病因和發(fā)病機(jī)制：

病原體：

人型、牛型結(jié)核桿菌感染，品紅加熱染色后用酸性酒精沖洗也不脫色，又稱為抗酸桿菌，干酪樣病灶和膿液中的TB可能無抗酸性；生長緩慢，至少3周才能見到菌落；

A群-繁殖旺盛、致病力強(qiáng)、傳染性大、在細(xì)胞外；異煙肼效果最好；

B群-繁殖緩慢、巨噬細(xì)胞內(nèi)；吡嗪酰氨效果好；復(fù)發(fā)的根源

C群-偶爾繁殖、干酪樣壞死灶內(nèi)、只對利福平敏感；復(fù)發(fā)的根源

D群-休眠菌，對人體無害，對所有藥物不敏感；

原始耐藥菌感染-患者沒有使用過某藥，痰菌對該藥耐藥

繼發(fā)耐藥-不合理用藥篩選出耐藥菌

傳播途徑：

呼吸道-飛沫感染是最常見的途徑；

消化道-攝入未經(jīng)消毒的牛奶、呑咽含有結(jié)核菌的痰；

皮膚粘膜感染-只有破損皮膚才能感染；

宮內(nèi)感染-孕婦有子宮內(nèi)膜結(jié)核，TB通過胎盤傳給胎兒，或胎兒吞咽含有TB的羊水；

人的反應(yīng)性：

先天性免疫：

細(xì)胞免疫為主-TB被巨噬細(xì)胞吞噬—毒力強(qiáng)的結(jié)核菌可在巨噬細(xì)胞內(nèi)生存并反復(fù)破壞巨噬細(xì)胞－巨噬細(xì)胞抗原加工后提呈給T細(xì)胞—T細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子募集巨噬細(xì)胞—TB被巨噬細(xì)胞吞噬形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病灶局限化；

細(xì)菌的多少、毒力的強(qiáng)弱、Mφ的多少、殺菌力的強(qiáng)弱決定初次感染的結(jié)局；

老人、兒童、孕婦、營養(yǎng)不良者先天性免疫低下，容易感染；

獲得性免疫：

??? 巨噬細(xì)胞抗原加工后提呈給T細(xì)胞-產(chǎn)生致敏T細(xì)胞，體內(nèi)有結(jié)核抗體但無保護(hù)性；

變態(tài)反應(yīng)：

??? 感染后4-8w出現(xiàn)，比如發(fā)熱、乏力、納差、結(jié)節(jié)性紅斑、PPD陽性等；屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；

2者抗原不同，但同時產(chǎn)生（卡介苗接種后具有免疫力、PPD陽性），同時削弱（激素治療時免疫力低下、PPD陰性）；免疫反應(yīng)有保護(hù)作用，變態(tài)反應(yīng)有組織破壞作用，對細(xì)菌也不利；

科赫現(xiàn)象-機(jī)體對結(jié)核初染和再染的表現(xiàn)不同；初染時細(xì)菌被巨噬細(xì)胞帶到肺門淋巴結(jié)，并可以全身播散（機(jī)體抵抗力低時可發(fā)展為原發(fā)性進(jìn)行性結(jié)核病）；再次感染時，不引起局部淋巴結(jié)腫大或全身播散，但是局部組織發(fā)生劇烈反應(yīng)；

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病理變化：

滲出：

PPD(+)患者再次出現(xiàn)TB活動時局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)；毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性提高，充血、水腫、單核細(xì)胞(巨噬細(xì)胞)浸潤；好轉(zhuǎn)時滲出可被吸收而不留瘢痕；滲出后可以向增殖或壞死方向發(fā)展；

干酪樣壞死：

入侵的TB較多，人體抵抗力低下時，滲出的單核細(xì)胞抵擋不住TB，單核細(xì)胞大量壞死，釋放蛋白溶解酶造成組織破壞，形成干酪樣壞死；1g內(nèi)含TB1萬，但不能旺盛生長；可形成鈣化灶而愈合，可形成空洞并在肺內(nèi)播散；

增殖性病變：

結(jié)核性肉芽腫形成，滲出單核細(xì)胞吞噬TB后，變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞，周圍淋巴細(xì)胞浸潤+郎罕巨細(xì)胞，中心無干酪樣壞死；結(jié)核菌含量較少，人體免疫占優(yōu)勢；可以被吸收而留下輕微纖維瘢痕???????

結(jié)核結(jié)節(jié)-基本類似結(jié)核性肉芽腫但中心有干酪樣壞死（病理診斷依據(jù)）；

病理轉(zhuǎn)歸：

吸收愈合：

纖維化-瘢痕愈合，大范圍纖維化可導(dǎo)致肺氣腫；

鈣化-從壞死中心部位開始鈣鹽沉著，可能進(jìn)一步骨化；

擴(kuò)散：

初染時可造成局部淋巴結(jié)腫大和血行播散，但不產(chǎn)生癥狀；

肺內(nèi)浸潤性病灶-范圍擴(kuò)大、通過支氣管在肺內(nèi)播散、經(jīng)血和淋巴播散；

干酪樣壞死內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤，使壞死物液化、排出，形成空洞，空洞內(nèi)TB繁殖活躍可通過支氣管在肺內(nèi)播散，侵犯血管可引起粟粒性結(jié)核

原發(fā)性肺結(jié)核：

多見于兒童或初次進(jìn)城的年輕人，多無明顯癥狀；

病理：

常有TB的血行播散，但TB往往被局限在身體各個部位，當(dāng)時不發(fā)病，成為復(fù)發(fā)的根源；病灶多位于通氣良好的上葉下部、下葉上部，病灶發(fā)生干酪樣壞死，隨后被纖維包圍、鈣化而痊愈；可導(dǎo)致淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)有干酪樣壞死；

臨床表現(xiàn)：

大多病人無癥狀，或低熱、乏力、咳嗽、咳痰、納差、消瘦；

原發(fā)綜合征（原發(fā)病灶+淋巴管炎+淋巴結(jié)炎）現(xiàn)在比較少見，肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大比較常見；

CXR-啞鈴狀原發(fā)綜合征急性期不多見，多見肺門淋巴結(jié)腫大；許多無病史的患者在肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化灶；

血行播散型肺結(jié)核：

肺內(nèi)原發(fā)感染時播散到全身或原發(fā)感染後身體某處病灶再次活動而播散；

急性粟粒性肺結(jié)核：

急性發(fā)病、高熱、寒顫、氣急，半數(shù)眼底可見脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)，重癥PPD可陰性；

CXR-雙肺濃密的網(wǎng)狀陰影上布滿邊界清晰的粟粒樣陰影（2mm），大小密度相同（發(fā)病1m才能看到）；

亞急性粟粒性肺結(jié)核：

反復(fù)發(fā)作的畏寒、低熱，可有盜汗、乏力、納差、消瘦、咳嗽、血痰，痰涂片陽性率高于急性者；

CXR-肺的上部出現(xiàn)大小不等的結(jié)節(jié)影，周圍有滲出的軟性陰影，大量病灶下方由于代償而形成肺氣腫；

浸潤性肺結(jié)核：

病理：

主要由于內(nèi)源性復(fù)燃為主，病變主要位于鎖骨上下，由原發(fā)感染時該處隱匿性病灶再次活動導(dǎo)致；干酪樣壞死被纖維包裹形成結(jié)核球后多無癥狀；

臨床表現(xiàn)：

浸潤性病變?yōu)橹?早期無癥狀只能由CXR發(fā)現(xiàn)，隨后有乏力、納差、消瘦、盜汗、咳少量痰，進(jìn)展后咳嗽、咯血、午后低熱、胸痛、胸悶、氣短，有羅音；

干酪壞死為主-高熱、畏寒、劇烈咳嗽、大量膿痰、發(fā)紺、呼吸困難；?

痰菌陽性率較高；

CXR-浸潤性為主者可見一側(cè)肺尖鎖骨下邊界模糊的滲出性陰影、云絮樣陰影，可以發(fā)展為段、葉的浸潤，可能并發(fā)空洞形成；大葉性干酪性肺炎大片肺葉實變陰影，密度高于浸潤灶，干酪樣物質(zhì)排出后形成大小不一的密度減低區(qū)，小葉性干酪性肺炎呈散在的邊緣模糊的濃密陰影；結(jié)核球圓形或橢圓形致密影、邊界清晰，內(nèi)有小透亮區(qū)和鈣化，周圍可見小斑片樣的子灶；

慢性纖維空洞型肺結(jié)核：

病理：

主要由于浸潤性肺結(jié)核發(fā)展而來，化療斷續(xù)進(jìn)行、免疫力時高時低導(dǎo)致肺組織反復(fù)破壞和修復(fù)，大量纖維增生的同時空洞持續(xù)存在，剩余肺組織代償性肺氣腫，排菌的慢性傳染源；

臨床表現(xiàn)：

咳嗽劇烈、大量粘液性膿痰、反復(fù)咯血、胸痛、胸悶、氣促、納差、發(fā)熱、盜汗、心悸、慢性病容、胸壁塌陷、大片病灶叩診濁音，其他部位過清音，空洞可聽到空翁音；

多數(shù)痰菌陽性而且耐藥，混合性通氣障礙；

CXR-同時存在滲出、干酪、纖維化、鈣化、空洞，由于廣泛纖維化+胸膜增厚導(dǎo)致氣管、縱膈向患側(cè)移位，肺門上提，肺血管呈柳條樣；

結(jié)核性胸膜炎：

? ??經(jīng)血液、淋巴管累及胸膜，或胸膜下結(jié)核病灶直接播散；

典型的滲出液和腫瘤有時不易鑒別，發(fā)病一般小于1w，多有發(fā)熱、胸痛，多為單側(cè)，少至中等量，CXR提示肺無異常，淋巴細(xì)胞為主，蛋白升高；ADA>50U/L對診斷有意義（存在于T細(xì)胞內(nèi)）

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輔助檢查：

病原體檢查：

痰中找到結(jié)核菌是確診的依據(jù)，無痰的可以高滲鹽水霧化吸入促進(jìn)呼吸道分泌，痰抗酸染色、纖支鏡吸痰或毛刷找TB；

培養(yǎng)（4-8周才能報告）

影像學(xué)檢查：

PPD試驗：

5IU無硬結(jié)或≤4mm為陰性、硬節(jié)5-9mm為(+)，硬節(jié)10-19mm為(++)，硬節(jié)≥20mm或出現(xiàn)水泡者為(+++)；陽性提示感染過TB意義不大，強(qiáng)陽性提示體內(nèi)活動性病灶，尤其對于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，卡介苗接種6-12w后可陽性，非典型分支桿菌的交叉反應(yīng)；

陰性結(jié)果表示無結(jié)核感染、變態(tài)反應(yīng)前期、免疫力極度低下（重癥結(jié)核病）；

其他檢查：

ESR、TB-AB、纖支鏡可以診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核、淋巴結(jié)活檢；

鑒別診斷：

肺癌-中心型需要與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別，周圍型需要與結(jié)核球鑒別

肺炎-干酪性肺炎需要與大葉性肺炎鑒別，支原體肺炎、過敏性肺炎需要與早期浸潤型肺結(jié)核鑒別

支氣管擴(kuò)張、肺膿腫-慢性纖維空洞型肺結(jié)核需要鑒別；

治療：

首先確定是否可以化療：結(jié)核球、厚壁空洞如果不手術(shù)，不能清除內(nèi)部TB

基本原則：

早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物；

化療藥物：

一線藥物：一塊一慢、一內(nèi)一外

全殺藥物-異煙肼在治療的頭幾天即可殺死90%的細(xì)菌，它對代謝活躍、持續(xù)生長的細(xì)菌最為有效；神經(jīng)炎、肝功能損害

全殺藥物-利福平在細(xì)胞內(nèi)外都能殺菌,可殺死異煙肼不能殺死的半休眠菌；白細(xì)胞和plt降低、胃腸不適、肝功損害；

半殺藥物-吡嗪酰胺在細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中可以殺菌（最多使用3月）；高尿酸血癥、胃腸不適、肝功損害；

半殺藥物-鏈霉素在細(xì)胞外堿性環(huán)境中可以殺菌；腎毒性、耳毒性、眩暈；

抑菌藥物-在體內(nèi)不能達(dá)到MIC的10倍濃度以上，只能抑制細(xì)菌生長；乙胺丁醇；視力障礙、視野缺損；

只有利福平+吡嗪酰氨才能徹底殺菌、只有異煙肼+利福平才能防止耐藥，所以必須H+R+Z

二線藥物：

??? 阿米卡星（丁卡）、卷曲霉素、乙硫異煙胺、喹諾酮類；

化療方案：

初治：

尚未開始抗結(jié)核治療的患者

正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者

不規(guī)則化療未滿1個月的患者

初治涂陽患者/腎結(jié)核：下標(biāo)代表每周服藥次數(shù)

2HRZ/4HR；

初治涂陰：

1HRZ/3HR3

粟粒性肺結(jié)核/結(jié)核性腦膜炎：

3HRZ/6-9HR；

復(fù)治方案：

強(qiáng)化3月/鞏固5月

2SHRZE/1HRZE/5HRE；鏈霉素S和吡嗪酰氨不能長時間使用；

腸結(jié)核/結(jié)核性腹膜炎：

?? ?HRZ 1-1.5y；

療效評價：

治療失敗-療程結(jié)束時痰菌未轉(zhuǎn)陰、治療中轉(zhuǎn)陽、CXR顯示病灶未吸收穩(wěn)定；

免疫療法：

??? 結(jié)核性腦膜炎、心包炎、胸膜炎、消散緩慢的粟粒性結(jié)核可使用激素，可減輕炎性滲出、減少后遺癥，可用強(qiáng)的松20-40mg qd（2-4周），同時要合理化療；

預(yù)防：

預(yù)防感染：

早期發(fā)現(xiàn)并積極治療病人，使其咳嗽和排痰量降低；

預(yù)防發(fā)?。?/span>

??? BCG減毒的牛型結(jié)核菌活菌用于新生兒；

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附：4種變態(tài)反應(yīng)

Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)又稱速敏型、IgE依賴型反應(yīng)，此類反應(yīng)是由于抗原與IgE為主的抗體相互作用所引起的。引起局部平滑肌痙攣、血管通透性增高、微血管擴(kuò)張充血、血漿外滲水腫等組織學(xué)變化。屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的皮膚病有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等。無論速發(fā)性哮喘反應(yīng)或遲發(fā)性哮喘反應(yīng)都屬于此類；
??? Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)又稱細(xì)胞毒型反應(yīng)，是機(jī)體產(chǎn)生對細(xì)胞本身成分或固著于細(xì)胞抗原的抗體，當(dāng)與相應(yīng)抗原發(fā)生抗原抗體反應(yīng)時，由于補(bǔ)體參與而發(fā)生細(xì)胞溶解或組織損傷。屬于Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)的藥物性貧血、血小板減少性紫癜、天皰瘡、類天皰瘡等；
??? Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)　又稱免疫復(fù)合物型反應(yīng)，免疫復(fù)合物是指對某種抗原產(chǎn)生的沉降性抗體與該抗原形成的抗原抗體復(fù)合物，該復(fù)合物較容易沉著于血管壁基底膜及其周圍，發(fā)生以小血管壁為中心的變化，由此發(fā)生器官及組織的損傷。屬于Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)的皮膚病有：變應(yīng)性血管炎、狼瘡腎、血清病等。
??? Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)又稱遲發(fā)型反應(yīng)，此類反應(yīng)是由于機(jī)體受抗原刺激后，T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的致敏淋巴細(xì)胞，當(dāng)這種細(xì)胞再次遇到相應(yīng)的抗原時，常在1-2天后釋放一系列淋巴因子，引起組織損傷或直接對靶細(xì)胞的破壞。屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的皮膚病有：接觸性皮炎、濕疹、結(jié)核菌素型皮膚反應(yīng)等。

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