不分嚴(yán)寒酷暑，無懼風(fēng)霜雨雪，他帶領(lǐng)著家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，從線上到線下，從指尖到身邊，將百姓的健康狀況時(shí)刻掛在心頭，用心用情做好健康宣教和政策宣傳，為居民提供個(gè)性化的精細(xì)指導(dǎo)，被居民們當(dāng)作貼心摯友。對(duì)于老年患者和行動(dòng)不便的居民，他與團(tuán)隊(duì)成員緊密協(xié)同各盡其職，及時(shí)上門開展診療、護(hù)理等服務(wù)，讓“家庭病床”實(shí)至名歸，讓老人和患者家屬安心無憂。

他就是建鄴區(qū)南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科主任、藝苑家醫(yī)團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)長黨員馮暉。成為家醫(yī)團(tuán)隊(duì)長6年來，他用實(shí)實(shí)在在的行動(dòng)詮釋著“健康守門人”的初心和使命，一步一個(gè)腳印走出家醫(yī)簽約服務(wù)的實(shí)踐之路，譜寫著一曲曲感人之歌，并多次榮獲建鄴區(qū)“十佳”家庭醫(yī)生、建鄴區(qū)衛(wèi)健系統(tǒng)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、建鄴區(qū)突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)等榮譽(yù)。近日，由南京市衛(wèi)健委組織開展的“南京市優(yōu)秀家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長”評(píng)選結(jié)果出爐，馮暉以出色的成績通過層層選拔，獲得此項(xiàng)殊榮。

“用心指數(shù)”換來“滿意指數(shù)”，

讓家醫(yī)服務(wù)走到百姓心坎上

建鄴區(qū)南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是“全國百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”、江蘇省首批社區(qū)醫(yī)院。多年來，中心一級(jí)科室齊全，二級(jí)科室不斷發(fā)展，目前中心下設(shè)32個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，面向轄區(qū)8.2萬余常住人口開展各類醫(yī)療健康服務(wù)。作為深入社區(qū)一線，走到居民身邊的一支服務(wù)力量，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在其中發(fā)揮著不可忽視的作用，也擔(dān)負(fù)著越來越多的責(zé)任。

自6年前帶領(lǐng)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)起，馮暉就深知，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)走出診室，走進(jìn)小區(qū)，最終也要走入百姓的心中。要想讓家醫(yī)簽約服務(wù)成為越來越多老百姓的選擇，就必須把服務(wù)做到群眾心坎上，幫助百姓辦實(shí)事解難題，做實(shí)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，切實(shí)提升群眾對(duì)簽約服務(wù)的獲得感。

自組隊(duì)以來，這支由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等組成的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，在隊(duì)長馮暉的帶領(lǐng)下秉承貼心服務(wù)理念，為簽約居民提供全周期的綜合健康管理服務(wù)。同時(shí)在日常醫(yī)療工作中嚴(yán)格把控醫(yī)療質(zhì)量，不斷提升自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)，熱情服務(wù)周邊居民，通過家醫(yī)簽約的橋梁，帶給簽約居民以人性化、專業(yè)化的精細(xì)服務(wù)，贏得簽約居民信任。團(tuán)隊(duì)還根據(jù)慢性病居民健康情況定期為居民開具健康處方，有針對(duì)性地進(jìn)行健康指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重慢性病患者并安排轉(zhuǎn)診，為居民朋友們做好家庭健康知識(shí)科普宣教，并解答健康相關(guān)問題，切實(shí)履行健康守門人的職責(zé)。

做實(shí)做細(xì)“三級(jí)預(yù)防”和慢病精細(xì)化管理，

提升居民防病意識(shí)和健康素養(yǎng)

防治結(jié)合、以防為重。在實(shí)際工作中，馮暉將“三級(jí)預(yù)防”理念融入團(tuán)隊(duì)工作，面向轄區(qū)居民倡導(dǎo)“未病先防，已病防變”。同時(shí)，圍繞合理膳食、全民健身、控?zé)?、控酒、心理健康促進(jìn)等專題，通過各種途徑開展健康宣教，讓健康知識(shí)普及到社區(qū)全人群。定期組織高血壓、糖尿病患者開展自我管理小組活動(dòng)。由自我管理經(jīng)驗(yàn)豐富的高血壓、糖尿病患者，教育和幫助身邊的其他高血壓、糖尿病患者，互相交流自我調(diào)節(jié)方法。在家庭醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下，制定個(gè)體化的健康生活方式、血壓、血糖控制計(jì)劃。通過不懈地努力，轄區(qū)慢病自我管理小組活動(dòng)開展地有聲有色、卓有成效。

在此過程中，馮暉及其團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了覆蓋線上線下的慢病精細(xì)管理機(jī)制。在線下，通過采取跟蹤隨訪、并發(fā)癥篩查、微信互動(dòng)、與網(wǎng)格員互助、門診就診等多種途徑，落實(shí)慢病患者精細(xì)化管理措施。居民可以與團(tuán)隊(duì)的全科醫(yī)生預(yù)約門診就診時(shí)間，每周固定時(shí)間可到社區(qū)健康小屋測量血壓，由家醫(yī)團(tuán)隊(duì)員面對(duì)面進(jìn)行健康咨詢。對(duì)于重點(diǎn)人群及行走不便的在管居民，團(tuán)隊(duì)成員每季度上門隨訪指導(dǎo)。在線上，依托“藝苑社區(qū)公共衛(wèi)生微信群”樞紐增加聯(lián)系的緊密性，發(fā)布健康體檢預(yù)約等服務(wù)信息，開展健康小知識(shí)等科普咨詢，并對(duì)重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象實(shí)施微信“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”家庭醫(yī)生健康咨詢、用藥指導(dǎo)。

真情開展“家庭病床”與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理上門服務(wù)”，

做百姓身邊“醫(yī)”靠

多年來，團(tuán)隊(duì)成員秉持仁心操守，傾注真情實(shí)意，將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”與家庭醫(yī)生簽約、家庭病床服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為群眾提供個(gè)性化、差異化的護(hù)理服務(wù)，深受轄區(qū)居民歡迎。

為長期臥床的患者，團(tuán)隊(duì)通過建立“家庭病床”，提供包括常規(guī)上門查床診療、上門檢查、護(hù)理、治療等服務(wù)，真正使患者足不出戶、家有“醫(yī)”靠，成為廣受居民口碑贊譽(yù)的團(tuán)隊(duì)代表性服務(wù)項(xiàng)目。2022年，團(tuán)隊(duì)累計(jì)建立“家庭病床”達(dá)到17人次。

創(chuàng)新分類服務(wù)模式優(yōu)化“院前急救+轉(zhuǎn)診服務(wù)”，

為生命健康保駕護(hù)航

“簽約居民任何與健康有關(guān)的決策，均與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有著密切的關(guān)系。肩負(fù)責(zé)任使命讓我不敢停留，只能馬不停蹄向前奔馳。”馮暉感慨說，無論是在抗擊疫情中，還是在急救處置中，家庭醫(yī)生都是居民身邊的“最后一道防線”，必須傾盡全力，為生命點(diǎn)亮希望之燈。

今年4月，簽約居民宛師傅門診取藥，接診過程中馮暉發(fā)現(xiàn)老人精神萎靡，測量血壓低至80/40mmHg，結(jié)合心臟聽診及心電圖報(bào)告，初步判斷是心肌梗塞，馮暉果斷依照應(yīng)急策略，給予“一包藥”應(yīng)急處置，后通過綠色通道，轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）進(jìn)一步診治。事后宛師傅激動(dòng)不已，并親手送上了錦旗。“作為全科醫(yī)生，這樣的案例是常見的。是我們家庭醫(yī)生的責(zé)任心和愛心挽救了一條條生命！” 馮暉坦言。

百姓健康無小事，家醫(yī)情懷顯擔(dān)當(dāng)。“疾病的復(fù)雜性、不可預(yù)見性，需要我們?nèi)漆t(yī)生進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高診治水平?！瘪T暉表示，家醫(yī)簽約服務(wù)代表著居民沉甸甸的信任，是百姓健康所系、性命相托，優(yōu)秀家庭醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)不止要具備精湛的技藝，還要具有時(shí)刻為病人著想的情懷，不僅要及時(shí)了解病人的病情，還要了解病人的心情。只有把“簽而有約，共享健康”的承諾做到實(shí)處，不斷完善服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，提高診療技術(shù)，筑牢基層“醫(yī)防結(jié)合”的“生命防線”，使簽約居民盡可能在基層得到一站式診療服務(wù)，在持之以恒為民服務(wù)中播散醫(yī)者情懷、踐行家醫(yī)擔(dān)當(dāng)。