講者 | 穆葉塞·尼加提教授

單位 | 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

什么是心力衰竭？

心力衰竭是指冠心病、風濕性心瓣膜病、高血壓等導致的心臟結構或功能損傷?；颊咧饕Y狀為呼吸困難、腳踝水腫、乏力。常見體征表現(xiàn)為頸靜脈壓力升高、肺部啰音、心尖搏動移位。

猝死（SD）是人類最嚴重的疾病。不同的文獻關于猝死的定義不盡相同，世界衛(wèi)生組織將猝死定義為：平素身體健康或貌似健康的患者，在非常意外的短時間內(nèi)，因自然疾病而導致的突然死亡。

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弗拉明翰（Framinghan）一項長達26年的前瞻性研究結果表明，75%猝死是心源性的，如冠心病（CHD）、心力衰竭（HF）、心律失常、風心病、心房黏液瘤、心肌病、心肌炎等疾病導致猝死。腦卒中、嚴重感染、肺栓塞、主動脈夾層、氣胸、急性過敏、急性酒精中毒、電解質紊亂、藥物等因素是非心源性猝死的主要原因。

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根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，如果無明顯心外原因，在出現(xiàn)癥狀后1 h之內(nèi)發(fā)生的意外死亡為心臟性猝死（SCD）。

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近年來，雖然采取了一系列干預措施，SCD患者的死亡率有所下降，但由于人口老齡化的進展及慢性心臟病的增加，SCD及脊髓小腦共濟失調SCA 的絕對值并沒有下降。

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SCD是全球成人主要死亡原因。我國心臟性猝死發(fā)生率為41.84例/10萬人，約占總死亡的9.5%，猝死總人數(shù)約54.4萬/年。每天將近1480例患者死于心臟性猝死，即每分鐘就有1人發(fā)生心臟性猝死。

SCD的病因

• SCD的病因絕大多數(shù)是冠心病。冠心病心衰患者發(fā)生SCD的常見原因為急性心肌缺血所誘發(fā)的快速室性心律失常。

  
  

• 非缺血行心臟病（心肌炎、擴張型心肌病、肥厚性心肌病，致心律失常有心室發(fā)育不良、瓣膜性心臟?。┮彩荢CD的主要病因。

• 電解質紊亂、藥物尤其是抗心律失常藥物的致心律失常作用。

  
  

• 原發(fā)性心電異常（長QT綜合征、短QT綜合征、Bmgada綜合征、心室預激綜合征、特發(fā)性J波/J波綜合征、特發(fā)性室速/室顫）。

心力衰竭患者猝死預防

SCD的預防分為兩個層次

一級預防：預防未曾發(fā)生過心臟驟停事件的人發(fā)生猝死。

二級預防：對于曾經(jīng)發(fā)生過心臟驟停事件的幸存者，預防致命性心律失?；蛐呐K驟停復發(fā)。

藥物干預

β受體阻滯劑和ACEI（包括醛固酮拮抗劑）依然是心力衰竭治療的基石。合理利用利尿劑、血管活性藥物能夠改善心力衰竭。應盡可能尋找和糾正室性心律失常的誘因，切斷源頭。心衰患者室性心律失?？赡苡尚募∪毖?，應對高?；颊哌M行冠脈評價，酌情進行血運重建。

血流動力學改變明顯的室性心律失常，常為持續(xù)性室速、室撲、室顫，應立即給予電復律。對于血流動力學相對穩(wěn)定合并室性心律失常的心率衰竭患者治療包括藥物治療、器械治療、導管治療。

一項以2 096例射血分數(shù)≤40%，自發(fā)性非持續(xù)性室性心動過速冠心病患者為研究對象的研究，目的是為了探索β受體阻滯劑對此類患者預后的影響，結果表明β受體阻滯劑可降低心力衰竭并室性心動過速的猝死率。研究中，β受體阻滯劑將SCD風險降低31%，心血管死亡（CVD）降低29%，全因死亡率降低33%。另外還有薈萃分析結果顯示醛固酮拮抗劑治療對低左室功能改變或心梗后心衰后心衰患者SCD預防，以及降低全因和心血管死亡率有益。

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β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑預防在心力衰竭患者SCD藥物治療中效益最大。不幸的是，在理想藥物治療下心力衰竭患者猝死率仍很高。

器械治療

減少心衰患者的新發(fā)各種室性心律失常，心臟再同步化并植入心臟復律除顫器（CRT-D）于植入型體內(nèi)自動除顫器（ICD）。

有研究表明，CRT-D與ICD比較，可減少心衰患者的新發(fā)室性心律失常（一級預防）。

導管消融治療

對于心功能4級患者，使用導管消融是安全的。最重要的是，無論心功能的分級如何，反復早期復發(fā)的室速都與死亡密切相關；而在心功能4級的患者中，給予消融治療可以最大程度的減少室速反復發(fā)作，進一步可以明顯提高患者生存率。

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總之，HFrHF（LVEF<40%）患者，為降低SCD及全因死亡率，推薦使用β受體阻滯劑、鹽皮質素受體拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑/血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑。ICD終止室速和室顫的作用已經(jīng)被證實，可應用于對藥物無效的頑固性室速、室顫者，以及對于中-重度心力衰竭有心臟性猝死高危因素的患者。CRT-D既可改善心功能又能預防SCD，亦可減少心衰患者的新發(fā)心律失常。頻繁發(fā)作的單行性室性期前收縮或室速、反復室性心律失常發(fā)作誘發(fā)和加重心臟擴大，心功能下降，優(yōu)化藥物治療無效，藥物治療無效/ICD術后反復電風暴的心衰患者，導管消融可避免或明顯減少電風暴，降低死亡率。