrak4次客車的前面.這個限制性標(biāo)簽是通過CTC的DigiCon系統(tǒng)記錄下來的,它會阻止調(diào)度員請求比停止更有利的信號,讓Amtrak4次客車向東行駛.Amtrak4次客車沒有停在格里菲斯,因為軌道主管在周轉(zhuǎn)到下一個調(diào)度員前(5:40左右)沒有向列車調(diào)度員報告任何問題.這一信息轉(zhuǎn)給了事故發(fā)生時當(dāng)值的列車調(diào)度員,限制性的標(biāo)簽也被去掉了.

第二名調(diào)度員告訴調(diào)查人員,只有當(dāng)軌道主管有事情要報告時,檢查軌道的軌道主管才會打電話給他.否則,調(diào)度員在向軌道主管提供信息后,可能不會再收到他的消息.因為他沒有收到來自軌道主管的不良狀況報告,調(diào)度員認為沒有理由不讓Amtrak4次客車進入軌道主管后面的軌道限制.此外,他還表示,只要軌道主管在列車前方,并且沒有發(fā)布要求限制列車運行的報告,就不會對列車施加任何限制.調(diào)度員進一步表示,在金曼事故前,沒有對列車發(fā)出山洪警報的限制.

氣象信息

WeatherData, Inc.(WDI)向BNSF提供特定軌跡的風(fēng)暴天氣警報和警告.WDI是一家位于堪薩斯州威奇托的私營氣象公司;自1981年開始營業(yè).WDI在北美雇用了38名合伙人,為約200名客戶提供服務(wù).該公司有2個氣象部門;天氣研究和天氣操作.在天氣操作中,氣象學(xué)家被指定為媒體氣象學(xué)家或風(fēng)暴預(yù)警氣象學(xué)家.所有WDI氣象學(xué)家都擁有氣象學(xué)學(xué)士學(xué)位或同等培訓(xùn).所有WDI風(fēng)暴預(yù)警氣象人員在向WDI客戶發(fā)布風(fēng)暴預(yù)警前必須通過內(nèi)部培訓(xùn)和認證.

WDI向NOC的BNSF服務(wù)中斷服務(wù)臺發(fā)出天氣”警報”或”警告”.在氣象條件允許的情況下,天氣警告應(yīng)在影響某部分跑道的天氣到達前不少于15分鐘送達NOC.警告與警報的不同之處在于,警告要求立即采取一些具體的行動來保障列車的運行.警報是信息性的,不需要立即采取行動.

事故發(fā)生時,BNSF對WDI的指示是,要發(fā)布龍卷風(fēng),時速超過60mile的大風(fēng),颶風(fēng),暴風(fēng)雪和山洪暴發(fā)的警告.對于超過60mile每h的龍卷風(fēng)和大風(fēng),調(diào)度員和列車乘員應(yīng)采取的行動在第35號系統(tǒng)特別指令中定義(見附錄C).BNSF報告說,在事故發(fā)生時,沒有與山暴有關(guān)的時間表或特別指令;然而,BNSF有一個不成文的政策,即在有山洪預(yù)警的地區(qū),將要求一名軌道檢查員檢查軌道.

以下是WDI向BNSF發(fā)布的關(guān)于8月9日星期六(脫軌前)金曼周圍天氣的警報和警告的摘錄:

最初的警報

開始時間:中午12:06.

地點:塞利格曼分局

天氣:雷暴和大雨

評論:強烈的雷暴正在亞利桑那州的東南方向迅速發(fā)展,以每15mph的速度向東移動.雷達估計,中雨將達到0.7in/h的降雨速率.預(yù)計未來40min降雨量為0.4-0.6in,將監(jiān)測山洪暴發(fā).

警報0000

開始時間:凌晨12:52.

截止時間:凌晨2:30.

地點:亞利桑那州皮卡至亞利桑那州金曼

天氣:雷暴,大雨,中風(fēng)

點評:更新到以前的警告.強烈到強烈雷暴產(chǎn)生每h1in的大雨,陣風(fēng)繼續(xù)在這段線路上重新發(fā)展.亞利桑那州金曼市報告稱,在過去45分鐘內(nèi),陣風(fēng)達到了每h50mile.因此,我們延長了前的警告.

警告0001

開始時間:凌晨1:43.

截止時間:凌晨2:30.

在一月座椅:Truxton, AZ

條件:山洪暴發(fā),雷暴,大雨

雷暴繼續(xù)以20mph的速度向東移動.雷達估計,這段線路上已經(jīng)下了近2in的雨,當(dāng)心山洪暴發(fā)!

警告0002

開始時間:凌晨2:21.

截止時間:凌晨4:30.

在萊座椅:Pica, AZ,去哈里斯,有座椅

條件:山洪,雷暴,大雨,中風(fēng)

點評:今晨強雷暴繼續(xù)重新發(fā)展,并在這段線路上移動.這些雷暴以每h10mile的速度向東南偏東方向移動.降雨量可能達到1到2in,最高陣風(fēng)不到60mile.注意山洪暴發(fā).

警報0003

開始時間:凌晨2:32.

截止時間:凌晨4:30.Harris

天氣:雷暴,大雨,中風(fēng)

:評:今天上午強雷暴繼續(xù)重新發(fā)展,并在這段線路上移動.這些雷暴以每h10mile的速度向東南偏東方向移動.在這段路徑上,降雨量可能達到1/2到1in,同時,最高陣風(fēng)每h不到60mile.

警告0004

開始時間:凌晨4:28

截止時間:上午6:00

在寒假時間

條件:山洪暴發(fā),雷暴,大雨

評論:今天上午,阿斯利康金曼地區(qū)的雷暴繼續(xù)產(chǎn)生大雨.雷達估計,這段線路附近有近3至3.5in的降雨,每h仍有1in的降雨.注意山洪暴發(fā)!強風(fēng)的威脅已經(jīng)減弱,但是陣風(fēng)仍有可能達到每h45mile.

BNSF NOC的管理人員告訴NTSB的調(diào)查人員,“警告0001”已向BNSF道路維護操作部門提出要求,要求對金曼地區(qū)的軌道進行檢查.該警告涵蓋了Truxton(MP 477.3)和Hackberry(MP 509.4)間的軌道.

醫(yī)療和病理信息事故沒有造成人員死亡.在294名旅客和18名列車工作人員中,173名旅客和10名列車工作人員受傷.旅客和列車乘務(wù)人員因撞擊內(nèi)部表面受傷,如座椅,扶手,腳凳,桌子,行李架,墻壁和床,以及在撞擊過程中被拋入過道.受傷的旅客和列車工作人員在6家醫(yī)院接受治療.損傷包括拉傷,扭傷,骨折,挫傷和多重創(chuàng)傷.大約下午2:,也就是事故發(fā)生8h后,Amtrak4次客車的機車乘務(wù)員,副司機,列車長和助理列車長提供了尿液標(biāo)本,并為事故后的酒精和藥物測試進行了呼吸測試.Amtrak公司和BNSF的官員在樣本采集過程中都在場.所有乘務(wù)員的酒精測試都呈陰性.

雖然已經(jīng)收集了列車工作人員的樣本,但FRA的一名官員在現(xiàn)場確定,事故后不需要對藥物和酒精進行毒理學(xué)測試.結(jié)果,軌道主管和調(diào)度員都沒有被測試.根據(jù)49 CFR 219.201(b)

如果事故/事件的原因和嚴重程度完全可歸因于自然原因(例如,洪水,龍卷風(fēng)或其他自然災(zāi)害),則無需進行任何測試,該事故/事件是由負責(zé)現(xiàn)場的鐵路代表根據(jù)客觀和記錄在案的事實確定的.

應(yīng)急響應(yīng)

凌晨5:56左右,BNSF NOC收到了Amtrak 4次客車機車乘務(wù)員的無線電通信,通知它列車脫軌和位置.NOC將信息傳遞給了ROC和BNSF的1名特工,后者在早上6:01通知了莫哈維縣警長的部門.NOC表示,它不知道列車上的旅客人數(shù),受傷程度或死亡的可能性.BNSF在早上6:15將事故通知了美國海岸警衛(wèi)隊國家應(yīng)急中心.

早上6:20分左右,BNSF的特工打電話給ROC經(jīng)理,并告知莫哈維縣警長部門的調(diào)度員報告說,至少有2輛車脫軌,第一輛車(宿營車)報告了2名未經(jīng)證實的死亡.根據(jù)BNSF的記錄,BNSF特工和莫哈維縣警長部門調(diào)度員間的通信記錄,警長調(diào)度員說,嗯,我得到消息,到目前為止,一輛車,2輛非常嚴重,可能會在到達時死亡.”

BNSF特別代理與NOC服務(wù)中斷臺經(jīng)理關(guān)于事故的溝通也被記錄了下來.代理人說:“當(dāng)我和莫哈維縣交談時,他們說……2人死亡,他們?nèi)栽谂η巴F(xiàn)場.”

NOC經(jīng)理回答說:"什么?死了2個?!"BNSF特工說,是的,死了2個,他們是這么叫的,一到就死了…這只是他們剛到現(xiàn)場的時候,是這么報告的.2輛車當(dāng)然是脫軌了,還有2個,看起來像是2個死人.在與BNSF運營的一名員工進一步交談時,BNSF特工說:”……這不是一個確認,但這幾乎是他們第一次到達(現(xiàn)場)時說的話.”

早上6:45,BNSF的特工打電話給莫哈維縣治安官的部門,詢問最新情況,并與一名警官進行了交談,該警官通過他的無線電從現(xiàn)場轉(zhuǎn)播了信息.根據(jù)BNSF的通訊記錄,這名警官說,”我們現(xiàn)在在樓下有2具遺體……我們?nèi)蕴幱诔醪椒磻?yīng)階段,我們的很多信息真的會令人困惑.”BNSF特工回答說:好的,我理解.我好像聽到她說在樓下可能有6個.警官說:“是的……他們在第一輛車里.”更新后的信息被轉(zhuǎn)發(fā)給BNSF服務(wù)中斷服務(wù)臺經(jīng)理,后者將其傳達給FRA和NTSB.

莫哈維縣治安官部門的調(diào)度員不記得在這些對話中是否有一名警官在場,也不記得是否報告了可能的死亡.調(diào)度員確實記得報告了重傷.莫哈維縣治安官部門向NTSB提供了一份調(diào)度錄音副本.錄音帶包括無線電和電話對話;莫哈維縣治安官部門調(diào)度員與BNSF特工間的對話沒有被記錄下來.

BNSF通過美國海岸警衛(wèi)隊國家響應(yīng)中心向NTSB通信中心提交的初步報告稱有8-13人死亡.Amtrak運營,標(biāo)準(zhǔn)和合規(guī)總經(jīng)理表示,8-13人死亡的報告導(dǎo)致Amtrak對事故的高級別反應(yīng).13人死亡的報告沒有記錄在筆錄中.這個數(shù)字的來源無法核實.

這位總經(jīng)理告訴NTSB的調(diào)查人員,在咨詢了Amtrak的鐵警后,他認為,由于術(shù)語的混淆,有關(guān)死亡的信息可能不準(zhǔn)確.他認為,現(xiàn)場的某個人可能把在宿舍車廂里睡覺的13名機上服務(wù)人員稱為"Deadhead".(Deadhead是美國鐵路路內(nèi)黑話,指那些退勤后搭便車的鐵路職工)他還認為,這一表述可能被不熟悉鐵路術(shù)語的人誤解為寢室車廂內(nèi)有13人死亡,或者寢室車廂內(nèi)有2人死亡,樓上有6人死亡

生存方面

事故發(fā)生時,機車乘務(wù)員和副司機都在本務(wù)機車上.他們陳述說,在過橋時,他們看到軌道上有一個“駝峰”.當(dāng)脫軌發(fā)生時,在機車乘務(wù)員按下緊急按鈕前,他們被拋到司機室里,向下砍去,在司機室里亂轉(zhuǎn).副司機通過列車廣播播報了“緊急情況”,并打電話給調(diào)度員,讓他停止該地區(qū)的所有列車,并打電話給緊急救援人員.該機車乘務(wù)員和副司機表示,他們一直呆在機車司機室里,在疏散過程中沒有提供幫助,因為機車在距離疏散地:約1mile的地方停了下來.

列車長和一名助理列車長在餐車(第8節(jié)車廂)內(nèi).據(jù)旅客陳述,當(dāng)列車進入緊急狀態(tài)時,部分車廂的燈熄滅,應(yīng)急燈亮起.列車開始“顛簸”,導(dǎo)致列車長在列車停下來時抓住了他前面的桌子.助理列車長摔倒在桌子下面.列車長試圖從前門出去,但門被卡住了.列車長,廚師和助理列車長進入廚房打開一扇窗戶,然后他們試圖用撬棍打開門.打開車門后,列車長用無線電給機車乘務(wù)員打電話,以確定列車的狀況.列車長說,他隨后評估了列車的狀況.這時,他看到車廂內(nèi)還有其他列車工作人員;他們拿著熒光棒,正試圖打開卡住的車門.

另一名在宿舍車廂(2d車廂)的助理列車長表示,他在車廂里翻滾,彈跳.他加入了列車長和其他列車工作人員的行列,當(dāng)時他們正在列車上行走,打開卡住的車門,向旅客分發(fā)熒光棒,因為有幾節(jié)車廂的應(yīng)急照明不工作.

大錘被用來打開被卡住的車門.列車長指示旅客待在車廂內(nèi),以免進一步受傷.列車長要求列車上的一些童子軍分發(fā)熒光棒,并幫助打開車門和窗戶.列車長指示乘務(wù)員在車廂里搜尋受傷的旅客.列車長助理告訴列車長,臥鋪車廂(10節(jié)車廂)在坍塌的橋上;他們先開始疏散那節(jié)車廂.列車長表示,他沒有嘗試使用公共廣播系統(tǒng),因為他認為它不起作用.

在該地區(qū)的一名治安官副手聽到了脫軌的聲音,他是第一個趕到現(xiàn)場的人.列車長告訴他,列車上大約有300人,讓他打電話叫EMS,并提供便攜式照明.列車長表示,他不知道有多少人受傷,也不知道是否有人死亡.列車長身上沒有旅客艙單.隨后.列車長在車廂里走了一遍,確定沒有人員傷亡.車上的服務(wù)人員要么在宿舍車廂里睡著了,要么剛剛醒來開始正常的工作任務(wù).多名睡著的乘務(wù)員表示,他們被脫軌列車的動作驚醒,并在脫軌中受傷.未受傷或在宿舍車廂以外車廂內(nèi)的人員協(xié)助疏散旅客

一名在臥鋪車廂的列車乘務(wù)員報告說,她下樓到前廳區(qū)域,注意到車廂已經(jīng)停在橋上.她看到,聽到車廂2側(cè)有水,因為不知道車廂能否保持穩(wěn)定,當(dāng)即決定疏散.她上樓開始疏散臥鋪車廂,但意識到因為角度的關(guān)系,疏散難度很大.她告訴旅客們要保持冷靜.她告訴旅客發(fā)生了脫軌.她檢查了每個房間,以確保沒有人死亡或需要幫助.她讓旅客們穿上鞋子,放下行李,跟著她下樓.下層門廳的門被打開,旅客開始離開.她領(lǐng)著旅客們離開了列車.

這名列車長曾在1996年參加過Amtrak的p.r.e.r.e.19培訓(xùn)課程,并告訴調(diào)查人員,這種培訓(xùn)教會了她什么時候疏散,如何分診,如何建立列車長所,以及如何協(xié)助緊急救援人員和傷者.她說,培訓(xùn)讓她“知識更淵博,準(zhǔn)備更充分,更專注于需要做的事情”.她說,她認為所有乘務(wù)員都應(yīng)該至少每2年參加一次培訓(xùn),以便復(fù)習(xí).

車上服務(wù)負責(zé)人說,他確認了宿營車廂里的列車長都沒問題;隨后,他著手協(xié)助旅客.他說,他把載有臥鋪車廂旅客人數(shù)的旅客名單副本交給了一名消防員.

1997年9月17日,NTSB向Amtrak4次客車的旅客郵寄了210份調(diào)查問卷;到1997年11月7日,委員會收到了41份回復(fù).調(diào)查一般要求個人提供信息,如他們所乘坐的汽車,他們的座位位置,以及他們對事故發(fā)生前,期間和之后發(fā)生的事件的觀察.此外,調(diào)查人員還在事故發(fā)生后采訪了金曼地區(qū)醫(yī)療中心(Kingman Regional Medical Center)的9名患者.

列車防撞性

機車和油箱

4次客車的機車由4個P-42-8DC柴油電力單元組成,由GE.20制造,這些單元的使用時間不到8個月.前3個機組的定位是操作員司機室朝東(前),第4個機組的定位是操作員司機室朝西(后).只有第一支ATK 47部隊被占領(lǐng).下面提供了每個單元的情況描述.

ATK 47,ATK 50和ATK 80.這是四單元機車組成的前3個單元.這些單元在過橋后就分開了.領(lǐng)導(dǎo)單位ATK 47被一名機車乘務(wù)員和一名副司機占領(lǐng).

對司機室的檢查顯示,車內(nèi)沒有明顯的損壞.

事故發(fā)生后對這些單元的車身進行的目視檢查顯示,在轉(zhuǎn)向架組件上方的左右2側(cè),以及車身中部(僅針對第3單元),都有輕微的局部外部側(cè)板(褶皺)扭曲.從第一個單元到第3個單元,這種扭曲的程度略微加重.這些機組沒有明顯的燃料泄漏.

ATK 52.ATK 52是四單元機車組成的第四單元.在過橋時,這個單元從第3單元分離出來,但仍然與行李車相連.事故后的目視檢查顯示,轉(zhuǎn)向架組件上方區(qū)域以及車身中段有局部的左右外部側(cè)板(褶皺)扭曲.前底檻位于擋風(fēng)玻璃下傾斜的筋膜面板下方,向內(nèi)變形并楔入行李車(ATK 1425).對駕駛員司機室的檢查顯示只有輕微損壞.機車車架有一些結(jié)構(gòu)損壞.

對靠近2100加侖油箱艙室的底架面板進行的預(yù)修復(fù)目視檢查表明,只有少量柴油泄漏.在預(yù)回收檢查時,油箱的視規(guī)(視口)顯示,油箱滿了一半以上,但不足四分之3.Amtrak估計,油箱中剩余的燃料總計約1400加侖.在機車的壓載表面和底架間,在機組的左右底面,分別觀察到大約12和24in的間隙空間.在脫軌過程中,一段82ft長的鋼軌從軌道結(jié)構(gòu)中脫落,嵌入到該裝置中,對該裝置造成了額外的損壞.這條鋼軌從列車后部(也就是它的前端)穿透,并延伸到整個車廂.發(fā)現(xiàn)鋼軌的另一端懸挑在拖曳行李車的內(nèi)部.鋼軌段穿過油箱,刺穿了至少一個內(nèi)部擋板.右側(cè)燃油填充管開口處可見部分鋼軌

乘用車和應(yīng)急照明

對乘用車的檢查表明,沒有一輛車出現(xiàn)過明顯的車身斷裂,大部分損壞集中在車身末端結(jié)構(gòu)區(qū)域.NTSB耐撞性小組成員對乘用車設(shè)備進行了現(xiàn)場檢查,檢查結(jié)果記錄在承運人的設(shè)備庫存表上.

每輛車的應(yīng)急照明系統(tǒng)由一系列濕式蓄電池供電,這些電池被固定在位于每輛車外部可接入的內(nèi)部隔間的公用物架上.檢查人員發(fā)現(xiàn),大多數(shù)汽車的電力系統(tǒng)都處于最低或無電狀態(tài).由于汽車底盤上的電線和相關(guān)電氣管道被切斷,導(dǎo)致底盤大面積損壞,電氣系統(tǒng)無法工作.

事故后對列車座椅的檢查發(fā)現(xiàn),有18個座椅組件上的旋轉(zhuǎn)鎖定裝置或機構(gòu)未嚙合.沒有發(fā)現(xiàn)座椅組件與地面安裝件分離.

測試和研究

列車運行監(jiān)控

所有四個機車單元都配備了GE綜合功能計算機(IFC)列車運行監(jiān)控,并在現(xiàn)場成功下載到PCMCIA2l存儲卡中.

本務(wù)機車的數(shù)據(jù)顯示,列車行駛速度約為89至90mile/h,油門位置為3(先改為4,再改為1),此時制動管壓力從約110 psi降至0 psi,緊急參數(shù)從NONE變?yōu)門LEM.在接下來的2s內(nèi),氣動控制道岔(PCS)2參數(shù)從閉合變?yōu)镺PEN.PCS OPEN指示后2 ~ 4秒,氣閘手柄位置由釋放變?yōu)榫o急,EIE參數(shù)由OFF變?yōu)镺N

事件記錄器分別位于Griffith,CP 526.8號和自動信號5052號及5051號,用于東,西列車.監(jiān)測CP 526.8號站臺信號位置,道岔位置和軌道占用情況的信號事件記錄器顯示,Amtrak4次客車在上午5:24分通過了CP 526.8號站臺.Amtrak4次客車脫軌前通過的最后一個信號5052號東行自動信號上的事件記錄器記錄的時間是上午5:56分.脫軌前最后通過5052信號的列車記錄時間為凌晨3:36分.西行自動信號5051的列車運行監(jiān)控顯示,列車在凌晨4:15分和5:34分在北線通過.

設(shè)備探測器

軌道側(cè)聯(lián)邦調(diào)查局位于MP 5125 .52個軌道;每個federal由一個“熱箱”和一個使用無線電通信的拖拽設(shè)備探測器組成.Amtrak4次客車在南線MP 512.5:通過了熱箱探測器

凌晨5:49分,時速89mile.打印結(jié)果顯示有80個車軸(4輛機車和16輛汽車),記錄長度為1474ft.沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

高水位探測器

Amtrak4次客車脫軌的504.1橋沒有HWD;然而,HWD位于505.9橋,與信號5051和5082連接.(請參見圖11,其中顯示了HWD的位置.)當(dāng)HWD被激活時,它會導(dǎo)致5051和5082的信號顯示RED方面,根據(jù)BNSF的操作規(guī)則,這要求機車乘務(wù)員停下列車,以限制的速度前進到下一個信號.在信號顯示任何其他方面前,HWD必須手動重置.在脫軌前的風(fēng)暴中,505.9橋的HWD沒有啟動,因為水流不夠高,無法與HWD接觸.HWD安裝在南橋下方,大約在橋面底部18in以下,或在河床上方5ft左右

1997年8月9日,對505.9大橋HWD進行了下水試驗.這使ZR繼電器斷電,使軌道電路分流或短路,以應(yīng)對高水位的危險.5082號信號為南軌向東行駛的RED方向,5051號信號為北軌西行列車的紅燈方向.

Amtrak機車車鉤

事故發(fā)生后,4臺機車單元中的前3臺被發(fā)現(xiàn)沒有連接,而是與列車分離,分散在離脫軌:一mile遠的地方.而第2和第3臺機車的前車鉤已經(jīng)打開,使得前面的機車單元得以分離.第3和第4臺間的鉸接后端車鉤也已斷開連接.事故涉及的4臺GE P42DC機車機組,各裝有一臺F8306E車鉤和一臺F514E型車鉤.這些車鉤是由美國國家鑄件公司生產(chǎn)的.它們是由e級鋼制成的.F型車鉤互鎖以防止垂直分離,方法是在轉(zhuǎn)向節(jié)的另一側(cè)安裝一個凸榫或金屬角,該凸榫適合放在靠近轉(zhuǎn)向架的車鉤口袋中.這些F型車鉤還有底架防止聯(lián)軸器在牽引桿分離的情況下掉在鋼軌間,使列車脫軌;這個擱板可以將分離的車鉤固定在適當(dāng)?shù)奈恢?

停車距離

在NTSB的要求下,Amtrak以88mph的初始速度計算了4次客車在干凈,干燥的水平直線軌道上使用緊急制動裝置的停車距離,列車上有1-4臺機車的變化.對于每個機車單元組成,停車距離的計算反映了3種不同的制動模式:摩擦(非混合/動態(tài)),摩擦與動態(tài),以及機車無制動

Amtrak的機上服務(wù)人員緊急情況培訓(xùn)

Amtrak通過P.R.E.P.A.R.E.培訓(xùn),協(xié)助殘疾旅客的課程和說明緊急情況程序的錄像帶向其人員提供緊急情況培訓(xùn).在這種培訓(xùn)中,討論緊急程序,同時教乘務(wù)員如何根據(jù)他們的職位履行他們的職責(zé).員工會被告知火災(zāi)的種類,在緊急情況下該做什么,在決定是否疏散列車時要考慮的選項,以及急救人員在分診時如何對傷害進行分類.Amtrak的員工也可以獲得員工的關(guān)鍵援助和響應(yīng)計劃.

《Amtrak乘務(wù)員手冊》日期為1992年2月1日A-4-6節(jié),詳細說明了應(yīng)對包括火災(zāi)在內(nèi)的列車緊急情況時應(yīng)遵循的程序,從不同類型的列車車廂中協(xié)助疏散,使用公共廣播系統(tǒng)和對講系統(tǒng)進行通信,以及為不同類型的傷害提供急救.此外,該手冊還指導(dǎo)列車乘務(wù)員:

…旅客登機前,確保所有床鋪都擺好.所有的床鋪都要把頭朝向閱讀燈.(據(jù)Amtrak的一名代表說,床鋪是“腳”朝向發(fā)動機的).房間里的床與過道平行,床的2端都有一盞閱讀燈,這樣旅客睡覺時腳就可以朝向引擎.

Amtrak運營,標(biāo)準(zhǔn)和合規(guī)總經(jīng)理表示,在緊急情況下,列車長有責(zé)任確保通知相關(guān)實體,并對現(xiàn)場進行評估,以確定應(yīng)遵循的疏散程序類型.列車長還負責(zé)向緊急救援人員提供信息和協(xié)助.

這位總經(jīng)理還表示,Amtrak的機車乘務(wù)員通常每3年審查一次緊急程序,而列車長每2年審查一次.船上服務(wù)乘務(wù)員計劃每3年接受一次緊急情況培訓(xùn).他還說,最近搬遷的員工可能錯過了預(yù)定的培訓(xùn),Amtrak通過使用計算機數(shù)據(jù)庫作為培訓(xùn)記錄信息來確定哪些員工需要在緊急程序方面的培訓(xùn).表6顯示了Amtrak記錄的最后一次緊急情況培訓(xùn)的日期,由其列車乘務(wù)人員和機上服務(wù)人員參與了這次事故.

4次客車的機車乘務(wù)員沒有表示他接受過任何緊急情況培訓(xùn).這名副司機表示,他從未接受過處理脫軌的培訓(xùn).他進一步表示,乘務(wù)員只是培養(yǎng)了相互幫助的團隊精神.列車長表示,他通過觀看錄像帶接受了應(yīng)急培訓(xùn),該錄像帶演示了如何拆除窗戶和打開門.一名助理列車長接受了如何招呼迎面而來的列車和通知程序的培訓(xùn).另一名助理列車長說,他看過關(guān)于緊急情況程序的錄像帶,并參加了關(guān)于如何從隧道中疏散旅客的課程.他說,Amtrak的工作人員需要更多的實踐培訓(xùn),”每3年左右的電影就不能做到這一:.”

1996年,Amtrak(Amtrak)的一名乘務(wù)員接受了P.R.E.P.A.R.E.培訓(xùn),她說,當(dāng)金曼脫軌發(fā)生時,培訓(xùn)讓她有機會”更有知識,更有準(zhǔn)備,更專注于需要做的事情”.這名乘務(wù)員建議所有乘務(wù)員都參加培訓(xùn),并每2年進行一次進修課程.

原因分析

BNSF具有聯(lián)邦鐵路管理局資格的軌道主管上一次檢查通過事故區(qū)域的軌道是在1997年8月6日,沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.無論是軌道幾何車測試還是超聲波軌道檢查測試都沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.此外,調(diào)查人員在事故后的檢查中沒有發(fā)現(xiàn)bnsf指定的FRA5級軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的任何缺陷.因此,NTSB的結(jié)論是,這條軌道不是事故的原因,也不是事故的原因.事故發(fā)生后,信號系統(tǒng)進行了徹底的測試,沒有發(fā)現(xiàn)異常.所有檢查和測試報告均符合FRA信號法規(guī)的規(guī)定要求.NTSB的結(jié)論是,信號系統(tǒng)不是導(dǎo)致事故的因素.

事故發(fā)生時,由BNSF合同氣象服務(wù)WDI發(fā)布的”警告0004”對事故地:有效.該警告呼吁出現(xiàn)flashI洪水,雷暴和大雨.NTSB的結(jié)論是,WDI發(fā)布的天氣警告和警報既及時又基本正確.

NTSB審查了Amtrak和FRA所需的出發(fā)前機械和空氣制動測試和檢查表格,發(fā)現(xiàn)所有測試和檢查都按照要求進行,沒有發(fā)現(xiàn)缺陷.在事故現(xiàn)場對列車設(shè)備進行的檢查和測試沒有發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致或促成事故的預(yù)先存在的狀況.此外,在事故發(fā)生前,運行人員也沒有報告列車機械狀況有任何異常.因此,NTSB得出結(jié)論,列車的機械狀況不是事故發(fā)生的因素.

機車乘務(wù)員,副司機和列車長都身體健康,休息得很好,在操作規(guī)則和身體特征方面都有資格在這一區(qū)域內(nèi)操作旅客列車.由于黑暗和列車的行駛速度,操作人員只有幾秒鐘的時間來識別和響應(yīng)(即開始制動)橋上軌道上注意到的異常情況.乘務(wù)員大約在列車過橋的時候?qū)嵤┝酥苿?NTSB的結(jié)論是,列車乘務(wù)員的健康,休息和資格不是事故發(fā)生的因素.

事故發(fā)生當(dāng)天,軌道主管身體狀況良好.盡管他早于計劃被叫醒,但沒有證據(jù)表明疲勞影響了他的表現(xiàn).他接受過充分的訓(xùn)練,可以在他的領(lǐng)土上進行軌道檢查,并且他及時響應(yīng)檢查軌道的指示.但是,他沒有接受過橋梁檢查方面的專門培訓(xùn);因此,在這種情況下,他沒有資格對橋梁結(jié)構(gòu)進行必要的檢查.因此,NTSB得出結(jié)論,盡管在洪水期間,軌道監(jiān)督員在他的領(lǐng)土上進行了軌道檢查,但他沒有資格進行橋梁檢查.根據(jù)FRA49 CFR 219.201(b)的規(guī)定,在這起事故中不要求進行毒理學(xué)測試.NTSB沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明事故的情況與疲勞或損傷有關(guān).

本次事故

事故發(fā)生當(dāng)天凌晨5:56左右,Amtrak 4次客車的機車乘務(wù)員和副司機在接近504.1S橋時,都看到軌道上出現(xiàn)了一個“駝峰”.他們施加了列車的緊急制動,但沒有足夠的時間和距離使列車在“駝峰”附近停下.列車脫軌,在列車過橋時,機車單元分離.列車停了下來,最后一節(jié)被占的客車也跨過了已經(jīng)損壞的橋.橋的支撐結(jié)構(gòu)下的地面已經(jīng)被沖走了,當(dāng)列車經(jīng)過時,橋很可能已經(jīng)坍塌了.在事故發(fā)生當(dāng)天上午早些時候收到WDI的惡劣天氣警報和山洪警報后,BNSF NOC已將適用于金曼地區(qū)的信息通知了其道路維護業(yè)務(wù)部門.BNSF NOC有責(zé)任通過其列車調(diào)度員確保其通過金曼地區(qū)的列車運營的安全.列車運營人員依靠道路維護人員進行適當(dāng)?shù)臋z查,為持續(xù)的列車運營提供必要的安全水平.(這是道路維護人員的一項預(yù)期職能,在惡劣天氣條件下的鐵路行業(yè)中并不罕見.)當(dāng)發(fā)現(xiàn)不安全狀況時,軌道巡視員有責(zé)任通知列車調(diào)度員,以便調(diào)度員向在受影響地區(qū)運行的列車機車乘務(wù)員發(fā)出警報,使其停車,或與軌道巡視員協(xié)調(diào)列車運動,或同時進行

事故發(fā)生當(dāng)天凌晨1:57左右,軌道監(jiān)督員接到路務(wù)維護臺的命令,對其管轄區(qū)域進行軌道檢查.凌晨4:05左右,他開始了自己的軌道檢查,在504.1號橋前的幾座橋前停了下來,沒有發(fā)現(xiàn)任何異常.然而,在504.1號橋,也就是事故橋,他并沒有停下來,而是從他的高鐵車上進行了觀察.他后來說:“那是我第一次看到那座橋下面有那么大的水……(水)拍打著橋底.”他還說,“我從經(jīng)驗中知道,我在尋找任何不尋常的東西——當(dāng)時我所擁有的知識——我對我觀察到的任何東西都不例外.”他沒有向調(diào)度員報告任何問題,繼續(xù)進行他的檢查.

NTSB在調(diào)查中指出了幾個問題.最重要的是導(dǎo)致橋梁故障的情況,橋梁檢查過程的適當(dāng)性和方法,以及Amtrak列車上旅客的受傷情況.由于這些問題,調(diào)查集中在以下領(lǐng)域確定的安全問題上:在嚴重風(fēng)暴中容易損壞的結(jié)構(gòu)的安全,旅客安全和應(yīng)急反應(yīng)程序,以及在軌道上或軌道附近履行職責(zé)的員工的保護.

強風(fēng)暴中受損建筑物的安全

504.1S橋失效

鑒于影響橋梁的惡劣天氣和山洪情況,以及隨后的跨墻和橋梁支撐結(jié)構(gòu)的破壞,調(diào)查研究了504.1S橋梁的設(shè)計,維護,檢查和排水區(qū)域特征的充分性.

南橋,504.1S,由木材泥基和木材砌塊組成的淺基礎(chǔ)支撐.BNSF的記錄顯示,早在1959年,橋梁支座就容易受到?jīng)_刷和侵蝕,當(dāng)時需要在河床的一部分添加石頭和灌漿.在隨后的幾年里,又添加了額外的石塊和灌漿.記錄還顯示,在1975年,維修人員仍然關(guān)心橋梁的支撐結(jié)構(gòu)及其承載能力.事實上,他們?nèi)匀环浅?dān)心,他們建議將這座橋列入CIP清單進行更換.

BNSF橋梁記錄識別504.1橋梁的排水面積大小不一致.一份記錄顯示排水面積為3.8mi2,而另一份記錄顯示排水面積為19.09mi2.流域面積的大小是決定排水構(gòu)筑物所需水道開口的重要因素.事故發(fā)生后,BNSF的顧問(HDR工程公司)確定504.1大橋的排水面積為19.5平方mile.顧問的報告引用了公認的工程實踐,即使用100年風(fēng)暴標(biāo)準(zhǔn)來提供排水結(jié)構(gòu),但指出當(dāng)?shù)氐臈l件和情況,如金曼地區(qū)的沙漠性質(zhì),允許做出工程判斷,導(dǎo)致較高或較低的值.根據(jù)顧問的報告,事故發(fā)生時位于MP 504.1的橋梁能夠承受24年一次的風(fēng)暴.與此事故有關(guān)的風(fēng)暴被確定為正在接近持續(xù)時間為2h的50年一次的風(fēng)暴事件.(1997年8月9日,風(fēng)暴對該地區(qū)五座鐵路橋的影響有所不同.504.1號橋經(jīng)歷了大約50年的風(fēng)暴事件,而503.7號橋則經(jīng)歷了大約10年的風(fēng)暴事件.)事故發(fā)生后,BNSF替換了504.1號橋,這座橋能夠承受40年的風(fēng)暴.

1975年,ATSF(BNSF)32管理層將504.1橋列入1977年CIP更換計劃,因為工程研究的結(jié)果提出了對該橋提供足夠水道開放能力和反復(fù)出現(xiàn)的侵蝕問題的擔(dān)憂.然而,在1976年初,ATSF(BNSF)橋梁維修人員做出了一個現(xiàn)場決定,在504.1橋的下游一側(cè)建造一個非鋼筋混凝土跨墻.504.1橋隨后被從1977年的替換計劃中移除.

504.1號橋只記錄了2次高水位,而且都發(fā)生在1976年.這是在1971年影響B(tài)NSF橋梁下游箱涵的工作由ADOT完成后,在504.1橋從CIP預(yù)算清單中刪除后.1997年504.1S大橋脫軌事故發(fā)生前,金曼地區(qū)并無涉及高水位或橋梁損壞的事故記錄.無鋼筋混凝土橫墻的目的是讓淤泥堆積在泥檻周圍,從而起到減輕進一步?jīng)_刷和侵蝕的作用.然而,沒有對無鋼筋混凝土橫墻的設(shè)計和施工進行工程評估,以確定必要的錨固,適當(dāng)?shù)某叽?鋼筋的需要,或水道的水文特性.

504.1大橋和66號公路間嚴重的山洪暴發(fā)和由此產(chǎn)生的水流造成了嚴重的侵蝕,并迅速向上游推進.NTSB無法確定1971年的河道改進是否促成了這一發(fā)展,但在現(xiàn)場調(diào)查中發(fā)現(xiàn)了河床侵蝕的證據(jù).這種侵蝕過程導(dǎo)致了非鋼筋混凝土橫墻的破壞,因為它沒有錨定,而且只有33in深.由于它沒有加固,當(dāng)它的淺基礎(chǔ)被破壞時,橫墻摔成了幾塊.

當(dāng)混凝土橫墻失效時,通過堆積的淤泥,侵蝕速度加快,迅速發(fā)展到橋梁的淺基礎(chǔ).這一過程破壞了橋梁的泥基和木材阻塞,并損害了橋梁支撐Amtrak?4次客車的能力.因此,NTSB認為,504.1S橋的破壞是由于對支撐橋梁的淺基礎(chǔ)保護不足造成的沖刷和侵蝕;造成沖刷的原因是建造了設(shè)計不佳的混凝土橫墻,而不是建造了一座設(shè)計更好的新橋梁

因此,NTSB認為,BNSF應(yīng)該識別并執(zhí)行所有系統(tǒng)橋梁的風(fēng)險評估,這些橋梁的淺基礎(chǔ)類似于亞利桑那州金曼事故中的橋梁,并更換那些被確定容易破壞和失去支撐基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)的橋梁.在進行風(fēng)險評估的同時,BNSF應(yīng)對排水區(qū)域存在問題的淺基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)進行水文研究,以確定其當(dāng)前的排水區(qū)域.NTSB還認為,FRA應(yīng)要求所有鐵路公司識別并對其系統(tǒng)上的橋梁進行一次性風(fēng)險評估,這些橋梁的淺基礎(chǔ)類似于在亞利桑那州金曼事故中發(fā)生事故的504.1橋,并要求更換那些被確定易受破壞和支撐基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)損失的橋梁.此外,NTSB擔(dān)心,美國其他鐵路系統(tǒng)可能會出現(xiàn)類似的情況,這些系統(tǒng)可能會受到山洪暴發(fā)的影響.因此,NTSB認為,美國鐵路協(xié)會和美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會應(yīng)該提供信息,使其成員了解這次事故的事實和情況.

66號公路混凝土箱涵的風(fēng)險問題

HDR Engineering在提交給BNSF的報告中,注意到對事故地區(qū)BNSF橋梁附近和下游66號公路下的混凝土箱涵的關(guān)切.BNSF水文研究的結(jié)果顯示,504.1號鐵路橋下游的公路箱涵顯然可以承受25年的洪水.根據(jù)這項研究,

目前,根據(jù)下游66號公路所有5座橋梁結(jié)構(gòu)下的河床退化情況,高速公路結(jié)構(gòu)有可能在下一次大洪水事件中被沖毀,可能導(dǎo)致鐵路橋(編號503.1,504.1和505.9)被淹(潛在震級為5ft).

ADOT檢查員在1997年2月的最后一次定期檢查和1997年8月12日的事故后檢查中均未發(fā)現(xiàn)該橋(箱涵)有任何重大問題.雖然沖刷觀察和測量由ADOT檢查員進行,但在2次檢查中均未進行沖刷計算.ADOT不需要沖刷計算.

雖然NTSB沒有要求BNSF為金曼調(diào)查對公路箱涵或鐵路橋進行水文研究或沖刷脆弱性評估,但BNSF在其報告中向NTSB提供了這些信息.NTSB對BNSF報告中關(guān)于箱形涵洞的脆弱性以及在另一場嚴重風(fēng)暴情況下此類涵洞可能對鐵路橋梁產(chǎn)生的潛在影響的聲明表示關(guān)切.

然而,BNSF的報告并沒有包括ADOT橋梁檢查數(shù)據(jù)或1971年的河床圖片,這些信息將有助于確定箱形涵洞和鐵路橋梁間的關(guān)系.因此,NTSB的結(jié)論是,對這2種結(jié)構(gòu)及其各自影響區(qū)域的關(guān)系尚未完全了解.NTSB認為,ADOT應(yīng)檢查“系統(tǒng)分析塞利格曼細分橋號”.的503.1505.9”報告,根據(jù)自己的歷史橋梁檢查信息,并采取任何它認為適當(dāng)?shù)男袆?此外,NTSB認為,聯(lián)邦公路管理局應(yīng)該檢查“系統(tǒng)分析塞利格曼細分橋號”.根據(jù)503.1-505.9”報告和ADOT歷史橋梁檢驗數(shù)據(jù),確定箱涵與504.1橋的水文關(guān)系.如果檢查確定這些結(jié)構(gòu)對彼此有有害的水文影響,聯(lián)邦公路管理局應(yīng)該提醒各州和FRA,類似的相關(guān)結(jié)構(gòu)可能會受到類似問題的影響.

惡劣天氣事件期間檢查程序的充分性

檢查軌道和橋梁的軌道監(jiān)督員表示,在事故發(fā)生當(dāng)天,他對所觀察到的任何情況都沒有例外.他說,根據(jù)他當(dāng)時對橋梁檢查的了解,他“完全百分之百地相信,在我進行了檢查之后,我的鐵路有能力支持任何性質(zhì)的交通.”他說,如果他在橋下發(fā)現(xiàn)了碎片,他就會感到擔(dān)心,通知調(diào)度員在該地區(qū)攔下列車,并請求公路管理員幫助.他還表示,他不知道一座橋承載列車的能力會比另一座橋差.

事故發(fā)生當(dāng)天,橋基上方積水,任何人都無法對橋梁支撐結(jié)構(gòu)進行徹底檢查,即使是合格的橋梁檢查員也不行.然而,高水位可能表明橋梁基礎(chǔ)存在潛在的結(jié)構(gòu)故障.一位接受過相關(guān)橋梁檢查培訓(xùn)的軌道檢查員可能已經(jīng)意識到洪水有可能給金曼地區(qū)的幾座橋梁(包括504.1橋)造成問題,并采取措施停止列車交通,直到對橋梁支撐結(jié)構(gòu)進行徹底檢查.

事故發(fā)生后,BNSF為道路維護人員制定了一項關(guān)于橋梁檢查的1h培訓(xùn)計劃.該培訓(xùn)描述了各種類型的橋梁及其支撐結(jié)構(gòu)(如淺基礎(chǔ)和深基礎(chǔ)橋梁)以及結(jié)構(gòu)可能已損壞的“泄露性”跡象.事故發(fā)生當(dāng)天對504.1號大橋進行檢查的軌道監(jiān)督員已經(jīng)接受了BNSF的培訓(xùn),事后發(fā)現(xiàn),他在脫軌時對橋梁的了解不足以讓他評估可能的損失.

例如,在訓(xùn)練前,線路主管并沒有被504.1號橋下的高水位嚇到.然而,在接受訓(xùn)練后,他意識到橋梁的支撐結(jié)構(gòu)可能會因為周圍的水過多而受損.BNSF預(yù)計,當(dāng)合格的橋梁檢查員不能立即進行檢查時,這項培訓(xùn)將為軌道檢查員提供基本的見解,以識別在嚴重山洪條件下容易受損的橋梁類型.此外,它還將教會軌道檢查員,如果他們對橋梁的安全性有任何懷疑,在列車到達橋梁前停止列車.該項目實施的時間還不夠長,無法評估其有效性.

在培訓(xùn)計劃開始前,BNSF不應(yīng)該依賴其軌道檢查員來充分評估洪水條件下可能造成的橋梁損壞;相反,BNSF應(yīng)該只依靠合格的橋梁檢查員來進行這些檢查.在這種情況下,如果該地區(qū)有資格的橋梁檢查員被立即通知金曼附近的山洪暴發(fā),他就不會在Amtrak?4次客車脫軌前及時趕到檢查橋梁.當(dāng)脫軌發(fā)生時,被分配到這個地區(qū)的橋梁檢查員正在家里度假,他告訴調(diào)查人員,他至少需要四個半h才能開車到金曼.因此,額外的責(zé)任(比如橋梁檢查)被放在了軌道監(jiān)督員身上,他當(dāng)時沒有接受過識別洪水可能對橋梁地基造成的潛在損害的培訓(xùn)

由于軌道監(jiān)督員并不是一名合格的橋梁檢查員,也沒有接受過這方面的正式培訓(xùn),他根本沒有準(zhǔn)備好完成基本的橋梁檢查.BNSF了解到,在洪水條件下,橋梁檢查員可能需要幾個h才能到達現(xiàn)場.因此,確保軌道和橋梁完整性的責(zé)任往往落在了軌道檢查員(或者,在這種情況下,是軌道監(jiān)督員)身上.NTSB的結(jié)論是,Amtrak 4次客車在504.1號橋故障時脫軌,是因為BNSF的道路維護管理人員在指派或培訓(xùn)在惡劣天氣下進行橋梁檢查的人員方面缺乏適當(dāng)?shù)倪h見和計劃.NTSB認為,BNSF應(yīng)評估并在必要時改進其對軌道檢查員的基本橋梁檢查培訓(xùn)方案,以確保在緊急情況下使用適當(dāng)?shù)某绦?此外,NTSB認為,BNSF管理層應(yīng)定期審查對軌道檢查員的橋梁檢查培訓(xùn),以確保其符合項目目標(biāo)

1975年ATSF(BNSF)3管理層將504.1橋列入1977年CIP更換計劃,因為工程研究的結(jié)果提出了對該橋提供足夠水道開放能力和反復(fù)出現(xiàn)的侵蝕問題的擔(dān)憂.然而在1976年初ATSF橋梁維修人員做出了一個現(xiàn)場決定:在504.1橋的下游一側(cè)建造一個非鋼筋混凝土跨墻.504.1橋隨后被從1977年的替換計劃中移除

504.1號橋只記錄了兩次高水位而且都發(fā)生在1976年,這是在1971年影響B(tài)NSF橋梁下游箱涵的工作由ADOT完成后在504.1橋從CIP預(yù)算清單中刪除,1997年504.1S大橋脫軌事故發(fā)生前金曼地區(qū)并無涉及高水位或橋梁損壞的事故記錄

無鋼筋混凝土橫墻的目的是讓淤泥堆積在泥檻周圍,從而起到減輕進一步?jīng)_刷和侵蝕的作用.然而沒有對無鋼筋混凝土橫墻的設(shè)計和施工進行工程評估以確定必要的錨固,適當(dāng)?shù)某叽?鋼筋的需要或水道的水文特性.504.1大橋和66號公路之間嚴重的山洪暴發(fā)和由此產(chǎn)生的水流造成了嚴重的侵蝕并迅速向上游推進.NTSB無法確定1971年的河道改進是否促成了這一發(fā)展但在現(xiàn)場調(diào)查中發(fā)現(xiàn)了河床侵蝕的證據(jù).這種侵蝕過程導(dǎo)致了非鋼筋混凝土橫墻的破壞,因為它沒有錨定而且只有33in深.由于它沒有加固,當(dāng)它的淺基礎(chǔ)被破壞時橫墻摔成了幾塊

當(dāng)混凝土橫墻失效時通過堆積的淤泥,侵蝕速度加快,迅速發(fā)展到橋梁的淺基礎(chǔ).這破壞了橋梁的泥基和木材阻塞并損害了橋梁支列車的能力,因此NTSB認為,504.1S橋的破壞是由于對支撐橋梁的淺基礎(chǔ)保護不足造成的沖刷和侵蝕;造成沖刷的原因是建造了設(shè)計不佳的混凝土橫墻而不是建造了一座設(shè)計更好的新橋梁

惡劣天氣條件下列車的保護

1997年8月10日(事故發(fā)生的第二天),BNSF發(fā)布了維修警報,說明了在嚴重洪水期間列車運行的政策.維修警報隨后在1998年2月20日更新,因為嚴重的風(fēng)暴相關(guān)條件和交通延誤影響了BNSF的北加州分部通過圣華金河谷.警報的更新版本僅適用于該BNSF部門.1997年8月10日,貨物列車的維修警報要求為每h40mile,旅客列車為“限制速度”,直到天氣警報失效.

在1998年2月20日的版本中,貨運和旅客列車的速度限制都從早期的維修警報中放松了.當(dāng)天氣警報發(fā)布“暴洪預(yù)警”時,除了14座橋梁因地基沒有打樁而被確定為易受沖刷的區(qū)域外,貨物列車和旅客列車的時速分別限制在40mile和50mile.在這種情況下,BNSF的旅客列車和“關(guān)鍵列車”(運輸危險物質(zhì)的列車)被要求以限制速度運行,但所有其他貨物列車都可以以40mile每h的速度運行.維修警報在天氣警報到期前一直有效.

NTSB認識到,通過將旅客列車的速度降低到在發(fā)生緊急情況時可以在相對較短的距離內(nèi)停下來的水平,可以為列車乘務(wù)人員和旅客提供額外的安全.然而,NTSB并不理解BNSF貨物列車乘務(wù)員被允許以可能仍然需要停車多達一mile的速度行駛的安全理由.NTSB的結(jié)論是,由于山洪爆發(fā)的情況,橋梁的完整性尚未得到驗證,列車以降低的速度運行至關(guān)重要,例如”限制速度”.限制速度下的列車運行為機車乘務(wù)員提供了一個安全邊際,使列車以足夠慢的速度運行,同時不超過20mile/h,能夠在他的視野范圍的一半內(nèi)安全停車,這可能會受到大雨或黑暗等天氣條件的影響,或2者兼有.因此,NTSB認為,BNSF應(yīng)進行徹底的分析,以確定在山洪暴發(fā)情況下使用的適當(dāng)人員,檢查和操作政策,并建立旨在確保所有列車安全通過的程序.該分析應(yīng)解決應(yīng)對緊急檢查的人員的最低培訓(xùn)要求,并應(yīng)評估當(dāng)前的檢查程序和響應(yīng)行動,以確定其在異常或緊急情況下的充分性.此外,NTSB認為,正如1997年8月BNSF維修警報所指出的那樣,BNSF應(yīng)改變其關(guān)于貨物列車運行速度的政策,使其與其他列車在山洪天氣警報期間所需的運行速度保持一致.

NTSB承認FRA迅速采取行動,發(fā)布了97-1號安全咨詢,對金曼事故造成的橋梁進行特別檢查.然而,NTSB對此表示擔(dān)憂,因為FRA的建議中列出的項目只是建議;它們不是監(jiān)管要求.在發(fā)布警告時,FRA引用了《軌道安全標(biāo)準(zhǔn)》(49 CFR 213),其中部分規(guī)定,“在發(fā)生火災(zāi),洪水,嚴重風(fēng)暴或其他可能損壞軌道結(jié)構(gòu)的事故時,必須在事故發(fā)生后盡快對相關(guān)軌道進行特別檢查……”作為警告的理由.FRA說,它故意使這一規(guī)定具有一般性,因為“在最低安全標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定可能引發(fā)特別檢查的所有條件,也規(guī)定必須進行任何特別檢查的方式,是不切實際的.”FRA認為,“為鐵路行業(yè)提供信息和指導(dǎo)更有效,每個鐵路公司都可以根據(jù)自己的情況進行調(diào)整.”

雖然FRA的軌道安全標(biāo)準(zhǔn)中沒有提到惡劣天氣條件下的橋梁檢查,但似乎FRA認為《FRA條例》第49部分213.239部分中的語言是“全面的”,對所有應(yīng)該做的事情都是“全面的”,但沒有具體說明.如果FRA的97-1安全咨詢在事故發(fā)生前就已經(jīng)生效,BNSF可能會:有一個項目來識別那些在惡劣天氣下容易損壞的特定特征的橋梁;分析了那些橋梁的潛在損壞程度;并將這些信息提供給那些在這種情況下負責(zé)檢查橋梁的人.然而,正如這次事故所指出的那樣,在事故發(fā)生前,軌道監(jiān)督員并沒有這類信息.如果他掌握了這些信息,他應(yīng)該能夠在嚴重的山洪暴發(fā)期間認識到504.1S大橋易受損的情況,并可以采取行動讓列車停駛,直到橋梁檢查員進行適當(dāng)?shù)臋z查;或者,他本可以暫停列車通行,直到洪水消退,可以確定大橋沒有危險.NTSB的結(jié)論是,如果FRA發(fā)布了在惡劣天氣下可能面臨風(fēng)險的橋梁特別檢查程序的最低標(biāo)準(zhǔn),如其安全咨詢97-1中建議的標(biāo)準(zhǔn),BNSF軌道主管將在進行特別檢查時得到更好的指導(dǎo).由于FRA發(fā)布了作為信息指南的安全咨詢,它已經(jīng)采取了第一步,為橋梁檢查規(guī)定了一些最低安全標(biāo)準(zhǔn).因此,NTSB認為,FRA應(yīng)將安全咨詢97-1的意圖納入在惡劣天氣下可能面臨風(fēng)險的橋梁特別檢查程序的最低安全標(biāo)準(zhǔn).

旅客安全與應(yīng)急響應(yīng)程序

旅客和乘務(wù)員會計

在對金曼事故的緊急響應(yīng)中,事故列車長官向Amtrak的一名員工索要了一份4次客車的艙單副本.列車長告訴NTSB調(diào)查人員,宿舍車廂里發(fā)現(xiàn)了一份旅客名單,但他沒有時間拿到,因為他在幫助旅客.車上服務(wù)負責(zé)人說,他把一份臥鋪車廂艙單副本交給了一名消防員Amtrak花了幾天時間才提供整列列車的準(zhǔn)確旅客人數(shù).

除了列車長提供的人數(shù)之外,一份完整的旅客名單是必要的,這樣緊急救援人員才能盡快找到列車上的人,并提醒那些可能因為受傷或殘疾而需要立即援助的人.雖然4次客車的完整清單最終可用,但由于Amtrak不需要嬰兒和幼兒車票,嬰兒和幼兒不在其中.由于旅客或乘務(wù)員的生存可能取決于緊急救援人員的及時救援,因此事故列車長官到達現(xiàn)場后,應(yīng)立即向他提供完整的艙單.盡管在此事件中,應(yīng)急響應(yīng)期間沒有提供完整的艙單,但缺乏艙單似乎并沒有對應(yīng)急響應(yīng)的效率產(chǎn)生負面影響.

由于NTSB對Amtrak在亞拉巴馬州莫比爾的列車事故33的調(diào)查結(jié)果,1994年9月30日向Amtrak發(fā)出了以下安全建議:

制定并實施相關(guān)程序,在緊急情況下以最小的延遲向地方當(dāng)局提供足夠的旅客和乘務(wù)員名單.

1995年7月18日,Amtrak回應(yīng)了這項安全建議,宣布將實施一個3階段的項目,在長途列車和與其運營有關(guān)的公司實體間提供衛(wèi)星和信息系統(tǒng).根據(jù)Amtrak的說法,第一階段將安裝該系統(tǒng),第二階段將把該系統(tǒng)擴展到更多的列車上,第3階段將提供全國范圍的語音通信.在1995年10月4日的一封信中,NTSB表示,它很高興得知Amtrak即將實施這個項目,在列車上提供衛(wèi)星通信能力,新系統(tǒng)將提供更準(zhǔn)確的旅客名單.在新系統(tǒng)實施前,委員會將安全建議分類為“開放可接受響應(yīng)”

1997年10月19日,Amtrak的一名官員向NTSB提供了Amtrak在開發(fā)衛(wèi)星系統(tǒng)方面的最新進展.該官員表示,由于Amtrak的無預(yù)約列車經(jīng)常?？?很難對旅客進行統(tǒng)計.他將無預(yù)約列車比作公共交通系統(tǒng).不過,他說,對預(yù)訂的Amtrak列車上的旅客進行清:是可能的,Amtrak有一個計算機系統(tǒng)可以做到這一:.

NTSB認識到,Amtrak在無預(yù)留的列車上提供艙單的實際局限性,因為這些列車通常是通勤列車,旅客可以快速上下車,購買從每次乘坐到每月一次的車票,而且不局限于某些汽車或座位.然而,預(yù)定列車不具備這些特:,目前用來計算預(yù)定列車旅客的程序(通過計算車票)可以得到改進.NTSB意識到,Amtrak已采取措施改善其通信手段和能力,以了解其預(yù)留列車上的所有旅客,NTSB對Amtrak在這一領(lǐng)域取得的進展感到鼓舞.

應(yīng)急培訓(xùn)是否充分

雖然旅客被安全疏散,但從機上服務(wù)人員的陳述和他們的培訓(xùn)記錄來看,他們中的一些人的反應(yīng)是基于本能,而不是有組織的應(yīng)急培訓(xùn).例如,Amtrak的一名乘務(wù)員說:”我們沒有真正的指示或指示.我們都憑本能互相幫助,看看是否有人受傷.”他說,他們需要更多的應(yīng)急訓(xùn)練.另一名乘務(wù)員參加了Amtrak的p.e.p.a.r.e.培訓(xùn)課程,她說,這讓她覺得“更有知識,更有準(zhǔn)備,更專注于需要做的事情”.這位乘務(wù)員建議所有Amtrak的乘務(wù)人員至少以2年為一個周期參加p.e.p.a.r.e.課程.

NTSB審查了Amtrak對18名參與事故的機上服務(wù)人員和操作人員的緊急情況培訓(xùn)記錄.不同員工所記錄的培訓(xùn)時間間隔各不相同.從員工記錄中可以確定的最近的培訓(xùn)從事故發(fā)生前2個月的培訓(xùn)到事故發(fā)生前7年的培訓(xùn)不等.8名員工的培訓(xùn)記錄中沒有列出任何緊急情況培訓(xùn)日期.這些發(fā)現(xiàn)與Amtrak規(guī)定的每3年為機上服務(wù)人員安排緊急情況培訓(xùn)的政策不一致.此外,雖然操作人員參加了進修或再認證培訓(xùn),但他們的培訓(xùn)記錄表明,操作人員沒有與機上服務(wù)人員一起參加緊急情況培訓(xùn).

4次客車的乘務(wù)員沒有使用公共廣播系統(tǒng)向旅客傳達疏散信息.雖然一些乘務(wù)員認為公共廣播系統(tǒng)不起作用,但他們并沒有試圖使用它,盡管Amtrak應(yīng)急培訓(xùn)程序,如培訓(xùn)手冊所規(guī)定的,要求在緊急情況下使用它.殘骸文件顯示,由于設(shè)備受損,部分車廂的公共廣播系統(tǒng)無法使用.

在緊急情況下,特別是涉及旅客疏散的情況下,列車工作人員和車上服務(wù)人員負責(zé)管理和指導(dǎo)旅客的安全疏散.旅客依賴于車上服務(wù)人員的培訓(xùn),經(jīng)驗和領(lǐng)導(dǎo)能力.必要的定期緊急情況培訓(xùn)應(yīng)使列車乘員在緊急情況發(fā)生時能夠自信地履行職責(zé).自1984年以來,NTSB一直在解決Amtrak改善其緊急情況培訓(xùn)計劃的需求.多年來,NTSB已經(jīng)認識到Amtrak培訓(xùn)項目的改進

在對1991年7月31日發(fā)生在南卡羅來納州盧戈夫的Amtrak列車事故進行調(diào)查后,NTSB建議Amtrak:

要求所有乘務(wù)員定期接受緊急操作規(guī)則和急救,心肺復(fù)蘇以及在列車緊急情況下使用公共廣播系統(tǒng)的培訓(xùn)

在1993年12月27日的一封信中,Amtrak同意這一建議的優(yōu):.Amtrak成立了一個委員會來制定一個適當(dāng)?shù)挠媱潄斫鉀Q這些問題.1994年2月10日,NTSB回應(yīng)說,將推遲與Amtrak的會議,直到委員會開始審查這些問題.因此,NTSB將安全建議R-93-23分類為“開放可接受的應(yīng)答”.

然而,根據(jù)此次事故中審查的人員培訓(xùn)記錄數(shù)據(jù),并非所有Amtrak員工都接受了必要的培訓(xùn)或再培訓(xùn),以符合Amtrak的計劃.所有員工都應(yīng)該在合理的時間內(nèi)接受同等水平的應(yīng)急情況培訓(xùn).雖然這次事故的疏散工作進行得很順利,但列車乘務(wù)人員的責(zé)任不應(yīng)臨時承擔(dān).Amtrak的員工應(yīng)該接受緊急責(zé)任方面的培訓(xùn),而不是僅僅依靠本能.

在向事故列車長官提供完整的旅客艙單時,列車長和車上服務(wù)主管間缺乏溝通,這表明需要對Amtrak人員進行額外培訓(xùn),以強調(diào)他們在接收緊急救援人員的請求和協(xié)調(diào)現(xiàn)場緊急救援時的責(zé)任.在NTSB對1996年2月16日發(fā)生在馬里蘭州銀泉附近的一起事故的調(diào)查中,審查了列車組人員和事故列車長官間及時交換信息的重要性.在進行事故調(diào)查的同時,FRA于1997年2月24日發(fā)布了《旅客列車應(yīng)急準(zhǔn)備擬定規(guī)則的通知》,該通知要求與旅客列車運營相關(guān)的鐵路,包括承載鐵路客運業(yè)務(wù)的貨運鐵路,在準(zhǔn)備,采用和實施應(yīng)急準(zhǔn)備計劃時,必須遵守最低聯(lián)邦安全標(biāo)準(zhǔn)

該規(guī)定還要求每個受影響的鐵路公司指導(dǎo)其員工有關(guān)計劃的規(guī)定.FRA于1998年5月4日發(fā)布了關(guān)于旅客列車應(yīng)急準(zhǔn)備的最終規(guī)定并于1998年7月6日生效.NTSB的結(jié)論是,Amtrak目前為列車乘務(wù)人員和車上服務(wù)人員提供應(yīng)急培訓(xùn)的系統(tǒng)并不有效,這導(dǎo)致人員接受了不同程度的緊急情況培訓(xùn).NTSB認為,Amtrak應(yīng)該實施有效的監(jiān)控措施,并確保所有列車乘務(wù)人員和車上服務(wù)人員接受必要的初始和經(jīng)常性應(yīng)急培訓(xùn),以保障旅客安全

應(yīng)急照明和公共廣播系統(tǒng)

在脫軌等危急情況下,應(yīng)急電氣系統(tǒng)無法提供應(yīng)急電力是一個嚴重的問題.由于脫軌,4次客車上每個客車的應(yīng)急電氣系統(tǒng)要么是最小輸出,要么是沒有電力.車底車廂大面積損壞,導(dǎo)致線路和電氣管道被切斷.因此,車內(nèi)應(yīng)急燈和公共廣播系統(tǒng)的運行都不可靠,也沒有提供備用系統(tǒng).旅客要么不得不依賴Amtrak工作人員在車上給他們的指示,要么自己撤離列車.

1982年6月15日,Amtrak的一列旅客列車在衣阿華州艾默生脫軌后,NTSB向Amtrak發(fā)布了以下安全建議:

根據(jù)需要,評估和修改載客汽車的應(yīng)急照明系統(tǒng),以更好地保護緊急情況下應(yīng)急燈的功能.

1984年,Amtrak回應(yīng)說,應(yīng)急照明系統(tǒng)的設(shè)計是在主電源中斷時提供至少2h的可接受照明.Amtrak認為,在緊急情況下,這2個h的時間是合理的.Amtrak還表示,在鐵路車廂上使用現(xiàn)有的商業(yè),電池操作的獨立固定裝置是不可行的.該安全建議在1988年4月被歸類為“封閉不可接受的行動”

1993年9月22日凌晨2:53分左右,Amtrak2次客車撞上了一座移位的鐵路橋,脫軌進入了阿拉巴馬州莫比爾附近的大河口.事故造成42名旅客和5名乘務(wù)員死亡;103名旅客受傷.NTSB向Amtrak發(fā)出以下安全建議:

為客車配備便攜式照明燈,供旅客在緊急情況下使用.

1995年7月,Amtrak表示,它正在評估將便攜式化學(xué)熒光棒永久安裝在所有Amtrak列車上的情況.這種熒光棒耐風(fēng)雨,免維護,無毒,不易燃,而且不是火源.它們提供即時和可靠的照明長達8h.Amtrak(Amtrak)在其所有旅客列車上放置了熒光棒,安全建議R-94-8被歸類為”開放可接受的行動”

在金曼事故中,Amtrak的熒光棒提供了足夠的應(yīng)急照明,直到緊急救援人員到達.熒光棒的使用是有限的,但熒光棒的實用性得到了旅客的認可,在應(yīng)急照明失效時,它們提供了一定的安全措施.基于Amtrak的這些行動,NTSB于1998年3月26日將安全建議R-94-8歸類為“完全可接受的行動”.

然而,NTSB擔(dān)心,在緊急停電時,為保障旅客安全所做的工作還不夠.在1996年的銀泉事故中,造成事故嚴重程度和人員傷亡的一個因素是缺乏適當(dāng)?shù)姆ㄒ?guī)來確保鐵路客車上有足夠的緊急出口功能.調(diào)查后發(fā)布的一項安全建議呼吁FRA:

要求所有乘用車配備可靠的應(yīng)急照明裝置,每個裝置配備獨立的電源,并將這些要求納入最低旅客安全標(biāo)準(zhǔn).

1998年2月25日,FRA對這一安全建議作出了回應(yīng),稱FRA在近期事故中的調(diào)查結(jié)果支持了NTSB隱含的擔(dān)憂,即將電氣管道和電池組放置在客運車廂地板以下可能會導(dǎo)致?lián)p壞,導(dǎo)致在最需要的時候無法獲得應(yīng)急燈.然而,從初步調(diào)查來看,目前的“鎮(zhèn)流器”技術(shù)是否能提供足夠的可維護性的照明質(zhì)量.

座位有把握

對4次客車座椅的檢查顯示,沒有一個座椅與地面支架分離.然而,發(fā)現(xiàn)有18個閥座組件的旋轉(zhuǎn)鎖定機構(gòu)未接合.座椅鎖松動會導(dǎo)致座椅總成旋轉(zhuǎn)失控,甚至在輕微脫軌的情況下,也可能導(dǎo)致旅客嚴重受傷.在1990年8月23日,衣阿華州巴達維亞的事故報告中,NTSB對Amtrak的座椅鎖表示擔(dān)憂,并指出座椅可能會被解鎖,因為鎖定機制可能是旅客在途中松開的,也可能是有缺陷的.NTSB向Amtrak公司發(fā)布了以下安全建議:

實施程序,讓機上服務(wù)人員定期檢查旅客座椅上未解鎖的防旋轉(zhuǎn)裝置,并采取措施確保座椅功能正常

1992年5月22日,這項安全建議被歸類為“封閉可接受行動”,根據(jù)Amtrak的回應(yīng),它立即在全系統(tǒng)范圍內(nèi)發(fā)布指示,檢查并確保座位鎖正常工作.

然而,絕對保證并不總是可能的,因為旅客可以很容易地打開該機制來旋轉(zhuǎn)座椅以滿足他們的個人需求,并且可能無法確保鎖定機制再次積極啟動.此外,機上服務(wù)人員可能無法提供必要的持續(xù)警惕,以確保座椅鎖定機構(gòu)已正確恢復(fù),因為座椅鎖定機構(gòu)不容易看到.一個簡單的解決方案可能是采用一種積極的鎖定機制,這需要使用一種只有乘務(wù)員才能使用的特殊按鍵功能(例如列車長的教練鑰匙).該程序可以提供座位鎖定的安全性,并有效地消除旅客的操縱.NTSB的結(jié)論是,目前用于檢查和確保旅客座椅鎖的功能和使用的程序是不充分的.NTSB認為,Amtrak公司應(yīng)該在2000年1月1日以后購買的所有新客車上安裝一個積極的座椅安全系統(tǒng),以防止座椅脫離和不必要的旋轉(zhuǎn),并在現(xiàn)有客車計劃大修時將該系統(tǒng)安裝到現(xiàn)有客車上.此外,NTSB認為,聯(lián)邦鐵鐵局應(yīng)在乘用車安全標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定積極的座椅安全系統(tǒng)以防止2000年1月1日以后購買的所有新乘用車的座椅脫離和不必要的旋轉(zhuǎn)并要求在現(xiàn)有乘用車計劃大修時將該系統(tǒng)納入其中

應(yīng)急響應(yīng)

在脫軌者附近的莫哈維縣治安官的副手在幾分鐘內(nèi)做出了反應(yīng).金曼消防部門和其他互助機構(gòu)響應(yīng),協(xié)助搜救工作,并運送列車上的工作人員和旅客.緊急救援人員對幸存者進行了分類,并通過直升機,公交車和救護車及時將他們送往醫(yī)院.有足夠的資源和人員來有效管理應(yīng)對工作.NTSB的結(jié)論是,應(yīng)急響應(yīng)是及時的,為應(yīng)急響應(yīng)提供的資源是充分的.

未經(jīng)核實的通知信息

在當(dāng)?shù)貦C構(gòu)最初通報現(xiàn)場信息時,由于一些混亂導(dǎo)致誤報了8至13人死亡,而實際上并沒有發(fā)生死亡事件.BNSF的一名特工打電話給莫哈維縣警長部門詢問事故情況,被告知宿舍車上層有2人嚴重受傷,傷者可能已經(jīng)死亡.BNSF將這一信息傳遞給其他BNSF員工,在某些情況下,聲明報告了2起死亡事件.在隨后與莫哈夫調(diào)度員和一名中士的談話中,BNSF特工無意中聽到調(diào)度員通過無線電與現(xiàn)場的某人交談,提到“樓下6號”.特工問她是否聽說過宿舍車里有2具遺體在樓上,六具遺體在樓下.警官回答說:“聽說過.”莫哈維的調(diào)度員最初推測,那些嚴重受傷的人將會死亡,這顯然導(dǎo)致其他人使用同樣的術(shù)語.這一不正確的信息隨后被轉(zhuǎn)發(fā)給包括聯(lián)邦在內(nèi)的各個組織.NTSB認識到,關(guān)于事故情況的相互矛盾的報告往往在一開始就得到了通報,在應(yīng)急反應(yīng)的早期階段,應(yīng)急人員必須推測和評估情況,以確保有足夠的資源應(yīng)對最壞的情況;但猜測并非事實

列車運行監(jiān)控

用于讀取事件記錄器信息的軟件讀出程序不匹配的問題對NTSB來說并不新鮮.數(shù)百個軟件讀出程序和這些程序的版本被用于讀出今天的固態(tài)列車運行監(jiān)控.NTSB實驗室不斷更新其讀數(shù)程序,以跟上許多程序和軟件修訂的最新發(fā)展.與磁帶記錄儀不同,固態(tài)列車運行監(jiān)控只能使用計算機和適當(dāng)?shù)能浖M行讀出.因此,使用正確的軟件讀出列車運行監(jiān)控的數(shù)據(jù)是勢在必行的,以確保所有記錄的數(shù)據(jù)都被提取出來,并且數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確的.

然而,在這起事故中,Amtrak沒有能力讀出自己記錄器上的所有數(shù)據(jù).Amtrak不知道有價值的額外數(shù)據(jù)已經(jīng)記錄在其事件記錄器上;AmtrakIFC分析程序?qū)嶋H上記錄了另外6個參數(shù),但沒有提取.這些參數(shù)——緊急類型,EOT緊急(打開或關(guān)閉),鈴,剎車手柄位置,EIE(打開或關(guān)閉)和動態(tài)剎車降額(打開或關(guān)閉)——提供了有關(guān)列車運行特性的數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)對于執(zhí)行準(zhǔn)確的事故調(diào)查非常重要.因此,NTSB的結(jié)論是,如果Amtrak更熟悉4次客車上列車運行監(jiān)控的規(guī)格,它就可以從它們那里獲得更多有用的信息.

FRA與鐵路和記錄器/軟件制造商合作,負責(zé)確保在任何列車事故后,所有記錄的數(shù)據(jù)都能準(zhǔn)確可靠地檢索.沒有行業(yè)范圍內(nèi)的程序或聯(lián)邦法規(guī)涉及機車列車運行監(jiān)控或讀出系統(tǒng)規(guī)格的文檔.這些規(guī)范是對列車運行監(jiān)控進行準(zhǔn)確讀出所必需的.對機車進行物理檢查以確定記錄系統(tǒng)規(guī)格可能不切實際,或者在嚴重事故的情況下,由于部件損壞而不可能.

因此,NTSB認為,FRA應(yīng)要求將列車運行監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)范作為機車記錄的一部分.這些記錄應(yīng)便于FRA或NTSB檢查,并必須保持最新.這些記錄至少應(yīng)包括:(1)與當(dāng)前安裝在機車上的記錄儀一起使用的讀出程序的名稱,版本和日期;

(2)當(dāng)前安裝在機車上的事件記錄設(shè)備及其相關(guān)部件(包括氣閘管匯,車軸發(fā)生器或同等設(shè)備以及信號調(diào)節(jié)設(shè)備)的制造商,型號和序列號;(3)記錄系統(tǒng)當(dāng)前配置用來記錄的參數(shù)的完整列表;以及,(4)記錄系統(tǒng)制造商規(guī)定的修改,修訂和軟硬件版本號.

機車油箱耐撞性

4次客車動力系統(tǒng)中的所有機車都是通用電氣的P-42型機車,這是一種相對較新的機車設(shè)計,它有一個單體車頭,包括相對較高的起落架間隙(到軌道頂部)和一個集成油箱.第四個單元遭受了明顯的損壞,在脫軌過程中被一段從軌道結(jié)構(gòu)中脫落的軌道刺穿.鋼軌刺穿了油箱的端板,并造成了其他嚴重的結(jié)構(gòu)損壞,但它沒有造成油箱的災(zāi)難性破裂或火災(zāi),只是少量的燃料泄漏.與其他采用傳統(tǒng)框架懸掛式油箱的機車相比,這種機車的底盤間隙很大,這也是造成油箱損壞的原因之一

只有在未來的事故中,才能證明在這種類型的機組中發(fā)現(xiàn)的高離地間隙和一體化油箱設(shè)計是否允許這種油箱繼續(xù)抵抗災(zāi)難性的破裂或破裂,但NTSB承認在這次事故中,先進的機車油箱設(shè)計的耐撞性能.第4臺機車P42DC的油箱,其相對較高的離地間隙,完整的位置和內(nèi)部擋板系統(tǒng),與傳統(tǒng)的框架懸掛的機車油箱相比,證明了它的堅固性和承受嚴重脫軌的能力,而傳統(tǒng)的機車油箱在過去的脫軌中被證明容易受到災(zāi)難性的穿透和潛在的火災(zāi).NTSB的結(jié)論是,在這起事故中,Amtrak(Amtrak)新型P-42列車頭油箱表現(xiàn)出的耐撞性水平,是傳統(tǒng)的框架懸掛列車頭油箱所沒有的,而傳統(tǒng)的框架懸掛列車頭油箱容易受到災(zāi)難性的撞擊和火災(zāi)的影響.

NTSB此前曾向FRA表達過對1995年9月1日生效前建造的其他機車的關(guān)注,指出其中許多機車將繼續(xù)使用數(shù)年,這次事故表明,新的設(shè)計可以提高機車油箱的耐撞性能.NTSB將繼續(xù)在未來的事故調(diào)查中處理耐撞性問題,并監(jiān)測FRA在改善機車油箱耐撞性方面的進展.

調(diào)查結(jié)果

1. 軌道不是造成事故的原因

2. 信號系統(tǒng)不是事故的原因

3.天氣警告和警報既及時又基本正確

4. 列車的機械狀況不是事故的原因之一

5. 列車乘務(wù)人員的健康,休息和資質(zhì)都不是造成事故的因素

6. 雖然在洪水期間,軌道監(jiān)督員在他的領(lǐng)土上進行了軌道檢查,但他沒有資格進行橋梁檢查

7. 504.1S橋的破壞是由于支撐橋梁的淺基礎(chǔ)保護不足而引起的沖刷和侵蝕;造成這次沖刷的原因是建造了一個設(shè)計糟糕的混凝土橫墻,而不是一座設(shè)計更好的新橋

8. 公路箱涵和鐵路橋梁間的關(guān)系及其各自的影響范圍還不完全清楚

9. Amtrak 4次客車在504.1S大橋故障時脫軌,原因是伯靈頓北部圣塔菲的道路維護管理人員缺乏適當(dāng)?shù)倪h見和計劃,沒有安排或培訓(xùn)在惡劣天氣下進行橋梁檢查的人員

10. 當(dāng)由于山洪暴發(fā)的條件,橋梁的完整性尚未得到驗證時,列車以減速(例如“限制速度”)運行是至關(guān)重要的

11. 如果聯(lián)邦鐵路管理局發(fā)布了在惡劣天氣下可能存在風(fēng)險的橋梁的特殊檢查程序的最低標(biāo)準(zhǔn),例如安全咨詢97-1中建議的標(biāo)準(zhǔn),BNSF的軌道主管將在進行特殊檢查時得到更好的指導(dǎo)

12. 由于Amtrak 4次客車工作人員沒有向事故列車長官提供準(zhǔn)確的旅客名單,緊急疏散和清:列車上所有旅客的工作可能會被推遲,從而危及緊急救援人員不知道其位置或情況的旅客

13. Amtrak目前為列車乘務(wù)人員和車上服務(wù)人員提供應(yīng)急培訓(xùn)的系統(tǒng)并不有效,這導(dǎo)致人員接受的緊急情況培訓(xùn)水平不一

14. 乘用車內(nèi)部必須有內(nèi)部應(yīng)急照明,因為并不總是有足夠數(shù)量的熒光棒,而且熒光棒可能不適合像這次事故中發(fā)生的大規(guī)模疏散

15. 目前用于檢查和確保乘用車座椅鎖的功能和使用的程序是不充分的

16. 應(yīng)急反應(yīng)及時,為應(yīng)急反應(yīng)提供的資源充足

17. 事故通報過程中發(fā)生的不準(zhǔn)確死亡報告是當(dāng)?shù)亟M織向聯(lián)邦機構(gòu)傳遞未經(jīng)證實的信息的結(jié)果

18. BNSF鐵路公司要求在18年內(nèi)停止使用信息排隊來確保工人安全的做法,這一期限太長了,而且在被取消前,這種做法有可能將鐵路工人置于危險中

19. 如果Amtrak更熟悉4次客車上的列車運行監(jiān)控的規(guī)格,它就可以從他們那里獲得更多有用的信息

20.在這次事故中,新的P42DC機車油箱表現(xiàn)出了傳統(tǒng)的車架懸掛式機車油箱所沒有的耐撞性,后者容易受到災(zāi)難性的戳破和火災(zāi)的影響

可能的原因

NTSB認定,這次事故可能的原因是504.1S橋的支撐淺基礎(chǔ)在一次嚴重的山洪爆發(fā)中受到侵蝕和沖刷,導(dǎo)致軌道發(fā)生位移,造成事故的根本原因原因是BNSF的管理層沒有提供足夠的保護,無論是通過檢查還是調(diào)整列車速度來適應(yīng)情況.此外管理層未能充分解決鐵路橋的侵蝕問題

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下安全建議:

致BNSF鐵路公司:

識別并對所有系統(tǒng)橋梁進行風(fēng)險評估,這些橋梁的淺基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)與亞利桑那州金曼事故中失敗的橋梁類似,并更換那些被確定易受破壞和支撐基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)損失影響的橋梁.

結(jié)合風(fēng)險評估,對排水區(qū)域有問題的淺基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)進行水文研究,以確定其目前的排水區(qū)域

評估并根據(jù)需要改進你們對軌道檢查員的基本橋梁檢查培訓(xùn)計劃,以確保在緊急情況下使用適當(dāng)?shù)某绦?/p>

要求你們的管理層定期審查軌道檢查員的橋梁檢查培訓(xùn),以確保其符合計劃目標(biāo)

進行徹底的分析,以確定在突發(fā)洪水條件下使用的適當(dāng)人員,檢查和操作政策,并建立旨在確保所有列車安全通過的程序.分析應(yīng)涉及對緊急檢查作出反應(yīng)的人員的最低培訓(xùn)要求,并評估目前的檢查程序和應(yīng)對行動,以確定其在異常或緊急情況下是否適當(dāng)

如1997年8月北伯靈頓圣塔菲維修警報所述,更改貨物列車運行速度的政策,使其與洪水天氣警告期間其他列車所需的運行速度一致

立即停止使用信息性隊列

要求所有鐵路對其系統(tǒng)中與本次事故中失敗的504.1橋結(jié)構(gòu)相似的淺基礎(chǔ)橋梁進行識別和一次性風(fēng)險評估,并要求更換那些被確定易受破壞和支撐基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)損失影響的橋梁,將安全咨詢97-1的意圖納入在惡劣天氣下可能存在風(fēng)險的橋梁的特殊檢查程序的最低安全標(biāo)準(zhǔn)

在乘用車安全標(biāo)準(zhǔn)中包括一項要求,即在2000年1月1日以后購買的所有新乘用車中,必須有積極的座椅安全系統(tǒng),以防止座椅脫離和不必要的旋轉(zhuǎn),并要求在現(xiàn)有乘用車計劃大修時,將這種系統(tǒng)納入到現(xiàn)有乘用車中.事件記錄系統(tǒng)規(guī)格作為機車記錄的一部分

致聯(lián)邦公路管理局:

檢查“系統(tǒng)分析塞利格曼分局橋編號.的503.1505.9”報告和亞利桑那州交通部的橋梁歷史檢查數(shù)據(jù),以確定箱涵和504.1橋間的水文關(guān)系.如果檢查確定這些結(jié)構(gòu)對彼此有不利的水文影響,提醒各州和聯(lián)邦鐵路管理局,類似的相關(guān)結(jié)構(gòu)可能容易受到類似問題的影響

致亞利桑那州交通部:

檢查“系統(tǒng)分析塞利格曼分局橋編號.根據(jù)您自己的歷史橋梁檢查信息,并采取任何您認為合適的行動

致國家鐵路客運公司:

加快制定和實施預(yù)留列車旅客乘務(wù)責(zé)任制

實施有效的控制措施,以監(jiān)測和確保所有列車乘務(wù)人員和車上服務(wù)人員接受必要的初始和經(jīng)常性應(yīng)急培訓(xùn),以保障旅客安全

2000年1月1日后購買的所有新客運設(shè)備以及在大修/重建期間的現(xiàn)有客運車輛中,安裝使用“獨立備用能源儲備功能”的固定裝置,以使固定裝置在脫軌期間不容易受到電力中斷的影響

在2000年1月1日以后購買的所有新乘用車上安裝一個座椅固定系統(tǒng),以防止座椅脫離和不必要的旋轉(zhuǎn),并在現(xiàn)有乘用車計劃大修時將該系統(tǒng)安裝到現(xiàn)有乘用車上

致莫哈維縣警長部門,國際警察局長協(xié)會,全國警長協(xié)會:

與你們的調(diào)度員一起回顧1997年8月9日發(fā)生在亞利桑那州金曼市的脫軌事故的情況,并強調(diào)在與其他機構(gòu)溝通時傳遞經(jīng)過核實的事實信息的重要性.

致美國鐵路協(xié)會:

致美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會:讓您的會員了解1997年8月9日發(fā)生在亞利桑那州金曼市的脫軌事故的事實和情況

根據(jù)對此次事故的調(diào)查結(jié)果,美國國家運輸NTSB重申以下安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

要求所有乘用車配備可靠的應(yīng)急照明裝置,每個裝置都配有獨立的電源,并將這些要求納入最低旅客安全標(biāo)準(zhǔn).

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:1998年8月31日