喻東山 主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 精神科 人格解體癥狀與治療（上） 發(fā)表于 2015-04-20已閱讀1346次 意識狀態(tài)分為意識、前意識和潛意識三個(gè)界面，當(dāng)我們注意一個(gè)事物（如做功課）時(shí)，這是意識；在注意的同時(shí)，能邊緣地感受到其他事物，如看到周圍的事物、聽到周圍的說話聲、腦中泛起雜念，這是前意識，這些邊緣感受并不清晰，事后不能描述前意識看到事物的細(xì)節(jié)、聽到的說話內(nèi)容、泛起的雜念；潛意識是我們完全意識不到的那部分心理活動，例如，我們在做功課時(shí)，意識不到腦中儲存的大量生活記憶。打個(gè)比方，你站在河邊，清晰地看見岸上的草木，相當(dāng)于意識；模糊地看見靠岸淺水里的水草，相當(dāng)于前意識；看不見深水里的水草，相當(dāng)于潛意識。 人格解體就是應(yīng)當(dāng)處于意識狀態(tài)的那部分沉入前意識和/或潛意識，按輕重分，沉入前意識的為輕癥，沉入潛意識的為重癥。意識按照對象分為環(huán)境意識和自我意識，自我意識又分為自我軀體意識和自我精神意識，當(dāng)環(huán)境意識沉入前意識或潛意識時(shí)，引起現(xiàn)實(shí)人格解體；當(dāng)自我軀體意識沉入前意識或潛意識時(shí)，引起軀體人格解體；當(dāng)自我精神意識沉入前意識或潛意識時(shí)，引起精神人格解體。 【現(xiàn)實(shí)人格解體】 現(xiàn)實(shí)人格解體包括外感覺模糊（非現(xiàn)實(shí)感）和外感覺缺失。 一．外感覺模糊 外感覺模糊是外感覺處于前意識狀態(tài)，病人與環(huán)境好像隔著一層隔膜，這種隔膜不是平面的鏡片，而是立體性將頭罩住，使病人與環(huán)境有距離感。外感覺信息80%以上來自視覺，其次為聽覺，再次為其他感覺，故當(dāng)外感覺處于前意識狀態(tài)時(shí)，以視覺模糊為多，聽覺模糊其次，其他感覺模糊更少。 ⒈視覺模糊：包括成像的亮度、清晰度、視野和立體感下降。⑴亮度下降：當(dāng)視覺中樞興奮性下降時(shí)，病人看事物的亮度下降，感到環(huán)境變暗。⑵清晰度下降：當(dāng)視覺中樞興奮性下降時(shí)，病人看事物的分辨率下降，成像不清晰，病人形容為醉酒感、夢樣感、水底感、薄霧感或飄渺感。⑶視野下降：正常人視角為120度，當(dāng)視覺中樞興奮范圍縮小時(shí)，病人的視角變窄，訴視覺范圍縮小了，好像看不見周圍，即管狀視野。⑷立體感下降：視覺中樞有一種成像差別敏感細(xì)胞，能將左右眼看到成像的差別綜合成立體圖像。當(dāng)視覺中樞興奮性下降時(shí)，該功能下降，成像由立體變成平面，病人訴處于單維世界里，看所有東西沒有立體感。 知覺形成減慢。當(dāng)現(xiàn)實(shí)人格解體病人的視覺中樞興奮性下降時(shí)，視覺成像速率下降，對事物多個(gè)個(gè)別屬性綜合成像的速度下降。病人說，“看東西不能第一眼就看懂，要停一下才看懂”，“感覺不到事物的流動感” 。其原理就像電腦主機(jī)的配置差，導(dǎo)致用電腦放電影時(shí)不流暢一樣。 繼發(fā)性后果：⑴意志減退：由于外感覺模糊，病人看外界吃力，多數(shù)精力被“隔膜感”消耗掉了，故很疲勞，而疲勞引起克服困難的心理過程減退，病人感到腦子很累，心有余而力不足。⑵動作不準(zhǔn)確：正常人運(yùn)動時(shí)需用感知導(dǎo)航，病人的視覺模糊，導(dǎo)致動作不準(zhǔn)確，在家行走時(shí)經(jīng)常會撞到桌椅。⑶多睡：病人覺醒時(shí)看事物不真實(shí)，就用睡覺來回避，故表現(xiàn)多睡。 ⒉聽覺模糊：包括聲音響度和清晰度下降。當(dāng)聽覺中樞興奮性下降時(shí)，病人聽外界聲音的振幅下降→響度下降；當(dāng)聽覺中樞興奮性下降時(shí)，病人聽聲音的分辨率下降→聲音清晰度下降。病人訴耳朵里像進(jìn)水一樣，聽聲音遙遠(yuǎn)而不清晰。 ⒊觸覺模糊：當(dāng)觸覺中樞興奮性下降時(shí)，病人觸覺變遲鈍，訴“弟弟尿濕我的衣服，我竟沒感覺”。 二．外感覺缺失 外感覺缺失是外感覺發(fā)作性沉入潛意識狀態(tài)，病人瞬間感到失去了外感覺，像跟外界失去聯(lián)系一樣，不知自己在哪，但意識深處知道在哪，瞬間又恢復(fù)正常，當(dāng)時(shí)無跌倒，外人看不出來，故病人不說，別人不知道。 【軀體人格解體】 當(dāng)內(nèi)感覺模糊或缺失時(shí)，引起軀體人格解體，內(nèi)感覺是指軀體深感覺和生理感覺，故軀體人格解體包括深感覺模糊和缺失，生理感覺模糊和缺失。 ⒈深感覺模糊：深感覺包括肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)等深部結(jié)構(gòu)的本體感覺，當(dāng)深感覺處于前意識狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)軀體感不真實(shí)， 病人感到自己的身體像假的一樣，有發(fā)木感、異體感或輕飄感；正常人固定一個(gè)體位時(shí)間長了，感到不適，會下意識（前意識）地調(diào)整一下體位。病人對不適的感受變遲鈍，不會下意識地調(diào)整體位，非要有意識地讓自己動一下。 ⒉深感覺缺失：當(dāng)深感覺處于潛意識狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)軀體感缺失，病人說，“頭沒感覺了”，“感覺不到身體的存在”，“感覺心口缺一塊東西” 。 ⒊生理感覺模糊：生理感覺包括饑渴、性欲、心悸、便意和疲勞感。當(dāng)生理感覺處于前意識狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)食欲、性欲、心悸、便意和疲勞感減退。病人說，“性欲能感覺到，能勃起，但不會射精” 。 ⒋生理感覺缺失：當(dāng)生理感覺處于潛意識狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)食欲、性欲、心悸、便意和疲勞感缺失。病人說，“對女孩子不動心，幾乎喪失性欲”。 【精神人格解體】 精神人格解體是病人的注意、記憶、思維、情感、行為或靈魂處于前意識或潛意識狀態(tài)。 一．注意 當(dāng)注意處于前意識狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)注意模糊；當(dāng)皮質(zhì)一個(gè)位點(diǎn)處于意識狀態(tài)的范圍比正常人為小，而前意識和潛意識范圍比正常人為大時(shí)，表現(xiàn)注意缺失。 ㈠注意模糊 注意模糊（出神）是病人發(fā)作性變得不注意了，例如，病人在看電視期間，發(fā)作性發(fā)呆，此時(shí)病人感覺不到在想什么，過一會又能繼續(xù)看電視了。嚴(yán)重出神時(shí)持續(xù)不注意，病人說，“我的不在狀態(tài)是持續(xù)的，就是別人提醒，還是不關(guān)我事一樣?！薄翱幢碇垃F(xiàn)在是幾點(diǎn)，過一會又看表，中途發(fā)生過什么，根本不知道?！?㈡注意缺失 注意缺失（注意狹窄）是注意廣度變窄，是那種想分心都不能分心的狀態(tài)，表現(xiàn)內(nèi)、外兩個(gè)方面。對內(nèi)注意狹窄是在想問題期間，想找一個(gè)雜念也找不到，病人說，“想一件事就是一件事，沒其它任何感覺”；對外注意狹窄表現(xiàn)無意中看到或聽到的能力減退，病人說，“做事時(shí)完全聽不到周圍人在講話?！惫軤钜曇耙彩且环N對外注意狹窄。 對內(nèi)注意缺失可表現(xiàn)為行為自動化，病人能邊緣性意識到自己在說或做，但意識不到在說什么或做什么，就是對言語內(nèi)容和/或動作目的處于潛意識狀態(tài)，分別稱為言語自動化和動作自動化。 ⒈言語自動化：病人在跟別人說話時(shí)，意識不到自己在說什么，說完就忘。由于意識不到自己在說什么，故說話變得小心翼翼，生怕說錯(cuò)；由于說完就忘，故對說過什么話，雖然第一感覺是自己說過，并沒有任何印象。 ⒉動作自動化： 病人在生活中的一些行為，自己看到在做，但感受不到做了什么，例如病人在做試卷，只看見自己的手在動，不知道為什么這樣動，好像是別人在動一樣。 二。記憶 當(dāng)回憶處于前意識狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)回憶模糊；當(dāng)回憶處于潛意識狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)回憶缺失。 ㈠回憶模糊 回憶護(hù)膜是回憶的內(nèi)容不清晰，病人回憶最近的事，就像回憶很久以前的事那樣不清晰，病人說，“早晨發(fā)生的事，下午想起來就很模糊?！辈∪藢⑦@種模糊感形容為朦朧感、夢樣感。注意：這里是回憶的朦朧感或夢樣感，不同于非現(xiàn)實(shí)感的視覺朦朧感或夢樣感。由于回憶模糊，病人分不清哪些事是夢里發(fā)生的，哪些事是真實(shí)發(fā)生的，即出現(xiàn)潛隱記憶。 ㈡回憶缺失 病人在腦中找不到記憶，主訴“腦中沒有記憶，這種沒有記憶不像一般人的記不得，而是一團(tuán)黑，好像什么也沒有?！钡麉s能說出記憶的內(nèi)容，病人說， “盡管我沒有記憶的概念，但無形中卻能把記憶的內(nèi)容說出來?！闭f明盡管病人意識不到記憶，但記憶還在運(yùn)作，回憶缺失分為病后和病前兩類，因?yàn)樵竭h(yuǎn)的記憶越難忘，所以病前回憶缺失比病后回憶缺失重。 ⒈病后回憶缺失：病后由于回憶模糊，好像沒有經(jīng)歷感，病人說，“我上了4年大學(xué)，現(xiàn)在快畢業(yè)了，從沒有一種身臨其境的感覺，對學(xué)校都沒什么印象。”由于沒有經(jīng)歷感，故沒有留下時(shí)間的標(biāo)記點(diǎn)，所以沒有時(shí)間感，病人訴“5年的日子在經(jīng)歷，但我仍處于5年前的解體狀態(tài)中，沒有真正成長過，感覺不到時(shí)間的流逝?！?病人由于非現(xiàn)實(shí)感和回憶模糊，病程一長，自己也忘了正常的現(xiàn)實(shí)感和自己的樣子，病人說，“由于罩子感，十幾年來下來，我忘了正常的現(xiàn)實(shí)感是什么樣子，連自己長什么樣子都記不得了?！辈∪说幕貞浤：⒎菍γ總€(gè)細(xì)節(jié)都模糊，就像一根拔河長繩拋入河中，有的節(jié)段浸在水里淺，模糊可見，相當(dāng)于回憶模糊；有的節(jié)段浸在河里深，看不見，相當(dāng)于回憶缺失，故病人對一個(gè)連貫的事件只有部分記憶，另一部分忘卻，病人說，“記憶很模糊，沒有連貫性。” ⒉病前回憶缺失：當(dāng)中樞抑制程度較重時(shí)，相當(dāng)于河床水位上漲，病前經(jīng)歷的記憶痕跡統(tǒng)統(tǒng)淹沒在水下，處于潛意識狀態(tài)，病人說，“我過去的精神財(cái)富沒了，以前的我消失了，想不起我是誰” 。輕一些是只有病前的部分經(jīng)歷沉入潛意識，病人說，“同學(xué)聚會，講起小時(shí)候的事情，有我參加，但我一點(diǎn)印象也沒有，像是聽故事一樣?！痹佥p一些的是病前經(jīng)歷尚能記得，但當(dāng)時(shí)的想法沉入潛意識，病人說，“我以前是怎樣一個(gè)人還記得，但記不得以前的想法?！? 三。思維 當(dāng)思維處于前意識狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)思維模糊；當(dāng)思維處于潛意識狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)思維缺失。 ㈠思維模糊 病人感到思維不清晰時(shí)，形容為混沌感，可引起3個(gè)問題：⑴思維斷續(xù)：因?yàn)樗季S不清晰并非都在同一水平，就像一根拔河長繩拋入河中，有的浸在淺水里隱約可見（前意識狀態(tài)），有的浸在深水里看不見（潛意識狀態(tài)），故病人的思維斷斷續(xù)續(xù)的，病人主訴“思維不連貫，支離破碎”。⑵思維默念：病人因?yàn)樗季S不清晰，看東西要默念才能確認(rèn)，易誤判為反射性幻聽。病人說，“看東西，腦中用無聲的聲音念出來，才帶有印象?！雹欠磻?yīng)速度減慢：思維模糊導(dǎo)致反應(yīng)速度減慢，當(dāng)遇到對方責(zé)難時(shí)，無法快速應(yīng)對，甚至腦子停頓。⑷失控感： 由于思維不清晰，病人感到自己不能駕馭思維，訴“我連自己的思想都掌控不了，感覺快失控似的” 。 思維模糊可分為抽象思維模糊和形象思維模糊。 ⒈抽象思維模糊：表現(xiàn)⑴整合能力減退：對問題抓不住重點(diǎn)，病人聽完一個(gè)會，對會議精神不能概括，只留下片段的回憶。⑵構(gòu)建能力減退：病人不能立體性思考，如電路出現(xiàn)問題，不能根據(jù)原理逐節(jié)排除。 ⒉形象思維模糊：表現(xiàn)空間構(gòu)象能力減退，病人不能回憶出人的相貌，不能根據(jù)走過的路畫出示意圖。 內(nèi)部言語是一種純意思性思維，并夾雜有片段言語，當(dāng)轉(zhuǎn)換成外部言語時(shí)，需找到適當(dāng)?shù)脑~匯，不能用只有自己懂的言語，詞序要理順，不能漏詞漏字，句間關(guān)系要緊湊，要剔除與主題無關(guān)的內(nèi)容，做到這6點(diǎn)，別人才能聽懂你的話。思維模糊時(shí)由內(nèi)部言語轉(zhuǎn)換成外部言語常做不全這6點(diǎn)，其中找不到適當(dāng)?shù)脑~匯，就用近似詞匯或言語代替，成為錯(cuò)語癥；用只有自己能懂的話表達(dá)，成為私人用語；詞序不理順就表達(dá)，成為語法缺失；漏詞漏字，成為思維刪節(jié)；句間關(guān)系不緊湊，邊講邊解釋，成為反復(fù)使用干詞；表達(dá)時(shí)不能剔除與主題無關(guān)的內(nèi)容，成為過度包含性思維。 錯(cuò)語癥、私人用語、語法缺失、思維刪節(jié)、反復(fù)使用干詞、過度包含性思維都可致病人講話聽不懂，這種用聽不懂的復(fù)雜言語，表達(dá)簡單意思，稱為詭辯性思維或復(fù)雜性思維（Sophistic thinking）。 ⒈錯(cuò)語癥：例如病人想不起“思維豐富”，就用“思維緊密”代替；想不起“記憶積累”，就用“記憶成長”代替；想不起“魂飛魄散”，就用“感到自己有個(gè)什么東西碎掉了”代替。 ⒉私人用語：相當(dāng)于語詞新作，第一種形式是自創(chuàng)新詞，例如病人說，“‘飄’是這樣形成的，就是離正常的遠(yuǎn)了，退的多了，就會出現(xiàn)脫離思維，脫離主心骨的現(xiàn)象?！?“飄”就是私人用語。病人說，“我找不到我的精神胚胎?！?“精神胚胎”是私人用語。第二種形式是用成熟詞匯表達(dá)自己獨(dú)特的意思，例如病人把 “思維形式上的障礙”解釋為“不知道怎么去關(guān)注一個(gè)東西”； 把“感覺不到心理活動”解釋為“看外界有層罩子感”； 把“擦邊球”解釋為“人格解體與未解體的臨界點(diǎn)”。 ⒊語法缺失：例如，病人把“營養(yǎng)基礎(chǔ)”說成“基底和營養(yǎng)”，其中“基底”是“基礎(chǔ)”的錯(cuò)語癥；把“我過去的精神胚胎”說成“過去的我的精神胚胎”；把“擦邊球狀態(tài)”說成“狀態(tài)擦邊球”。 ⒋思維刪節(jié)：例如，病人把“‘飄’是完全不正常的、扭曲的、不穩(wěn)定的狀態(tài)”說成“‘飄’的完全不正常的、扭曲的、不穩(wěn)定的狀態(tài)”，把“在記憶中留下刻痕”說成“在記憶中刻痕的”。 ⒌反復(fù)使用干詞：例如病人說，“感覺像是強(qiáng)迫在干擾，但這種強(qiáng)迫不同于以上的強(qiáng)迫，以上的強(qiáng)迫知道自己為什么強(qiáng)迫，此時(shí)的強(qiáng)迫不知道自己為什么而強(qiáng)迫，只是覺得思維變慢、反復(fù)、僵化，好像有點(diǎn)思維‘痙攣’”，6句話用了7次“強(qiáng)迫”。刪去方框中內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，病人只是表達(dá)：“這種強(qiáng)迫好像有點(diǎn)思維‘痙攣’”。 ⒍ 過度包含性思維：例如病人說， “我在過去正常的狀態(tài)下，沒有用性格在活，即沒有成長時(shí)間的更替”。 其中“時(shí)間的更替”是過度包含性思維，刪除“時(shí)間的更替”，則全句反而通暢。 ㈡思維缺失 病人存在思維，但他意識不到。病人說，“聽不懂別人說話，但卻能正確回答?！闭f明能聽懂和應(yīng)答，病人意識不到，該過程在潛意識里運(yùn)作，病人將思維缺失表達(dá)為 “思想不知道跑哪去了，只剩下一個(gè)空殼”。 ⒈思維受限：當(dāng)大部分思維處于潛意識狀態(tài)，只有少部分思維處于意識狀態(tài)時(shí)，病人感到思維像是困在周圍都是大海的礁石上一樣，明顯受限。病人說， “當(dāng)思考表淺事物時(shí)，問題不突出；當(dāng)思考加深時(shí)，思維明顯受限，并非能力不行?！?⒉部分思維找不到：當(dāng)少部分思維處于潛意識狀態(tài)時(shí)，病人能意識到大部分思維，感到少部分思維像是掉進(jìn)一個(gè)深水坑里，意識不到了，訴“感覺一部分思想被移走了，不知道到哪去了” 。 四．情感 ㈠輕重 ⒈情感模糊：是指當(dāng)情感處于前意識狀態(tài)時(shí)，體驗(yàn)情感能力減弱，是情感缺失的一種前驅(qū)癥狀，病人訴 “情感還有，不像以前那么到位，不會促進(jìn)交流” 。 ⒉情感缺失：是當(dāng)情感處于潛意識狀態(tài)時(shí)，體驗(yàn)情感能力喪失。病人說， “我知道環(huán)境中存在快樂，但我享受不到，我很想享受。” 情感缺失是情感反應(yīng)與意識分離，又稱情感分離，病人意識不到情感反應(yīng)，又稱情感麻木