?吉蘭-巴利綜合征 (GBS) 是一種急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。癥狀的表現(xiàn)和嚴重程度可能差異很大。除了無力和感覺障礙外，患者還可能出現(xiàn)腦神經(jīng)受累、呼吸功能不全、植物神經(jīng)功能障礙和疼痛。本文主要針對吉蘭-巴雷綜合征的診斷和治療提供循證指導，共提出了14條推薦意見，涵蓋GBS的診斷、治療和預后

GBS的認識歷史

??? 1938年，Guillain在歐洲比利時會議上將GBS分為4型：(1)四肢受累型；(2)四肢和顱神經(jīng)同時受累型；(3)顱神經(jīng)受累型；(4)多發(fā)性神經(jīng)根病伴意識障礙。

1951年，Bickerstaff報道感染后出現(xiàn)眼肌麻痹，嗜睡和共濟失調(diào)且自發(fā)性痊愈的3個病例，1957年，再次報道8例特征性表現(xiàn)為意識障礙、眼外肌麻痹和面肌癱瘓的患者，1978年，命名為“Bickerstaff腦干腦炎(BBE)”。

1956年，F(xiàn)isher報道了3例患者均表現(xiàn)為急性對稱性眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失和腦脊液蛋白細胞分離，被命名為"Miller Fisher綜合征"，認為是GBS的變異型。

到20世紀90年代，研究發(fā)現(xiàn)MFS和BBE患者血清中普遍存在特異性相同的抗GQlb IgG抗體，提示MFS和BBE兩者可能同時存在。

2001年，Odaka等對194例抗GQlb IgG抗體陽性的患者進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MFS、伴眼外肌麻痹的GBS、BBE和急性眼外肌麻痹是具有相同自身免疫發(fā)病機制、關(guān)系密切的連續(xù)性疾病，并首次提出"抗GQlb抗體綜合征"的概念。

GBS的常見發(fā)病機制

????分子模擬假說：?具有cst-II (Asn51) 的空腸彎曲桿菌分離物帶有模擬 GQ1b 的脂寡糖，此類菌株的感染可能會引發(fā)抗GQ1b抗體的產(chǎn)生，發(fā)生交叉免疫反應。

GQ1b的體內(nèi)高表達的位置：動眼、滑車、展、舌咽和迷走神經(jīng)的髓外部分及神經(jīng)－肌肉接頭處；肌梭內(nèi)a類傳入纖維、背根神經(jīng)節(jié)中一些大的神經(jīng)元；腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

目前認為抗 GQ1b 抗體綜合征的病理生理學為軸索型GBS。

GBS的臨床表現(xiàn)

吉蘭巴雷綜合征的診斷流程：見下圖

GBS的臨床特點和診斷標準

感覺運動型GBS或運動型GBS診斷標準：

必須滿足的特點

上下肢進行性無力，多以下肢無力起病

受累肢體的腱反射減弱或消失

在病程明確的情況下，病情逐漸加重不超過4周，與CIDP鑒別

支持診斷的特點

受累相對對稱

感覺癥狀及體征相對輕微或不存在

顱神經(jīng)受累（尤其是雙側(cè)面癱）

自主神經(jīng)功能障礙

呼吸肌無力導致的呼吸衰竭

疼痛（背部或肢體的肌痛或根痛）

近期（6周內(nèi)）的感染史或手術(shù)史

支持診斷的實驗室檢查發(fā)現(xiàn)

腦脊液蛋白升高，若蛋白正常范圍內(nèi)不能排除診斷；腦脊液白細胞通常<5×106/L

在Miller-Fisher綜合征患者血清中抗-GQ1b抗體陽性

神經(jīng)傳導檢查符合多發(fā)周圍神經(jīng)病表現(xiàn)，發(fā)病早期神經(jīng)傳導可正常

不支持GBS診斷的表現(xiàn)

顯著且持續(xù)存在的非對稱性無力

以嚴重呼吸衰竭起病，合并輕度的肢體無力

以顯著的感覺癥狀（多為感覺異常）起病，合并輕度的肢體無力

以發(fā)熱起病

存在感覺平面或巴氏征陽性

反射亢進（發(fā)病初期反射亢進不能除外GBS）

膀胱或腸道功能異常（不能除外GBS）

腹痛、嘔吐

眼震

意識狀態(tài)改變（除Bickerstaff腦干腦炎）

血常規(guī)檢查的異常結(jié)果（部分GBS患者可有低鈉血癥）

腦脊液檢查中單核或多核細胞數(shù)>50?×?106/L

起病24小時后無進一步加重

2-4周內(nèi)加重相對較緩，輕度肢體無力

起病4周后持續(xù)加重，或存在≥3次治療相關(guān)波動（考慮A-CIDP）

GBS患者的評估

1.GBS disability score（GBS-DS）

評分描述
0
無癥狀，healthy1輕微癥狀且能夠奔跑minor symptoms?and capable of?running2
無需幫助就能走10米但無法奔跑able to?walk 10 m?without assistance but?unable to run3
在幫助下能夠穿越開放空間走10米，即不能獨立行走able to walk?10 m?across an open space?with help4
即使有幫助也無法走10米；即，坐輪椅或臥床bedridden or wheelchair users5

至少有一部分時間需要輔助通氣

equiring?assisted ventilation?for at least part of the day

6
死亡dead

大多數(shù)RCT納入的GBS患者的GBS-DS評分范圍為3到5分，該種程度通常被認為病情嚴重。

2.改良Erasmus GBS呼吸衰竭評分（mEGRIS）有助于量化需要機械通氣的可能性。增加機械通氣風險的因素包括：入院期間四肢無力迅速進展；

GBS-DS分級為4級（即使借助助具也無法行走10米）；頸部屈曲、面部或球部麻痹，尤其是咳嗽無力；自主神經(jīng)不穩(wěn)定，如血壓或心率波動。

????建議定期評估呼吸功能，可通過測量強制肺活量（FVC）和單次呼吸計數(shù)（SBC）來衡量，測量最大吸氣壓力（MIP）或最大呼氣壓力（MEP）也可輔助提示呼吸功能減退。部分輔助檢查如肝功能檢查的異常，HSV或CMV感染，電生理見脫髓鞘表現(xiàn)，也可提示呼吸功能的減退。建議定期監(jiān)測以下呼吸功能的定量指標：FVC應在一天內(nèi)測量三到六次，具體次數(shù)取決于病情的嚴重程度，直到病人的病情不再顯著惡化為止。當患者仍在下降并且FVC減少時，每4小時監(jiān)測可能是適當?shù)?。FVC下降> 30%低于預測基線應引起關(guān)注，24小時內(nèi)FVC下降>30%可能表明需要立即轉(zhuǎn)入ICU，或者在24小時內(nèi)下降50%可能表明需要輔助通氣。當FVC≤20mL/kg時可選擇輔助通氣，當FVC≤10mL/kg時，必須輔助通氣。SBC<20（即不能在一次呼氣中大聲從1數(shù)到20）是評估是否需要轉(zhuǎn)入ICU的有用床邊工具。MEP<30 cmH2O或MIP<40 cmH2O表明需要立即考慮機械通氣。出ICU后，建議繼續(xù)密切監(jiān)測潛在的遲發(fā)性呼吸或心血管并發(fā)癥。

GBS 的治療

靜脈丙種球蛋白（IVIg）

對于那些無法獨自行走的患者（GBS-DS分級3或更高）強烈建議在出現(xiàn)無力癥狀的前2周內(nèi)盡早開始IVIg治療。強烈建議預后不佳的患者只接受一個標準IVIg療程（每天0.4g/kg，連續(xù)5天），而不需進行第二個5天的IVIg療程。推薦使用足量IVIg療程（每天0.4g/kg，連續(xù)5天），而不是低劑量療法（每天0.4g/kg，連續(xù)3天）或高劑量療法（每天0.4g/kg，連續(xù)6天）或2天療程（每天1g/kg），但較弱推薦。IVIg和PE治療之間無偏好性建議。

在發(fā)病4周內(nèi)，即使仍能獨自行走（GBS-DS分級2）但存在病情迅速惡化、有呼吸支持風險、吞咽困難、自主神經(jīng)紊亂或預后不佳因素的患者，建議盡早開始IVIg（或PE）治療。建議在發(fā)病2-4周內(nèi)無法獨自行走的患者使用PE或IVIg治療。在發(fā)病后2周內(nèi)仍能獨自行走的GBS患者（GBS-DS分級2），如果病情穩(wěn)定或緩慢加重，出現(xiàn)GBS的其他特征（如手臂無力或顱神經(jīng)受累），建議考慮使用IVIg（或PE）治療。不建議在發(fā)病前2周內(nèi)病情非常輕微的患者（GBS-DS分級1）且病情穩(wěn)定的患者使用IVIg（或PE）治療，因為沒有證據(jù)表明IVIg（或PE）在這種情況下能帶來獲益。

血漿置換（PE）

強烈建議在無法獨立行走的GBS患者（GBS-DS分級≥3）中盡快開始PE，并在發(fā)病后的4周內(nèi)進行。強烈建議在嚴重殘疾的患者（無法獨立行走、臥床或需要呼吸機）中進行四到五次置換，持續(xù)1-2周，總置換體積為12-15升。在能夠獨立行走，但不能奔跑（GBS-DS分級2）的GBS患者中，較弱推薦在無力發(fā)病前2周內(nèi)進行置換進行兩次置換。

建議在仍能行走但病情迅速惡化、需要呼吸支持、吞咽困難或具有其他不良預后因素的GBS患者中進行PE（四到五次置換，持續(xù)1-2周），早期啟動治療可能預防進一步的惡化。不建議在病情非常輕微（GBS-DS分級1）且發(fā)病后的前2周內(nèi)病情穩(wěn)定，或者在發(fā)病后2-4周內(nèi)仍然輕度受影響的患者（GBS-DS分級1或2）中進行PE，因為在GBS的病情進展時程內(nèi)（最長4周內(nèi)），這些患者不太可能進一步惡化到更高的GBS-DS分級。不建議指定PE的具體類型（通常使用連續(xù)流動機器）以及使用特定的置換液。

PE后立即續(xù)接IVIg

強烈建議不在PE治療后立即續(xù)接IVIg治療。

免疫吸附（IA）

不建議在GBS患者中使用免疫吸附治療。

糖皮質(zhì)激素

強烈建議不使用口服糖皮質(zhì)激素治療GBS。較弱建議不使用靜脈甲潑尼龍單獨或與IVIg聯(lián)合治療GBS。

其他治療

依庫珠單抗

較弱建議不使用依庫利珠單抗治療GBS，理由包括缺乏療效證明、存在不良反應和高昂的費用。

其他藥物

強烈建議不使用阿侖單抗、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、腦脊液過濾、環(huán)磷酰胺、IFNβ1a、莫羅單抗-CD3、嗎替麥考酚酯或雷公藤多甙治療GBS。不贊成也不反對在GBS發(fā)病后2周內(nèi)使用神經(jīng)肌肉電刺激的建議。較弱推薦不使用3,4-二氨基吡啶以改善GBS患者慢性殘疾后的肌肉力量。

GBS 的預后

GBS的預后較大差異性，預測疾病預后，包括短期預后（例如，需要機械通氣的可能性）和長期預后（例如，6個月后能夠獨立行走的可能性）都對診療有重要意義。

建議在疾病的早期階段評估GBS不良預后的風險。為了進行臨床決策，建議評估在4周和26周后無法行走的風險。年齡較大的患者、有前驅(qū)腹瀉/胃腸炎癥狀的患者以及在住院時GBS殘疾評分較高或四肢嚴重無力的患者中，這一風險增加，并可以使用mEGOS分數(shù)進行計算。在平均CMAP較低（<正常下限的20%，至少3根運動神經(jīng)受累）的患者中，3-6個月后無法行走的風險也會增加。