家屬堅持搶救致48小時外死亡，可否“視同工傷”？

郭女士生前系某公司職工。早上8點在單位餐廳進食時突感身體不適，單位同事駕車將其送往醫(yī)院就診。搶救期間，郭女士多項生命體征消失，但家屬仍堅持搶救。兩天后郭女士經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因為蛛網(wǎng)膜下腔出血。勞動保障行政部門認定郭女士突發(fā)疾病死亡時已超過48小時的時間范疇，故不予認定視同工傷。

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《工傷保險條例》第15條第1款第1項規(guī)定：“職工有下列情形之一的，視同工傷：（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的……”這一條款，通常被稱為“48小時”條款。

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“48小時”條款在適用中存在諸多難題。如今，新型的勞工關系、靈活的工作方式、復雜的發(fā)病情形等都對該條款的適用提出了挑戰(zhàn)。正確理解與適用“48小時”條款成為解決上述案例糾紛的核心問題。

一、

對 “48 小時” 條款之形式要件的司法解讀

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對“48小時”條款之形式要件中各要素的正確理解是恰當適用該條款的基礎，但由于其要素多為不確定法律概念，在面對繁多復雜的工傷情形、多元利益的矛盾沖突時，出現(xiàn)了一定的理解困難，因此需通過人民法院的司法裁決明確形式要件要素的內涵和外延。

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01

工作時間和工作崗位

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“48小時”條款在將疾病納入視同工傷范圍的同時，加以工作時間和工作崗位要素限制，通過工作時間和工作崗位明確工作的狀態(tài)。工作時間通常是指法律或用人單位規(guī)定的勞動者工作的時間，工作崗位是工作所涉及的區(qū)域及自然延伸的合理區(qū)域。工作時間和工作崗位本身并沒有被直接定義，從立法目的解釋等來看，其范圍較寬泛，因此基于個案的多樣性應當具體分析。實踐中，工作時間除了用人單位規(guī)定的工作時間和要求的加班時間，還有因公外出、緊急處理工作任務等的時間。工作崗位也不局限于單位工作地等，其范圍要大于工作場所，強調的是崗位職責而非所處的位置。

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（1）不定時工作制。不同于國家機關、事業(yè)單位實行統(tǒng)一的工作時間，企業(yè)職工的工作時間更加靈活，例如“劉某學等訴湘潭市人力資源和社會保障局、湘潭市人民政府案”中，24小時待命的駕駛員在接到任務后30分鐘內必須趕到指定地點，待命期間是否被認定為工作時間、工作崗位成為爭議焦點。此種情形屬于因工作特殊需要或職責所需，無法按標準工作時間衡量，需機動作業(yè)而采取不確定工作時間的工作制度，即不定時工作制。不定時工作制下工作時間是彈性的，但并不意味著勞動者24小時都處于工作狀態(tài)，也依法享有休息休假的權利。其工作時間、工作崗位應當按照實際工作狀態(tài)認定，當未實際履行工作職責時，對行為、所處地點均未限制的待崗狀態(tài)不能被認定為工作時間和工作崗位。

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（2）居家辦公。隨著工作形態(tài)的復雜化和社會生活的便捷化，在家上班和加班的情形常有出現(xiàn)。對于職工在家加班期間突發(fā)疾病的情形，單依對法律條文的字面上的解釋，其并不存在正常上班的時間，也非在工作崗位。“胡某訴重慶市酉陽土家族苗族自治縣人力資源和社會保障局工傷確認糾紛案”中，法院對在家加班期間突發(fā)疾病而死亡的工傷認定予以了解釋:工作時間和工作崗位是指職工完成工作任務的時間和空間。如果用人單位安排的工作任務量大或緊急，且職工客觀上無法在日常工作時間內和工作崗位上完成，那么職工為了完成工作任務必須占用的休息時間和場所應當被認定為《工傷保險條例》第15條第1款第1項中的工作時間和工作崗位。此處是對工作時間和工作崗位的合理延伸。

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理解工作時間和工作崗位時，應當檢視職工是否為了單位的利益從事本職工作。除了通常情況下在單位規(guī)定的工作時間和工作崗位突發(fā)疾病而死亡，為了單位的利益將工作帶回家或者宿舍等非工作地點，在占用個人時間繼續(xù)工作期間突發(fā)疾病而死亡的，其權利更應當受到保護。

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02

突發(fā)疾病

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“突發(fā)疾病”指的是突然發(fā)作或發(fā)生疾病，“疾病”包含各類疾病，是病的總稱?！?8小時”條款并未要求疾病具有工作關聯(lián)性，病灶表現(xiàn)可以危急，也可以隱蔽。根據(jù)原勞動和社會保障部《關于實施<工傷保險條例>若干問題的意見》（勞社部函〔2004〕256號，以下簡稱《實施意見》）第3條之規(guī)定，突發(fā)疾病包括各種疾病。

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第一，疾病的突發(fā)程度。法律法規(guī)對“突發(fā)疾病”中的“疾病”范疇無限制性規(guī)定，同時也未對疾病的突發(fā)程度予以明確。在多數(shù)案例中，勞動者的初始病灶表現(xiàn)較為隱蔽，多表現(xiàn)為在工作時間、工作崗位上身體不適，但疾病惡化導致死亡或搶救無效死亡的結果發(fā)生在非工作時間和工作崗位。對于此種疾病突發(fā)程度，各地法院的理解各不相同，有法院認為：身體不適是突發(fā)疾病的前兆，根據(jù)日常生活經(jīng)驗法則和身體從不適到發(fā)病死亡的規(guī)律，突發(fā)疾病前身體不適符合常理，屬于突發(fā)疾病的應然范疇。也有法院認為，突發(fā)疾病需要達到送醫(yī)搶救的程度，在工作時間和工作崗位上感到不適，但從常情推斷勞動者選擇步行回家，表明其身體沒有不適到需要立即搶救治療的程度。對此，最高人民法院行政審判庭副庭長郭修江指出：“只要有發(fā)病跡象，出現(xiàn)身體不適不能繼續(xù)工作的情況，就應當認定突發(fā)疾病。如果僅僅是臉色不好、精神不佳，仍然能夠堅持繼續(xù)工作，不宜認定為在工作時間工作場所，突發(fā)疾病?！备鶕?jù)“48小時”條款中的語言邏輯，死亡結果的產(chǎn)生意味著疾病的突發(fā)具有危急之態(tài)，重點在于疾病發(fā)作的瞬發(fā)性、突然性和結果的嚴重性。但是由于個人身體素質的不同，疾病嚴重程度及其表現(xiàn)也各不相同，要求一律都達到立即搶救治療的程度并不符合實際情況。因此，應當在遵循法律條文含義的同時考量實際情況，對疾病的程度嚴格控制，準確把握疾病突發(fā)前的身體不適等各種癥狀以及該癥狀與發(fā)病而死亡之間的必然聯(lián)系，且此種聯(lián)系不能為其他的外部因素所阻斷。

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第二，既有疾病的認定。對于先天性疾病等既有疾病的突發(fā)能否被納入“突發(fā)疾病”范圍，產(chǎn)生了兩種觀點：一種觀點認為，對“突發(fā)疾病”應作狹義理解，即發(fā)病前勞動者本人不知自己患有疾病，發(fā)病前未進行過任何針對性治療，意外地突然發(fā)生疾病。另一種觀點認為，對“突發(fā)疾病”應作廣義理解，除包括狹義的理解外，還應當包括勞動者患有先天性疾病、間歇性疾病、慢性疾病、癌癥或其他已出現(xiàn)癥狀且職工本人也已知曉的疾病，甚至已進行相關治療，疾病突然發(fā)作之情形。但是在法院的判決中，對疾病的認定與《實施意見》的規(guī)定一致，認為“突發(fā)疾病是否因其自身身體原因導致的死亡并不影響視同工傷的認定”。從因果關系而言，“48小時”條款只要求突發(fā)疾病與死亡結果之間的一因一果，并不要求疾病因工作引起的雙因一果。且“48小時”條款要求的是疾病突然發(fā)生，而不是突然患病，兩者在本質上有一定的差別。根據(jù)《勞動法》的規(guī)定，勞動者享有平等的就業(yè)權利，即便是患病的勞動者也有權利參加勞動。從“48小時”條款的立法目的來看，相對于用人單位而言，勞動者作為弱勢群體更需要保護，將與工作無關的“病”作為工傷來保護，是工傷保險法律對勞動者傾斜保護的理念呈現(xiàn)。用人單位可以通過入職前體檢和定期崗位體檢掌握職工的健康狀況，制定規(guī)范制止職工隨意加班，或者通過購買保險分散風險。從形成歷史來看，將疾病納入“視同工傷”范圍之內，在文義上有不斷擴大范圍的趨勢，因此此處的疾病應當包含各類疾病，不能予以限制。

03

48小時

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從文義上看，48小時是時間要求，避免工傷范圍無限制地擴大。相對于《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》第8條規(guī)定的前提條件“工作緊張”的難以認定和判斷，48小時可能在實踐中更易衡量和判斷。

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第一，起算時間。《實施意見》第3條規(guī)定“48小時”的起算時間為醫(yī)療機構的初次診斷時間。那么在面對同一疾病多次突發(fā)多次診斷的情況時應當如何認定?在“祝某玲與廣水市人力資源和社會保障局案”中，勞動者在單位開會突發(fā)疾病被送往醫(yī)院治療后癥狀緩解而自行回家，隔日又突發(fā)疾病被送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效而死亡。本案中一共進行了兩次診療行為。再審法院將前一過程視為完整的一次診療，認為是否符合“視同工傷”的條件應當以死亡前的該次診療行為為基點確定。之所以此問題成為爭議焦點，是因為兩次診斷時間相隔很近。此處對起算時間的確定，不應當局限于單純的診斷時間，應當結合疾病多次突發(fā)的情況考量。由于人體發(fā)病具有過程性，醫(yī)療機構對于疾病輕重的診斷和相應治療方案都會有所差異，只要疾病的多次突發(fā)之間屬于同一疾病的同一變化過程，時間上具有聯(lián)系性，就應當認定勞動者被送往醫(yī)療機構初次診斷時間即為《實施意見》規(guī)定的初次診斷時間。至于初次診斷后采取的治療方案是否正確，是否采取搶救措施予以救治屬于醫(yī)療機構的專業(yè)判斷范圍，并不影響48小時的計算。

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第二，超過48小時時限。“48小時”條款備受關注的問題之一是搶救時間超過了48小時死亡，能否視同工傷?！拔耗尘昱c甘肅省定西市人力資源和社會保障局案”中，一審法院認為經(jīng)搶救無效死亡的時間超過48小時，依然應視同工傷，因為我國現(xiàn)有法律、行政法規(guī)對突發(fā)疾病，經(jīng)連續(xù)不斷搶救無效超過48小時而死亡的，是否應視同工傷，沒有明確禁止性規(guī)定。但是高級人民法院二審及最高人民法院再審時均認為居民死亡醫(yī)學證明書記載的死亡時間距初次診斷時間已超過48小時，不符合“視同工傷”的規(guī)定。最高人民法院再審結果也表明搶救時間不應隨便突破48小時時限。“不應隨便突破48小時”表示嚴格限制48小時時限的同時還允許例外情況存在。隨著醫(yī)療技術的進步和儀器設備的發(fā)展，勞動者生命可以通過先進的儀器得到維持，勞動者突發(fā)疾病后通過呼吸機等醫(yī)療設備延續(xù)生命超過48小時并不是難題。對此最高人民檢察院發(fā)布的工傷認定和工傷保險類行政檢察監(jiān)督典型案例“顏某某訴廣西某縣人力資源和社會保障局案”表明了類似觀點。廣西壯族自治區(qū)人民檢察院認為：勞動者自主呼吸喪失，始終依靠設備給予呼吸、循環(huán)生命支持，持續(xù)搶救了10余天無法好轉并在拔掉呼吸機5分鐘內被宣告死亡，在法律無明確規(guī)定的情況下，應從保護職工的立場予以解釋，認定視同工傷。廣西壯族自治區(qū)高級人民法院采納了該抗訴意見。可見，搶救不能突破48小時存在例外情況，即48小時內患者已經(jīng)達到死亡標準，經(jīng)過醫(yī)院診斷確定沒有存活可能性，用人單位或家屬強烈要求繼續(xù)搶救，通過醫(yī)療設備延續(xù)生命超過48小時的，仍能視同工傷。

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對于48小時時限應當從嚴把握，因為“48小時”條款本身就已經(jīng)擴大了工傷認定的范圍，將時限延長至72小時甚至更長，依舊會有突破時限的情形存在，故此處的核心并非搶救時限的延長。當48小時內確實不存在搶救的必要，即繼續(xù)搶救無法改變死亡結果時，可實質上認定死亡處于48小時之內。

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對開篇的郭女士一案，法院經(jīng)審理后認為，不能在任何時候都完全機械地以死亡證明書來認定職工的死亡時間，有時還應結合職工搶救的病歷、治療單和病情等綜合認定。

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從郭女士經(jīng)搶救無效死亡的具體過程可以看出，搶救期間，郭女士多項生命體征消失，在48小時之內已無救治可能，其死亡已具有不可逆性。郭女士被宣布臨床死亡時間超過“48小時”，是其家屬在其已無存活可能的情況下，本著盡最大努力維持生命的期望，不愿放棄呼吸機、心外按壓等搶救手段的結果。

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在郭女士危重之際，其家屬堅持搶救、不離不棄，亦屬人之常情，符合社會倫理道德。此種情形符合《工傷保險條例》第15條第1款第1項有關“在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡”規(guī)定的基本內涵及立法本意，應予適用。

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04

搶救

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“搶救”通常是指在緊急危險的情況下迅速救護。這表明對患者進行的搶救有以下特點:人的生命健康處于緊急危險情況，患者或者相關義務人積極、迅速地尋求醫(yī)療幫助，醫(yī)護人員對患者進行積極的救助。該救治方式可能是門診，也可能是手術。《工傷保險條例》及相關規(guī)范性文件沒有也不可能對“搶救”的地點、方式、限度予以規(guī)定，因此不能想當然地進行擴大解釋。

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第一，搶救的地點。在一般情形下，默認搶救地點為醫(yī)院，那么衛(wèi)生站、診所等，以及“上海溫和案”中所涉的救護車是否符合搶救的地點要求?《實施意見》將起算時間確定為醫(yī)療機構的初次診斷時間，由此可推定搶救地點應當為醫(yī)療機構。按照《醫(yī)療機構管理條例》的規(guī)定，醫(yī)療機構為從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等。因此搶救的地點不局限于醫(yī)院。至于“上海溫和案”中，關于由救護車運送回家途中是否屬于搶救狀態(tài)的爭議，具體來說就是救護車是否為搶救的地點，是否具備搶救的條件。根據(jù)《院前醫(yī)療急救管理辦法》的規(guī)定，救護車是指符合救護車衛(wèi)生行業(yè)標準，用于院前醫(yī)療急救的特種車輛。院前急救治療是指在患者被送達醫(yī)療機構救治前，在醫(yī)療機構外開展的以現(xiàn)場搶救、轉運途中緊急救治以及監(jiān)護為主的醫(yī)療活動。雖然是由救護車運送回家的途中，但是救護車具有實施現(xiàn)場搶救、緊急救治的醫(yī)療條件，故始終未脫離醫(yī)療機構的治療搶救狀態(tài)。

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第二，搶救的方式。門診等應急診斷方式能否被認定為“搶救”，還是搶救只能采取手術方式?“宜興市紫玉晶砂陶業(yè)有限公司潛洛分公司與宜興市人力資源和社會保障局案”中，法院經(jīng)審理認定衛(wèi)生服務站在現(xiàn)有條件下所提供的門診治療可以視為“搶救”范疇。因疾病的不確定性和復雜性是現(xiàn)實存在的，對于不具備醫(yī)學專業(yè)知識的普通勞動者而言，難以準確判斷自身的病情，也無法預料可能的不利結果，故當病灶反應出現(xiàn)后，一般都是前往社區(qū)醫(yī)院、診所等地方接受門診治療，而非直接接受手術治療。對此應當視為其主觀上有進行搶救的意愿?！豆ｋU條例》第15條雖然沒有明確“搶救”的具體方式，但是根據(jù)一般的醫(yī)學常識和就醫(yī)習慣，“門診治療”方式是就醫(yī)的重要途徑之一，并且選擇門診治療方式契合社會生活的一般規(guī)律。

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第三，搶救的限度。放棄搶救和過度搶救的問題反映出各方主體面臨的道德挑戰(zhàn):家屬是否應當在48小時內放棄搶救以獲得工傷賠償?用人單位作為第一發(fā)現(xiàn)者，在勞動者被搶救時是否應當為自身利益延續(xù)治療至48小時后以延緩死亡時間?對該問題應當從主、客觀兩方面要素進行考量。在客觀方面，過度搶救與放棄搶救的基礎應當是勞動者有無存活的可能性，即搶救能否改變死亡結果，且醫(yī)生是否提出了合理的建議并釋明。在主觀方面，考慮搶救的主觀能動性，尤其是在放棄搶救情形下，應當排除仍有治療必要的情形下勞動者本人主動放棄治療的情形，以及勞動者與家屬之間的關系正常程度。放棄搶救和過度搶救的重點在于搶救“能否改變死亡結果的發(fā)生，而不考量搶救行為是否起到了將患者的死亡暫時予以延緩的效果”。按照社會一般觀念，確實沒有存活可能的，家屬無論是基于對醫(yī)療診斷的信任而放棄搶救，還是因內心不舍而要求持續(xù)搶救，都符合大眾的價值取向和人的理性。當然，對于尚有存活可能的，放棄搶救會引發(fā)道德風險，且既不符合人民群眾的道義訴求，也會紊亂社會秩序，應當予以否定。

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05

死亡

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“48小時”條款對“突發(fā)疾病”的結果僅規(guī)定死亡一種情形，所以突發(fā)疾病導致其他后果的，不能視同工傷。死亡是指失去生命，生命體征消失，可能是心肺功能喪失，也可能是腦死亡，“48小時”條款本身對此并沒有加以過多限制。

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目前我國多采用的是心肺死亡傳統(tǒng)標準，但對腦死亡標準的考量一直處于討論之中，腦死亡和心肺死亡的判斷往往決定勞動者家屬能否獲得工傷保險賠償。“現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，死亡是分層次進行的復雜過程，心肺功能喪失并不代表腦、腎臟及其他主要器官功能的喪失，心跳和呼吸的停止作為死亡過程的一個層次，并不表明作為一個整體的人的死亡必然發(fā)生?！毙姆喂δ軉适Ь哂嗅t(yī)學可逆性，可以在心臟起搏器、人工呼吸機等先進醫(yī)療設備的幫助下，進行長時間的人工維持。但是腦死亡患者的呼吸只是連上呼吸機后所產(chǎn)生的一種機械性的被動呼吸動作，而不是自主行為。

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在現(xiàn)行司法實踐中，部分高級人民法院從保護勞動者利益的角度出發(fā)，適當向勞動者傾斜，在工傷行政確認再審案件中對于“腦死亡”作為死亡判斷標準都持肯定意見。如在“昌邑市人力資源和社會保障局和李某翠案”中，山東省高級人民法院認為:“我國法律目前對死亡標準的判定沒有明確規(guī)定，為了保護勞動者合法權益……不宜作出對勞動者不利的解釋。職工腦死亡時其死亡已具有不可逆性，持續(xù)救治只能延緩心肺死亡時間，因此……應當從保護職工合法權益的角度考慮，按照腦死亡的標準予以解釋”。但也有不少法院以死亡醫(yī)學證明作為裁決依據(jù)，認可醫(yī)療機構采取的標準，不對死亡標準進行分析，如江蘇省高級人民法院審理的“許某榮、裴某航等與東臺市人力資源和社會保障局案”。目前我國尚沒有以腦死亡作為認定居民死亡標準的立法，因此對死亡的認定，以醫(yī)療機構的死亡證明上采取的判斷標準更為適宜，即根據(jù)患者的腦死亡時間還是根據(jù)患者心肺功能停止時間或綜合評判確認患者的死亡時間，應由醫(yī)療衛(wèi)生機構依據(jù)相關的技術標準、認定要求和認定程序確定。只有當死亡證明不存在或者不符合法定形式時，才采取更有利于勞動者的標準。

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梳理對“48小時”條款之形式要件的司法解讀，可將各要素的細化意見歸納如下：第一，工作時間和工作崗位。工作時間和工作崗位的合理界定，是正確適用“48小時”條款的前提。機械化地理解概念并不符合保護勞動者權益的工傷認定立法目的，對于在非常規(guī)工作的情況下的工傷認定，要在具體案件中結合工作性質、特點、量度、難度或強度以及持續(xù)性等因素，基于一般社會生活常識和觀念，結合當下事故原因、經(jīng)濟社會的變化、工作形態(tài)的多樣化和新形式，立足于當下的立法之意予以合理闡釋和判斷。第二，突發(fā)疾病。由于疾病包含各種疾病，這一規(guī)定擴大了疾病認定范圍，因此在疾病的發(fā)病程度上，應當嚴格控制。準確把握疾病突發(fā)前的身體不適等各種癥狀與發(fā)病死亡之間的必然聯(lián)系，且此種聯(lián)系不能為其他的外部因素所阻斷。第三，48小時時限。在通常情況下不得隨便突破48小時時限，只有48小時內無法改變死亡結果的搶救行為持續(xù)至超過48小時的情形下，才可能實現(xiàn)時限的突破。第四，搶救。搶救方式和地點符合公眾的一般醫(yī)學常識和就醫(yī)習慣即可。對放棄搶救產(chǎn)生的法律效果應當從主、客觀兩個方面考慮，不僅要考慮勞動者及其家屬搶救的主觀能動性，還要從客觀上看搶救能否改變死亡結果。第五，死亡的認定。在腦死亡尚未成為法律意義上的死亡判斷標準時，對死亡的認定應當以死亡醫(yī)學證明的記載為準，認可醫(yī)療機構采用的標準。只有死亡證明不存在或者不符合法定形式時，才可以在心肺死亡和腦死亡標準中采取更有利于勞動者的標準。