5.2 問汗?

同學們好，下面我們學習中醫(yī)問診中的問汗.

汗是臨床常見的癥狀之一，首先我們來學習汗的生理。

汗的生理

《素問》說“陽加于陰為之汗”。所以汗的產生，與陽氣、和津液有關。它是陽氣蒸騰，津液出于體表而形成汗。汗的排泄，與衛(wèi)氣開合有關。衛(wèi)氣分布在體表毛孔中，衛(wèi)氣來調節(jié)毛孔的打開和關閉。所以，衛(wèi)氣可以管理汗的排出。由此我們可以看出，汗的正常與否，與陽氣、津液、衛(wèi)氣有密切的關系。

汗的作用主要是：調節(jié)營衛(wèi)，滋潤皮膚、調節(jié)體溫。

正常人在勞動奔跑、天氣炎熱、穿衣過厚，或禁食辛辣、飲用熱湯、喝酒、吃火鍋、情緒激動等等情況下出汗，這些都是屬于生理的現(xiàn)象。

病理的汗出，又稱為汗出異常，它是指當汗出而無汗，不當汗出而汗多，或者僅僅身體局部汗出，都稱為汗出異常。

汗出異常的機理

汗出異常的機理，有以下幾個方面。

首先，汗出過多的機理，通常與正氣不足，衛(wèi)氣虧虛，汗失統(tǒng)攝；陽熱亢盛，迫津外泄；以及外邪侵擾，營衛(wèi)失調?有關。這里的外邪引起的汗出，通常是指的風邪或熱邪，使肌腠毛孔打開，引起出汗。這就是汗出過多的機理。

另外，外邪的侵擾，可能會引起無汗。這主要是指寒邪侵擾，引起毛孔肌腠關閉、營衛(wèi)失常，導致了無汗。另外津血不足，汗之化源不足；以及陽氣虧虛，蒸化無力，都可以導致不正常的無汗。

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問汗內容

問汗，首先要問有汗和無汗。如果有汗，則要問汗出的時間、汗出的多少、汗出的部位，及其主要的兼癥等。若無汗，則重點問兼癥。

（一）有汗和無汗

首先，我們來學習，有汗和無汗。

有汗、無汗，其主要特點，是指應該汗出而沒有汗，不應該汗出的時候出汗比較多。

有汗無汗的臨床意義，主要是從兩個方面來看。

第一是見于表證。

表證有汗，通常可見于外感風邪、肌腠開泄的表虛證，外感風熱，汗出傷津的表熱證。

表證無汗，主要是見于外感風寒、肌腠收引的表實證。

第二是見于里證。

里證有汗，主要見于陽熱亢盛，迫津外泄的里熱證，以及氣虛失攝，肌表不固以及陰虛內熱、蒸津外泄的里虛證。

里證無汗，主要見于寒邪收引肌腠毛孔，或者體內的陽虛蒸化無力，津血虧耗，汗源不足的里寒證。

判斷汗的有無，在外感病證中尤其重要。

外感病證，我們又稱為表證。表證通常見于感冒病。我們在生活中間碰到傷風感冒、風熱感冒和風寒感冒，我們怎么去判斷呢？

問有汗和無汗，就是非常重要的判斷依據(jù)。比如傷風表證和風熱表證的感冒，是有汗的；而風寒表證的感冒，是無汗。

所以，在判斷外感是風寒還是風熱，除了惡寒發(fā)熱的輕重可以判斷，問有汗、無汗也是可以用來判斷的。

（二）特殊汗出

除了有汗無汗，下面我們還來學習特殊汗出。

特殊汗出，是指汗出的時間和狀況等有特殊表現(xiàn)的病理性汗出。

常見的特殊汗出，有汗出時間的特殊，比如自汗和盜汗；也有汗出狀況的特殊，比如絕汗、戰(zhàn)汗、冷汗、熱汗和黃汗。

我們首先來學習特殊汗出的自汗。

自汗，是指經常日間汗出不止，活動后更甚。

日間，指的是白天，沒有睡覺，蘇醒的狀態(tài)。但是，白天，如果有睡覺，比如午睡，這不屬于日間的范疇。夜晚，如果并沒有睡覺，也是屬于日間的范疇。

自汗，主要是指沒有睡覺，蘇醒的時候的汗出過多。

蘇醒的時候，陽氣分布在體表，又稱衛(wèi)氣、衛(wèi)陽。如果衛(wèi)氣衛(wèi)陽充足，則可以固護肌表，不會隨便出汗。

但是自汗通常是衛(wèi)氣、衛(wèi)陽不足，不能固護肌表而導致的。

所以，白天蘇醒時，衛(wèi)陽在表，而不足，不能夠固護肌表，肌腠毛孔都打開，不能固攝汗液，所以引起了汗出。

活動以后，會更加耗損衛(wèi)氣、衛(wèi)陽，使毛孔打開得更大，汗出也就會更多。

因此，自汗主要的原因就是由于衛(wèi)氣，衛(wèi)陽虧虛，不能固攝津液導致的。我們可以概括為“自汗則為（陽）氣虛”。

第二種特殊汗出就是盜汗。

盜汗，是指入睡時汗出，醒后汗自止。

這里入睡是指睡著的狀態(tài)。如果說想睡，但是又失眠，睡不著都不屬于入睡。中午的睡覺也叫入睡。晚上的睡覺，當然也是入睡。

盜汗是屬于陰虛引起的。

睡覺的時候，衛(wèi)氣入里，體表毛孔正常情況下是空虛的。體內。因為陰虛，陽熱相對亢盛，這種陰虛陽亢的虛熱，會逼迫津液外泄，外加體表的毛孔空虛，所以入睡時汗出多。

但蘇醒以后，衛(wèi)氣衛(wèi)陽又出于體表，能夠固護肌表，毛孔都關閉了，所以這個時候汗就停止了。

因此，盜汗是睡覺的時候出汗，醒后汗自止，主要的原因就是由于陰虛所導致的。我們可以概括為“盜汗則為陰虛”。

自汗由衛(wèi)氣虛或衛(wèi)陽虧虛引起，盜汗是由于陰虛所導致的。如果有的人醒的時候出汗很多，睡覺的時候也會出汗，自汗和盜汗，則屬于氣陰兩虛。

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除了自汗、盜汗這兩種最常見到的特殊汗出。還有幾種特殊汗出。

絕汗。

特殊汗出的絕汗，又稱為脫汗，它是在病情危重的情況下大汗不止。這種大汗不止將會導致亡陰亡陽的危重癥候。

若高熱、煩渴、汗出如油、熱而黏手的為亡陰的汗

而身涼肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷的冷汗，為亡陽之汗

不論是亡陰還是亡陽，都是屬于危重癥候，他們都是屬于陰陽離決的前兆。

戰(zhàn)汗

特殊汗出的戰(zhàn)汗，通常是指病勢沉重時，先見到全身惡寒戰(zhàn)栗而后汗出。

通常見于發(fā)高燒的實熱證。高熱病人邪正劇烈的斗爭，正氣欲驅邪外出而表現(xiàn)出戰(zhàn)汗。

戰(zhàn)汗是熱病發(fā)展的一個轉折點。如果戰(zhàn)汗后，汗出熱退、脈靜身凉，表明邪去，正氣在恢復，這是一個順證。

如果汗出之后，高燒仍然不退，但還會表現(xiàn)出煩躁不安、脈來急疾，這個是一個邪勝正衰的危候，我們稱為逆證。

冷汗是指出汗有冷感，通常是屬于陽氣虧虛，或者是由驚嚇所導致的；

?熱汗，是出汗有熱的感覺，通常是由于里熱蒸迫所導致；

?黃汗是指汗出沾衣，色如黃柏汁，多因風濕熱邪交蒸所導致。

?以上是我們講的特殊汗出。

（三）局部汗出

下面，我們來學習局部汗出。

局部汗出，就是指身體的某一個部位的汗出，是體內病變的反映。常見的局部汗出有頭汗、半身汗出、手足心汗、心胸汗出和陰汗。

第一種局部汗出，是頭汗。

又稱為但頭汗出。這個“但”，是“只是”的意思。但頭汗出，是指僅僅是頭部或者是頭頸部的出汗多。

生活中，當我們吃了辛辣的食物，或者喝了熱湯，或者是飲酒之后，出現(xiàn)頭汗多，這通常是屬于陽氣旺盛，熱蒸于頭的一個正常的表現(xiàn)，它不屬于病變狀態(tài)。

如果頭汗多，同時伴有面紅、面赤、煩渴、舌紅、苔薄黃、脈數(shù)的表現(xiàn)。這屬于上焦熱盛，為火熱循陽經上蒸于頭、逼津外泄。

如果頭汗出，伴有肢體困重，身熱不揚，苔黃膩，就是屬于中焦?jié)駸?/span>。這是濕熱交蒸，逼迫津液上越，導致頭汗。

如果頭汗不止，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕，這是亡陽證的頭汗出。這是屬于虛陽上越，引起津隨陽泄的危重癥候。

第二種局部汗出是：半身汗出。

它是指身體一半出汗，另一半無汗。或左側，或右側，或上半身，或下半身，但汗出常見于健側，無汗的半身常常是病變的部位。

半身汗出，通常見于風痰、痰瘀、風濕之邪，阻滯經絡，營衛(wèi)失調，氣血失和引起的中風、痿證或者是截癱病。

第三種局部汗出是：手足心汗。

如果手足心微微的汗出，通常是生理的現(xiàn)象。

但是手足心汗過多，則為病理的汗出。

如果手足心汗，兼有口咽干燥，舌紅少苔，脈細數(shù)，這屬于陰經郁熱，或陰虛內熱所導致的。

如果手足心汗，伴有煩渴冷飲、尿黃便秘、脈洪數(shù)，這屬于陽明熱盛所導致的。

如果手足心汗，同時伴有頭身困重，身熱不揚，苔黃膩，這屬于中焦?jié)駸崴鸬?/span>。

手心汗多

手心汗多（輕度：手掌潮濕；中度：手掌出汗時濕透一只手帕；重度：手掌出汗時呈滴珠狀）。

如果先天手汗多（從兒童或青少年時期就發(fā)生了）稱為原發(fā)性手汗癥，多由交感神經興奮導致，一般屬于難治。胸交感神經鏈切斷術是目前原發(fā)性手汗癥唯一有效且持久的治療方法。但是副作用也是比較明顯的（比如，從手汗多變成手無汗而干巴巴的）。

如果屬于后天手心汗多，可以參考陰虛火旺、陽明熱盛、中焦?jié)駸嵊粽舻鹊闹委煼桨高M行辨證治療。

第四種局部汗出是，心胸汗出。

它是指心胸部易出汗，或者是汗出過多。通常是虛證的表現(xiàn)。

如果，心胸汗出伴有心悸、失眠、腹脹、便溏，這是心脾兩虛導致的。

如果，心胸汗出，伴有心悸，心煩，失眠，腰膝酸軟，這是由腎陰虛、心陽上亢，導致的心腎不交證引起的心胸汗出。

最后一種局部汗出是，陰汗。

是指外生殖器及其周圍汗出的癥狀，這通常是屬于下焦?jié)駸?/span>郁蒸所導致。

多汗癥分虛實，需要臨床辯證，我們不在這里講解，各位同學可以課后學習。

以上是我們學習問汗的內容。本節(jié)課就講到這里。

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