在涉及脫軌的8種不同產(chǎn)品中,有5種是在運(yùn)輸部危險標(biāo)識下運(yùn)輸?shù)?無水氨,一種不可燃?xì)怏w;丙酮,易燃液體;甲醇,一種易燃液體;液氯,一種不可燃有毒氣體;石炭酸是B級有毒品.還涉及了尿素,硫和四氯化碳

無水氨是一種在常壓下-28°F沸騰的液體.當(dāng)溫度高于沸點(diǎn)時如果將氨置于壓力下,它將保持液態(tài).當(dāng)溫度高于沸點(diǎn)時如果重新調(diào)整壓力,液體將迅速轉(zhuǎn)化為氣體.這種轉(zhuǎn)換導(dǎo)致商品的快速冷卻,當(dāng)蒸發(fā)時1份體積的液體變成855份體積的氣體.為了節(jié)省空間,這種商品在壓力下以液體的形式裝在罐車?yán)?如果氨載入后溫度升高,部分液體會轉(zhuǎn)化為氣體使罐內(nèi)壓力升高,使商品保持液態(tài).當(dāng)環(huán)境溫度達(dá)到70°F時,就像事故當(dāng)天那樣將無水氨水作為液體保存在水箱中所需的壓力約為90 psi.氨氣的釋放導(dǎo)致了氨水飽和的濃霧,在氯的存在下產(chǎn)生了氯化銨,這促成了濃霧的密度

苯酚,又稱石碳酸,在運(yùn)輸部的標(biāo)簽下是“B級有毒品”苯酚的臨界值是百萬分之五.根據(jù)49 CFR 173.343的定義,B類有毒品是A類毒物或刺激性物質(zhì)以外的液體或固體物質(zhì)(包括膏體和半固體)已知對人體毒性大,在運(yùn)輸過程中對健康構(gòu)成危害;或者在缺乏關(guān)于人體毒性的充分?jǐn)?shù)據(jù)的情況下,假定它們對人類有毒[因?yàn)樵趯?shí)驗(yàn)室動物身上進(jìn)行少量試驗(yàn)時它們可在48h內(nèi)導(dǎo)致死亡

羧酸是苯酚的水溶液,是常見工業(yè)化學(xué)品中毒性最大的一種.苯酚在108℉熔化,點(diǎn)火溫度相對較高,達(dá)到1319℉.苯酚中毒的癥狀包括惡心,嘔吐,視力模糊,耳鳴,麻痹和昏迷.苯酚一旦被人體吸收就會產(chǎn)生嚴(yán)重的全身影響.與苯酚有關(guān)的火災(zāi)最好的滅火方法是噴灑大量的水并穿上不透水的衣服.此外徑流水必須限制以防止污染,這種化學(xué)藥品有一種獨(dú)特的消毒劑氣味

液氯:液氯的TVL為百萬分之一.它在中等壓力下液化或當(dāng)冷卻到30°F,當(dāng)蒸發(fā)時按體積計(jì)算的1份液體變成按體積計(jì)算的457份氣體.氯氣一釋放就會產(chǎn)生一種黃綠色的氣體,比空氣重2.5倍.氣態(tài)氯具有劇毒和刺激性,在接觸時與黏膜中的水分結(jié)合形成鹽酸

四氯化碳,硫和尿素:該組代表具有在具有不同毒性的火災(zāi)中快速分散燃燒氣體的能力的產(chǎn)品,因此這些化學(xué)物質(zhì)的毒性風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于用作燃料.例如四氯化碳在火中分解為光氣,A類毒藥(TLV為百萬分之一)硫分解為二氧化硫(TLV為百萬分之十)尿素分解為氧化亞氮(TLV為百萬分之五)在火災(zāi)中這些釋放出來的氣體很容易與呼吸系統(tǒng)內(nèi)的氧氣和水分反應(yīng)并分解成酸.少量硫和四氯化碳在客運(yùn)中受到管制,因此在運(yùn)輸部的標(biāo)牌下運(yùn)輸“其他管制材料(ORM)”因?yàn)檫@些化合物的性質(zhì)是這樣的,每一種化合物都會在運(yùn)輸過程中泄漏,對乘客或機(jī)組人員造成極大的不適

當(dāng)不與客運(yùn)運(yùn)輸一起運(yùn)輸時,這些產(chǎn)品在運(yùn)輸?shù)摹皵?shù)量和形式”上不被DOT認(rèn)可,存在不合理的風(fēng)險;因此這些化學(xué)品被免除49 CFR要求

丙酮和甲醇:這兩種化學(xué)物質(zhì)在脫軌時作為火災(zāi)燃料比作為有毒物質(zhì)的威脅要大得多,這兩種產(chǎn)品都在DOT的紅色標(biāo)牌下運(yùn)輸“易燃液體”丙酮蒸汽的TVL為1000ppm,甲醇的上限為200ppm.在火災(zāi)中生產(chǎn)釋放燃燒氣體結(jié)束煙霧.丙酮燃燒時發(fā)出特有的橙色火焰而甲醇燃燒時發(fā)出顏色較淺的淺藍(lán)色火焰

其他信息

在緊急情況發(fā)生的最初幾個小時的混亂中當(dāng)?shù)毓賳T得知第一個氯專家小組正在途中時他們被趕了回來

當(dāng)事故發(fā)生時可能造成水道和沿海地區(qū)的污染,美國環(huán)保署和海岸警衛(wèi)隊(duì)有一些協(xié)調(diào)責(zé)任

根據(jù)國家石油和危險物質(zhì)污染應(yīng)急計(jì)劃(40 CFR 1510)EPA或海岸警衛(wèi)隊(duì)負(fù)責(zé)派遣一名現(xiàn)場協(xié)調(diào)員(OSC)前往涉及內(nèi)陸水域的事故以查看負(fù)責(zé)排放的一方是否采取了適當(dāng)?shù)男袆?EPA或海岸警衛(wèi)隊(duì)還必須提供一名主席來領(lǐng)導(dǎo)一個咨詢區(qū)域反應(yīng)小組(RRT)RRT由聯(lián)邦和州機(jī)構(gòu)組成,是污染排放期間的協(xié)調(diào)和建議機(jī)構(gòu).根據(jù)40 cFR 1510.34,這些機(jī)構(gòu)應(yīng)該有預(yù)先指定的成員服務(wù)于每個RRT.在發(fā)生污染緊急情況時RRT的成員確保將其機(jī)構(gòu)的資源提供給OSC.當(dāng)排放涉及大量人員或區(qū)域內(nèi)大量財(cái)產(chǎn)時應(yīng)急處理小組作為應(yīng)急響應(yīng)小組啟動

1979年4月9日晚9:45,由EPA的OSC主持的RRT在克里斯特維尤召開.來自響應(yīng)機(jī)構(gòu)和公司的志愿者也參加了會議,志愿者沒有按照40 CFR 1510.34的要求預(yù)先指定

RRT立即開始審查危險物質(zhì)清除和殘骸清理的L&N計(jì)劃.直到這個時候當(dāng)?shù)毓賳T才知道如何期待外界的援助,RRT于4月10日批準(zhǔn)了L&N計(jì)劃.RRT解散了,OSC也離開了事故現(xiàn)場.網(wǎng)站于四月十四日舉行

國家反應(yīng)小組(NRT) (40 CFR 1510.32)作為其“持續(xù)評估反應(yīng)行動”的一部分,發(fā)布了一份關(guān)于克里斯特維尤的RRT/ocs活動的報(bào)告

原因分析

當(dāng)403次貨車在古爾丁貨場被編組成7550ft長的列車時有114輛車廂,總重10628噸,它的長度和重量與L&N偶爾在彭薩科拉和查塔胡奇間運(yùn)行的其他列車相似.因此當(dāng)5臺機(jī)車重聯(lián)到列車上時,L&N員工可能并不太關(guān)心列車的噸位和機(jī)車功率的充足性.因?yàn)檫@些單元的總噸位評級為10663噸.此外L&N運(yùn)營規(guī)則或涉及列車組成和操作的特殊規(guī)則并沒有限制彭薩科拉和查塔胡奇之間列車的長度和噸位

列車不受長度和噸位限制的一個主要問題是很難考慮到長而重的列車將在其上運(yùn)行的眾多等級和軌道曲率的組合.當(dāng)?shù)燃墳?%或更高,曲線尖銳為4時機(jī)車上的阻力必須急劇增加.這些力對長而重的列車的影響比短而輕的列車更大,因?yàn)殚L列車在任何時候都可能有許多段在不同的等級和彎道上移動.當(dāng)?shù)燃壓蛷澋赖慕M合變得很多并且重復(fù)遇到它們時,就像403次貨車在彭薩科拉和黃河大橋之間遇到的那樣,作用在列車上和列車內(nèi)部的力變得非常不穩(wěn)定,在動態(tài)上是不可計(jì)算的.這可能是試圖復(fù)制403次貨車產(chǎn)生的力的計(jì)算機(jī)模擬沒有產(chǎn)生足以導(dǎo)致脫軌的壓縮力或側(cè)向力的原因

1978年7月31日,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局:

頒布法規(guī)要求鐵路公司根據(jù)軌道列車動力學(xué)計(jì)劃制定的列車組成原則,限制攜帶危險物質(zhì)的列車的長度和噸位

該建議是在NTSB對1977年11月9日彭薩科拉發(fā)生的一起事故進(jìn)行調(diào)查后提出的,聯(lián)邦鐵路局尚未就此建議采取任何行動

由于與403次貨車類似的大噸位L&N列車成功通過了脫軌區(qū)域,列車操縱和列車組成的附加因素可能是導(dǎo)致403號列車脫軌的原因.影響403次貨車操縱性能的關(guān)鍵因素是列車規(guī)格,制動應(yīng)用器的類型以及提高克里斯特維尤等級所需的速度.列車的其他組成因素是67輛沒有擋板的重罐車.機(jī)車動力不足以及5號機(jī)車的間歇性停機(jī)

機(jī)車乘務(wù)員認(rèn)為列車在進(jìn)入黃河下游時以40mph的速度行駛,這可能是準(zhǔn)確的.該地區(qū)的最大允許速度為40mph.一個機(jī)車單元已經(jīng)斷斷續(xù)續(xù)地關(guān)閉,列車的重噸位導(dǎo)致機(jī)車動力不足.最近聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了緊急命令,加強(qiáng)了對這條線路的監(jiān)控.盡管聯(lián)邦鐵路局限速30mph的規(guī)定已經(jīng)取消,但機(jī)車乘務(wù)員還可能會擔(dān)心列車超速

此外由于列車的噸位和機(jī)車動力不足.列車是否能在橋梁上達(dá)到遠(yuǎn)高于40mph的速度是值得懷疑的

機(jī)車乘務(wù)員說他沒有在每次制動后緩解.然而威伯科公司進(jìn)行的測試得出的結(jié)論是:只有在每次制動后緩解列車和在下降和通過脫軌區(qū)域的速度才能保持在35至40mph.L&N管理列車操作的特殊規(guī)則和TTD計(jì)劃建議在進(jìn)入下降等級之前降低列車速度.403次貨車的機(jī)車乘務(wù)員說,他在列車已經(jīng)到達(dá)泥坡頂部后，才進(jìn)行了最低限度的維修制動,機(jī)車乘務(wù)員沒有遵循建議的程序.他未能在坡道前充分減速,需要進(jìn)行二次最小制動并在坡道較低的地方進(jìn)行全面制動

當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員緩解制動時他沒有在每次制動間留出足夠的時間來恢復(fù)必要的風(fēng)壓

空氣壓力的缺乏導(dǎo)致了制動能力的下降,機(jī)車乘務(wù)員在坡度上進(jìn)行制動應(yīng)用時表現(xiàn)得很明顯.這種制動能力的降低在WABCO進(jìn)行的制動測試中得到了證實(shí),威伯科公司的測試還顯示列車前車的制動比后車的制動更猛.在這種情況下,當(dāng)機(jī)車離開3°彎道且機(jī)車乘務(wù)員緩解制動時,列車后部繼續(xù)以比前部更快的速度移動.TTD程序建議當(dāng)轉(zhuǎn)彎超過2°時不要緩解制動以防止嚴(yán)重的松動磨合和較大的橫向耦合器力

在緩解制動通過4°2'彎道并上升到克里斯特維尤的坡度后列車?yán)^續(xù)減速.從35mph下降到30mph.即使功率手柄不斷前進(jìn),這表明列車的前半部分無法從仍在下降的坡度上拉開

由于去年在克里斯特維尤等級上有8輛噸位相似的L&N列車熄火,另外5輛列車的車鉤或關(guān)節(jié)斷裂,顯然足夠的機(jī)車動力來提升等級是至關(guān)重要的.403次列車的動力低于推薦的機(jī)車功率很可能無法提升等級.此外由于薄霧雨導(dǎo)致的濕軌導(dǎo)致輪軌粘連減弱以及第五個機(jī)車單元可能停機(jī),將會發(fā)生額外的減速,這些條件會使后部嚴(yán)重松弛的磨合產(chǎn)生過多的橫向力從而導(dǎo)致第36節(jié)和第37輛貨車間的鑄件上的標(biāo)記和關(guān)節(jié)斷裂.這種磨合產(chǎn)生的橫向力將導(dǎo)致外側(cè)軌道傾斜并在4°2′的彎道脫軌

在403次貨車上編組的67輛罐車被業(yè)界認(rèn)為是一列列車上大量集中裝有有害物質(zhì)的車廂.例如密蘇里太平洋鐵路公司(Missouri Pacific Railroad Company)處理大量危險貨物運(yùn)輸,當(dāng)列車載有超過40輛?；奋嚂r,該公司將列車編組限制在75輛內(nèi).大量的罐車可以增加液體沖擊力從而增加對耦合器的縱向沖擊力和牽伸力.這些浪涌力將影響列車的松弛作用,特別是在凹陷處,當(dāng)車廂離開下坡進(jìn)入上坡時造成相反的浪涌.而其他罐車仍在下降坡度上.403次貨車的罐車在脫軌區(qū)就處于這種情況.他補(bǔ)充說當(dāng)列車進(jìn)入上坡時,浪涌力和減速的影響可能會造成壓縮力的增加并對第36和第37號車間的車鉤造成損壞.這些額外的力也可能導(dǎo)致第36節(jié)車廂的后輪向外傾斜,在彎道上的高軌并脫軌

第36輛車傾斜高軌的可能性也被該車后部卡車側(cè)框上的低軌標(biāo)記所證明,這些標(biāo)記表明當(dāng)高軌向外傾斜時低軌車輪掉落在軌距內(nèi).在第37節(jié)和第38節(jié)車廂側(cè)框上的類似低軌標(biāo)記也表明:在緊急制動前,列車?yán)^續(xù)行駛時高軌傾斜

NTSB的結(jié)論是不當(dāng)?shù)牧熊嚥僮髟?6號車和第37號車間產(chǎn)生了巨大的壓力,導(dǎo)致第36號車在4°02'彎道的外軌處脫軌.當(dāng)?shù)?9節(jié)車廂的領(lǐng)頭卡車的車輪脫軌時外面的鐵軌斷裂后被迫向上.當(dāng)斷裂的鋼軌北端刺向拖車的靠枕時,車輛的持續(xù)移動會將鋼軌推向外側(cè).罐車的周轉(zhuǎn)緊隨其后很可能從第39節(jié)車廂開始然后通過第38節(jié)和第37節(jié)車廂向前推進(jìn).當(dāng)?shù)?9和第40輛車分開時由于第39輛車的接頭節(jié)斷裂,嚴(yán)重的線路損壞使得第40和41輛車離開了填塞區(qū)并在彎道外側(cè)附近顛覆.當(dāng)?shù)?9節(jié)和第40節(jié)車廂分開時,連接2輛貨車的風(fēng)管會被拉開導(dǎo)致緊急制動.從第42號車開始,由于第36-41號車廂脫軌而突然停車,最終導(dǎo)致了車輛的連環(huán)相撞

列車運(yùn)行監(jiān)控

當(dāng)這位機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員他在脫軌前采取了什么行動時他不得不依靠自己的記憶.為了在發(fā)生事故時提供更精確的信息并使鐵路公司能夠確定更好的列車處理程序.NTSB于1978年7月31日建議聯(lián)邦鐵路局:頒布法規(guī)要求在場區(qū)范圍外的主要軌道上使用的機(jī)車配備操作列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng).該建議是在NTSB對彭薩科拉事故進(jìn)行調(diào)查后提出的.聯(lián)邦鐵路局尚未就這一建議采取行動

有害物質(zhì)

第59輛貨車是一輛105A型的無水氨罐車,在第2和第3條焊縫間的罐體兩側(cè)出現(xiàn)了凹痕.在脫軌過程中由于壓痕增加到1ft以上,徑向裂紋在罐壁周圍擴(kuò)展.容器的擠壓增加了內(nèi)部壓力,當(dāng)裂縫達(dá)到臨界長度時容器分裂成兩部分,導(dǎo)致部分火箭向東和向西

在第56輛貨車倒立后,該車的減壓閥無法工作.由于罐車的一端向上,而下端被地面泄漏的火焰所吞噬,罐車內(nèi)部壓力不斷增加,導(dǎo)致其在脫軌20min后發(fā)生破裂

這8輛111A型罐車在脫軌過程中受損,導(dǎo)致易燃物品泄漏和燃燒,這種罐車不是設(shè)計(jì)用于在壓力下運(yùn)送商品的.火災(zāi)導(dǎo)致了112-和105A型罐車的壓力增加,盡管這些車設(shè)計(jì)有一個減壓系統(tǒng)來幫助防止內(nèi)部壓力過大.火災(zāi)還消耗了四氯化碳,產(chǎn)生了現(xiàn)場檢測到的光氣

NTSB此前建議運(yùn)輸部啟動一項(xiàng)研究計(jì)劃以確定新的方法,以減少由散裝運(yùn)輸車輛上破裂的儲罐釋放的加壓液化可燃?xì)怏w的危險行為造成的傷害和損害”研究和特殊項(xiàng)目管理局的材料運(yùn)輸局已著手研究(1978年9月26日簽訂的DOT-RC-82039合同)“控制散裝運(yùn)輸車輛上破裂罐的高壓可燃液化氣泄漏的新方法”在克里斯特維尤和其他事故中從破裂和破裂的儲罐中釋放出的無水氨和氯(不易燃的加壓液化氣體)的行為表明:這些問題可能與加壓加壓可燃?xì)怏w的運(yùn)輸問題類似,目前的研究可能與這兩個問題有關(guān).控制未來損失的新方法可能應(yīng)用于共壓液化非可燃?xì)怏w如潛在致命的無水氨和氯氣以及可燃?xì)怏w

人員傷亡

對殘骸清理人員的傷害和這種操作對其他人造成的風(fēng)險表明需要制定安全指南.1978年2月22日,一輛液化石油氣罐車在田納西州韋弗利發(fā)生脫軌和爆炸事故.事故中有16人在清理殘骸的過程中死亡,NTSB根據(jù)調(diào)查結(jié)果建議AAR:為鐵路雇員提供指導(dǎo)方針,幫助他們評估罐車的損壞情況并制定正確處理罐車的程序(II類優(yōu)先行動)(R-79-5)”AAR尚未對NTSB作出回應(yīng),建議的指南也尚未發(fā)布

盡管使用了自給式呼吸器并縮短了工作時間以限制暴露在煙霧中,但仍有10名殘骸清理工人被煙霧熏死.其他工作人員在手術(shù)過程中抱怨惡心,頭暈,眼睛和肺部刺激.在殘骸清理工作中受傷的情況表明:殘骸清理工作人員仍然容易受到有害物質(zhì)釋放的傷害,因此需要為這些員工制定適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施.NTSB曾討論過殘骸清理安全問題,并在1978年8月30日要求AAR完成安全程序的開發(fā)和記錄以識別和評估危險物質(zhì)的危險并與當(dāng)?shù)毓舶踩賳T協(xié)調(diào)殘骸清理行動(I類緊急行動)(I-78-14)"到目前為止這些安全措施還沒有制定出來

在受影響雇員的醫(yī)療方面遇到了問題.在醫(yī)生開出治療處方前必須了解暴露情況

這些雇員沒有系統(tǒng)的暴露記錄,這些員工可能需要一些接觸記錄以確定一次性和反復(fù)接觸危險物質(zhì)釋放的潛在健康風(fēng)險

此外應(yīng)審查殘骸清理人員的實(shí)地工作以確定所需的健康保障措施和操作預(yù)防措施

應(yīng)急反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)

NTSB對克里斯特維尤的應(yīng)急響應(yīng)的分析加強(qiáng)了其關(guān)注,即在交通部的領(lǐng)導(dǎo)下建立一個有效的危險物質(zhì)應(yīng)急響應(yīng)網(wǎng)絡(luò)以確保對現(xiàn)場官員處理此類緊急情況的迅速和充分支持.作為對脫軌和無害材料的公開聽證會的結(jié)果,NTSB于1978年6月29日建議交通部:

提供必要的領(lǐng)導(dǎo)以建立一個充分的全國危險材料應(yīng)急反應(yīng)網(wǎng)絡(luò),盡可能利用現(xiàn)有的國家和私人資源,滿足危險材料應(yīng)急反應(yīng)的所有方面的需要.為了響應(yīng)這一建議,交通部長指示美國海岸警衛(wèi)隊(duì)建立并實(shí)施一個國家危險物質(zhì)應(yīng)急響應(yīng)中心.擬議中的中心將建立在國家和有害物質(zhì)污染應(yīng)急計(jì)劃的框架上并利用國家響應(yīng)中心(NRC),OSC,NRT,RRT以及工業(yè)援助

由于克里斯特維尤的?；沸孤┯形廴军S河的危險,國家應(yīng)急計(jì)劃得以實(shí)施.在NTSB對應(yīng)急計(jì)劃如何發(fā)揮作用的觀察表明:在該計(jì)劃擴(kuò)大為網(wǎng)絡(luò)的基本計(jì)劃前必須解決一些問題.在這次緊急情況下鹽監(jiān)會/鹽監(jiān)會活動的NRT報(bào)告中也指出了其中一些缺陷

實(shí)施有效的網(wǎng)絡(luò)結(jié)合充分的現(xiàn)場通信,應(yīng)向現(xiàn)場官員提供必要的建議以便在初步通知后的幾分鐘內(nèi)確定所涉及的危險.該網(wǎng)絡(luò)應(yīng)該能夠根據(jù)需要提供最新的建議直到緊急情況結(jié)束.在克里斯特維尤緊急事件發(fā)生的前8h內(nèi),OSC或RRT從未向社區(qū)官員提供他們的專家建議

此外應(yīng)急小組解散,應(yīng)急小組在緊急情況結(jié)束3天后離開事故現(xiàn)場

在緊急情況發(fā)生的第一天,現(xiàn)場指揮所與指揮所之間的通信極為繁忙.這部分是由于當(dāng)?shù)毓賳T缺乏一個緊急電話號碼向國家應(yīng)急響應(yīng)中心尋求建議或幫助,這在一定程度上也是由于向現(xiàn)場派遣專家的工作沒有得到協(xié)調(diào).除根據(jù)當(dāng)?shù)貞?yīng)急計(jì)劃召集的專家外,派往現(xiàn)場的聯(lián)邦和工業(yè)人員都是應(yīng)不負(fù)責(zé)緊急反應(yīng)行動的人員的要求或指示派去的.結(jié)果是每個派遣人員的組織都感到有義務(wù)獲得有關(guān)該事件的更多信息以證明其行動的合理性或確定其人員在SITC需要的特殊物品,如防護(hù)設(shè)備和特殊工具

在緊急情況發(fā)生的最初幾個小時的混亂中,當(dāng)當(dāng)?shù)毓賳T得知第一個氯專家小組正在途中時他們被趕了回來

通過國家應(yīng)急中心協(xié)調(diào)派遣專家到現(xiàn)場可以大大緩解這類問題.使用空軍AC 130型飛機(jī)與TLI進(jìn)行通信連接

地面觀測者提供了對煙羽的空中觀測,這對當(dāng)?shù)毓賳T做出撤離預(yù)計(jì)煙羽路徑上人口的決定至關(guān)重要.NTSB認(rèn)為盡早提供與現(xiàn)場官員有通信聯(lián)系的空中觀察員飛機(jī),可提供有關(guān)所涉危險物質(zhì)威脅的信息.而這些信息無法通過任何其他實(shí)際手段輕易獲得,這種能力應(yīng)該適當(dāng)?shù)丶{入計(jì)劃的網(wǎng)絡(luò)中

NTSB認(rèn)識到,目前國家應(yīng)急計(jì)劃下的NRT/RRT/OSC操作旨在防止或減輕水道污染,而不是在所有危險材料運(yùn)輸緊急情況下提供建議和支持.在克里斯特維尤作業(yè)后,NRT的內(nèi)部評估集中在與污染控制相關(guān)的RRT/OSC表現(xiàn)上,如果要將該系統(tǒng)擴(kuò)展到交通部的網(wǎng)絡(luò)中污染控制目標(biāo)也必須擴(kuò)展到解決安全問題.從緊急情況的最早幾分鐘開始,交通部工作組認(rèn)識到這必須通過協(xié)助地方當(dāng)局來實(shí)現(xiàn).為了確保地方當(dāng)局得到聯(lián)邦系統(tǒng)的充分服務(wù).NTSB認(rèn)為有關(guān)地方當(dāng)局應(yīng)該在緊急情況后對聯(lián)邦應(yīng)急響應(yīng)支持的評估中有有效的發(fā)言權(quán).這將需要修改目前在國家應(yīng)急計(jì)劃中使用的評估程序

由于各聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的代表無法立即趕到事故現(xiàn)場,RRT直到最初的爆炸發(fā)生24h后才得以組織起來.因此在頭24h內(nèi)當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員必須依靠自己的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn),以及L&N提供的信息以決定立即采取什么行動,在組織RRT時來自響應(yīng)機(jī)構(gòu)的志愿成員沒有像14 CFR 1510中那樣預(yù)先指定.因此代表和地方官員對環(huán)境保護(hù)署的職能和國家應(yīng)急計(jì)劃不夠熟悉.這表明環(huán)保署與聯(lián)邦,州和地方官員之間需要就國家應(yīng)急計(jì)劃進(jìn)行更好的聯(lián)絡(luò)

危險材料事故協(xié)調(diào)工作面臨的另一個問題是環(huán)保署只在涉及水污染問題時才作出反應(yīng)

環(huán)保局參與到事件中是因?yàn)辄S河可能受到污染.美國環(huán)境保護(hù)署沒有參與田納西州韋弗利的有害物質(zhì)脫軌事件,該事件與水污染無關(guān),這種情況還表明需要培訓(xùn)當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員并在涉及危險材料的緊急情況下向他們提供支助

調(diào)查結(jié)果

1.403號列車的總噸位大于AAR軌道列車動力學(xué)指南對脫軌區(qū)域的等級和彎道的建議

2.403號列車的實(shí)際重量比列載資料上標(biāo)明的重量多732噸

3.接近脫軌地點(diǎn)的軌道是彎道和坡度的組合,需要特殊的列車組成和列車處理考慮

4.列車在進(jìn)入凹陷前沒有按照L&N規(guī)則和AAR軌道列車動力學(xué)指南的建議充分減速

5.間歇性運(yùn)行的機(jī)車可能在接近脫軌地點(diǎn)時關(guān)閉,導(dǎo)致上升坡度缺乏動力

6.罐車中缺乏擋板可能會增加列車內(nèi)的縱向力

7?在第36節(jié)車廂脫軌端上的沖頭鑄件和車鉤柄上的新標(biāo)記表明該車受到了不尋常的力

8.第36輛車后面的卡車顯然是第一輛脫軌的車

9.事故后對403次列車車廂的檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何導(dǎo)致脫軌的機(jī)械缺陷

10.事故后對通往出軌區(qū)域的軌道進(jìn)行的檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何導(dǎo)致出軌的原因

11.機(jī)車上缺乏速度記錄和事件記錄設(shè)備使機(jī)車乘務(wù)員無法確定精確的列車操縱速度

12.裝有易燃液體的111A型罐車的破裂和燃燒影響了相鄰脫軌的112型和105A型罐車中所含產(chǎn)品的破裂和釋放速率

13.為112型罐車設(shè)計(jì)的安全措施并沒有防止意外和猛烈的破裂.因?yàn)樵撥嚨男箟合到y(tǒng)受損并卷入了隨后的火災(zāi)

14.由于機(jī)車乘務(wù)員沒有完整的列車組成記錄,因此無法立即識別與脫軌有關(guān)的危險物質(zhì)

15.貨車與有關(guān)的危險材料緊急信息相一致,協(xié)助副司機(jī)確定了必須采取的行動

16.空中觀測有助于當(dāng)?shù)啬茉慈藛T作出決定并應(yīng)在未來的應(yīng)急規(guī)劃,通信和救援計(jì)劃

176殘骸清理人員所受的傷害表明需要制定殘骸清理指南

18.當(dāng)?shù)鼗蚵?lián)邦公共安全官員沒有程序來控制涉及危險物質(zhì)的殘骸清理工作

19.需要一個有效的危險材料應(yīng)急反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)

20.需要一種控制高壓液化不可燃?xì)怏w泄漏的方法

可能的原因

NTSB確定事故的可能原因是機(jī)后36-37位貨車間產(chǎn)生了巨大的壓力,這是由于列車噸位過大和列車操作不當(dāng)造成的.造成事故嚴(yán)重后果的原因是無水氨和其他危險物質(zhì)通過油罐車側(cè)面的破裂和穿孔泄漏后發(fā)生火災(zāi)并導(dǎo)致該地區(qū)4500人緊急撤離

整改措施

作為對事故調(diào)查的結(jié)果,NTSB提出以下建議

致路易斯維爾和納什維爾鐵路公司:

根據(jù)軌道建立列車編組和運(yùn)行指南運(yùn)載危險材料的列車動力學(xué)原理,進(jìn)而相應(yīng)地操作列車

分析在涉及危險物質(zhì)釋放的殘骸清理作業(yè)中對殘骸清理人員的風(fēng)險以確定所需的健康保障措施,操作預(yù)防措施和危險物質(zhì)暴露的醫(yī)療能力并根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定適當(dāng)?shù)陌踩?/p>

此外全國運(yùn)輸安全委員會重申由于彭薩科拉事故,并于1978年7月31日向聯(lián)邦鐵路管理局提出的下列建議:

頒布法規(guī)要求鐵路公司根據(jù)軌道列車動力學(xué)計(jì)劃制定的列車組成原則,限制攜帶危險物質(zhì)的列車的長度和噸位

頒布規(guī)定要求鐵路在運(yùn)單上提供有關(guān)危險物資的信息并使這些信息可供公共應(yīng)急人員使用

致美國交通運(yùn)輸部:

建立程序使根據(jù)1978年9月交通部危險品運(yùn)輸特別工作組報(bào)告建議建立的國家危險物質(zhì)緊急反應(yīng)網(wǎng)絡(luò),能夠及時向地方公共當(dāng)局提供即時指示,幫助他們以減輕事故的影響

“制定并安排分發(fā)一份簡短的培訓(xùn)計(jì)劃,告知地方公共當(dāng)局何時以及如何與計(jì)劃中的國家危險物質(zhì)應(yīng)急反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系.當(dāng)與該網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系時他們可以從該網(wǎng)絡(luò)獲得哪些專業(yè)建議和支持資源,該網(wǎng)絡(luò)將如何幫助他們評估他們正在采取的行動的效果以及他們?nèi)绾闻c該網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行最有效的互動.制定程序,協(xié)調(diào)派遣聯(lián)邦機(jī)構(gòu)和行業(yè)代表前往嚴(yán)重危險物質(zhì)緊急情況現(xiàn)場并通過計(jì)劃的國家危險物質(zhì)應(yīng)急反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)與這些代表進(jìn)行持續(xù)溝通(I-79-9)“制定程序使國家危險材料應(yīng)急反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)能夠在發(fā)生嚴(yán)重危險材料運(yùn)輸事故時向地方當(dāng)局提供與現(xiàn)場應(yīng)急反應(yīng)官員有通信聯(lián)系的軍事或民用觀察員飛機(jī)并禁止未經(jīng)授權(quán)的飛機(jī)進(jìn)入該區(qū)域

制定程序使地方官員參與評價規(guī)劃的危險材料應(yīng)急反應(yīng)中.提供的服務(wù)并使該網(wǎng)絡(luò)的管理人員向這些官員報(bào)告為響應(yīng)評價而采取的行動

致研究和特別項(xiàng)目管理局:

“將目前的研究擴(kuò)展到從散裝運(yùn)輸車輛的支支罐中控制壓力液化可燃?xì)怏w釋放的新方法,包括控制壓力液化不可燃氨和氯氣的泄漏

由于其“特別調(diào)查報(bào)告-現(xiàn)場協(xié)調(diào)在危險材料事故機(jī)構(gòu)(NTSB-HZM-79-3)中NTSB除上述建議外還向運(yùn)輸部提出:

采取行動并擴(kuò)大其范圍,以制定和傳播針對涉及所有危險材料的運(yùn)輸事故的應(yīng)急規(guī)劃準(zhǔn)則.該指南應(yīng)明確規(guī)定事故現(xiàn)場指揮部的結(jié)構(gòu),指揮所和通訊設(shè)施的設(shè)置,協(xié)調(diào)工作的結(jié)構(gòu)并對事故現(xiàn)場的出入進(jìn)行控制.此外應(yīng)對聯(lián)邦,州,地方和私人機(jī)構(gòu)的關(guān)系和責(zé)任應(yīng)明確確定

開發(fā)一種通用的,高度可見的方法用于在危險物資事故現(xiàn)場識別現(xiàn)場指揮官和指揮所并在聯(lián)邦,州,地方政府機(jī)構(gòu)和私人組織中推廣使用

事故調(diào)查人員

通過時間:1979年9月13日