事故相關(guān)視頻

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2013年5月28日下午13:59左右,1輛由Alban Waste有限責任公司運營的2003款Mack Granite3軸重型自卸貨車在馬里蘭州羅斯代爾的一條私人道路上向西北方向行駛,方向是一條私人鐵路道口.該道口由2條軌道組成,兩邊都有道口警示標志.這輛貨車載著一車垃圾駛向距離貨運站3.5mile的一個回收中心.大約在同一時間CSX鐵路公司的Q40927次貨物列車正以49mph的速度向西南行駛.當列車接近道口時機車喇叭響了3次.貨車沒有停車;當列車穿過道口時撞上了貨車的右側(cè),導致貨車旋轉(zhuǎn)并顛覆,然后停在軌道西北一側(cè)的土堤上.列車共編組45輛,事故造成前15輛脫軌,脫軌貨車中有3輛(機后7,8和15號)裝有?；?其他脫軌車輛裝有非美國交通部(DOT)監(jiān)管的商品或者是空車.7號車廂(裝載了氯酸鈉晶體)和9-12號車廂(裝載了對苯二甲酸)發(fā)布了他們的產(chǎn)品.列車脫軌后在下午14:04發(fā)生爆炸,產(chǎn)生的超壓爆炸震碎了道口附近居民區(qū)的窗戶,損壞了爆炸中心半徑約0.5mile內(nèi)的財產(chǎn).大火仍然局限在脫軌的車廂內(nèi),貨車司機在碰撞中受重傷,在靠近鐵路的一棟大樓里工作的3名工人和1名馬里蘭交通管理局(Maryland Transportation Authority)的警察在爆炸中受輕傷

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2013年5月28日下午13:59左右,1輛由一名50歲男性駕駛,Alban Waste有限責任公司運營的2003年款Mack Granite3軸重型自卸貨車駛離承運人碼頭,在馬里蘭州巴爾的摩縣羅斯戴爾的一條私人道路上向西北方向行駛,在駛向1個私人鐵路道口(美國交通部[DOT]交叉道口140833J,位于距離載貨碼頭約0.2mile處,該道口由2條軌道組成,兩邊都有道口警示標志)這輛貨車載著一車垃圾駛向距離貨運站3.5mile的一個回收中心.大約在同一時間CSX鐵路公司的Q40927次貨物列車正在向西南行駛并以49mph的記錄速度接近道口.事發(fā)時溫度約為70°F,沒有降水

當列車駛近道口時喇叭響了3次.貨車在駛?cè)氲揽谇皼]有停車.列車從靠近后驅(qū)動軸的右側(cè)撞擊了貨車導致其旋轉(zhuǎn)并顛覆在軌道西北一側(cè)的土坡上.事故發(fā)生后貨物列車機后1-15位貨車脫軌,其中有3輛(7,8和15號車廂)含有?；?其他脫軌的車輛里有非交通部監(jiān)管的貨物或者是空車.第7位貨車(裝載氯酸鈉晶體)和第9至第12位貨車(裝載對苯二甲酸)發(fā)布了他們的產(chǎn)品.列車脫軌后在下午14:04發(fā)生爆炸.爆炸產(chǎn)生的沖擊波震碎了窗戶,損壞了距離事故地點半徑約0.5mile內(nèi)的房屋.大火仍然局限在脫軌的車廂內(nèi).機車乘務員和列車長說,事故前一切正常

據(jù)機車乘務員回憶:上午8:15他們在賓夕法尼亞州費城站執(zhí)乘Q40927次貨物列車,并于上午10:48從費城站發(fā)車前往弗吉尼亞州的里士滿.事故發(fā)生時列車以綠燈(繼續(xù)運行)信號運行了大約10mile.列車運行監(jiān)控顯示:在道口前5mile列車速度保持在50mph以下,這是最大軌道速度.當列車接近道口時,它以49mph的速度行駛.根據(jù)面向前方的隨車監(jiān)控視頻畫面顯示:機車喇叭聲響了3次.13:59:10開始響起3s.13:59:15開始響起4s.第三次探測開始于13:59:21,一直持續(xù)到大約6s后事故發(fā)生

貨車司機對車輛和平鐵路道口都很熟悉,他通常每天都要經(jīng)過好幾次.事故發(fā)生時貨車的空調(diào)開著,收音機關(guān)著,司機室的車窗也搖了起來.司機的手機顯示他在13:59:09用無線免提耳機接聽了一個電話.1s后第一次機車喇叭聲響起.事故發(fā)生后司機說他通常不會在道口停車.而是靠機車喇叭聲來提醒他是否有列車駛近.他說當他接近道口時他左右看了看,沒有看到任何東西所以他繼續(xù)穿過道口.來自卡車電子控制單元(VECU)的數(shù)據(jù)顯示:在碰撞前沒有使用制動或離合器壓下,在碰撞前的10s內(nèi)貨車的速度逐漸下降,從大約16mph下降到8mph.通過車頭前方的音頻/視頻數(shù)據(jù),調(diào)查人員估計貨車在開始穿越道口時的平均速度為9.9mph.司機說他直到撞車前才聽到機車喇叭聲,相撞事故發(fā)生后列車的前15輛貨車脫軌并與留在軌道上的機車分離.機車乘務員與CSX調(diào)度員聯(lián)系并宣布出現(xiàn)緊急情況.調(diào)度員建議機組人員繼續(xù)將機車移動到軌道上更遠的地方,遠離脫軌和可能接觸到的危險物質(zhì).當機車繼續(xù)沿著軌道行駛時,列車長和機車乘務員聽到并感覺到從出軌區(qū)域傳來的爆炸聲.爆炸發(fā)生在距離道口大約1000ft的地方

人員傷亡

情況由于碰撞,貨車司機受了重傷被送往當?shù)蒯t(yī)院治療.相鄰建筑(Lake Drive 7517號)的3名工作人員和馬里蘭州交通管理局(MDTA)的一名女警也因爆炸受了輕傷,她當時正在離爆炸地點約100碼的Lake Drive上對最初的事件做出反應.列車機組人員沒有受傷.下表總結(jié)了傷亡情況

應急和危險材料響應

下表提供了對Rosedale碰撞事故的緊急情況和危險材料(危險品)反應時間表.這些事件將在接下來的章節(jié)中詳細描述

應急響應

巴爾的摩縣中央通信中心(BCCC)于下午14:00:34通過其911系統(tǒng)接到了事故通知.地點受巴爾的摩地區(qū)緊急援助契約的約束,該契約規(guī)定了幾個地區(qū)機構(gòu)之間的互助援助.MDTA的警察在下午14:04到達現(xiàn)場,爆炸在不到1min后發(fā)生.第一批出動的巴爾的摩市警察,第一批出動的巴爾的摩市消防局(BCFD)和第一批出動的巴爾的摩市消防局(第51消防站)于下午14:08抵達現(xiàn)場.16號消防站立即承擔了初始事故指揮官(IC)的角色.同樣是在下午14:08BCCCl調(diào)度中心接到CSX的電話,通知它列車上有4個化學標牌

在得知列車上可能有危險物質(zhì)后,情報中心啟動了“二級警戒”:要求進入的消防部門在距離爆炸地點大約三個街區(qū)的68街的指定地點停下來等待,直到情報中心允許他們進入事故區(qū)域.在接下來的3min內(nèi)又有3個BCFD小組到達.下午14:14第一個緊急醫(yī)療服務小組到達

巴爾的摩縣應急管理辦公室是BCFD的一部分,下午14:10在路上,下午14:22到達,在開車前往現(xiàn)場時BCFD緊急行動部門負責人聽說有倒塌的建筑物發(fā)生爆炸,他要求BCCC調(diào)度中心派出BCFD城市搜索和救援(USAR)倒塌分配小組.該部門負責人于下午14:13到達現(xiàn)場,14:17擔任情報中心的角色并在第68街和普拉斯基公路交匯處的一個停車場設立了一個指揮所,在燃燒的車廂逆風處大約1000ft處,在IC通知BCCC調(diào)度,他已經(jīng)建立了一個指揮所后巴爾的摩市高級值班消防隊長和巴爾的摩縣警察組成了一個統(tǒng)一的指揮部.在到達現(xiàn)場后IC被告知貨車司機被困在車里.他派了一個云梯連,一個救援連,一個救援隊和一輛救護車協(xié)助司機并將他送往醫(yī)院,后來確認司機沒有被困在貨車里也不需要救援工具.與此同時USAR小組搜索了湖路上受損的建筑物并確定沒有人員被困在任何建筑物中

危化品應對

下午14:12巴爾的摩市危險品處理隊被派往現(xiàn)場,14:23到達現(xiàn)場后在10min內(nèi)建立了空氣監(jiān)測站.此外兩家CSX環(huán)境響應承包商(Arcadis和毒理學與環(huán)境健康中心有限責任公司ICTEHI)馬里蘭州環(huán)境部(MDE)和美國環(huán)境保護署(EPA)進行了空氣,水,土壤和廢物采樣

環(huán)境監(jiān)測主要集中在工作區(qū)域和工地半徑2mile范圍內(nèi)開展固定臺站監(jiān)測,漫游手持監(jiān)測和分析采樣.BCFD消防員最初將無人駕駛的主水流消防車引向火災.然后根據(jù)危險品小組主任的建議,他們停止了這項活動并推遲了滅火工作,直到他們確定了材料并確認了罐車的完整性,在考慮了風向并確定有壓力容器或吸入危險后BCFD建立了一個禁區(qū)爆炸地點周圍大約500ft

事故發(fā)生1h10min后,下午15:10BCFD,CSX和MDE緊急反應部門的第一反應人員共同進入危險品禁區(qū),檢查現(xiàn)場并進行了攝影調(diào)查。他們發(fā)現(xiàn)裝有對苯二甲酸的2輛車廂(9號和10號)燃燒并嚴重損壞

由于空氣監(jiān)測沒有檢測到任何對公眾健康構(gòu)成威脅的物質(zhì),IC決定“讓貨物燃燒”直到應急人員能夠識別并確認所有物質(zhì).作為預防措施IC發(fā)布了鄰近社區(qū)的自愿疏散

下午17:00,BCFD和其他援助機構(gòu)恢復了地面和高架主水流的滅火.晚上19:29IC通報救援人員報告說,他們正在繼續(xù)滅火并使用熱成像技術(shù)確定其他發(fā)生火災的區(qū)域.爆炸后的大火在第二天(5月29日)凌晨被撲滅.滅火消耗了大約75萬至100萬加侖的水.5月29日應急階段結(jié)束后,應急中心的職責已移交給CSX危險材料管理人員.火災撲滅后周邊小區(qū)未檢測到燃燒氣體和揮發(fā)性有機化合物,顆粒物在市區(qū)正常范圍內(nèi).一些離脫軌最近的地表水和沉積物取樣地點在美國環(huán)保署超級基金所在地內(nèi)或附近.地表水和沉積物取樣顯示:可測量水平的對苯二甲酸和其他污染物已進入事故現(xiàn)場下游的后河支流.6月4日包括清除和處理釋放的氯酸鈉,對苯二甲酸和可能被污染的碎片在內(nèi)的修復活動已經(jīng)完成.總清理費用估計為360萬美元

對周邊區(qū)域的損害

BCFD首席消防工程師對與爆炸區(qū)域平行的湖泊大道沿線的5座鋼框架存儲/工業(yè)建筑中的4座進行了損壞和安全評估.這4棟建筑都被列為不安全建筑,原因是外墻面板材料松動帶來的頭頂風險以及室內(nèi)照明和供暖設備的損壞.最嚴重的破壞發(fā)生在距離爆炸地點最近的3座建筑南部

垂直于Lake Drive和普拉斯基公路間的街道上的幾座工業(yè)建筑以及馬里蘭莊園地區(qū)的幾座住宅也遭到破壞.截至2013年7月12日CSX已收到64份來自事故地點方圓0.5mile范圍內(nèi)業(yè)主的損壞報告.下圖描述了損壞報告中提到的屬性的位置,其中提到了壁板損壞,窗戶破裂,墻壁破裂,管道破裂和家具損壞

人員信息

貨車司機

貨車司機小約翰·阿爾班是一名50歲的男性.事故發(fā)生時他持有馬里蘭州A類商業(yè)駕駛證(CDL)但有戴處方眼鏡的限制.該許可證于2008年10月7日頒發(fā),2013年10月16日到期.該司機持有2012年3月7日簽發(fā),2014年3月7日到期的醫(yī)療卡

工作和駕駛經(jīng)歷

在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時司機表示:他在BCFD工作期間獲得了CDL培訓并于1982年開始駕駛商用車輛.司機曾駕駛消防車作為BCFD的全職消防員直到退休.2005年至2008年他在3家集裝箱公司擔任多個職位.2011年他創(chuàng)辦了自己的滾筒式卡車公司Alban Waste, LLC,除了擔任公司所有者和總裁外他還經(jīng)常駕駛卷入事故的2003年款Mack重型自卸貨車

事故發(fā)生前司機的違規(guī)行為如下(馬里蘭州機動車輛管理局(MVA)記錄):

①2011年6月10日:駕駛機動車時使用接電話

②2006年10月5日:車輛未攜帶登記卡;駕駛機動車輛時未系安全帶

③2002年5月31日:在沒有系安全帶的情況下駕駛機動車

④1998年8月26日:車燈故障仍駕駛機動車

⑤1997年8月31日:超速最高限速10mph

近期活動和睡眠史

根據(jù)各種證據(jù)來源包括司機訪談,手機通話記錄,收據(jù),日志和電子收費數(shù)據(jù)重建了司機在事故發(fā)生前幾天的活動.下表總結(jié)了記錄的事故前活動.司機記不起他睡覺和醒來的確切時間;然而他告訴調(diào)查人員,在事故前的三個晚上他每天都有大約7h的睡眠時間.司機說在他必須工作的日子里他通常在晚上21:00或22:00睡覺,早上4:00到5:00起床.司機表示在車禍發(fā)生前的幾天和幾周內(nèi)他沒有經(jīng)歷過任何重大的生活變化或壓力.他告訴調(diào)查人員:他入睡或醒來沒有困難且他沒有服用助眠藥物.他說他通常睡得很好并描述他的睡眠質(zhì)量為良好或一般;然而,他指出他的家人告訴他經(jīng)常打鼾

酗酒和吸毒

司機告訴NTSB調(diào)查人員:他一個月喝一兩次酒.他表示他服用非處方抗組胺藥治療季節(jié)性過敏,不使用任何非法藥物.美國聯(lián)邦航空管理局民用航空醫(yī)學研究所毒理學實驗室在事故發(fā)生后不到2h從司機身上采集的血液樣本進行了分析,發(fā)現(xiàn)酒精和所有測試過的藥物均為陰性

醫(yī)學因素

在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時,司機稱他的總體健康狀況良好并表示在事故發(fā)生當天他沒有任何健康問題.治療該司機的醫(yī)院的醫(yī)療記錄沒有顯示出車禍發(fā)生時他有任何嚴重的健康狀況.調(diào)查人員還審查了從司機的私人醫(yī)生那里獲得的醫(yī)療記錄以及他的交通部商業(yè)司機健康檢測記錄.聯(lián)邦法規(guī)要求司機在駕駛機動車之前必須接受交通部健康檢查并由體檢人員證明身體合格司機的醫(yī)療記錄顯示他在2007年11月,2010年2月和2012年3月進行了健康檢查。2007年和2010年的檢查是由司機的私人醫(yī)生進行的,2012年的檢查是由另一家診所的醫(yī)生助理進行的.在每起案件中司機都沒有報告任何醫(yī)療狀況并頒發(fā)了為期2年的證明

視覺和聽覺

在2012年3月的DOT健康檢查中該司機的矯正斯涅倫距離視力被記錄為20/20,他的每只眼睛的水平視野被記錄為85°;報告指出司機可以識別和區(qū)分標準的紅色,綠色和琥珀色.報告規(guī)定司機只有在佩戴矯正鏡時才能達到視力要求,在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時,司機表示他戴眼鏡是因為他近視.他說車禍發(fā)生時他戴著眼鏡,當視力沒有任何問題

手機使用

卡車司機說車禍發(fā)生時他正在用手機,手機顯示他接了一個語音電話,他說他是用免提耳機接的,時間是在碰撞發(fā)生前大約18s.機車喇叭聲響起前1s.發(fā)起呼叫的人接受了NTSB調(diào)查人員的問話并承認在電話突然結(jié)束之前,他與司機通了很短的電話

馬里蘭州的法律和聯(lián)邦法規(guī)都沒有禁止開車時使用免提手機.這名司機表示雖然公司沒有關(guān)于使用手機的書面規(guī)定,但他口頭建議員工在駕駛公司車輛時使用免提設備.在接受采訪時,司機和一名親屬都表示他“總是”使用無線耳機

事故運輸公司

阿爾班廢物公司從事建筑垃圾和可回收材料的運輸.它既從事州際貿(mào)易也從事州內(nèi)貿(mào)易該公司在FMCSA注冊為租賃承運人并于2011年2月9日獲得美國交通部(USDOT)編號2118654

事故發(fā)生時該公司經(jīng)營著3輛全掛拖斗車,2輛半掛牽引車,1輛服務卡車和1輛租來的拖車,這輛拖車專用于當?shù)氐囊患覐U品回收公司.該公司雇傭了10名商業(yè)司機,其中4人是全職司機

馬里蘭州監(jiān)督

馬里蘭州車輛法第23條,第21條授權(quán)州政府管理CMV.馬里蘭州警察執(zhí)行路邊檢查,安全審計并對位于馬里蘭州的汽車承運人進行CRS.此外馬里蘭州警察監(jiān)督汽車運輸車是否遵守州預防性維護(PM)計劃

為遵守PM計劃,注冊重量,實際重量或額定車輛總重量超過10,000磅的車輛的注冊人必須證明他或她具有適用的聯(lián)邦和州汽車運輸安全規(guī)則,法規(guī)和標準的個人知識.此證明必須在購買新車牌和更新車牌時作出,車主還必須至少每25,000mile或每12個月(以先到者為準)對車輛進行檢查,維護和維修并保留維護記錄

2013年7月19日馬里蘭州警方對阿爾班廢物公司進行了維修審計,發(fā)現(xiàn)其沒有使用符合PM要求的任何類型的維修表格,沒有按照要求保持維修記錄也沒有在規(guī)定的時間內(nèi)出示記錄.由于在維護審計期間記錄的違規(guī)行為,馬里蘭州警方向阿爾班廢物公司的所有者發(fā)出了2600美元的傳票

貨物列車機組人員

機車乘務員史蒂文·塔克(Steven Tucker)

機組人員由1名機車乘務員和1名列車長組成.機車乘務員塔克于1996年入路CSX鐵路公司成為制動員,1998年晉升為機車乘務員.在事故發(fā)生時他已經(jīng)在這一崗位上工作了14年.他的常規(guī)工作是在里士滿和費城間駕駛機車,該機車乘務員目前擁有49 CFR Part 240認證在事故發(fā)生前的12個月里,他被監(jiān)管人員觀察了103次.在所有觀察期間他都嚴格遵守了鐵路的規(guī)定和程序,以下是調(diào)查人員對機車乘務員的采訪:

列車長加文·奧克曼(Gavan Oakman)

列車長奧克曼于2011年入路.經(jīng)過培訓他于2012年1月開始工作,在那一年里他連續(xù)休假6-7個月.由于資歷有限,他一直被列在額外名單上以便在沒有正式員工時頂替其他工作。他很少在里士滿到費城的地區(qū)工作;然而他表示他已經(jīng)合格,對被分配到這項工作感到很舒服.在事故發(fā)生前的12個月里這名列車長被監(jiān)管人員觀察了78次,除了一次被提醒完成有關(guān)指定列車停放位置的報告外其余都嚴格遵守了鐵路的規(guī)定和程序,以下是調(diào)查人員對列車長的采訪:

機車乘務員和列車長都參加了所有必要的培訓課程,包括“運輸員工危險品意識”課程.根據(jù)手機記錄,事故發(fā)生時機車乘務員和列車長都沒有使用手機.列車工作人員沒有在事故發(fā)生后接受毒理學測試也沒有被要求這樣做他們的工作時間符合《居屋計劃》有關(guān)鐵路雇員的規(guī)定(《聯(lián)邦法規(guī)》第49章第228部)2名乘務員都報告說他們在2013年5月27日晚上有充足的睡眠,第二天也感覺休息好了

車輛信息

事故貨車

事故卡車是一輛2003年的Mack CV713花崗巖重型自卸貨車.司機經(jīng)常駕駛它且對操作很熟悉.他說在事故發(fā)生當天他沒有觀察到車輛的運行有任何異常.根據(jù)VECU的數(shù)據(jù):在事故發(fā)生時這輛卡車已經(jīng)行駛了327,497mile,該車總重62,000磅.根據(jù)巴爾的摩回收中心(Baltimore Recycling Center)在事故發(fā)生當天早上開具的重量通知單,這輛貨車的空車重為34340磅.由于碰撞后的狀況,無法獲得各個軸的重量

使用充氣過度的輪胎的主要后果包括輪胎磨損不均勻和爆胎的風險增加;然而在這種情況下過度充氣的輪胎在碰撞過程中完好無損

由于車輛損壞,空氣和制動系統(tǒng)的直接功能檢查也被排除在外.然而除兩個制動器外所有制動器的推桿行程測量結(jié)果都處于或在最大調(diào)整限制范圍內(nèi)防抱死制動系統(tǒng)(ABS)傳感器按設計安裝在4個車輪上.4號軸左側(cè)的輪速傳感器引線被切斷,絕緣材料的末端磨損.表明在碰撞前已經(jīng)被切斷了一段時間.雖然4號軸左側(cè)的輪速傳感器線路斷裂會使兩個驅(qū)動軸左側(cè)的ABS失效,但剎車系統(tǒng)將恢復到非ABS

車輪速度傳感器電線切斷的影響將僅限于驅(qū)動軸的左側(cè),不會影響ABS的其余部分

關(guān)于輪胎觀察到的損壞情況與與列車碰撞以及隨后與土堤碰撞所造成的損壞是一致的.這輛卡車的所有輪胎都低于輪胎制造商規(guī)定的每平方英寸120磅(psi)的最大壓力.左轉(zhuǎn)向軸輪胎的充氣壓力為143 psi

NTSB調(diào)查員檢查了貨車的機械狀況,包括轉(zhuǎn)向和懸掛系統(tǒng),輪胎,變速器,空氣和制動系統(tǒng)以確定可能影響車輛操縱或控制的部件,調(diào)查人員還審查了車輛維護記錄和召回數(shù)據(jù)庫以尋找可能導致車輛狀況的因素.由于車輛碰撞后嚴重損壞，無法對轉(zhuǎn)向系統(tǒng)進行功能檢查;然而附近一家企業(yè)的視頻監(jiān)控記錄顯示:貨車在進入平交道口之前成功地通過了一段彎道.此外懸掛系統(tǒng)組件的損壞與車輛的整體損壞一致,似乎與碰撞有關(guān)

貨物列車

Q40927次貨車由2臺機車重聯(lián)牽引,本務機車ES44DC 5310,由通用電氣制造.重聯(lián)機車SD50-2 8583由EMD制造.列車編組45輛(14載貨31空)總重2890噸,計長82.5;本務機車的空氣喇叭是一個中央安裝的5音Nathan K-5HL-R2型高音風笛.這五種音調(diào)的基本頻率分別為261、311、370、470和512Hz.”碰撞后試驗表明機車喇叭的聲級符合要求

此外機車配備了一個頭燈和左右輔助燈(溝燈)第49篇CFR 229.125要求在機車運行前和運行過程中輔助燈和前照燈必須持續(xù)照明,除非鐵路運行規(guī)則,時刻表或特殊說明有規(guī)定,除非聯(lián)邦鐵路局不批準這種例外.列車運行監(jiān)控顯示:前頭燈和輔助燈在撞擊前和撞擊時都亮著.查看附近設施的監(jiān)控錄像顯示:當列車接近道口時,車頭燈明顯亮著.調(diào)查人員查看了16個視頻圖像(幀)從車頭燈進入視野到撞車時間,代表了大約1s的時間.在幾個畫面中調(diào)查人員在左右輔助燈附近觀察到可見的亮度點

損毀情況

自卸貨車

本務機車撞上了貨車的右側(cè),靠近后驅(qū)動軸.貨車被撞后旋轉(zhuǎn)翻倒,停在軌道西北的土坡上.如下圖所示:貨車遭受嚴重損壞

司機的座位已經(jīng)就位;然而由于司機室的擠壓損傷,座椅同時接觸到司機室后部和方向盤.司機的安全帶被發(fā)現(xiàn)未扣并被收回,懸掛在駕駛座位置左側(cè)的上部連接點上

Q40927次貨物列車

15輛脫軌貨車中有3輛(7,8和15號車廂)其他脫軌的車廂里有非交通部監(jiān)管的商品或者是空車.下圖顯示了事故發(fā)生后脫軌車輛的位置;表格描述了每輛脫軌車的車種,載重,貨物和火災損失.此外還提供了有關(guān)載有危險物質(zhì)和非DOT管制物質(zhì)(對苯二甲酸)的汽車的詳細信息,這些物質(zhì)在事故后的火災中涉及?；?/p>

7號車廂(UNPX 128076,如下圖所示)是一輛美國鐵路協(xié)會C712型雙艙圓柱形鋁蓋料斗車.裝載了218,279磅氯酸鈉晶體(危險等級5.1,氧化劑)這輛貨車在本次事故后的爆炸中被毀,里面的貨物全部泄露了

氯酸鈉化學式NaClO3,在工業(yè)上用于漂白紙張和紙漿.它的材料安全數(shù)據(jù)表將其描述為一種無機的白色到黃色的結(jié)晶固體,是一種強氧化劑.它的晶體在外觀上與食鹽相似;無臭且易溶于水.該材料的比重為2.49,熔點為248°C(478°F)由于其氧化性質(zhì)加速有機材料(如木材,紙,油或衣服)的燃燒并增加火災的強度.它在265°C(510°F)分解并釋放氧氣,它以固體或液體的形式與所有有機物和一些金屬劇烈反應

8號車廂(GATX 61416,如下圖所示)是一輛DOT-111A100W5型罐車,含有氟硅酸(危險等級8,腐蝕性液體)殘留物.空車重約29噸,這輛罐車沒有發(fā)現(xiàn)液體泄漏的跡象

氟硅酸又稱氫氟硅酸,化學式H2SiF6,主要用作飲用水的氟化添加劑.通過直接接觸,吸入或攝入,對皮膚,眼睛和黏膜具有極強的腐蝕性,材料不易燃;然而在火災中它可以與許多金屬反應產(chǎn)生易燃易爆的氫氣.氫氟硅酸在108°C(227°F)以上分解,產(chǎn)生有毒刺激性和腐蝕性煙霧,包括氫氟酸和四氟化硅

15號車(HOKX 111773)是一輛裝載等級DOT-111A100W5的罐車,裝有199,000磅氫氧化鈉溶液(危險等級8,腐蝕性液體)罐車外殼和配件沒有損壞,這輛車也沒有泄漏任何物質(zhì)

氫氧化鈉化學式NaOH.該溶液不可燃.這種物質(zhì)本身不燃燒但加熱后會分解產(chǎn)生腐蝕性或有毒氣體,容器加熱后會爆炸.氫氧化鈉溶液會嚴重刺激皮膚,眼睛和黏膜.誤食有毒,對金屬和組織有腐蝕性

9,10,11號和12號車總共裝載了795,496磅對苯二甲酸.這是一種不受DOT監(jiān)管的商品.9號和10號車卷入了事故后的火災

對苯二甲酸分子式為C8H6O4,是生產(chǎn)聚對苯二甲酸乙二醇酯的前體,這是一種熱塑性聚合物樹脂,用于生產(chǎn)飲料,食品和液體容器.它是一種羧酸,可以被強氧化劑氧化并產(chǎn)生熱量.該材料的比重為1.51,閃點260°C(500°F)自燃溫度為496°C(925°F)對苯二甲酸被認為是穩(wěn)定的機械沖擊但它可以在高溫下燃燒,其粉塵可以在空氣中形成爆炸性混合物.在火災中它會產(chǎn)生刺激性和有毒的氣體和煙霧

列車和軌道損壞

對鐵路設備,車廂和機車以及軌道結(jié)構(gòu)的破壞估計分別為502920美元和10萬美元.前15輛貨車跟隨機車在離鐵路道口約500ft處脫軌.含有氯酸鈉的鋁料斗車(UNPX 128076)在碰撞后的火災和爆炸中報廢,其他幾輛車也有熱損壞.枕木在爆炸中被炸飛,表面留下了一個坑.這一地區(qū)的兩組鋼軌上都少了大約80ft的枕木.線路以南的植被被燒毀,樹木被剝落或拔起;受損區(qū)域延伸到爆炸中心以南約120ft處

鐵路道口信息

事故發(fā)生在一條被稱為“68街”或“傾卸路”的私人道路和CSXT鐵路的交叉路口BAK 87.40 (DOT交叉路口編號140833J).39從運輸碼頭到鐵路道口.道路呈現(xiàn)出一個最初的西北方向垂直于鐵路,然后它向左彎曲90°并與西南方向的鐵路平行約425ft.道路向右彎曲,向西北方向在第一組軌道之前大約150-175ft.在曲線的起始處,它的半徑約為120ft;在接近十字路口時半徑減小到60英尺多一點.在這一點上曲線結(jié)束于第一組軌道之前的短切線段.車道以83-86°角穿過鐵路.道路的平均寬度為19-22ft,在彎道處略微拓寬至26-29ft.鋪好的交叉面寬度約31.4ft.周邊地區(qū)的鐵軌基本上是水平切線的.但接近十字路口的道路是在一個平面上在西北方向靠近軌道以南30ft的路面高度比軌道低31in.導致該點的坡度為9.6%.在十字路口東南方向稍遠的地方等級從8.8到12.3%不等.下圖顯示了鐵路道口的西北方向.在這條道路上沒有人行道條紋預先鐵路道口警告標志或鐵路道口人行道標記.這條私人道路上沒有張貼限速標志

從承運碼頭開始的私人道路(不可見停止標志)十字路口的兩邊各有一個十字標志牌在東南.在西北側(cè),標志距離最近的欄桿有17ft.“停止”標志位于每個十字標志的右側(cè);不過有關(guān)標志并不符合《街道及公路統(tǒng)一交通管制設備手冊》的規(guī)定.聯(lián)邦公路管理局[FHWA 2009])兩個“停止”標志上的黃色油漆都已明顯褪色而且在事故發(fā)生前兩個標志都已從原來的位置轉(zhuǎn)移,標志上都有金屬浮雕,上面寫著停止

停止標志本應用來管制向西北方向移動的交通.如下圖所示:它背對著巷道,生銹的螺栓孔允許它旋轉(zhuǎn)它是顛倒的且完全被植被遮住了

2013年6月12日NTSB調(diào)查人員要求CSXT砍伐道口的植被以改善視線并與馬里蘭州高速公路管理局(MDSHA)合作進行工程分析以確定升級警報設備的必要性.CSX的應對措施是將距離最近的鐵軌約27.5ft的植被移除并在道口的東南入口安裝一個停車讓行標志;然而它表示它希望MDSHA帶頭決定是否需要進一步的改進.NTSB還要求MDSHA與CSX合作,在事故道口進行工程研究;然而該機構(gòu)拒絕了,理由是責任問題以及《美國法典》第23條第130節(jié)禁止使用公共資金改善私人道口

道口交通

美國交通部140833J路口的最高授權(quán)列車速度為50mph.根據(jù)CSX的數(shù)據(jù),平均每天的列車班次在7到9趟西南方向的列車,10到12趟東北方向的列車.每日總共有17到21趟列車.此外查看附近安全攝像頭的錄像顯示:公路車輛在白天每天穿越十字路口10到23次

道口土地所有權(quán)和責任

道口所在的土地在1851年至1853年間被轉(zhuǎn)讓給懷特家族,同時與巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司簽訂了路權(quán)協(xié)議,日期為1954年.這塊23.8英畝的土地位于南部,緊挨著鐵路.于1972年2月轉(zhuǎn)讓給了CSX Realty Inc.的子公司Marley Neck-Patapsco公司

阿爾班廢物公司位于CSX財產(chǎn)東南和鄰近的一塊6.1英畝的土地上.房產(chǎn)記錄顯示羅布和伊麗莎白·泰勒從1972年2月到1999年1月是這處房產(chǎn)的所有者,泰勒夫婦在1972年購買了這處房產(chǎn),他們簽訂了一項協(xié)議允許他們使用從房產(chǎn)延伸到道口的私人道路.地役權(quán)契約和協(xié)議規(guī)定:Marley Neck-Patapsco公司有權(quán)使用私人道路“沒有任何維護該道路的義務”CSX聲稱這種語言表明它沒有維護道路的義務

1999年,普拉斯基68街從泰勒夫婦手中獲得了6.1英畝房產(chǎn)的所有權(quán).根據(jù)CSX的說法當所有權(quán)發(fā)生變化時,地役權(quán)和維護道路的責任轉(zhuǎn)移給了普拉斯基68街.因此CSX公司聲稱普拉斯基& 68街有限責任公司是事故發(fā)生當日負責維護道路的私人土地所有人

NTSB無法找到CSX公司和普拉斯基68街有限責任公司之間的任何通信或其他支持協(xié)議，其中規(guī)定了維護十字路口私人道路,標志和植被清理的責任

事故現(xiàn)場的其他碰撞

在事故現(xiàn)場(DOT 140833J)還發(fā)生了另外2起道口事故.在這兩起事故中都沒有造成人員死亡但每次碰撞都涉及貨車在穿過十字路口前未能停下來被列車撞倒,一次碰撞發(fā)生在1988年8月5日,另一次發(fā)生在2014年8月5日.大約是2013年5月28日碰撞事件14個月后這是本報告的主題。.2014年8月發(fā)生碰撞事故的卡車運營商是Nova Services Inc

NTSB調(diào)查人員記錄了2014年8月5日碰撞事故的初步信息.它也涉及一輛3軸重型貨車用于在私人道路上向西北行駛的運輸服務,監(jiān)控錄像和車頭前方的視頻顯示:貨車從道口標志附近的樹葉后面沖出來,速度與在道口前停車的速度不一致.觀察到貨車繼續(xù)以相當恒定的速度進入十字路口并上軌道,在那里它被1臺CSX機車在第三軸附近撞上.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)記錄儀顯示:列車正以大約33mph的速度接近道口.在碰撞前機車已緊急制動,機車沒有脫軌,當天晚些時候又恢復了運行.卡車被拖離現(xiàn)場,沒有人員傷亡的報道.2014年8月5日對十字路口及周邊地區(qū)的檢查顯示:與2013年5月28日發(fā)生碰撞時相比,標志牌或樹葉的清理情況沒有明顯變化

跨等級盤點程序

交通部道口庫存計劃的目的是提供一個統(tǒng)一的全國庫存數(shù)據(jù)庫以促進提高公路鐵路平交道口的安全性.自1975年以來聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)一直在管理該數(shù)據(jù)庫

其基于網(wǎng)絡的事故預測系統(tǒng)(WBAPS)使用事故數(shù)據(jù)和平交道口庫存數(shù)據(jù)來估計每年公共交叉路口的預測碰撞.州和地方官員可以使用得出的估算結(jié)果來確定可能需要特別關(guān)注的公共平交道口并對其進行優(yōu)先處理,包括物理改進或增強,WBAPS沒有提供私人渡口的估計數(shù)字

作為道口庫存計劃的一部分,美國的每個鐵路道口都必須有一個唯一的庫存編號.鐵路公司負責將聯(lián)邦鐵路管理局生成的數(shù)字分配到道口的位置,向聯(lián)邦鐵路管理局提交交叉路口庫存報告并在道口兩側(cè)張貼庫存數(shù)字.一旦一個庫存編號被分配到一個特定的道口,它將永久地保留在該位置和等級十字路口庫存中并且不能重復使用.在事故發(fā)生時張貼在事故道口路牌下方的緊急通知標志錯誤地列出了運輸部道口編號141518W,這是一公共道口.每天有2,300輛公路車輛通過事故發(fā)生后CSX糾正了道口清單,將141518W十字路口指定為關(guān)閉并將道口的緊急通知標志修改(后來更換)為“140833J.7

全國公路鐵路道口事故數(shù)據(jù)

NTSB工作人員審查了2003-2012年全國公路鐵路平交道口事故和死亡數(shù)據(jù).調(diào)查人員還考慮了使用中的平交道口的數(shù)量和類型.在此期間采用的數(shù)據(jù)來自等級交叉庫存和FRA等級

道口事故數(shù)據(jù)庫:美國聯(lián)邦鐵路局(2011)將鐵路道口事故定義為在鐵路道口,軌道上的鐵路設備和公路行人車輛間的任何碰撞

2003年至2012年,公私兩級公路鐵路總數(shù)量,過境人數(shù)分別減少了約11%和8%,在同樣的10年期間每年的死亡事故總數(shù)下降了大約25%

公共交叉路口的數(shù)據(jù)沒有變化但私人道口的數(shù)據(jù)沒有變化.下圖顯示了同一時期公共和私人道口每10,000個道口的死亡事故率

2012年美國共有210,222個道口在使用,其中80,582個(38%)是私人道口.同年有232人死于道口事故,其中31人(13%)死于私人道口.在所有的鐵路道口事故中重型貨車的比例過高

盡管重型貨車占注冊車輛的4%和車輛行駛里程的9%但在2003年至2012年期間涉及的所有道口事故約占23%.此外涉及重型貨車的道口事故導致列車脫軌的可能性是涉及所有機動車的3倍左右(2.6%對0.8%)

鐵路道口植被

各種聯(lián)邦和州法規(guī)規(guī)定在公路鐵路平交道口植被清除《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第213.37節(jié)規(guī)定:“在路基上或緊鄰路基的鐵路財產(chǎn)上的植被應得到控制以使其不會——(a)對軌道運輸設施構(gòu)成火災隱患;(b)阻礙鐵路標志和信號的可視性(1)沿著路權(quán)(2)在鐵路道口.”

17個州要求在道口或附近清除植被.馬里蘭州是沒有此類法律的33個州之一,各州針對植被移除的法律差異很大.某些法律規(guī)定了道口周圍必須保持暢通的距離,還有一些法律規(guī)定了哪一方負責維護該區(qū)域以下是一些州法律的例子:

伊利諾伊州鐵路必須從每個道口兩側(cè)500ft的道路上清除所有植被

在明尼蘇達州,城鎮(zhèn)/市政當局的地方管理機構(gòu)可能要求鐵路,公路當局或私人土地所有者清除公共或私人道口附近的視覺障礙

在密蘇里州,所有的鐵路都有責任維護它們在公路-鐵路平交道口的通行權(quán).從道口的近邊緣開始,在250ft的距離內(nèi)道口必須遠離植被,矮樹叢或其他碎片

在新罕布什爾州,州交通部門可能會命令鐵路清除十字路口周圍地區(qū)的視覺障礙

CSXT還制定了有關(guān)道口植被清除的政策,它包括每年在所有道口噴灑植物以控制雜草,包括私人道口.距離軌道中心兩側(cè)各30ft.在任何道口前后200ft的距離,包括道口的所有4個象限.CSX還對十字路口的所有四個象限進行“刷噴”(即覆蓋距離軌道頂部15英尺的高度)包括私人十字路口以3年為周期,從軌道中心30ft處在道口前后200ft處進行刷噴.與刷控制計劃相結(jié)合.當噴灑不能充分,經(jīng)濟或安全地進行時,沿著鐵路路權(quán)和道路交叉路口切斷刷.該政策還規(guī)定:植被控制活動應按照所有適用的地方,州和聯(lián)邦要求進行

根據(jù)CSX的記錄,靠近事故地點的鐵路路基和道口本身每年都要進行噴灑.2013年4月16日,事故發(fā)生前6周鐵路基和道口植被均被噴灑過

關(guān)于私人道口安全的聯(lián)邦和州法律

根據(jù)23 CFR 924.11(b):根據(jù)23 USC 130(f)鐵路-公路平交道口計劃分配給各州的聯(lián)邦公路安全改善基金僅限于公共道路的安全項目,在MUTCD和AASHTO(2011)幾何和視線距離指南中發(fā)現(xiàn)的交通控制要求適用于公共公路和某些私人道路的設計.從2014年開始,作為RSIA的一部分,私人鐵路道口必須有藍白相間的緊急通知標志,上面有交通部的十字路口號碼,以及行人或車輛操作員可以使用的免費緊急電話號碼以報告障礙物.包括馬里蘭州在內(nèi)的23個州都有關(guān)于私人鐵路道口的法律這些定律的例子包括:

要求鐵路在安全狀態(tài)下建造或維護私人道口.通常由州機構(gòu)規(guī)定(加利福尼亞州,新澤西州,俄克拉何馬州,南卡羅來納州和南達科他州)

要求或授權(quán)州政府機構(gòu)在私人平交道口安裝或要求安裝交通控制或警報裝置(加利福尼亞州、佛羅里達州,馬里蘭州,密蘇里州,俄勒岡州)

指定在安全狀態(tài)下建造或維護私人平交道口的財政責任(康涅狄格州,密歇根州,密蘇里州,內(nèi)布拉斯加州)

賦予公共機構(gòu)將私人道路和平交道口改造為公共道路的權(quán)力(馬里蘭州,新罕布什爾州)在馬里蘭州大約一半的鐵路道口是私人的.《馬里蘭州注釋法典》《運輸條款》中涉及私人道口安全的幾項法律包括:

MDSHA和MDSHA批準的任何地方當局可以放置一個在公路的任何鐵路道口,地方當局或州的“停止”標志被指定為特別危險,法律進一步要求司機遵守

停止

一般情況下公眾使用的私人財產(chǎn)的所有者可以設置交通控制設備,目的是控制交通但這些設備必須符合國家MUTCD

$8-639(b):州交通部長有權(quán)批準修建或改造鐵路平交道口或更換道口保護設備并施加必要的條件以確保公共安全

$8-640(a):在公路和鐵路的每個道口,鐵路公司有義務保持其路基和高速公路處于適當?shù)木S修狀態(tài)以提供絕對安全方便的接近和穿越軌道;或經(jīng)MDSHA批準,建設鐵路等距

8-640美元(b): MDSHA可以放棄,搬遷,建造或重建任何對公眾旅行危險或不方便的鐵路道口或鐵路道口或建造鐵路道口

聽覺研究

2013年9月4日至5日,調(diào)查人員回到事故現(xiàn)場測量了一輛樣車在各種條件下駕駛室內(nèi)的環(huán)境噪聲.在貨車內(nèi)部距離道口的不同距離以及在不同的發(fā)動機工作條件下進行了測量和定性觀察.由于測試是在一組活躍軌道上的道口進行的,因此無法控制列車的速度和方向.貨車的窗戶在所有測試中都是關(guān)閉的,除了一次外貨車內(nèi)的觀察者都能聽到列車接近道口時的喇叭聲.在觀察者沒有聽到轟鳴的情況下,貨車被放置在距離十字路口300ft的地方

原因分析

介紹

2013年5月28日下午13:59左右,一輛載著垃圾的重型自卸貨車沿著馬里蘭州巴爾的摩縣羅斯代爾的一條私人道路向西北方向行駛通過9一處無人看守鐵路道口.大約在同一時間一列西南方向行駛的CSX貨物列車正以49mph的速度接近道口.道口沒有欄桿或燈等主動警告裝置.唯一可見的標志是一個道口標志和一個緊急通知標志,上面寫著錯誤的十字路口標識號

如前所述,道口的設計和植被生長阻礙了靠近的CSX列車東北方向的視線

標題49 CFR 392.11規(guī)定:CMV應“在接近鐵路道口時以允許所述商業(yè)機動車在到達該道口最近的軌道之前停止的速度行駛,并且在采取適當?shù)闹斏鞔胧┮源_定路線暢通前不得在該道口上行駛或超過該道口”

分析了該地區(qū)一棟建筑的安全視頻,貨車的VECU和列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)以及面向前方的機車前置攝像頭以評估貨車和列車的相對位置.當貨車的前部到達道口時,列車距離十字路口約312ft,時速49mph.此時貨車距離最近的股道25ft.時速13mph.植被完全遮住了貨車司機的視線.下圖描述了卡車和火車在該位置和時間的相對位置.在通過植被后,貨車司機沒有減速或停車以確保線路暢通,大約1.6s后貨車前部開始越過最近的線路.大約2.8s后列車在貨車后部驅(qū)動軸附近的右側(cè)撞上了貨車.NTSB的結(jié)論是:如果司機在穿越十字路口前減速并停車.他就可以看到列車,進而事故就可以避免

下面的分析討論了司機沒有在十字路口停車的可能原因.以及改善鐵路道口安全的潛在對策.此外還描述了調(diào)查結(jié)果顯示的不安全狀況

具體來說以下安全問題將被更詳細地討論:使用免提手機引起的分心

FMCSA對新進入的汽車承運人的監(jiān)督

防止患有未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的司機獲得無限制醫(yī)療證明的系統(tǒng)

解決私人鐵路道口安全問題的系統(tǒng)

在列車上靠近氧化性和易燃或可燃物質(zhì)

NTSB調(diào)查人員檢查了事故列車和貨車,沒有發(fā)現(xiàn)與事故有關(guān)的預先存在的機械狀況.列車運行監(jiān)控顯示:在通往道口的幾英里內(nèi)列車工作人員一直保持列車低于軌道的速度并且在接近道口時按響了機車喇叭,盡管他們并沒有被要求這樣做.監(jiān)控錄像顯示:機車頭燈和輔助燈都亮著,這位貨車司機持有現(xiàn)行的CDL駕駛證,有幾年駕駛自卸車的經(jīng)驗,也對自己的車非常熟悉

毒理學測試結(jié)果證實了司機的自述,即他在事故前沒有使用過毒品或酒精.事故發(fā)生時或附近沒有降水路面干燥,調(diào)查人員還檢查了列車車廂的狀況和裝載情況,特別關(guān)注在事故發(fā)生后爆炸中被炸毀的氯酸鈉料車.料斗車未發(fā)現(xiàn)任何機械缺陷,裝載重量在可接受范圍內(nèi)

因此NTSB得出結(jié)論,以下因素都不是造成事故的原因:(1)貨車的機械狀況(2)列車的機械狀況(3)司機的經(jīng)驗或駕駛證(4)酒精或藥物使用(5)天氣(6)列車通過道口的操作.此外NTSB得出結(jié)論:氯酸鈉料車的機械狀況和裝載都不是氯酸鈉泄漏或脫軌后爆炸的原因

應急人員及時收到了關(guān)于所有危險物質(zhì)的身份和位置的有效信息.這使他們能夠建立適當?shù)慕麉^(qū)并使用適當?shù)脑O備來衡量對社區(qū)的影響,IC協(xié)調(diào)對火災和爆炸涉及的材料進行了徹底的評估,由此產(chǎn)生的滅火活動是有效的.NTSB的結(jié)論是應急響應和滅火活動是及時有效的

駕駛分心

調(diào)查人員認為,貨車司機在接近鐵路道口時的手機通話是否導致他未能放慢車速或注意到駛來的列車.司機報告說,貨車上的收音機因為他在用手機而關(guān)閉了.此外從他的陳述和監(jiān)控錄像可以證明:司機通常不會在道口停車.他聲稱如果不靠近軌道很難看到迎面而來的列車.他說他是靠機車喇叭聲來提醒他火車正在駛來

機車喇叭聲的可聽性和司機期望

火車喇叭聲要成為一種有效的警告裝置,司機必須能夠探測到聲音并識別它.同時通過采取適當?shù)男袆幼龀龇磻?來自本務機車正面視頻的音頻數(shù)據(jù)顯示:當列車接近道口時喇叭響了3次.下表顯示了鳴笛的次數(shù)以及機車前部和貨車受到?jīng)_擊時的相應位置,最后一聲喇叭聲大約在碰撞前6s開始,當時貨車距離十字路口大約72ft.碰撞后的測試顯示:機車喇叭的音量符合監(jiān)管標準.在事故發(fā)生后一項使用樣本車輛對道口的機車喇叭聲進行了研究.結(jié)果發(fā)現(xiàn)在各種條件下在列車到達道口前司機室里的觀察者就聽到了喇叭聲

盡管有證據(jù)表明機車喇叭聲已經(jīng)響起,而且在貨車駛近道口時.司機在司機室里就應該能聽到.但司機表示他直到相撞前才聽到喇叭聲,除了考慮司機使用手機是否分散了他對機車喇叭聲的注意力之外,調(diào)查人員還考慮了他的聽力障礙或他對十字路口有列車的預期是否影響了他檢測喇叭聲的能力

貨車司機告訴調(diào)查人員:他的左耳有“高音調(diào)耳聾”這是他在BCFD工作時被診斷出來的.他沒有報告他的右耳有任何聽力問題,醫(yī)療記錄或交通部健康檢查報告也沒有顯示任何程度的聽力損失.此外高頻聽力損失不太可能影響聽到機車喇叭聲的能力,因為機車喇叭聲并不在高頻范圍內(nèi).由于司機報告說經(jīng)常聽到十字路口附近的火車喇叭聲,因此不太可能是聽力障礙導致他在事故發(fā)生時聽不到機車喇叭聲

關(guān)于司機的期望研究表明:發(fā)現(xiàn)機車喇叭的概率受到司機是否期望遇到機車的影響.具體來說那些認為道口有列車的可能性很大的司機更有可能察覺到機車喇叭聲.在這種情況下尚不清楚司機在道口的經(jīng)歷是否會讓他期待列車接近.盡管司機聲稱他多次聽到列車接近道口但他也報告說除非聽到機車喇叭聲,否則他通常不會在道口停車.因此不可能確定車禍發(fā)生時司機是否預料到機車會在十字路口出現(xiàn)或者這種預期是否影響了他對喇叭聲的注意力

免提便攜式電子設備

關(guān)于分心,司機沒有報告在他接近道口時車內(nèi)或車外有任何分心但他報告說他正在打電話.事故發(fā)生前大約18s第一輛機車喇叭聲響起前1s.他接了一個語音電話,他說他用的是免提耳機.發(fā)起呼叫的人接受了NTSB調(diào)查人員的問話并承認在電話突然結(jié)束前他與司機通了很短的電話.在模擬器和儀表車輛中進行的研究表明:手機通話包括免提通話可以顯著增加認知分心(Strayer等人2013年)和司機對聽覺警告的反應時間(Mohebbi和Gray 2009年)因此NTSB得出結(jié)論:貨車司機因為接打電話而分心

馬里蘭州的法律和聯(lián)邦法規(guī)都沒有禁止司機在駕駛時使用免提手機.這名司機也是該公司的老板.他表示公司沒有關(guān)于駕駛和使用手機的書面規(guī)定但他口頭建議員工在操作公司車輛時使用免提設備.這名司機在車禍發(fā)生時坦率地告訴調(diào)查人員他使用手機的情況以及他建議司機在開車時使用免提設備的事實.都表明他沒有意識到使用免提手機造成的認知分散的風險

司機分心越來越被認為是一個嚴重的安全問題.消除交通中的分心是目前國家運輸安全委員會最想要解決的問題之一.美國國家公路交通安全管理局(NHTSA 2014)報告稱:2012年有3328人死于分心司機引發(fā)的車禍;其中378人死于因使用手機而分心的交通事故.由于在確定車禍中使用手機的作用方面存在固有的挑戰(zhàn),這些數(shù)字可能低估了問題的真實范圍

NTSB使用便攜式電子設備(PED)一詞來指代手機和其他設備如音樂播放器或?qū)Ш较到y(tǒng),這些設備沒有集成到車輛中.研究表明:操作PEDs時的視覺-手動干擾(Hickman等2010年)和使用不用手的PEDs時的認知干擾(Strayer等2013年)都顯著影響駕駛員的駕駛表現(xiàn).盡管使用免提設備來操作PED可能在一定程度上減輕與某些子任務相關(guān)的視覺運動干擾,如鍵入電話號碼但它并不能減輕與駕駛時參與談話相關(guān)的認知干擾

以前的安全建議

2010年3月26日,肯塔基州曼福德維爾發(fā)生了一起重大交通事故,共造成11人死亡.事故是由一名半掛車司機在使用手機時分心引起的.NTSB (2011b)建議FMCSA:

禁止所有商用駕駛執(zhí)照持有人在駕駛時使用手持和免提移動電話緊急情況除外

2011年12月,FMCSA和管道和危險材料安全管理局(PHMSA)發(fā)布了一項最終聯(lián)合規(guī)則:49 CFR 392.82,3特別禁止州際貨車和公交車司機在駕駛車輛時使用手持手機;然而該規(guī)定并沒有禁止免提使用PED.相比之下自2008年以來,所有從事列車運動的鐵路員工都被禁止使用所有的個人防護用品.2013年5月由于FMCSA沒有完全滿足安全建議H-11-26的意圖,NTSB將建議重新歸類為“封閉不可接受的行動”

NTSB還呼吁各州解決因駕駛時使用電子設備而導致的注意力分散問題.在對2010年8月5日密蘇里州灰峰鎮(zhèn)發(fā)生的致命多車碰撞事故進行調(diào)查后,NTSB向所有50個州和哥倫比亞特區(qū)提出了以下建議:

(1)禁止所有司機在非緊急情況下使用便攜式電子設備(用于支持駕駛?cè)蝿盏脑O備除外)

(2)使用國家公路交通安全管理局的高能見度執(zhí)法模式來支持這些禁令

(3)開展有針對性的宣傳活動,使駕車者了解新法律及其執(zhí)行情況并警告他們在駕駛時非緊急使用便攜式電子設備的危險

調(diào)查數(shù)據(jù)和安全建議

根據(jù)公路安全保險協(xié)會(跟蹤各州司機安全法律)的數(shù)據(jù):截至2014年6月,44個州和華盛頓特區(qū)禁止所有司機在開車時發(fā)短信,13個州和華盛頓特區(qū)禁止所有司機在開車時使用手持手機;37個州和華盛頓特區(qū)禁止新手司機使用手機.到目前為止還沒有一個州禁止所有司機使用PED.最近的一項全國性調(diào)查發(fā)現(xiàn):大多數(shù)司機認為開車時打電話對他們的人身安全有一定(30.9%)或非常(57.7%)嚴重威脅;然而同樣的調(diào)查還發(fā)現(xiàn)大約2/3(67.2%)的司機在過去30天內(nèi)開車時打電話,超過1/4(27.9%)的司機在開車時經(jīng)?；蚪?jīng)常打電話(AAA交通安全基金會2014年)

調(diào)查還顯示司機對使用手持和免提手機的感覺不同.在AAA基金會的調(diào)查中認為司機在開車時使用免提手機是可以接受的(61.8%)而認為使用手持手機(31.0%)的受訪者幾乎是前者的2倍.此外在贊助的一項針對6000多名受訪者的調(diào)查中41%的人表示:當司機用免提設備打電話時他們作為乘客會感到安全.相比之下如果司機用手持手機打電話只有10%的人會感到安全(Schroeder等人,2013年)

NTSB繼續(xù)認為:駕駛時使用免提的PED會造成不必要的安全風險.現(xiàn)行法律禁止使用手持但不禁止使用免提的PED這可能會助長一種環(huán)境,使司機錯誤地認為使用免提的PED與根本不使用PED一樣安全.羅斯代爾鐵路道口相撞的情況表明:免提談話的分心可能會導致災難性的結(jié)果.因此NTSB建議FMCSA修改49 CFR 392.82,禁止CDL持有者在駕駛商用車輛時使用免提PED,緊急情況除外.此外NTSB向各州重申新安全建議

FMCSA監(jiān)管

阿爾班廢物作為新進入者

阿爾班廢物公司從事州際和州內(nèi)業(yè)務.在事故發(fā)生時該公司已經(jīng)經(jīng)營了大約2年,被歸類為新進入者.FMCSA沒有對該航空公司進行檢查但經(jīng)過了馬里蘭州警方的安全審計和路邊檢查,發(fā)現(xiàn)了許多安全缺陷.此外在事故發(fā)生前的2個月內(nèi)承運人已經(jīng)超過了不安全駕駛BASIC的警報閾值,在事故發(fā)生后的CR中FMCSA發(fā)現(xiàn)公司不符合幾項FMCSA.導致安全評級“不令人滿意”不合規(guī)的領(lǐng)域涉及承運人

(1)藥物和酒精計劃

(2)司機資格文件

(3)HOS

(4)維修計劃:根據(jù)CR很明顯該公司在涉及的幾個領(lǐng)域從未遵守過規(guī)定.因此NTSB得出結(jié)論:阿爾班廢物公司從注冊為承運人到事故發(fā)生,表現(xiàn)出持續(xù)和嚴重的不遵守FMCSA的模式

CR中記錄的一些違規(guī)行為之前在安全審計或路邊檢查期間被記錄下來.根據(jù)公司安全審核不合格,OOS率高等問題,FMCSA多次與航空公司進行書面聯(lián)系

下表顯示了自2011年2月阿爾班廢物公司成立以來的事件時間表.該表顯示FMCSA反復記錄缺陷,承運人反復完成必要的文書工作以保持運營.然而盡管有書面承諾該航空公司沒有做出必要的改變來提高安全性和遵守規(guī)定,FMCSA也沒有核實該航空公司在這方面的進展.NTSB的結(jié)論是:FMCSA自2011年11月以來就意識到阿爾班廢物的問題但沒有采取足夠的措施確保承運人遵守規(guī)則.否則阻止其運營

公司被歸類為“新進入者”的時間超過31個月,幾乎是正常的18個月試用期的2倍.從表面上看,在此期間運營商受到了密切監(jiān)控和嚴格審查.在阿爾班廢料廠的案例中盡管新進入者的安全審計發(fā)現(xiàn)了問題,但這些問題從未得到補救——這表明新進入者項目存在缺陷

以前的安全建議

在2002年6月9日德克薩斯州洛林附近發(fā)生的半掛車碰撞事故的調(diào)查中,NTSB(2003)將重點放在了對新進入者的監(jiān)督上.在這種情況下一家汽車承運人已經(jīng)運營了22個月,沒有遵守許多FMCSA.但除了路邊檢查外沒有受到任何監(jiān)督.NTSB的結(jié)論是:FMCSA的新進入者安全保證流程缺乏有意義的保障措施,無法確保承運人了解,理解并擁有安全管理系統(tǒng)以遵守規(guī)定.NTSB建議FMCSA:要求所有尋求運營授權(quán)的新汽車承運人在獲得新進入者運營授權(quán)之前至少通過以下方式證明其安全適應性:

(1)通過考試證明其對《聯(lián)邦汽車承運人安全條例》的了解

(2)提交一份綜合計劃,證明該汽車承運人已建立管理體系以確保遵守《聯(lián)邦汽車承運人安全條例》

(3)通過聯(lián)邦汽車運輸安全管理局的安全審計，包括車輛檢查

2003年6月,FMCSA同意“期望新的汽車承運人計劃其運營和記錄保存系統(tǒng)以確保遵守是合理的”然而該機構(gòu)認為:只有在公司開始運營后才能進行有意義的審查并指出新進入者安全審計是進行審查的時間.2008年8月FMCSA開始應用一種逃避檢測算法篩選流程,在授予運營權(quán)限前識別與安全表現(xiàn)不佳的客運公司相關(guān)的公司信息.在這些FMCSA行動的基礎上以及該機構(gòu)對取得進一步進展的承諾,安全建議H-03-2被歸類為“開放可接受響應”.然而NTSB指出:FMCSA尚未完全解決該建議

NTSB(2012)在對2011年5月31日發(fā)生在弗吉尼亞州多斯維爾附近的客車車道偏離和翻車事故的調(diào)查中發(fā)現(xiàn):該客車運營商直到運營近2年后才進行安全審計.雖然該公司沒有有效的安全計劃并且在三個重要領(lǐng)域存在安全缺陷,但它通過了新進入者審計,FMCSA確認了其運營權(quán)限

根據(jù)調(diào)查的結(jié)果,NTSB重申了安全建議H-03-2并建議FMCSA:

作為新進入者安全審計的一個組成部分,與每個新進入者汽車運輸公司審查一個結(jié)構(gòu)化的過程,如安全管理周期以確定安全風險的根本原因并維持有效的安全保證計劃

在回應安全建議H-12-31時FMCSA回應稱:已將安全管理周期(SMC)納入其CSA執(zhí)法計劃的調(diào)查中.FMCSA還報告說,它已經(jīng)對其調(diào)查人員和汽車承運人安全援助計劃(MCSAP)人員進行了關(guān)于培訓并在其網(wǎng)站上發(fā)布了關(guān)于SMC的信息.NTSB回應說,盡管這些努力令人鼓舞,但它將安全建議H-12-31重新歸類為“開放式不可接受響應”因為SMC尚未納入新進入者的安全審計

阻塞性睡眠呼吸暫停

事故司機

2007年,貨車司機被診斷出患有嚴重的阻塞性睡眠呼吸暫停.與一般駕駛?cè)巳合啾冗@種睡眠障礙與機動車碰撞風險顯著增加有關(guān)(Tregear和其他人,2009年)司機接受了CPAP治療;

然而他沒有按處方服藥也沒有開始治療,也沒有在隨后的運輸部商業(yè)司機健康考試表格上記錄診斷結(jié)果.在接受NTSB調(diào)查人員詢問時這名司機聲稱:自2007年確診后他的體重有所減輕,不再出現(xiàn)癥狀.然而從2007年到2013年他的11次體重記錄顯示:他的BMI從未低于35.此外他2010年和2012年的醫(yī)療記錄表明他繼續(xù)感到疲勞.司機在事故時的BMI(38.4)和他自己報告的打鼾和白天疲勞都是OSA的強烈危險因素(Hartenbaum和其他人,2006年)

根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第391.41(b)款第(5)款:“一個人在身體上具有駕駛商用機動車的資格,如果此人沒有確定的病史或臨床診斷為可能影響他/她安全控制和駕駛商用機動車能力的呼吸功能障礙.”在事故司機的案例中,2007年2月診斷出他嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停的同一位私人醫(yī)生在9個月后證明他有醫(yī)學資格但在交通部健康體檢表格上沒有提及阻塞性睡眠呼吸暫停.2010年2月在私人醫(yī)生再次證明該司機合格的同一天,記錄顯示該司機抱怨疲勞.盡管醫(yī)生在2010年5月為另一項睡眠研究寫了一份轉(zhuǎn)診報告但司機沒有接受測試

NTSB的結(jié)論是:貨車司機患有嚴重的,未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫停;可能影響了他的警覺性但他沒有在DOT健康檢查表格上披露這一診斷并繼續(xù)作為CMV司機駕駛;此外,盡管他的私人醫(yī)生知道他有嚴重的阻塞性睡眠呼吸暫停但他有兩次對司機進行了體檢.在事故發(fā)生后的調(diào)查中FMCSA傳訊司機在法醫(yī)證明書上做了虛假記錄;但是沒有采取行動取消他的醫(yī)療證明或要求他提供治療阻塞性睡眠呼吸暫停的證據(jù)

安全建議

這次事故的情況是,在FMCSA因其在法醫(yī)證明書上做了虛假記錄而被傳喚后司機并沒有在醫(yī)學上被取消資格.這表明除了為司機,雇主和醫(yī)生提供有關(guān)OSA的指導外,FMCSA還應該制定一項政策,向有權(quán)取消或限制醫(yī)療證明的州或其他機構(gòu)報告與醫(yī)療相關(guān)的違規(guī)行為.因此NTSB建議FMCSA開發(fā)一種系統(tǒng),當FMCSA調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)可能導致司機醫(yī)療資格喪失的違規(guī)行為時將通知負責簽發(fā)商業(yè)司機醫(yī)療證明的當局

私人鐵路道口安全系統(tǒng)

事故平行線

當NTSB的調(diào)查人員問貨車司機為什么不在道口前停車觀察時,他說他不喜歡在道口前停車.因為他“必須在軌道附近停車才能看到東西”.用三維掃描儀進行后灰測量的結(jié)果以及用一輛樣本車進行的測試表明當貨車的前部朝向西北，在距離最近的鋼軌15ft的私人道路上行駛時,由于道路彎曲和植被的原因,向右看的司機只能看到軌道下面約230ft的地方.可用視距遠低于AASHTO(2011)和FHWA(2007)為73.5ft長的半掛車在水平90°單軌交叉處指示的1205ft的清凈視距

調(diào)查人員估計:司機必須將貨車的前部距離最近的鋼軌約7-8ft才能看到1000ft或更遠的軌道分析還表明,在道口附近存在明顯的水平巷道曲線

隨著傾斜的交叉角(83-86°)進一步減少了視距三角形,這已經(jīng)受到植被生長的負面影響.NTSB的結(jié)論是:鐵路道口附近的植被和陡峭的水平曲線限制了貨車司機在接近交叉路口時看到迎面而來的列車的能力

在事故發(fā)生后的幾個月里NTSB的調(diào)查人員還評估了附近4個鐵路道口的安全性.其中3個是私人的,1個是公共的.他們發(fā)現(xiàn)每個私人道口都有與事故路口相同或更嚴重的能見度障礙.2013年6月12日,NTSB調(diào)查人員要求CSX砍伐事故路口的植被以改善視線并與MDSHA合作進行工程分析,以確定是否需要升級警報設備.作為回應CSX修剪了距離最近鐵路約27.5ft的植被并在十字路口的西北方向安裝了一個YIELD標志.但表示希望MDSHA在診斷過程中發(fā)揮主導作用以確定是否需要進一步改進.雖然馬里蘭州法律似乎賦予MDSHA評估和修改私人道口的權(quán)力但該機構(gòu)拒絕了.理由是責任問題以及美國聯(lián)邦法典第23條第130條禁止使用聯(lián)邦資金改善私人道口

公私合營設計和維護責任

在本次調(diào)查中觀察到的私人鐵路道口的視距不足以及多方缺乏全面應對措施來解決事故道口的安全缺陷.反映出影響私人平交道口安全的更大問題.這種十字路口的設計和維護通常由私人土地所有者和鐵路公司之間的協(xié)議來管理.如第1.8節(jié)所述:CSX和馬里蘭州都不承擔在十字路口清除植被或張貼標志的責任.盡管這次事故很嚴重但這個問題并沒有得到解決.2014年8月5日在同一道口又發(fā)生了一次碰撞.當天對過境點和周圍地區(qū)的檢查表明:能見度仍然有限

2014年8月11日CSX發(fā)表聲明:

無論故障是什么,列車事故都會危及旅行的公眾CSX的員工,鄰居和環(huán)境.由于CSX致力于將此類風險降至最低.因此CSX正在積極研究在事故路口可以采取的額外安全措施.本周CSX正在拆除十字路口附近的所有樹木,灌木和圍欄.這將提高十字路口和接近十字路口的道路的能見度,增加司機收到接近列車的通知的機會

在樹葉和圍欄消失后,CSX將重新評估十字路口的能見度并評估可能的額外措施

2014年8月25日,一名NTSB調(diào)查人員記錄了事故等級交叉路口周圍的區(qū)域并觀察到交叉路口的所有四個象限都發(fā)生了大量的樹木和其他樹葉被清除的情況.此外在道口的兩個入口都安裝了“停止”標志和“私人道口注意”的標志

以前的安全建議

長期以來NTSB一直呼吁改善私人平交道口的安全.例如NTSB(1998)在其關(guān)于被動平交道口的安全研究(該研究基于對60起公路-鐵路平交道口碰撞事故的調(diào)查)中涉及了廣泛的安全問題.包括視距不足與碰撞之間的關(guān)系以及為私人道口的安全建立明確責任的必要性作為研究的結(jié)果，NTSB建議交通部與各州一起

在兩年內(nèi)確定政府對私人公路-鐵路平交道口安全的監(jiān)督責任并確保這些道口的交通管制符合《統(tǒng)一交通管制設備手冊》的標準

根據(jù)交通部的承諾，該建議在2004年被歸類為“開放可接受的響應”.其中包括聯(lián)邦鐵路局計劃對私人交叉路口相關(guān)問題進行調(diào)查。2003年，根據(jù)各州的總體反應,向各州提交的配套建議H-98-35安全建議被重新歸類為“封閉-不可接受的行動”;然而有七個州的建議被歸類為“不可接受的行動”

在完成被動平交道口安全研究不到1年后NTSB(1999)得出結(jié)論:1998年6月18日印第安納州Portage發(fā)生的客運列車和長組合車輛相撞事故的可能原因是聯(lián)邦,州和私人機構(gòu)在消除事故平交道口安全問題方面采取了無效的行動

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB建議交通部:

消除私人和鐵路道口在提供資金或要求實施安全改進方面的任何區(qū)別

DOT監(jiān)管

專用鐵路道口

在1998年12月23日寫給國家運輸安全委員會的一封信中,運輸部明確了對私人交叉路口安全的監(jiān)督責任，指出:“運輸部認為這是改善整體交叉路口安全的必要步驟.”然而在接下來的幾年里,運輸部在解決私人道口安全問題上并不成功

例如在1999年,FHWA建議在MUTCD中增加定義私人公路-鐵路平交道口的語言，并發(fā)布這些十字路口的交通控制設備標準為了回應這一提議,NTSB將安全建議I-99-2列為“開放可接受響應”.然而該機構(gòu)最終沒有做出這些改變.理由是鐵路行業(yè)和各州對經(jīng)濟影響和對私人道路的管轄權(quán)表示反對.此外1997年交通部在其《國家經(jīng)濟十字路口交通效率法案》(National Economic Crossroads Transportation Efficiency Act)重新授權(quán)的一攬子計劃中,提出了一項建議允許使用聯(lián)邦(第130條)安全基金來改善滿足公眾需求的私人十字路口;然而國會在1998年《21世紀交通公平法案》中沒有包括這一條款

2006年聯(lián)邦鐵路局開始對私人交叉路口進行安全調(diào)查.調(diào)查結(jié)果包括34項:

目前存儲在私人道口清單中的數(shù)據(jù)通常不是最新的,不適合大多數(shù)分析.而且從歷史上看也不是為了支持有效的資源分配

由于缺乏連貫的政策或監(jiān)管結(jié)構(gòu)導致私人過境點存在冗余,設計不足和/或維護不善的情況,由于在私人道口發(fā)生事故司機只占人口的一部分.碰撞和脫軌的風險意味著列車乘務人員,列車乘客和道口附近的其他人可能會暴露在脫軌設備或危險物質(zhì)釋放的環(huán)境中.因為十字路口的標志是不一致的.而且根據(jù)十字路口的不同會有很大的變化,很明顯最低標準是必要的

人口的增長,土地使用的變化以及近期和預計的鐵路和公路交通的增長都表明私人路口的事故風險可能會繼續(xù)增加.因此如果不確定并有效實施改善私人過境安全的新舉措,事故發(fā)生的機會以及人員傷亡的機會也將增加

NTSB的結(jié)論是:在過去20年里,交通運輸部在改善政府對私人公路-鐵路道口的監(jiān)管方面所做的努力基本上是不成功的.因此NTSB將安全建議H-98-32和I-99-2重新歸類為“關(guān)閉不可接受動作”.此外NTSB還得出結(jié)論:由于私人公路-鐵路平交道口繼續(xù)對司機,機車乘務員和乘客以及周圍社區(qū)的安全與健康構(gòu)成威脅.因此需要采取行動確定高風險的私人鐵路道口并在地方層面實施安全改進

道口庫存

盡管缺乏資金,道口清單是關(guān)于美國私人鐵路道口的最佳信息來源也是識別高風險道口的潛在手段.各州目前使用平交道口庫存數(shù)據(jù),使用FRA WBAPS等工具來識別高風險公共交叉路口.此外一種新的工具——鐵路道口定位智能手機移動應用程序——可以用來定位道口并向聯(lián)邦鐵路局報告安全問題

在調(diào)查的早期階段,人們對事故過境點的交通部編號以及該過境點是公共的還是私人的存在混淆.最終確定道口的緊急通知標志不正確.道口庫存數(shù)據(jù)庫中也有相應的錯誤.盡管一些錯誤在崩潰后的幾周內(nèi)得到了糾正,但其他錯誤在數(shù)據(jù)庫中保留了6個多月.這些錯誤與2010年聯(lián)邦鐵路局的發(fā)現(xiàn)是一致的,即道口清單中的數(shù)據(jù)不是最新的

為了響應RSIA更新道口清單的指令:聯(lián)邦鐵路局于2012年10月發(fā)布了一份規(guī)則制定建議通知(NPRM)“國家-鐵路道口清單報告要求”.根據(jù)NPRM道口清單旨在提供一個統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫,可以與公路-鐵路道口碰撞文件合并以分析公共和私人機構(gòu)以及鐵路行業(yè)和學術(shù)界改進計劃的信息.NPRM提議要求鐵路公司提交所有新的公共和以前未報告的私人公路-鐵路交叉路口和小路交叉路口的信息并定期更新數(shù)據(jù).美國交通部(2013年)監(jiān)察長辦公室的一份報告指出:聯(lián)邦鐵路局錯過了RSIA要求的幾項規(guī)定的法定截止日期包括涉及道口庫存的規(guī)定

安全建議

數(shù)據(jù)收集與風險評估

由于私人道口的庫存和碰撞數(shù)據(jù)是有限的,且這些數(shù)據(jù)有可能因最終規(guī)則而改善.NTSB建議聯(lián)邦鐵路局要求公共和私人鐵路道口的報告水平相同.NTSB還建議聯(lián)邦鐵路局開發(fā)一種算法使用平交道口庫存和事故歷史數(shù)據(jù),為私人鐵路道口提供年度碰撞預測估計,類似于其用于公共平交道口的WBAPS工具并使結(jié)果易于為各州,鐵路公司和公眾所使用

基于平交道口庫存數(shù)據(jù)的碰撞預測估計可以作為識別高風險私人鐵路道口的重要工具.然而這種系統(tǒng)在很大程度上依賴于以前的碰撞數(shù)據(jù)來預測未來的事件.此外聯(lián)邦鐵路局用來估計事故預測值的WBAP工具沒有包括幾個關(guān)鍵的十字路口特征,包括視線距離,當?shù)氐匦魏臀ｋU物質(zhì)運輸.鐵路人員可以通過在十字路口進行第一手觀察來補充平交道口庫存數(shù)據(jù)以識別視覺障礙或其他危險.同樣鐵路公司也知道哪些路線最有可能運輸危險材料

由于鐵路公司定期檢查軌道并清除路權(quán)上的植被,他們在識別和糾正某些危險狀況方面處于獨特的地位.因此NTSB建議美國鐵路協(xié)會和美國短線和區(qū)域鐵路協(xié)會制定并向其成員傳播一個示范項目,用于鐵路(1)評估其領(lǐng)土內(nèi)私人公路-鐵路平交道口的安全性,包括識別能見度障礙和其他增加平交道口碰撞風險的因素;(2)與土地所有者和社區(qū)合作進而降低風險

安全改進

一旦確定了高風險的鐵路道口就必須實施相應的安全改進政策.如前所述,17個州要求清除鐵路道口或附近的植被,23個州制定了處理私人道口各方面問題的法律

植被清除法通常規(guī)定了道口周圍必須保持清晰的距離或規(guī)定了負責維護周圍地區(qū)的各方.關(guān)于處理私人過境點安全問題的法律,各州有相當大的差異;然而有幾個州要求鐵路公司在安全狀態(tài)下建造或維護私人道口

在對聯(lián)邦鐵路局平交道口安全管理的審計中交通部監(jiān)察長辦公室(2007年)發(fā)現(xiàn)了689份涉及有記錄的視線障礙的道口碰撞報告并得出結(jié)論:“聯(lián)邦鐵路局無法保證在大多數(shù)州的被動道口解決視線障礙問題.”交通部呼吁聯(lián)邦鐵路局與HWA合作,為各州制定模范立法,通過解決僅配備標志,路面標記和其他被動警告的道口的視覺障礙來提高安全性

這一建議反映在RSIA第203條的語言中要求聯(lián)邦鐵路局作為交通部長的代表,與聯(lián)邦HWA和各州協(xié)商

制定并向各州提供示范立法,規(guī)定在僅配備被動警告的鐵路道口解決視線障礙,包括植被生長,地形特征和固定的鐵路設備以提高安全性,這是交通部監(jiān)察長在第1號報告中建議的

2011年聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一項示范法(《被動公路-鐵路平交道口的足夠視距法》)以解決公共和私人被動鐵路道口的視線障礙問題.載于本報告附錄B的示范法包括要求定期評估被動平交道口的視線距離;改善視線距離的措施,包括清除障礙物或安裝交通管制裝置;以及對拒絕減輕視覺障礙的私人業(yè)主的處罰

示范法要求各州將私人道口納入其消除或減輕被動鐵路道口視線障礙的努力中.然而,盡管示范法有潛在的安全效益也有聯(lián)邦鐵路局的推廣但自該示范法公布以來的3年里沒有一個州采用它.因此NTSB建議50個州,哥倫比亞特區(qū)和波多黎各聯(lián)邦頒布立法,采用聯(lián)邦鐵路局示范法的所有要素,即“被動鐵路道口充足視距法”我們還建議馬里蘭州與CSXT和私人土地所有者合作對本次調(diào)查中評估的事故道口(140833J)和其他3個鐵路道口(140831V,140828M和140829U)進行工程研究并采取行動提高其安全性,例如清除視覺障礙,安裝標志和改變道路幾何形狀.NTSB進一步建議CSXT協(xié)助馬里蘭州采取州政府確定的行動以提高事故平交道口(140833J)和其他3個私人鐵路道口(140831V)的安全性.140828M和140829U)我們還建議:在之前的建議中所引用的改進完成前CSX應采取行動,通過由鐵路道口140833J,140831V,140828M和140829U組成的走廊,從而降低道口事故的風險

氧化劑和易燃材料

概述

脫軌的7,8和15號車廂中分別含有有害物質(zhì)氯酸鈉,氟硅酸和氫氧化鈉溶液與在列車內(nèi)放置危險材料有關(guān)的潛在風險包括列車乘員暴露于泄漏的災難性影響以及運輸中不相容化學品的混合.由于在撞擊過程中機車與列車分離,機組人員迅速離開了脫軌地點.因此他們沒有在撞擊后的火災和爆炸中受傷的危險.此外6輛空平車和棚車將危險物質(zhì)與被占用的機車分開,為乘務員逃生提供了時間和額外的保護

脫軌,火災和爆炸

現(xiàn)場的照片和檢查清楚地表明,碰撞后的火災涉及氯酸鈉料斗車和4輛對苯二甲酸料斗車中的兩輛.在發(fā)生氯酸鈉事故的車廂最后停放處的西邊發(fā)現(xiàn)了一塊撕裂的鋁殼.這表明車廂在脫軌過程中有一個很大的缺口,釋放了大量的氯酸鈉,氯酸鈉晶體是一種強氧化劑需要與可燃物質(zhì)適當結(jié)合才能發(fā)生反應并維持火焰.裝有對苯二甲酸的車廂也脫軌并排出了部分貨物

對苯二甲酸是一種可燃的有機酸,呈細小的顆粒狀,其塵埃云能夠形成危險的爆炸混合物.除了在脫軌地區(qū)消耗的鐵路枕木以及可能是脫軌車輛卡車上的潤滑劑和干油脂外,其他散裝可燃材料相對缺乏

NTSB的結(jié)論是脫軌的力量可能導致氯酸鈉和對苯二甲酸的細顆粒結(jié)合并發(fā)生反應,導致了所觀察到的火災,這可能是加熱了料斗車廂內(nèi)的氯酸鈉導致爆炸

可能的點火場景包括氯酸鈉晶體與有機材料(如對苯二甲酸,鋼軌系帶和潤滑劑)間的放熱反應或者由脫軌過程中產(chǎn)生的沖擊力和摩擦力引起的火花.在碰撞和起火的幾分鐘內(nèi),氯酸鈉料斗車爆炸了.根據(jù)制造商的材料安全數(shù)據(jù)表顯示:當氯酸鈉加熱到265°C(510°F)以上時它會劇烈分解并引起爆炸

車內(nèi)貨物

這次事故的情況并不涉及兩種不相容的危險物質(zhì)的不當隔離而是涉及危險物質(zhì)和非管制商品的軌道車廂放置氯酸鈉料斗車與對苯二甲酸料斗車由不易燃氟硅酸殘渣罐車分開.然而由于部分車廂出現(xiàn)手風琴式脫軌,氯酸鈉車廂停在對苯二甲酸料斗車廂附近.根據(jù)氯酸鈉(5.1級氧化劑)的化學危害,如果氯酸鈉接觸任何其他不受管制的干散裝可燃商品如木漿,紙張或塑料顆粒,可能會發(fā)生類似的碰撞后火災

在一份提交給國會的關(guān)于列車車廂安全放置的報告中聯(lián)邦鐵路局(2005年)總結(jié)道:“關(guān)于產(chǎn)品組合的風險分析并沒有顯示出任何迫切需要改變現(xiàn)有要求即規(guī)定某些商品的分離以限制火車脫軌時不可取的相互作用.因此現(xiàn)有的列車安置要求似乎提供了適當?shù)陌踩?”

此外對美國交通部危險品情報門戶網(wǎng)站中包含的事故報告數(shù)據(jù)的審查.沒有證據(jù)表明將氯酸鈉料斗車放置在不受管制的可燃物附近具有很高的風險.審查發(fā)現(xiàn):在鋁料斗車運輸氯酸鈉的23年歷史中發(fā)生了18起嚴重事故,除了馬里蘭州羅斯代爾的事故外沒有一起事故涉及爆炸.盡管如此這次碰撞的情況表明:氧化劑在被火加熱或與可燃或可燃材料混合時有可能產(chǎn)生劇烈爆炸

第49 CFR 172.602條危險材料條例要求在裝運紙或其他文件上提供補充應急信息,包括火災或爆炸的風險.在這個案例中氯酸鈉等危險品信息被附加到列車構(gòu)成中并清楚地描述了相關(guān)的火災和爆炸風險

然而由于爆炸發(fā)生在脫軌后的幾分鐘內(nèi),如果這是應急人員唯一可用的信息來源,他們將沒有足夠的時間來檢查列車結(jié)構(gòu)

安全建議

NTSB得出結(jié)論:盡管事故統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明爆炸涉及散裝氧化劑運輸是罕見事件,死亡或嚴重傷害的可能性是顯著的.緊急救援人員應該被提醒涉及軌道車輛火災的脫軌偶爾會產(chǎn)生如此災難性的后果.因此NTSB建議國家消防協(xié)會將馬里蘭州羅斯代爾事故的情況通知其成員并告知他們事故發(fā)生時可能出現(xiàn)的突然和災難性后果.氧化性材料暴露于熱或可燃或可燃材料

調(diào)查結(jié)果

1.貨車的機械狀況(2)列車的機械狀況(3)司機的經(jīng)驗或駕駛證(4)飲酒或吸毒(5)天氣(6)機車通過道口的操作都不是造成事故的原因

2. 氯酸鈉料斗車的機械狀況和裝載都不是造成氯酸鈉泄漏或脫軌后爆炸的原因

3.應急響應和滅火活動及時有效

4. 如果貨車司機在穿過十字路口前放慢速度并停車,他就可以看到列車,事故就可以避免

5. 卡車司機因為打免提手機而分心

6. 阿爾班垃圾處理有限責任公司從注冊為承運人到事故發(fā)生,一直存在著嚴重違反聯(lián)邦汽車承運人安全條例

7. 聯(lián)邦汽車運輸安全管理局自2011年11月起就意識到阿爾班垃圾處理有限責任公司的問題但沒有采取足夠的措施來確保承運人遵守聯(lián)邦汽車運輸安全條例.否則就無法阻止其運營

8. 需要加強對新進入者的監(jiān)督以確保鐵路公司及時解決安全缺陷并在未能改善的情況下迅速停止服務

9.貨車司機患有嚴重的,未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫停,這可能會影響他的警覺性但他沒有在美國交通部的健康檢查表格上披露這一診斷并繼續(xù)作為一名商業(yè)機動車司機駕駛;此外,盡管他的私人醫(yī)生知道他患有嚴重的阻塞性睡眠呼吸暫停癥但他兩次對司機進行了體檢

10. 道口附近植被和陡峭的水平曲線限制了司機在道口附近看到迎面而來的列車的能力

11. 事故道口安全系統(tǒng)的設計,維護,植被清除和實施缺乏明確的監(jiān)督責任界定

12. 過去20年來,美國交通部努力改善政府對私人鐵路道口的監(jiān)管但基本上沒有成功

13. 由于鐵路道口繼續(xù)對司機,機車乘務員和旅客以及周圍社區(qū)的安全和健康構(gòu)成威脅,因此需要采取行動以確定高風險的私人鐵路道口并在地方一級實施安全改進

14. 脫軌的力量可能導致氯酸鈉和對苯二甲酸的細顆粒結(jié)合并發(fā)生反應導致了所觀察到的火災,這可能是加熱了料斗車廂內(nèi)的氯酸導致爆炸

15. 雖然事故統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明涉及散裝氧化劑運輸?shù)谋ㄊ呛币娛录?但造成死亡或重傷的可能性很大.應提醒應急人員涉及軌道車輛火災的脫軌偶爾會產(chǎn)生這種災難性后果

可能的原因

NTSB認定:馬里蘭州羅斯代爾市(Rosedale)這起道口事故可能的原因是貨車司機在通過鐵路道口前未能停車瞭望，確認安全后通過.造成事故的原因有:(1)司機因接打手機而分心(2)由于植被和道路曲率的限制視線距離(3)聯(lián)邦汽車運輸安全管理局對阿爾班廢物運輸有限責任公司監(jiān)管不力,使得新進入的汽車運輸公司盡管存在嚴重和一貫的安全缺陷但仍能繼續(xù)運營.造成事故后果加重的原因之一是事故發(fā)生后的火災,以及隨之而來的載有氧化劑氯酸鈉的貨車發(fā)生爆炸

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下安全建議:

致聯(lián)邦公路汽車運輸安全管理局:

修改聯(lián)邦法規(guī)392.82標題49代碼,禁止商業(yè)駕照持有人在駕駛商業(yè)車輛時使用免提便攜式電子設備,緊急情況除外

要求對未能通過安全審核,未能執(zhí)行糾正行動計劃或被發(fā)出快速行動函的新進入者進行全面合規(guī)性審查

建立標準,撤銷證明存在安全缺陷的任何新進入者的認證

建立一個系統(tǒng),當聯(lián)邦汽車運輸安全管理局的調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)可能導致司機醫(yī)療資格被取消的違規(guī)行為時,負責簽發(fā)商業(yè)司機醫(yī)療證明的當局將得到通知

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

要求公共和私人道口報告同等水平

使用道口清單和事故歷史數(shù)據(jù)開發(fā)一種算法,為私人鐵路道口提供年度碰撞預測估計,類似于用于公共道口的WBAPS工具并使結(jié)果易于為各州,鐵路公司和公眾所訪問

致全美50個州,哥倫比亞特區(qū)和波多黎各聯(lián)邦:

制定立法采用聯(lián)邦鐵路管理局示范法的所有要素,即“被動鐵路道口適當視線法

致馬里蘭州政府:

與CSX運輸公司和私人土地所有者合作，對本次調(diào)查中評估的事故平交道口(140833J)和其他三個私人公路-鐵路平交道口(140831V, 140828M和140829U)進行工程研究并采取措施提高其安全性.如清除視覺障礙,安裝標志,改變道路幾何形狀

致美國鐵路協(xié)會,短線和地方鐵路協(xié)會:

制定并向會員分發(fā)一個鐵路示范項目用于評估其領(lǐng)土內(nèi)私人鐵路道口的安全性,包括識別能見度障礙和其他增加平交道口碰撞風險的因素;與土地所有者和社區(qū)合作以降低風險

致全國消防協(xié)會:

通知您的成員馬里蘭州羅斯代爾墜機的情況并告知他們當氧化性材料暴露于高溫或可燃或可燃材料時可能出現(xiàn)的突然和災難性后果

致CSX鐵路公司:

協(xié)助馬里蘭州采取州政府確定的行動以提高事故平交道口(140833J)和本次調(diào)查中評估的其他3個私人鐵路道口(140831V, 140828M和140829U)的安全性

在安全建議R-14-54中引用的改進完成前采取行動減少通過由道口140833J,140831v,140828M和140829U組成的走廊的道口事故風險

本報告中重申的先前建議

NTSB也重申以下安全建議:

致聯(lián)邦汽車運輸安全管理局:

要求所有尋求運營授權(quán)的新汽車承運人在獲得新進入者運營授權(quán)前至少通過以下方式證明其安全適應性:

①通過考試證明其對《聯(lián)邦汽車承運人安全條例》的了解

②提交一份綜合計劃,以用于證明該汽車承運人已建立管理體系以確保遵守《聯(lián)邦汽車承運人安全條例》

③通過聯(lián)邦汽車運輸安全管理局的安全審計包括車輛檢查

作為新進入者安全審計的一個組成部分與每個新進入者汽車運輸公司審查一個結(jié)構(gòu)化的過程,如安全管理周期以確定安全風險的根本原因;維持有效的安全保證計劃

致全美50個州和華盛頓哥倫比亞特區(qū):

(1)禁止所有司機在非緊急情況下使用便攜式電子設備(用于支持駕駛?cè)蝿盏脑O備除外)

(2)使用國家公路交通安全管理局的高能見度執(zhí)法模式來支持這些禁令

(3)開展有針對性的宣傳活動,使司機了解新法律及其執(zhí)行情況并警告他們在駕駛時非緊急使用便攜式電子設備的危險

本報告中重新分類的先前建議

美國國家運輸安全委員會向美國運輸部重新分類了以下安全建議:

在兩年內(nèi)確定政府對私人鐵路道口安全的監(jiān)督責任并確保這些道口的交通管制符合《統(tǒng)一交通管制設備手冊》的標準

消除私人和公共公路-鐵路平交道口在提供資金或要求實施方面的任何差異的安全改進

安全建議H-98-32和I-99-2被重新歸類為“封閉不可接受行動”

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:2014年10月8日