【一般資料】

女性,97歲,農(nóng)民

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【主訴】

突發(fā)頭暈伴惡心嘔吐半天

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【現(xiàn)病史】

患者上午12時許無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)頭暈，伴有額頂部脹痛，曾測血壓180/120mmHg，伴有惡心嘔吐，站立不穩(wěn)，無視物旋轉(zhuǎn)，無心慌胸悶，無肢體水腫，在當(dāng)?shù)刂委煟ň唧w用藥不詳）持續(xù)不緩解，為進(jìn)一步明確診治來我院住院，發(fā)病以來神清精神萎，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無異常汗出，無肢體抽搐，無二便失禁，無肢體偏癱，進(jìn)食睡眠可。

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【既往史】

既往糖尿病病史。否認(rèn)高血壓病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史；否認(rèn)有腎臟、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病；否認(rèn)輸血史、手術(shù)史。

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【個人史】

原籍出生長大，無外地居住史，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史。無吸煙史，無嗜酒史，無治游史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。

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【查體】

T:36.4℃,P:72次/分,R:19次/分,BP:190/100mmhg。神清精神萎，面色少華，步入病房，自主體位，查體合作，舌淡苔微膩，脈弦細(xì)。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射存在，伸舌居中；頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，兩肺呼吸音略粗，未及明顯干濕啰音，心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音。腹平軟，無包塊，胃脘部輕壓痛無反跳痛，肝脾未及，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性（左側(cè)為著），腸鳴音稍亢，移動性濁音陰性。脊柱四肢無畸形，平髂骨處腰部叩擊痛，四肢肌張力正常，肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢不腫。

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【輔助檢查】

彩超：脂肪肝、膽囊結(jié)石、左腎上級高回聲團(tuán)塊；胸部CT：兩下肺炎癥。小生化:GLU_6.53mmol/L↑。胃鏡：慢性淺表性胃炎。腹部平片：腸腔積氣。

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【初步診斷】

1、高血壓病2、2型糖尿病

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【鑒別診斷】

1.偏頭痛：多有明顯誘因，頭痛明顯，伴惡心、畏光等癥狀；2.腦出血：可有頭暈癥狀，多伴有肢體偏癱，顱腦CT有高密度影。

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【診治經(jīng)過】

完善血常規(guī)、生化、心肌酶譜、顱腦頸椎MR等相關(guān)檢查以明確診治；清淡飲食，心態(tài)平和，保持大便通暢，避免受涼；藥物予甘露醇脫水減輕腦水腫，蘭索拉唑抑制胃酸分泌，血塞通活血化瘀，甲鈷胺營養(yǎng)周圍神經(jīng)，痹祺膠囊活血通絡(luò)，阿米替林抗焦慮，欣康擴(kuò)冠改善心肌供血，硝苯地平、倍他樂克平穩(wěn)控制血壓及防范并發(fā)癥對癥支持處理；患者治療效果較好，好轉(zhuǎn)出院。

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【臨床診斷】

1、高血壓病2、2型糖尿病

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【分析總結(jié)】

患者高齡，基礎(chǔ)疾病較多，病程可出現(xiàn)急性心肌缺血、急性心衰、腦卒中及其他突發(fā)情況甚至危及生命，對于高齡患者，用藥應(yīng)相對謹(jǐn)慎，避免藥量過大，應(yīng)盡量減少藥物攝入，多采取復(fù)合制劑治療。