臨床醫(yī)師資格考試影像診斷、胸片及心肺聽診一直是考試的重難點(diǎn)內(nèi)容，尤其在技能考試中，今天小編整理了部分影響及胸片及心肺聽診的考點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)備考的各位有幫助。

CT影像診斷公示、做題經(jīng)驗(yàn)

牢記大綱要求辨認(rèn)CT圖片所描述的部位：

如為胸部CT圖片，則答案可能為肺炎、肺結(jié)核、肺癌。

如為腹部CT圖片，則答案可能為肝癌、急性胰腺炎或肝、脾、腎損傷。

如為頭顱CT圖片，則答案可能為顱腦外傷（顱骨骨折、急性硬膜外或硬膜下血腫）、腦出血或腦梗死

【例】胸部CT片的閱讀：

大綱只要求掌握肺炎、肺結(jié)核和肺癌。

（1）首先應(yīng)辨認(rèn)出胸部CT片

（2）得出答案：若為斑片狀浸潤陰影，位于肺尖，診斷為肺結(jié)核；若位于其他部位，多為肺炎。若為塊狀陰影，則應(yīng)診斷為肺癌。

【例】腹部CT片的閱讀：

按大綱要求，重點(diǎn)看肝、脾、腎、胰腺四種臟器有無病變影像。

（1）肝：若肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有低密度腫塊影（巨塊型肝癌可有密度更低的壞死灶），應(yīng)診斷為肝癌。若肝包膜下、實(shí)質(zhì)內(nèi)有高密度影，表明有出血征象，應(yīng)診斷為肝破裂。

（2）脾、腎：若包膜完整、包膜下有高密度影，診斷為包膜下血腫。若包膜不完整，實(shí)質(zhì)內(nèi)或臟器周圍有高密度影，應(yīng)診斷為脾、腎破裂。

（3）胰腺：若胰腺實(shí)質(zhì)腫大，邊界不清，有高密度出血灶，低密度的壞死灶；胰周積液、積血，應(yīng)診斷為急性胰腺炎。

注意：

①答案項(xiàng)一般不會(huì)是“正常腹部CT片”，因大綱不要求掌握。

①實(shí)質(zhì)臟器的出血灶在CT片上表現(xiàn)為高密度影；壞死灶由于血運(yùn)障礙，在CT片上表現(xiàn)為低密度影。

③高密度影或低密度影是相對(duì)于臟器本身密度而言的，高密度影表現(xiàn)為亮白色，低密度影表現(xiàn)為暗黑色。

記住大綱要求的CT片都是異常的。

診斷公式

頭顱部分

病變的CT影像特點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)疾病

大綱掌握三種疾病分別是肺炎、浸潤型肺結(jié)核、肺癌，其中肺炎考大葉性肺炎的可能性最大，肺癌則可能考到中央型肺癌、周圍型肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌三種。臨床上這三種疾病單憑影像學(xué)常常難以鑒別，通常需要結(jié)合病史來判斷?？荚嚂r(shí)候注意結(jié)合題干中的臨床情景。

大葉性肺炎

青壯年多見，炎癥常常累及一個(gè)或多個(gè)整個(gè)肺葉，也可僅累及肺段。

臨床表現(xiàn)：起病急，寒戰(zhàn)高熱、胸痛、咯鐵銹色痰為典型特征。

典型表現(xiàn)

1.肺窗顯示與肺葉或肺段相一致的高密度影。

2.高密度影邊界清晰，與葉間裂相一致。

3.高密度影內(nèi)可見含氣支氣管征或空氣支氣管征。

小葉性肺炎

又稱支氣管肺炎，多見于嬰兒、幼兒、老年和極度衰弱的患者或成為手術(shù)后并發(fā)癥。

臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，可有咳嗽、咳粘痰泡沫痰或伴胸痛、呼吸困難和紫紺。

CT表現(xiàn)①多位于雙肺下葉；②支氣管分布；③呈小斑片狀陰影；④邊緣模糊；⑤呈小片狀或融合成大片狀影，病灶內(nèi)可見空洞。

間質(zhì)性肺炎——干咳

1.為雙側(cè)肺紋理增粗，呈彌漫分布的網(wǎng)狀影。

2.兩肺內(nèi)多發(fā)彌漫分布的小片狀或結(jié)節(jié)狀影。

3.可伴有肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，少數(shù)病例可有少量胸腔積液。

胸片查看技巧

1.如何數(shù)肋骨？

數(shù)肋骨是看片的基礎(chǔ)，我以下要說的很多東西都是以肋骨作為標(biāo)志的。

正常胸片肋骨從后上向前下數(shù)，第一肋與鎖骨圍成一個(gè)類圓形的透亮區(qū)，這一部分也是肺尖所在的區(qū)域，兩側(cè)對(duì)比有利于發(fā)現(xiàn)肺尖的病灶。

2.如何判斷肺紋理是否正常？

我們知道一側(cè)肺野從肺門到肺的外周分為三等份分別稱為肺的內(nèi)、中、外帶，正常情況下肺內(nèi)中帶有肺紋理，外帶無，如果外帶出現(xiàn)了肺紋理則有肺紋理的增多，反之內(nèi)中帶透亮度增加則肺紋理減少。

對(duì)肺內(nèi)中外帶的區(qū)分還有一個(gè)意義，那就是對(duì)肺氣腫時(shí)肺壓縮的判斷，一般來說肺內(nèi)中外帶占肺的量分別為60%、30%、10%。

3.縱膈與肺門

肺門前方平第二到四肋間隙，后平對(duì)四到六胸椎棘突高度，在后正中線與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣連線中點(diǎn)的垂直線上。

這有什么意義呢？舉個(gè)例子：在纖維空洞性肺結(jié)核時(shí)，有“肺門上吊”，如果你知道了正常肺門的位置就很容易判斷是否是肺門上吊。關(guān)于縱隔主要是判斷是否有移位。

4.心臟

心臟后對(duì)五到八胸椎，前對(duì)二到六肋骨。

我們?cè)谧x片的時(shí)候經(jīng)常聽到有一個(gè)概念叫“主動(dòng)脈結(jié)”，主動(dòng)脈結(jié)就是主動(dòng)脈弓由右轉(zhuǎn)向左出突出于胸骨左緣的地方，它平對(duì)左胸第二肋軟骨。

肺動(dòng)脈段位于主動(dòng)脈結(jié)下方，對(duì)判斷肺動(dòng)脈高壓很有意義。

5.膈肌和肋膈角

一般右肋膈頂在第五肋前端至第六肋前間水平，由于右側(cè)有肝臟的存在，右膈頂通常要比左側(cè)高一到兩厘米。

意義：胸腔或腹腔壓力的改變可以改變膈肌的位置如氣胸時(shí)膈位置可以壓低；膈神經(jīng)麻痹出現(xiàn)矛盾呼吸。正常的肋膈角是銳利的，如果肋膈角變鈍則有胸腔有積液或積血存在，一般說肋膈角變鈍：積液300ml；肋膈角閉鎖：500ml.

6.乳頭位置

乳頭位置也是我們經(jīng)常碰到的一個(gè)問題，男性乳頭一般位于第五肋前間，女性乳頭位置可較低，兩側(cè)不對(duì)稱的乳頭陰影易誤診為節(jié)結(jié)病灶。

7.如何判斷病灶是來自肺內(nèi)還是來自胸膜腔？

一般來說如果病灶大部分在肺內(nèi)則病灶來自肺內(nèi)；可以結(jié)合側(cè)位片來判斷，同時(shí)CT可以精確鑒別。

8.什么叫心尖上翹？什么叫心尖下移？有什么意義？

心影的最外緣在膈平面以上稱心尖上翹，代表右心室肥厚；

反之心影的最外緣在膈平面以下稱心尖下移，代表左心室肥厚。

側(cè)位片心前三角變小提示右心室大；心后三角小則左心室大。

五、常見病例胸片解析：

雙肺肺炎：雙肺斑片狀陰影，陰影模糊不清，雙肺呈毛玻璃狀，見圖1。

檢查腫瘤：右下肺團(tuán)塊狀陰影，團(tuán)塊之間有空，見圖2。

檢查骨折：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折及氣胸，多出肋骨的骨質(zhì)連續(xù)性中斷，右肺不見肺紋理，見圖3。

檢查氣胸：右肺無肺紋理，右肺被氣胸?cái)D壓，見圖4。

檢查肺心?。弘p側(cè)肺過度充氣，肋間隙增大；雙肺紋理粗大，心臟呈垂滴形，肺動(dòng)脈段突出，見圖5。

檢查心臟：心臟擴(kuò)大，心形呈球形，見圖6。

心肺聽診口訣

0?1正常心音

第一心音低而長，心尖部位最響亮。

一二之間間隔短，心尖搏動(dòng)同時(shí)相。

第二心音高而短，心底部位最響亮。

二一之間間隔長， 心尖搏動(dòng)反時(shí)相。

0?2竇性心動(dòng)過速

貧血甲亢和發(fā)熱，心炎心衰和休克。

情緒激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，腎上腺素心率過。

0?3竇性心動(dòng)過緩

貧血甲亢和發(fā)熱，心炎心衰和休克。

情緒激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，腎上腺素心率過。

0?4竇性心動(dòng)過緩

顱內(nèi)高壓阻黃疸，甲低冠心心肌炎。

藥物影響心得安，體質(zhì)強(qiáng)壯心率緩。

0?5兩心音同時(shí)增強(qiáng)

常人運(yùn)動(dòng)或激動(dòng)，兩個(gè)心音同時(shí)增。

高血壓病貧血癥，甲亢發(fā)熱亦相同。

0?6第一心音增強(qiáng)

室大未衰熱甲亢，早搏“用藥”一音強(qiáng)。

二尖瓣窄“拍擊性”，房室阻滯“大炮樣”。

0?7第二心音增強(qiáng)

P2增強(qiáng)二尖瓣窄，肺氣腫和左心衰。

左右分流先心病，肺動(dòng)脈壓高起來，動(dòng)脈硬化亦常在。

0?8第一心音減弱

二主瓣膜不全閉，心衰炎梗一音低。

0?9第二心音減弱

動(dòng)脈瓣漏或狹窄，動(dòng)脈壓低二音衰。

10鐘擺律

鐘擺胎心律嚴(yán)重，心肌炎梗心肌病。

11第一心音分裂

一音分裂心尖清，電延右束阻滯癥。

肺動(dòng)高壓右心衰，機(jī)械延遲而形成。

12第二心音分裂

通常分裂有特點(diǎn)，最長見于青少年。呼氣消失吸明顯。

13竇性心律不齊

竇性心律稍不齊，心音正常成周期。

0?14早搏

期前收縮稱早搏，室性早搏為最多。

房性交界共三種，心電圖上易分說。

15心房顫動(dòng)

房顫特點(diǎn)三不一，快慢不一律不齊。

強(qiáng)弱不等無規(guī)律，脈率定比心率低。

16生理性雜音

生理雜音級(jí)別小，柔和吹風(fēng)不傳導(dǎo)。

時(shí)間較短無震顫，兒童多見要牢記。

17二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣漏有特點(diǎn)，粗糙吹風(fēng)呈遞減。

三級(jí)以上縮期占，左腋傳導(dǎo)左臥清，吸氣減弱呼明顯。

18二尖瓣狹窄

二尖瓣窄雜音斷，舒張隆隆低局限。

一音亢進(jìn)P2強(qiáng)，開瓣音響伴震顫。

19主動(dòng)脈狹窄

主動(dòng)脈窄有特點(diǎn)，粗糙縮鳴拉鋸般。

遞增遞減頸部傳，A2減弱伴震顫。

0?20主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

主瓣不全有特點(diǎn)，舒張嘆氣呈遞減。

胸骨下左心尖傳，二區(qū)較清前傾聲，呼末屏氣易聽見。

21肺動(dòng)脈瓣狹窄

肺瓣狹窄有特點(diǎn)，粗糙縮鳴屬先天。

雜音遞增又遞減，P2減弱伴震顫。

22肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全

肺瓣舒雜有特點(diǎn)，雜音多為相對(duì)性。

柔和吹風(fēng)臥吸清,二尖瓣窄常合并。

0?23三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全

三尖瓣區(qū)有縮鳴，雜音性質(zhì)似吹風(fēng)。

多數(shù)相對(duì)關(guān)不全，極少數(shù)為器質(zhì)性。

0?24房間隔缺損

房缺雜音有特點(diǎn)，胸骨左緣二肋間。

縮期雜音吹風(fēng)般，P2分裂多無顫。

0?25室間隔缺損

室缺雜音有特點(diǎn)，胸骨左緣三四間。

響亮粗糙縮鳴音，常伴收縮期震顫。

0?26動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

連續(xù)雜音有特征，粗糙類似機(jī)器聲動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，胸左二肋附近聽。

0?27心包摩擦音

連續(xù)雜音有特征，注意鑒別胸摩擦。

前傾屏氣易聽見，心梗包炎尿毒加。

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