心血管疾?。–VD），主要是缺血性心臟?。↖HD）和卒中，是全球人口的主要死因和致殘的主要原因。CVD仍然是世界疾病負擔(dān)的主要原因。對于高收入國家以外的幾乎所有國家，CVD負擔(dān)增長態(tài)勢持續(xù)了數(shù)十年之久。盡管對于心血管疾病的內(nèi)科和外科治療有了極大的改善，但全人群對心血管疾病的預(yù)防仍然滯后。

近期，美國預(yù)防心臟病學(xué)雜志發(fā)表了一篇文章，提出了關(guān)于心血管疾病防護的新概念，即“晚期亞臨床動脈粥樣硬化（advanced subclinical atherosclerosis）”。作者稱，雖然動脈粥樣硬化性心血管病的現(xiàn)代醫(yī)療手段已明顯改善，但由于傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險評估存有缺陷，仍有可能高估或低估某些心血管疾病患者群體的風(fēng)險。

什么是晚期亞臨床動脈粥樣硬化

對于“晚期亞臨床動脈粥樣硬化”，作者的觀點如下：傳統(tǒng)上指南將患者分為動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險管理的一級預(yù)防和二級預(yù)防。然而，現(xiàn)代對動脈粥樣硬化生物學(xué)進展的理解與這種二元方法是不一致的。因此，需要一種新的方法來顯示動脈粥樣硬化和ASCVD風(fēng)險作為一個連續(xù)體，為臨床醫(yī)生提供一個更好地匹配風(fēng)險和治療強度的框架。

作者提出了使用非侵入性成像技術(shù)(冠狀動脈鈣化[CAC]評分和冠狀動脈計算機斷層血管成像[CCTA])可以細化僅由傳統(tǒng)算法定義的風(fēng)險類別。通過冠狀動脈鈣化(CAC)評分顯示，一級預(yù)防中的某些個體與二級預(yù)防中的某些亞組具有相同或更高的ASCVD風(fēng)險，這些個體也就是作者提出的新“晚期亞臨床動脈粥樣硬化”群體，他們是作為一個新的和獨特的臨床群體，位于傳統(tǒng)的一級和二級預(yù)防群體之間。

斑塊負荷是事件風(fēng)險的標志

越來越多的證據(jù)表明，心血管疾病風(fēng)險的增加早在急性缺血事件發(fā)生之前就已經(jīng)存在，甚至在傳統(tǒng)的危險因素被檢測到之前并不罕見。為此，作者制作了一張圖，形象地展示了人一生中動脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險連續(xù)譜（如下）：

此外，作者還提到，斑塊負荷是事件風(fēng)險的標志。一項對2萬余人進行的研究顯示，有65%的心血管事件發(fā)生在并無冠脈狹窄的患者中。而且不論是否存在冠脈狹窄，只要動脈粥樣硬化負擔(dān)越重，心血管事件風(fēng)險就越高。如上圖所示，在晚期亞臨床動脈粥樣硬化階段，超過50%的患者發(fā)生缺血事件時沒有狹窄但存在較高的斑塊負荷。

在生命早期（甚至兒童期），多種危險因素的組合可影響血管內(nèi)皮，造成一種毒性環(huán)境。這促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展。隨著動脈粥樣硬化進展，斑塊中的脂質(zhì)和鈣沉積增加，此后，斑塊破裂、糜爛或進展性斑塊狹窄可能會導(dǎo)致缺血事件的發(fā)生。因此，可用斑塊負荷作為評估疾病風(fēng)險的基礎(chǔ)。

作者提到，大多數(shù)缺血事件并不是發(fā)生在嚴重狹窄患者，斑塊總負荷是評估缺血事件風(fēng)險的最佳指標，而單個靶病變或狹窄并不是。因此，研究者指出，對于動脈粥樣硬化負擔(dān)較高的人，無論是否存在冠病狹窄，均應(yīng)積極預(yù)防心血管事件。

識別并重視晚期亞臨床動脈粥樣硬化群體風(fēng)險管理

為了有效地控制心血管疾病的增加，越來越需要識別這一中間群體的晚期亞臨床動脈粥樣硬化患者，并對他們的情況進行適當(dāng)?shù)墓芾怼?/p>

在一級預(yù)防階段，有機會通過飲食和生活方式調(diào)節(jié)或有針對性地控制危險因素（高血壓、高血脂、高血糖）來逆轉(zhuǎn)其中的某些過程。但對于血壓、LDL-C、糖化血紅蛋白尚未達到最佳水平的晚期亞臨床動脈粥樣硬化人群，作者強烈建議重新努力調(diào)節(jié)生活方式、積極降低相關(guān)危險因素，同時考慮給予小劑量阿司匹林和（或）心臟代謝新興療法進行治療。

為了更好地識別亞臨床動脈粥樣硬化患者并提供適當(dāng)?shù)闹委?，作者建議可以實施兩項重要的改變。第一個涉及提高識別病人的效率，第二個涉及激勵醫(yī)生和病人對風(fēng)險因素進行最適當(dāng)?shù)墓芾恚⒃趥鹘y(tǒng)的初級/初級和二級預(yù)防的二元框架之外使用預(yù)防性藥物。

明確區(qū)分一級預(yù)防人群和晚期亞臨床動脈粥樣硬化人群可能有助于推動后者參與生活方式調(diào)節(jié)，從而防止其進展為更高風(fēng)險的人群。

參考資料：

1.Advanced subclinical atherosclerosis: A novel category within the cardiovascular risk continuum with distinct treatment implications

2. 張旻，趙延延，田少芳，等. 中國急性心肌梗死患者發(fā)病前動脈粥樣硬化性心血管疾病危險分層分析. 中國循環(huán)雜志, 2021, 36: 852-857. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.09.004.

3.J Am Coll Cardiol：全球心血管疾病和危險因素負擔(dān)1990-2019（北醫(yī)三院心內(nèi)科團隊）