近年來，慢重癥已成為ICU重癥，尤其是高齡重癥患者中的常見的臨床綜合征，也是患者之殤、家庭之痛、醫(yī)生之難、社會之重的臨床問題。為加強與華南地區(qū)慢重癥學術交流，共探老年重癥與慢重癥臨床問題，加深對慢重癥的專業(yè)認知，并為開展慢重癥臨床規(guī)范化診治夯實專業(yè)基礎。由慢重癥管理領域開拓者虞容豪、郭振輝二位專家牽頭，8月5日由廣東省老年保健協會、廣東省醫(yī)學會老年醫(yī)學分會“老年重癥學組”、佛山市中西醫(yī)結合協會重癥醫(yī)學分會“老年重癥”學組、國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心（解放軍總醫(yī)院）廣東分中心主辦；南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院MICU、廣州慈惠醫(yī)院承辦的“2023年第三期慢重癥規(guī)范化診治學習班”順利召開。

本次會議由華南地區(qū)的26名呼吸重癥醫(yī)學、康復醫(yī)學、老年病學領域的醫(yī)學專家，通過線下授課+線上直播模式，進行了8個專題的主題演講和三個經典慢重癥病例分享，詳盡地展示了慢重癥醫(yī)學的最新成果和進展，為線下100余位及線上1420余位醫(yī)學同行帶來一場豐厚的學術盛宴。

大會分為上下午兩場，由廣東省醫(yī)學會老年醫(yī)學分會“老年重癥學組”組長郭振輝教授、佛山市中西醫(yī)結合協會重癥醫(yī)學分會“老年重癥”學組組長馬明遠教授進行開幕致辭。前海人壽廣州總醫(yī)院寇秋野教授，南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院王華教授，南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院劉志鋒教授、王玲玲教授、陳蕊教授、董家輝教授，廣州慈惠醫(yī)院孫照琨主任分別進行專題講座；南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院聶競教授、佛山市中醫(yī)院張興欽教授、廣州慈惠醫(yī)院於晨主任擔任慢重癥典型案例分享者，共同探討如何提高臨床醫(yī)護人員解決慢重癥病人常見臨床問題和技能，更好地為患者提供規(guī)范化的慢重癥管理。

01 慢重癥臨床管理與實踐

據南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學科內科病區(qū)(MICU)流調數據顯示，44%內科重癥患者最終演變?yōu)槁匕Y，其中高齡老年膿毒癥病人群中慢重癥的發(fā)生率為67%以上。

郭振輝教授介紹了目前慢重癥領域面臨的挑戰(zhàn)——老年重癥感染易進展為慢重癥與慢重癥反復感染-膿毒癥，此惡循環(huán)導致極差的預后；并詳細地介紹了南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院對慢重癥的前期文獻調研、臨床發(fā)病與預后流調，以及對臨床管理預案進行了初步探索。通過南部戰(zhàn)區(qū)“慢重癥規(guī)范化管理中心”的建設和廣州慈惠醫(yī)院“慢重癥規(guī)范化管理示范基地”指導，在規(guī)范的系統(tǒng)臨床評估、綜合管理和重癥康復介入的基礎上，結合廣州慈惠醫(yī)院虞容豪教授的神經重癥、高壓氧救治與意識障礙促醒，采用多學科一體化管理，使危重癥患者的ICU住院時間、機械通氣時間、總住院時間天數以及并發(fā)癥減少，降低醫(yī)療資源損耗，提高ICU后幸存者的生理自理能力，改善患者的生存質量；并在呼吸機依賴慢重癥脫機和神經重癥、高壓氧救治促醒二個慢重癥亞專科，獲得矚目的成效。

02 慢重癥常見臨床問題與干預

劉志鋒教授就目前人口老齡化以及老年慢重癥感染難題，強調了感染作為慢重癥康復的最大不確定因素和預后不良的最重要獨立因素，其與慢重癥的免疫抑制的病理生理相關聯；接著介紹了免疫異常的常見臨床問題與干預的相關知識，并詳細講解了南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學團隊在重癥感染的免疫支持措施的最新研究成果。同時，劉教授呼吁，應關注膿毒癥患者的免疫指標并進行監(jiān)測，積極開展基礎和臨床研究明確其關鍵機制并制定精準體系化治療是未來方向。

寇秋野教授結合慢重癥流行病學和慢重癥病人的臨床特征，進行了神經內分泌異常的常見臨床問題與干預闡述，根據多項回顧性研究結論認為，慢重癥病人隨著病情進展，機體自我保護的調節(jié)反應失代償時，神經內分泌發(fā)生深刻變化；而后重點介紹了五大神經內分泌功能在慢重癥狀態(tài)下的可能改變，其對代謝、循環(huán)、呼吸等一系列病理生理的影響，并對臨床干預靶點進行了深入探討。

王玲玲教授為大家介紹了慢重癥治療的重要措施——營養(yǎng)干預，慢重癥病人存在著不同程度的高分解代謝與合成功能障礙，由此導致的營養(yǎng)不良或營養(yǎng)衰竭、機體免疫功能下降或免疫衰竭，從而發(fā)生難以控制的感染和細胞功能損害，甚至死亡。王教授還介紹現代營養(yǎng)支持已不再是單純的供給營養(yǎng)，而是治療慢重癥重要的基礎措施，因此臨床營養(yǎng)評估、選擇、監(jiān)測，適時特異營養(yǎng)支持與康復一體化成為慢重癥管理和治療中至關重要的內容，同時，她還著重強調了高蛋白、抗阻康復在慢重癥蛋白促合成的重要作用。

陳蕊教授闡述了慢重癥臥床并發(fā)癥的常見臨床問題與干預，長期臥床患者由于身體活動能力減弱、免疫功能下降及自我護理能力降低、生活照料或護理不足等原因，容易發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，對患者造成極大的痛苦及生命的危害，也增加家屬的照顧壓力及經濟負擔。通過多學科協作，采取慢重癥規(guī)范化評估和管理流程，及早介入康復治療與營養(yǎng)支持，能預防和減少慢重癥并發(fā)癥發(fā)生。

03 慢重癥營養(yǎng)干預、困難脫機病例分享

於晨主任匯報了該院近期一例腦梗死后反復感染等并發(fā)癥，存在意識障礙、呼吸機依賴的慢重癥患者診治案例，體現出“五位一體化”平臺在慢重癥規(guī)范化專業(yè)救治和康復特色與成效。

患者轉入該院時處于神志淺昏迷、呼吸機支持超過21天、仍需ICU監(jiān)護及器官功能支持（超過14天），是一位典型的慢重癥患者。入院后，重癥康復團隊給予系統(tǒng)的慢重癥規(guī)范化評估，早期介入高壓氧綜合促醒治療，防治臥床感染并發(fā)癥以及早期重癥康復，并按計劃給予腸內營養(yǎng)劑營養(yǎng)方案。經過一個多月的規(guī)范基礎康復和?？瓶祻?，包括帶呼吸機進高壓氧綜合促醒措施，人工氣道管理、呼吸機脫機篩查、脫機評估和系統(tǒng)流程化脫機干預，經過32天的救治和康復，終于意識清醒和脫機、拔管；期間經歷了膿毒癥、抗生素相關腹瀉和侵蝕性曲霉感染等一波三折的臨床危象，由于診斷準確、處理得當，相關并發(fā)癥獲得及時的控制，保證了專科康復的有效開展和獲得預期效果。

王微主任發(fā)言

蔡文諦主任發(fā)言

陳麗主任發(fā)言

南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院王微主任、廣州仁愛天河醫(yī)院蔡文諦主任、廣州粵海醫(yī)院陳麗主任進行了熱烈的討論。在討論環(huán)節(jié)對廣州慈惠醫(yī)院“五位一體”平臺，規(guī)范化的慢重癥管理、促醒、脫機方法和技術表達了濃厚興趣與高度贊賞，同時，對于患者在治療中呼吸衰竭，臥床感染反復出現的發(fā)熱、營養(yǎng)不耐受、脫機失敗的臨床問題及處理預案，幾位專家給予很好分析和認可。

04 神經慢重癥-促醒的規(guī)范化管理

孫照琨主任代表虞容豪教授介紹了該院重癥救治康復中心“五位一體化”多學科協作平臺在神經重癥、意識障礙促醒的措施和特色。神經重癥、高壓氧救治和意識障礙促醒是虞教授二十多年來一直耕耘的領域，也是該領域的開拓者。在其主導下建立“五位一體化”平臺，配套有國內功能最先進、24小時開放，可接收急危重癥/慢重癥患者治療的大型高壓氧艙。孫主任還介紹了高壓氧在慢性意識障礙診斷與治療中的應用以及中國專家共識，并以多個促醒、康復案例闡述了在慢性意識障礙患者救治過程中，介入早期/超早期高壓氧治療，依據患者病情盡早開展床旁重癥促醒康復護理，能縮短慢重癥患者的臥床時間、減少和防治臥床并發(fā)癥、爭取讓患者早日蘇醒。

王華教授做了慢重癥呼吸支持的管理與撤離策略思路分享，長期機械通氣是慢重癥的重要特征，當需要呼吸機支持的病因被去除，患者恢復自主呼吸能力時，通過流程化序貫撤離呼吸機對于患者恢復和減少并發(fā)癥十分重要；同時，在撤機前，需清理患者氣道內分泌物以降低額外的負荷，延長SBT時間能提高對呼吸耐力的評估和脫機成功率。

董家輝教授解讀了慢重癥的預后評估和緩和醫(yī)療指南，當危重癥患者進入慢性期時，相當一部分慢重癥患者處于臨終狀態(tài)，不加選擇繼續(xù)維持生命的治療，造成慢重癥患者預后成本、死亡率、住院率和依賴率升高。董教授呼吁，應通過規(guī)范的專業(yè)預后評估，盡早將緩和治療與治療或延長生命的療法相結合，最好是從入住ICU到整個慢性期，通過實施個性化康復、營養(yǎng)支持方案，促進慢重癥患者康復。

05 熱射病伴膿毒癥慢重癥病例分享

聶競教授匯報了該院一例熱射病、膿毒癥、意識障礙、呼吸機依賴的慢重癥患者，經規(guī)范化管理成功救治的診治案例。

患者入院后，肝、腎、肌肉等臟器損害持續(xù)加重，以凝血功能障礙和橫紋肌溶解最為突出，病程中初始抗感染療效不佳，臨床表現無明顯改善，最后通過高通量測序等檢測手段相互結合，重癥康復團隊不斷調整抗感染用藥，在病情趨于穩(wěn)定抗感染的同時，對患者慢重癥狀態(tài)進行臟器管理、支持與去支持，對營養(yǎng)不良情況給予營養(yǎng)供給，對功能障礙給予早期康復訓練，對并發(fā)癥予以對癥治療。在強化呼吸康復訓練后，患者成功拔管并脫離呼吸機。

王華教授發(fā)言

劉志鋒教授發(fā)言

在討論環(huán)節(jié)，南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院王華教授、南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院劉志鋒教授、廣州蕙心醫(yī)院李甜主任、廣州白云山醫(yī)院何平主任、廣州東仁醫(yī)院楊紅軍主任圍繞患者突發(fā)意識障礙、抗感染救治和呼吸機撤離問題進行了熱烈的討論，并初步達成共識。

06 反復感染及呼吸機脫機病例分享

張興欽教授分享了該院一例膿毒癥、急性腦梗塞、多器官功能障礙綜合征的慢重癥患者的救治康復案例。

患者既往有高血壓病病史，曾在外院行射頻消融術，入院時神志模糊、切口處可見膿性分泌物及組織壞死、脊柱畸形，經規(guī)范化免疫評估、心腦功能影像評估，及時給予患者早期氣道管理，根據病原學依據針對患者反復發(fā)熱給予抗感染治療和腹部感染灶進行處理。后續(xù)患者感染得到控制，神志轉清，在同步重癥康復訓練和脫機治療期間，患者再次出現感染、黑便情況。經抗感染救治與規(guī)范化脫機流程，患者成功撤離呼吸機，后續(xù)肢體功能障礙得到恢復，并順利出院。

傅衛(wèi)軍教授發(fā)言

吳冠祺教授發(fā)言

鄧夢華教授發(fā)言

陳文標教授發(fā)言

討論環(huán)節(jié)，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院傅衛(wèi)軍教授、佛山市第二人民醫(yī)院吳冠祺教授、佛山市中醫(yī)院鄧夢華教授、南海黃岐醫(yī)院陳文標教授就患者反復發(fā)熱原因及處理方法、膿毒癥相關治療難題以及臨床救治同步的重癥康復，給予了專業(yè)性解答。

07 大會總結

郭振輝教授在總結發(fā)言中指出慢重癥是重癥救治的難點與痛點，此類病人由于長時間未能脫離ICU監(jiān)護及器官功能支持，導致長期臥床，容易引起肺炎、褥瘡等并發(fā)癥和預后不良。

對于慢重癥患者的救治，南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院MICU通過建立“慢重癥規(guī)范化管理中心”和廣州慈惠醫(yī)院重癥救治康復中心示范基地，經過慢重癥管理實踐，已探索出一套規(guī)范化、系統(tǒng)化的慢重癥綜合評估和系統(tǒng)化管理流程；采用多學科協作的“五位一體化”平臺，對患者感染感控和有效治療、營養(yǎng)不良評估與干預、意識障礙與促醒、呼吸機依賴與機撤離，進行專業(yè)化、特色化管理，最大程度提高慢重癥患者治愈率和改善預后。

此外，本次學習班的出發(fā)點之一是希望能夠引導慢重癥診治的規(guī)范化，在予以患者慢重癥規(guī)范化評估的同時，早期介入器官功能支持、防控感染和對臥床并發(fā)癥的預防，重視營養(yǎng)支持和重癥基礎與?？瓶祻?。慢重癥管理需要重癥、呼吸、康復等醫(yī)學多學科領域的相關專業(yè)人員加強交流、強化合作，開展基礎及臨床實驗，助推慢重癥理念、診療技術和學科建設發(fā)展，為更多慢重癥患者提供高技術、高品質的醫(yī)療與康復服務。