• 本文分為Ⅰ)關(guān)于名古屋空難的幾個細節(jié)、Ⅱ)事件原因概述 兩個部分；
• 請盡量在看完視頻(BV1rY4y1B7Y5)后查看本筆記。

Ⅰ)關(guān)于名古屋空難的幾點細節(jié)

• 以下內(nèi)容視頻中沒有著重強調(diào)，但是建議大家了解，以便對事故有更加全面客觀的認識。

1. 華航140當班飛機具體型號為A300B4-622R，事發(fā)時機齡3年；
2. 華航140起飛的機場為臺北中正國際機場（TPE/RCTP），位于中國臺灣省桃園市大園區(qū)。該機場1979年2月26日完工，原本預(yù)計命名為“臺灣桃園國際機場”，但因紀念蔣介石的用意，改命名為“臺北中正國際機場”。2006年當局將紀念蔣介石之意抹去，將機場名字改回“臺灣桃園國際機場”，但保留原機場代碼；
3. 華航140著陸的機場為名古屋機場(Nayoga Airport)，當時代碼為NGO/RJNN。在中部國際機場開通前，其一直為名古屋主要機場。2005年2月17日，中部國際機場(Chubu Centrair International Airport)開通后，名古屋機場將民航業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)移至中部機場，代碼為NGO/RJGG。機場本身被移交給自衛(wèi)隊，現(xiàn)名名古屋飛行場(Nayoga Airfield)，現(xiàn)行代碼為NKM/RJNA；
4. 副駕駛曾在美國北達科他大學(xué)航空學(xué)院學(xué)習(xí)，在擔任副駕駛前一直駕駛小型飛機，在小型雙發(fā)飛機上僅擁有590個小時的經(jīng)驗；
5. 機上271人中只有7名乘客幸存下來。所有幸存者都坐在第7至15排。1994年4月27日，官方宣稱幸存者共有10人（包括1名菲律賓人，2名臺灣人和7名日本人），但到5月6日，只有7人還活著，其中包括3名孩子，他們之中有1名6歲的孩子和他3歲的弟弟；
6. 座艙長陳培元是后來臺灣省籃球運動員、男演員、主持人陳建州的父親。陳建州在空難發(fā)生時年僅17歲；
7. 幸存者楊四雄先生，臺灣人，是臺灣一旅行團的帶隊。當時他帶隊從臺灣前往日本，計劃從名古屋入境日本，從東京返回臺灣。根據(jù)楊先生的描述，在油門增大后，乘客們感受到強烈的背推感；在副駕駛與計算機對抗的過程中，飛機上上下下、起起伏伏，此時客艙內(nèi)非常顛簸，顛簸到有旅客的頭被重重地撞到客艙壁上；
8. 根據(jù)楊先生回憶，在機長決定復(fù)飛且發(fā)動機全功率運行后，仰角突然很快變大，飛機突然急速爬升。飛機上升產(chǎn)生的過載已經(jīng)超過人體極限，導(dǎo)致許多乘客昏迷；
9. 根據(jù)復(fù)飛后飛機爬升時努力保持清醒的日籍幸存者后續(xù)回憶，在飛機爬升至600左右的高度時，發(fā)動機(型號為普惠PW4158)后方噴出火花，飛機就此停止爬升，開始下墜。而看到飛機的目擊者也證實看到機翼后方噴出火花。事后，調(diào)查員檢查了發(fā)動機相關(guān)零部件，他們確實在零部件中找到了灼燒的痕跡，但那些痕跡是引擎喘振帶來的。復(fù)飛后飛機迎角過大，發(fā)動機無法吸入足量空氣，造成壓氣機失速，引發(fā)喘振，并在其前方或后方冒出火焰，這在大迎角情況下是正常的現(xiàn)象。因此，在此次事故中，發(fā)動機喘振并不屬于墜機原因；
10. 負責調(diào)查這起空難的是日本“航空事故調(diào)查委員會”(AAIC, Aircraft Accident Investigation Commission)。該委員會于2001年10月1日改名為“航空、鐵道事故調(diào)查委員會”(ARAIC, Aircraft Railway Accident Investigation Commision)。委員會后續(xù)參照美國形式，將ARAIC與海南審判廳合并成“日本運輸安全委員會(JTSB, Japan Transportation Safety Board)”；
11. 實際上，日本航空事故調(diào)查委員會(AAIC)、美國國家運輸安全委員會(NTSB, National Transportation Safety Board)和空客有關(guān)負責專家都參與了調(diào)查；
12. 關(guān)于華航140的紀錄片中，日本紀錄片《激動！世紀大事件Ⅱ》(BV1Vs411h7x8)中的描述過于片面強調(diào)機組操作失誤，在專業(yè)問題上很不嚴謹。此次事故被收錄于《空中浩劫》S18E01(泣血紅梅/BV12T4y1Q7nr)，僅供參考，各位若想了解事故的完整原因和過程，請參閱官方調(diào)查報告，不要拿紀錄片來下結(jié)論！

Ⅱ)事故原因概述

• 以下原因排名不分先后。

一、設(shè)計原因（空客責任）

1. 空客對A300的復(fù)飛電門位置設(shè)計不合理，很容易誤觸，且誤觸后徹底解除改模式的流程過于復(fù)雜；
2. 機型氣動設(shè)計存在缺陷。A300型飛機在發(fā)動機全功率運轉(zhuǎn)時，容易產(chǎn)生過大的抬頭力矩。這一缺陷在該型號飛機正常飛行時不會導(dǎo)致事故，但在本次事故的極端狀況下卻成為了壓倒駱駝的最后一根稻草（但實際上這一點也不能作為飛機出事最主要的原因，《空中浩劫》中也沒有提及）；
3. 空客設(shè)計的復(fù)飛模式提醒設(shè)計地有點隱蔽。復(fù)飛模式接通后，僅在PFD上方的FMA俯仰和橫滾模式欄顯示“GO AROUND”標牌，不夠顯眼（然而大多數(shù)飛機的復(fù)飛模式接通都只是在FMA上發(fā)出信號而已，也并不需要什么非常顯眼的提示，飛行員本來就應(yīng)該時刻關(guān)注FMA的變化。且本視頻中機長很輕易地注意到了復(fù)飛模式的接通，這個小缺陷在本次事故中幾乎沒有什么影響，我個人認為其甚至不能算作事故原因之一，因而在視頻中未提及。不知道為什么《空中浩劫》如此強調(diào)這一點）；

二、操縱失誤（飛行員責任）

1. 兩名飛行員經(jīng)驗缺乏，不夠了解A300復(fù)飛模式的邏輯，未能及時徹底解除復(fù)飛模式，并試圖人機對抗，盲目蠻干；機長對于情況的把握判斷產(chǎn)生偏差，未能及時接手飛機；
2. 兩名飛行員溝通交流情況并不好，幾乎以機長指教副駕駛的單向?qū)υ挒橹?；（《空中浩劫》紀錄片中著重強調(diào)了這一點，但個人認為根據(jù)CVR的中文本來看，機組之間的溝通并沒有那么糟糕，因此視頻中也未提及）

三、航司管理問題（航司責任）

1. 華航對于A300機型飛行員的培訓(xùn)未規(guī)劃妥當。華航并沒有自己的A300模擬機，將飛行員送往國外時還使得飛行員接受了兩套不不同的訓(xùn)練產(chǎn)生偏差；
2. 華航排班失職。華航未考慮到看起來經(jīng)驗老道的機長，實際上在A300上的經(jīng)驗極少，對空客的邏輯也不是很清楚。表面上看，機組是“老帶新”，實則為“新帶新”；
3. 華航對飛機的維護和更新失職。在空客更新復(fù)飛模式的計算機邏輯后，華航未對任何一架A300進行升級，導(dǎo)致機長所認為的邏輯和飛機的實際邏輯產(chǎn)生偏差。