以下內容摘自NTSB官方調查報告,具體內容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1990年8月9日,美國東部時間凌晨3:13左右,北行諾福克南方鐵路公司(NS)188次貨物列車在佐治亞州砂糖谷附近的戴維斯管制站與?？康腉-38次貨物列車發(fā)生正面沖突,事故造成188次貨車的列車長和G-38次列車的列車長和機車乘務員當場死亡,兩列車添乘的列車員和188次貨車的機車乘務員受了輕傷,直接經(jīng)濟損失損失估計為1268680美元

與這些安全問題相關的安全建議已提交給諾?？四戏借F路公司,美國鐵路協(xié)會,鐵路進步研究所和美國聯(lián)邦鐵路管理局

實時信息

1990年8月8日21:30,4名乘務員在佐治亞州亞特蘭大市諾?？四戏借F路公司(NS)英曼場執(zhí)勤,乘務組由一名機車乘務員,一名列車長,一名制動員和一名旗手組成.準備執(zhí)乘由亞特蘭大開往查塔努加的188次貨車,總運行距離148mile.在移走一節(jié)車廂后工作人員將列車連接起來,完成了最初的終端制動測試,并于晚上22:45在英曼場發(fā)車.188次貨車是一列無尾列車,編組70輛(25滿45空)總重4720噸,計長114

從英曼場(MP3 148.2)到事故地點戴維斯(MP 53.3)約95英里.亞特蘭大和查塔努加間的鐵路大部分為單線非電氣化線路,除了在亞特蘭大一端有大約6mile的雙線和在查塔努加一端有13mile的雙線.線路坡度約為1‰;最大坡度為10.5‰;曲率范圍可達6°但大多數(shù)都是4°或更低

這名機車乘務員說,他在奧斯特爾(MP 135),達克(MP 122.5)和史密斯(MP 81.5)的側線處停車,與對面的列車相遇.根據(jù)乘務員的證詞:制動員和旗手在所有三個交接點都在地面上檢查過往的列車.該機車乘務員在證詞中稱:“在旅途中使用了三次自動空氣制動系統(tǒng).分別是下布拉斯韋爾山(MP 109.0),上林代爾(MP 83.9)和上砂糖谷(MP 55.3)”

重聯(lián)機車制動人員表示,微機故障面板多次顯示動態(tài)制動有問題,每次都必須重置.他把這個問題通知了機車乘務員,他回答說:“你什么也做不了只能繼續(xù)重置它”在最后一次失敗后,也就是進入砂糖谷前制動員沒有重置控制裝置

該機車乘務員證實,他以27mph的速度進入了側線,他認為他已經(jīng)抽走了空氣因為電阻制動沒有使列車減速.他說:“通常情況下有2臺機車和我拉的負載,如果動力制動工作正常我用動力制動控制列車不會有任何問題”他說他繼續(xù)把他的列車拉到側線.當他接近CP 戴維斯信號時,他向列車員叫信號“全部停止”列車長回叫“全部停止”接下來機車乘務員記得的是看到另一列車的信號和前部頭燈

我記得我向列車在大喊讓他堅持住,我們不會停下來的.然后我記得我緊緊抓住制動把手把腿抬起來,然后是爆炸的沖擊;然后我就醒了過來我意識到這不是正常的方式!當我走到那里的時候，我就不記得在這兩個點之間我做了什么.我想了千百遍,唯一能想到的是我一定是打了個盹,在那一刻我喊了所有的停止信號,抬起頭看到了停止信號和車燈

制動員和旗手作證說,他們兩人都沒有在任何時候觀察到戴維斯的信號.制動員的視線被第二機組的長罩和前置發(fā)動機擋住了,他坐在機組的西側.剎車員還說,當列車駛近戴維斯站時他可能正在重置顯示面板.在證詞的另一處,他說他彎下腰去拿燈籠可能是因為他和旗手要檢查駛過的列車.這位坐在第重聯(lián)機車東側的旗手說,他離開座位去喝水以便吃糖尿病藥

1990年8月8日,G-33的機組人員于下午18:00出勤,由一名機車乘務員,一名列車長和一名助手(列車員)組成.它們將運行從羅馬到查坦波加北部的圖定貨物列車并在次日折返.總路程約158mile.列車于晚22:55從查塔努加南行,編組17輛.在重聯(lián)機車上的助手表示,在行程中沒有發(fā)生任何異常情況.G-38最后一個工作的地方是MP 46的芯片廠,離開時只有6輛滿載的棚車沒有空的.這名助手“記得調度員和機車乘務員間的無線電對話但他不記得具體說了什么,他看到的最后一個信號是列車在弗里曼站開出的側線(MP, 48)”信號清楚地顯示出一條分叉的路線他說他沒有觀察到中間信號在MP 50,接近戴維斯的信號.當他注意到戴維斯站的信號是紅色時他正在前進.這時機車乘務員開始鳴笛,他還看到列車長坐在車頭東側,面對著機車乘務員站了起來,好像說了什么驚動了列車長似的.該助手認為幾乎是在撞擊的時候撩閘的

8月9日凌晨3:13分左右,188次貨車與G-38次貨車在MP 53.4處發(fā)生正面沖突,188次貨車機車乘務員說碰撞發(fā)生后“他躺在一個洞里,里面很黑(指他在司機室里的位置)”他看到周圍都是火焰,他四處摸索直到找到了列車長.他移開覆蓋在男子身上的碎片開始拉他的手臂.他聽到列車長“發(fā)出一些咯咯的響聲”柴油正在往地上傾瀉.此時他迅速爬上控制臺上,把換向手柄移至中間位,把所有開關置于關閉位置,把柴油機按鈕置于緊急停止狀態(tài),希望把柴油機熄火,這樣它就不會爆炸.然后他爬出了窗戶(靠在右邊)開始尖叫求救.他說他可以看到制動員沿著軌道走向信號儀器房.他從司機室里爬下來繞到車頭前面往下面看.他可以伸手摸到列車長的腿但卻無法把他弄出來.那個時候機車乘務員已經(jīng)站在柴油里了而且越來越熱,他不能再呆在那里了.他走進樹林躲避大火然后走到小路上

188次貨車重聯(lián)機車的制動員和旗手互相檢查以確定傷勢的嚴重程度.在確定他們的傷勢不重后他們試圖從西面的門逃走(東門被火堵住了)所以他們無法從東邊的門出去.他們在G-38次貨車上找到了一名助手,距離188次貨車重聯(lián)機車以北大約3個車廂

這名助手說當他意識到即將發(fā)生碰撞時,他立即從座位上爬到地板上試圖保護自己.他的機車停在軌道的東邊.他不得不爬出司機室因為這個機車的門很窄,他躺在地上遇到了188次貨車的制動員和旗手,幫助他們撬開了信號儀表房的鎖.他們從那里聯(lián)系了調度員,188次貨車的列車長以及G-38次貨車的機車乘務員和列車長都在本次事故中當場死亡

兩列車都裝有無線電收發(fā)器;兩位機車乘務員都沒有與另一位溝通.G-38次貨車的機車乘務員確實與調度員進行了兩次溝通:一次是在午夜至凌晨24:45分間,另一次是在凌晨3:02,當列車離開佐治亞州菲爾普斯(MP 46.1)時調度員在凌晨3:02分開始了通話,以下為聯(lián)控內容:

調度員:你還要多久才能離開弗里曼?

G-38:我們現(xiàn)在準備離開弗里曼,完畢!

調度員:好的,調度員完畢

在188次貨車上機后第1位(裝載木材)第14-17位車輛和第32-37位車廂脫軌.在G-38號列車上2臺機車和機后第1-4位車輛脫軌

人員信息

188次貨車

這位機車乘務員在8月5日星期天早上5:00就下班了,星期天也沒上班.周一或周二,星期天和星期一的晚上他都睡8h.星期二他為棒球隊買了些東西還帶家人去亞特蘭大看了一場雙人棒球比賽.他半夜來的,凌晨1:30就上床睡覺了.周三早上他大約在9:30醒來.他在晚上8:45分吃完晚飯就去上班了.他說當他在晚上9:45報到時他覺得休息得很好.事故發(fā)生時他已執(zhí)勤約6h并已連續(xù)約17.5h未合眼

這位機車乘務員1976年入路.在1978年6月14日成為機車乘務員前,做過制動員,調度員和檢車員.在過去的5年里他曾因違規(guī)被傳訊過一次并因未遵守第19條規(guī)定而被停運.第19條規(guī)定是:“每輛列車將在尾部顯示標志以指示列車的終點”自1965年以來他沒有接受過體檢或眼部檢查.1965年他因上述違規(guī)行為受到紀律處分返回工作崗位,因此被要求進行體檢或眼部檢查

這位列車長于1968年入路.1971年9月21日成為一名列車長.由于他的家人拒絕接受采訪,NTSB無法查明事故發(fā)生前72h內他在做什么.他于晚上21:30左右報到.事故發(fā)生時已執(zhí)勤約6h他的最后一次體檢結果出來了

這名制動員于8月6日(周一)開始工作并于周二凌晨3:40退勤.他休息了9.5h

他回到家修理他妻子的汽車,在電視上看了一部電影然后在凌晨1:00左右上床睡覺,周三早上他大約10:00起床,11:00去買東西,下午13:30吃午飯,那天下午他和他的孩子和他的狗一起玩,去他妻子工作的地方拜訪她并在21:30上班,事故發(fā)生時他已經(jīng)值勤約6h并已17.5h沒睡覺

這名制動員是1971年入路的,他既是旗手又是制動員.事故發(fā)生時他正在執(zhí)行制動員的任務,在過去的5年里他曾因違反GR9規(guī)定而被傳見過一次.GR9規(guī)定的部分內容是:“所有人必須在切實可行的情況下全程觀察經(jīng)過列車的缺陷:如閘瓦抱死,軸頸熱,車輪破損或松動,制動裝置松動等

旗手在8月6日星期一和8月7日星期二工作.周二晚19:00下班,23:00睡覺,他在周三早上7:00左右起床,那天一直呆在家里直到晚上20:00左右,他休息了一會兒

那天下午他坐在沙發(fā)上看電視并沒有有意識地想睡覺.他在21:45報到.從那時起他的日程安排就和機車乘務員一樣了.事故發(fā)生時他已執(zhí)勤約6h,近20h未合眼

這位旗手于1970年入路,他曾是一名制動員但在事故發(fā)生時是一名旗手

G-38次貨車機車乘務員

該機車乘務員8月5日沒有上班,他在8月6日周一晚上工作.周二凌晨回家,他星期二呆在家里,周三上午購買食品然后睡4-5h.吃完晚飯下午16:30就去上班了.在事故發(fā)生的時候他已經(jīng)值勤了9.5h并且已經(jīng)有11.5h沒有睡覺了.他于1968年入路,1970年6月1日成為一名機車乘務員.在1987年他因違反第109條規(guī)則而被停職,該規(guī)則規(guī)定:“機車運行速度不得超過列車時刻表規(guī)定的最大速度”他的違規(guī)行為在脫軌時再次發(fā)生.1988年他被停運7天因為他在離開車站前沒有拿到路票.在事故發(fā)生前的3天里列車長每天都在凌晨3:00-4:00回家.一直睡到14:00左右.16:45出發(fā)

據(jù)他的妻子說他是在8月8日星期三凌晨4:00回到家的.他們一直聊到早上6:00左右才上床睡覺.他一直睡到14:15.他和妻子邊吃飯邊聊一直聊到16:30他才去上班.他的妻子說他很累,經(jīng)歷了“艱難的一周”因為他一周工作6天.然而他身體很好,很喜歡和這群乘務員一起工作.事故發(fā)生時他已經(jīng)值勤約9.5h幾乎13.5h沒有睡覺

列車長在1971年入路,成為一名機車乘務員.1976年5月6日他成為一名列車長.他于8月8日星期三下午18:00來上班,他周一和周二的工作時間與此類似,凌晨3:00下班

周三早上他一直睡到早上9:30然后去了城里的一個牛市場和一個跳蚤市場.他下午13:00回家一直睡到15:00,吃完午飯才去上班.他說他基本上保持了上述的工作和休息的循環(huán),當他去上班時他感覺休息得很好.當他報告時他見到了另外兩名乘務員并沒有發(fā)現(xiàn)他們的外表或行為有任何異常

這名幫手于1972年入路,他曾在不同時期擔任過制動員和旗手.在事故發(fā)生時他是一名幫手,他因為違反了有關開關損壞的第104條規(guī)則而收到了一封訓斥信.事故發(fā)生時他已經(jīng)值班約9.5h.沒有睡覺約12.5h

調度程序

這名調度員于1970年2月入路成為學員,1970年4月他成為一名列車長.1973年3月成為一名調度員,他每周工作5天.8月6日和8月7日星期二他上第二班,15:00-23:00

他從周三晚23:00工作到周四早上19:00.他說周三他從凌晨2:00睡到大約7:00從下午16:00睡到19:00.那天他呆在家里做各種雜務,他說他通常每天睡8h,星期三晚上休息得很好.在事故發(fā)生時他已經(jīng)值班4.5h沒有睡覺大約8.5h

根據(jù)國家統(tǒng)計局提供的工作記錄,188次列車的機車乘務員自從1號列車請完病假回來后一直在從亞特蘭大到查塔努加機務段工作.從7月7日到8月5日(30天)他往返了23次

從NS收到的記錄是不完整的.它們顯示了機車乘務員何時離開亞特蘭大,何時返回亞特蘭大以及他在亞特蘭大和查塔努加間值勤的時間.他們沒有顯示他什么時候到達查塔努加,什么時候離開查塔努加也沒有顯示他在查塔努加和亞特蘭大之間值勤多長時間

該機車乘務員每天的平均值班時間不包括空勤時間為7h25min.他在亞特蘭大上班的平均時間是晚上9:45,凌晨3:45在亞特蘭大下班

列車長也有類似的時間表,他從7月15日到7月30日一直在休假.他于7月31日報名隨叫隨到但當天并沒有開始工作

1990年春,188次列車的調度員和所有的工作人員G-38已經(jīng)通過了考試規(guī)則

搜索全國機車乘務員登記(NDR)和50個州的駕照檢查沒有顯示駕照被吊銷吊銷或其他司法制度的歷史和對事故相關人員的處分

列車信息

138次貨車

這趟列車有2臺機車重聯(lián)牽引,本務機車C39-8 8641在整個旅程中,工程師都坐在西邊(左邊)的控制臺上

G38次貨車

本務機車GP38 2799;重聯(lián)機車B23-7 3994機車的列車運行監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)包被毀,從重聯(lián)機車中檢索數(shù)據(jù)包;然而該運行監(jiān)控NSA設計的記錄器,只能記錄8h.NTSB的實驗室沒有NS 8h讀出站;因此NTSB的工作人員監(jiān)督NS讀出站的操作.調查組認定部分事故數(shù)據(jù)是無法恢復的.這些數(shù)據(jù)是在列車駛離事故地點0.35mile時收集的,列車編組6輛,沒有空車

軌道線路情況

干線為136磅的連續(xù)焊接鋼軌(CWR)1979年制造,1981年鋪設,為單線非電氣化線路.這條軌道被維護到符合聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)IV類軌道安全標準.貨物列車限速60mph

1990年1月9日NS部門主管公告第0-11號指示,除完全由TTX Triple Crown服務 雙層(集裝箱,公路拖車或鐵路-公路拖車組合)或客運設備組成的鐵路-公路列車外,所有貨物列車的速度必須降低到50mph(除非另有限制)側線上的運行速度為25mph,為128磅的監(jiān)獄連續(xù)焊接鋼軌

事故現(xiàn)場的線路為單線,和南向路線為7‰的下降等級和直線.從干線向北靠近,在事故發(fā)生點前約1mile處,依次有1447ft的直線,558ft的向左3伏3′彎道,1393ft的直線和55′的右彎,北面的坡度有3700ft;然后從距離事故地點1493ft的地方,為12‰的下坡

從南向北移動的信號側線上看直線高度為7892ft(約854m);它有一個1°和7′向右518ft的曲線;然后直線行駛939ft到達事故地點在信號側線的北端道岔上,從南向北移動的斜坡在3500ft處上升8‰,3000ft處上升3‰,1700ft處上升8‰以及事故地點前14‰的800ft上坡

軌道檢查符合FRA規(guī)定的頻率要求.由于熱軟化器承運人的道路維護部門.事故發(fā)生前2個月交通部門每天都在檢查這條線路.事故發(fā)生的前一天一名救援軌道檢查員檢查了這條軌道,他在事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)了一個壞掉的軌道螺栓并采取了補救措施

6月13日該公司讓斯佩里鐵路服務公司(Sperry Rail Service)的測試車行駛.沒有報告或發(fā)現(xiàn)事故附近的鋼軌有缺陷.5月1日軌道檢測車在事故地區(qū)行駛.在事故地點附近發(fā)現(xiàn)了一處跑道安全標準的偏差并于6天后得到修正

信號系統(tǒng)

事故現(xiàn)場的信號系統(tǒng)是一個單軌交通控制系統(tǒng)使用通用鐵路信號公司(GRS) 4000型控制機,該控制機在佐治亞州阿蘭塔通過電纜和微波無線電傳輸方式操作

事故發(fā)生在CP 戴維斯MP 53.3處.CP戴維斯是一條10232ft的標志側線的北端,其中南端是CP砂糖谷.靠近MP 57.8.控制火車向北移動到CP 砂糖谷;在砂糖谷約13088ft處.接近信號MP 50.7指示向南移動至摩達士號,位于摩達士號以北約12,451ft

軌道電路采用GRS速率編碼路邊信號定位采用GRS插件繼電器CP 砂糖谷和戴維斯切換點的切換機為GRS 5-H雙控.信號是GRS型D色光與菲利普斯燈泡

在到達事故現(xiàn)場后NS信號工作人員和聯(lián)邦鐵路局的一名代表觀察到,戴維斯的道岔是固定的并鎖定了干線移動.他們還記錄了繼電器的位置(通電,斷電或碼率)在CP戴維斯儀器室.在將這些信息與線路規(guī)劃進行比較后國家鐵路局和聯(lián)邦鐵路局證實:為G-38次列車的南行,在CP戴維斯和CP糖谷的南行控制主軌道信號被清除(繼續(xù))他們還證實所有向北的信號必須在“停止”計算機調度系統(tǒng)報告顯示:直到事故發(fā)生時所有的列車運行都是由信號指示控制的.信號檢查符合FRA.21規(guī)定的頻率要求

操作信息

1989年5月21日在事故發(fā)生時生效,將亞特蘭大和查塔努加之間的區(qū)域指定為交通管制(TC)區(qū)域,在該區(qū)域內列車根據(jù)路邊信號指示運行.時間表表明通過岔在CP砂糖谷的最大速度是40mph.糖谷CP和戴維斯CP間的線路最高時速為25 mph.根據(jù)NS運營官員的說法兩者中較低的(25 mpn)也控制著通過道岔的速度.亞特蘭大的列車調度員通過操作TC控制手柄來操縱各控制點的指示控制開關和信號,沒有對事故現(xiàn)場發(fā)出特別指示或列車命令

這段鐵路沒有定期客運列車運行,鐵路局每天在該路段運營約20至25趟貨物列車

國家安全司有一項政策,要求行動和師級干事每月進行預定次數(shù)的效率測試.該規(guī)則要求測試的配額等于該路段每天運行的平均列車數(shù)量.此外每名行動人員每月須最少進行25次檢查以確保他們遵守其他規(guī)定

根據(jù)國家統(tǒng)計局在1989年1月至1990年6月期間,涉及事故的7名乘務員每人接受了43-126次測試;這7人總共參加了500次測試,涵蓋了該航空公司操作規(guī)則的各個方面.在此期間7人均未因違反規(guī)定而被傳訊

事故發(fā)生時《諾?？四戏借F路公司操作規(guī)程》規(guī)范了NS及其附屬公司的運輸行為并定義了信號指示,速度和其他操作要求

以下規(guī)則適用于188次列車在駛往戴維斯車站時的運行:

240規(guī)則:

列車或發(fā)動機接近顯示停止信號時必須在任何部件通過信號之前停止

規(guī)則34:

機車乘務員必須遵守每個塊的指示,聯(lián)鎖和其他影響運動的信號

位于車廂內的工作人員必須在有條件的情況下占據(jù)一個窗座并必須保持警惕,觀察軌道上影響運動的信號和條件“在操作艙內的工作人員如果不能使用無障礙座位就必須保持警惕,注意觀察軌道上影響運行的信號和條件

位于發(fā)動機操作艙內的員工必須用一種聲音清晰的方式相互溝通.按其名稱指示每一個影響其列車或發(fā)動機運動的信號,只要信號清晰可見或可聽到.每個信號必須(1)在清晰可見或可拍賣時調用(2)如果不是停止信號則在信號傳遞之前再次調用,機車乘務員有責任讓每個員工遵守這些行車要求

當機組人員乘坐重聯(lián)機車時他們的首要任務是觀察影響運動的信號.如果有其他乘務員在場,他們必須通過它的名稱和每一個信號的指示來相互交流

如果機車乘務員不能根據(jù)信號或其他條件控制機車,列車長必須立即與機車乘務員聯(lián)系.如果他不能立即適當?shù)乜刂栖囁偎麄兙捅仨毑扇”匾男袆油＼?/p>

106規(guī)則:

列車長,機車乘務員對列車和發(fā)動機的安全以及遵守規(guī)則負有共同責任

在規(guī)則沒有規(guī)定的情況下,他們必須采取一切預防措施來保護自己.必要時應當指導乘務員正確履行職責

其他乘務員如發(fā)現(xiàn)明顯不遵守規(guī)則,時刻表,列車指令,信息或其他指示必須立即通知列車長或機車乘務員

當情況需要停車或減速而機車乘務員或列車長未能采取適當行動時或當機車乘務員喪失行動能力時,其他乘務員必須采取必要行動停車

乘坐重聯(lián)機車的機組人員必須通過無線機車乘務員指示的每一個控制信號,因為它進入視野并必須得到機車乘務員的認可

氣象信息

根據(jù)NS調度員的說法,事故發(fā)生時的溫度是68℉;天很黑,很清也沒有風

醫(yī)學,病理學和毒理學信息

188次列車的機車乘務員和列車長坐在主機車上.這名坐在左側的機車乘務員多處挫傷和擦傷并因外傷而暫時失去意識.列車長當時坐在機車的右側(撞擊的一側)他吸入濃煙后燒傷,分別坐在重聯(lián)機車左側和右側的旗手和制動員都有多處擦傷和挫傷

G-38次列車的機車乘務員騎在右邊,列車長騎在本務機車的左邊,兩名男子都吸入了濃煙燒傷,坐在重聯(lián)機車左側的助手頭皮被割傷

毒理學:采集了所有幸存乘務員和調度員的血樣和尿樣,從死亡的乘務員身上提取了肝臟和肌肉組織樣本.所有樣本都是在事故發(fā)生后8h內在佐治亞州戈登縣的戈登醫(yī)院采集,所有藥物和酒精檢測結果都呈陰性

醫(yī)療:7名乘務員中有4人因高血壓正在治療.有1人船員和調度員因患糖尿病正在治療,下表顯示了他們服用的藥物:

酒精和毒品方案-國家安全局的《安全和一般行為規(guī)則》小冊子中描述了國家安全局的毒品政策及其為服務時數(shù)雇員提供的毒品和酒精康復服務(DARS)方案.該小冊子描述了如果雇員擁有或使用酒精或其他麻醉品,任何形式的大麻,安非他明,麻醉和致幻藥物任何(聯(lián)邦法律定義的)管制物質他們將受到的懲罰或任何衍生品或組合的任何提到的

損毀情況

G38次貨車牽引裝置的油箱被撕裂破裂導致一場大火吞噬了司機室并損壞了牽引裝置的長端,重聯(lián)機車的油箱破裂了

188次列車本務機車的油箱破裂,司機室和長端被大火嚴重損壞.裝有木材的平車也發(fā)生了火災,一直燒到9日下午

事故后損傷檢查

188次貨車:本務機車脫軌,在軌道以西約90ft處以90°停了下來.它靠右側顛覆短兜帽朝西,兩轉向架都與該裝置分離,燃料管出現(xiàn)凹痕并破裂.大火損壞了短端和位于油箱上方的長端部分.司機室的右側向內被嚴重擠壓,在操作臺和右側外墻間沒有生存空間.司機室內部被高溫嚴重損壞.外右側的扶手向內塌陷.電源開關是打開的,電阻制動開關是關閉的

第二輛車保持直立但本務機車轉向架脫軌了.右前方的金屬板向內塌陷了約4ft,司機室內部沒有明顯損壞

G38次貨車:本務機車在主軌以東脫軌;它靠右邊顛覆,長端朝南.柴油機機周圍的金屬片都被撕掉了,機車顛覆后油箱脫落破裂.司機室內部完好無損沒有明顯的結構損傷但熱損傷很大

重聯(lián)機車右前方鈑金和抓斗鋼軌發(fā)生熱損傷和結構損傷.油箱破裂后機車向右顛覆,司機室內部沒有明顯損壞;機后4輛貨車在軌道東面脫軌但仍保持直立

應急響應

戈登縣警長和消防隊長共同負責事故現(xiàn)場的指揮,沒有設立事故指揮部或指揮所.由于4名機組人員在救護車抵達后向緊急醫(yī)療服務(EMS)人員表明了自己的身份并于凌晨4:17左右被送往醫(yī)院,因此不需要分診區(qū)

據(jù)縣緊急服務主任說.戈登縣的災難計劃自1983年8月起就開始實施了.因為這個計劃在過去的幾年里都沒有實施過,戈登縣醫(yī)院,警長,急救中心和消防部門都各自獨立地執(zhí)行著自己的計劃.沒有911緊急電話號碼,治安官通過定期電話聯(lián)系通知警察,消防和EMS部門

從188次列車第二節(jié)車廂逃出來的制動員和旗手試圖把相撞的情況通知調度員,制動員的手提收音機發(fā)出的緊急呼叫沒有得到回應,所以他用錘子敲開了事故現(xiàn)場信號儀器房的鎖,他知道那里有電話.在給調度員打電話描述了事情經(jīng)過后他離開了儀表房,聽到調度員用便攜式收音機呼叫188次貨車

大約凌晨3:25,國家安全局通知戈登縣警長辦公室,在砂糖谷和山城間的136號高速公路以南發(fā)生了列車沖突事故

大約在凌晨3:40戈登縣消防部門的一號救援隊和1號消防車趕到了現(xiàn)場.來自兩個部門的人員都撲向了位于軌道西側的138次貨車本務機車周圍的大火.隨后5號車在軌道東側撲火,7號車從樹林里撲火

凌晨3:50分,警長的副手們在燃燒的機車的南面發(fā)現(xiàn)了4名幸存的機組人員

凌晨4:20美國林務局的一輛皮卡到達并在鐵路東側的樹林中開辟出一條小徑

凌晨5:00,188次貨車本務機車內的大火被撲滅.工人們用液壓切割機和大錘從窗戶里把列車長取出來

凌晨5:30,G38次貨車本務機車東側的大火被撲滅,2名遇難者遺體在白天被抬走

測試與研究

188次貨車列車運行監(jiān)控系統(tǒng):列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示電阻制動是用來減慢列車速度的主要制動系統(tǒng),自動空氣制動系統(tǒng)在從亞特蘭大出發(fā)的整個航程中使用了兩次;在這兩種情況下它都被用來補充電阻制動

NS計算機調度系統(tǒng)報告顯示:調度員在凌晨3:02左右設置了188次列車的道岔和信號,使其進入鐵路南端CP 砂糖谷.根據(jù)列車運行監(jiān)控獲取的數(shù)據(jù),列車在凌晨3:08左右以38mph的速度進入了側線,機車乘務員使用了電阻制動

數(shù)據(jù)顯示機車乘務員對機車命令做了以下更改:當機車進入壁板約2000ft時他緩解了電阻制動器并提功率手柄.在空閑的1/2位置.列車以28mph的速度行駛,減速到27mph.這時他把功率手柄移到了4檔,列車的速度繼續(xù)下降到20mph

他將功率手柄調到6檔,當列車距離事故地點約4500ft時調到8檔.當他將功率手柄移到7檔時速度增加到約24mph.當列車距離事故現(xiàn)場約2500ft,以26mph的速度行駛時他將其移到6檔

G38次貨車運行監(jiān)控

調度員的事故報告(見附錄Jl給出了以下活動描述:機組人員在田納西州的Ooltewah, MP 17.2和18.2以及在喬治亞州的Cohutta, MP 26.7和29.8進行工作，當時南向的NS 243次貨車通過(凌晨1:15)和北向的NS 230次貨車通過(凌晨1:34)下一站是佐治亞州的道爾頓(MP 42.0)NS 360次貨車經(jīng)過這里,當時工作人員正在工作.G38次貨車隨后駛往佐治亞州菲爾普斯附近的MP 46.1站,在一個木屑場工作.在機車乘務員與調度員通過無線電交談后不久列車就離開了這個地點繼續(xù)向事故現(xiàn)場的戴維斯駛去

根據(jù)調度員的電腦日志,列車在凌晨3:06從佐治亞州的弗里曼出發(fā),在距離戴維斯大約5.1mile的地方通過了受控的側線(MP 48)車上載著6輛車且沒有空車.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:就在事故發(fā)生前列車以42mph的速度行駛,功率手柄惰轉位.負載為0A.電阻制動開啟,自動制動顯示速度大幅下降.重聯(lián)機車從42mph迅速減速;倒車,電阻制動,功率手柄,單閥和自閥手柄的位置變?yōu)殚_,關,惰轉,1,緊急.這些最后的功率手柄和制動位置是事故的結果還是機車乘務員的行為造成的.目前還不清楚

報警器系統(tǒng):188次貨車機車安裝脈沖哨兵II型報警系統(tǒng).該系統(tǒng)監(jiān)測機車乘務員所服用的部分以檢測他是否因睡眠,昏迷或死亡而喪失工作能力.機車乘務員不會通過操縱各種控制裝置來重置系統(tǒng)比如功率手柄

三種制動系統(tǒng),喇叭,鈴鐺,換向手柄和手動磨砂機或通過觸摸控制臺復位開關,警報器激活其警示燈和哨聲直到預定的時間已經(jīng)過去后懲罰制動應用發(fā)生

事故發(fā)生后,國家安全局的工作人員從188次貨車的本務機車上拆卸了警示器控制盒和安全控制電磁閥并將熱液送到弗吉尼亞州羅厄諾克的機車維修設施在那里進行了測試并報告其功能與設計一致

根據(jù)國家安全局一名機械部官員的證詞,當列車的速度低于3mph時從警報器復位到車燈開始亮起大約需要20s的時間燈上升約10s后喇叭啟動10s,隨后7-10s排出安全控制電磁閥的空氣之后啟動懲罰制動

如果列車的速度在3-40mph間,從重啟到亮燈的時間是60s.哨子發(fā)出和空氣排出之間的時間保持不變.因此警報器重置的時間和懲罰制動應用程序啟動的時間之間大約有87-90s間隔

如果列車的速度大于40mph,靜止時間(秒)用2400除以每小時的速度來確定

診斷顯示面板(DID)

根據(jù)188次貨車重聯(lián)機車診斷顯示面板(DID)中存儲的數(shù)據(jù),該機車的動態(tài)制動有三次處于失效模式,最后一次是在事故發(fā)生前約25min.根據(jù)故障信息顯示它被指定在Dio面板上是04A3“沒有速度從制動網(wǎng)格鼓風機1”在這次事故之前,薩恩斷層還出現(xiàn)過6次

能見距離測試

事故發(fā)生后的第二天,在事故現(xiàn)場測試了視線距離.測試的天氣和時間框架與事故發(fā)生時相當,測試使用了4臺機車,同一型號的兩件

因為G38次貨車上的列車與事故列車的配置相同并且占據(jù)了戴維斯以北的干線,另外兩機車與188次貨車上的相同類型;它們與188次貨車的配置相同并占據(jù)了戴維斯以南的側線

從戴維斯向北行駛,軌跡向左彎曲1°.從CP 戴維斯往南,向左彎曲1°這些測試測量了每組機組人員可以看到另一組機組前燈(防暴反射)的不同位置和距離;測試還試圖確定在機車上的人員從什么距離可以看到在CP 戴維斯北信號

兩組工作人員能清楚看到對方的最遠距離是在CP 戴維斯的北向信號以南1075ft處,而干線上的單元位于信號以北1860ft處,兩者之間的總分離距離為2935ft.模擬188次貨車的機組人員可以在1385ft的看到CP 戴維斯的北上信號

停車距離測試

事故發(fā)生三天后國家安全局對一輛與188次貨車類似的列車進行了測試以查明其在戴維斯站的停車距離是如何受到剎車的影響的.測試列車由兩個與188次列車相同的機車組成,有22個負載和40個空箱;總重達4174噸.在其中一次測試中機車乘務員使用電阻制動使列車減速進入CP 砂糖谷的側線.列車進入側線后機車乘務員緩解電阻制動,用功率手柄恢復了動力.他把功率手柄降到了1號位置,列車繼續(xù)減速直到在離家信號大約4個車廂長度(約200ft)處停車.機車乘務員沒有使用電阻或空氣制動來停車

為了研究進入CP 砂糖谷的機車乘務員的制動模式,國家安全局于8月22日在CP 戴維斯取下了711次貨車上的磁帶.711次列車與188次貨車類似,這輛列車沒有載貨,由4臺機車和110輛空車組成;總重3,636噸,長6,398ft

機車乘務員采用電阻制動進入側線隨后降低了功率手柄;他沒有使用動力或空氣制動來減慢或停止.列車在離信號機300ft的地方停了下來.工作人員不知道他們的列車的停車被觀察到作為制動研究的一部分,也不知道列車運行監(jiān)控的磁帶是要讀取的

其他信息

在20世紀70年代末,幾家加拿大鐵路公司開始研究在計算機和中使用新技術的潛力以開發(fā)一種新的列車控制系統(tǒng).1983年幾家美國鐵路公司也加入了這一行列.1984年通過美國鐵路協(xié)會(AAR)之間的協(xié)議,該聯(lián)盟正式成立和加拿大鐵路協(xié)會,AAR目前管理該項目.新系統(tǒng)被稱為先進列車控制系統(tǒng)(ATCS)

1985年AAR公司聘請馬里蘭州安納波利斯的一家技術咨詢公司設計系統(tǒng)架構.系統(tǒng)規(guī)范已經(jīng)寫好經(jīng)ATCS監(jiān)督委員會批準并發(fā)布給鐵路部門執(zhí)行.規(guī)范是這樣編寫的:系統(tǒng)可以分階段構建組件可以由幾個不同的供應商提供

ATCS有五個主要組成部分:

1. 調度系統(tǒng)控制列車運行;提供管理信息系統(tǒng)(MIS)關于工作訂單,列車時刻表和其他功能;并從現(xiàn)場接收信息并將其分發(fā)給適當?shù)牟块T

2.該通信系統(tǒng)由兩個不同的系統(tǒng)組成:使用當前甚高頻頻率的語音無線電和使用900兆赫頻段6個每秒4800字節(jié)(bps)超高頻無線電頻率之一的數(shù)據(jù)無線電.聯(lián)邦通信專員:將通道分配給ATCS,作為調度員,機車乘務員和軌道維護人員間的功能數(shù)據(jù)接口

3.機車系統(tǒng)計算機由移動通信單元,控制和顯示包,車載機車計算機,應答器/詢問器,里程表,執(zhí)行接口,機車診斷和用戶可能使用的任何其他傳感器設備組成,車載計算機(OBC)是機車的心臟.它響應來自調度計算機,路邊元件,軌道力和其他通過移動通信單元操作的外部設備的消息.軌道應答器是道旁元件之一,它在指定位置建立位置并提供這些位置之間的里程表讀數(shù),信息由OBC更新并報告給調度員的計算機

4. 軌道力數(shù)據(jù)終端像機車系統(tǒng)一樣,有一個超高頻射頻數(shù)據(jù)鏈路.各鐵路公司將決定如何使用軌道力數(shù)據(jù)終端.它的基本用途是在不需要語音通信的情況下確定軌道工作的列車隊列,安排不會嚴重干擾交通的軌道工作以及報告一天結束時的工作

5.現(xiàn)場系統(tǒng)由路邊接口單元(WIU)和一個通信包組成.WIU有兩個基本功能:它為交換機提供路由完整性的控制和監(jiān)控;它提供其他設備或子系統(tǒng)之間的接口如熱箱探測器ATCS數(shù)據(jù)鏈路與WIU,機車系統(tǒng)調度系統(tǒng)和ATCS數(shù)據(jù)網(wǎng)絡通信

ATCS系統(tǒng)正在美國的AAR成員道路上進行測試:美國伯靈頓北方鐵路公司決定嘗試一種不同的方法來控制列車.其系統(tǒng)是先進的鐵路電子系統(tǒng)(ARES)ARES的路軌,機車和調度員控制方法與ATCS非常相似.ARES使用的不是應答器而是從幾個NAVSTAR全球定位衛(wèi)星(GPS)接收的連續(xù)信號。機載計算機利用信號來計算“具體位置”;信息通過鐵路的語音(甚高頻)無線電系統(tǒng)傳送到中央辦公室.位置精確到150ft以內.語音無線電頻率被用來代替分配給ATCS的超高頻960MHz頻率,機車上沒有鍵盤.相反它有1個帶有菜單驅動程序的陰極射線管和7個觸屏按鍵

無論采用何種系統(tǒng)ARES還是ATCS都將向調度員的計算機顯示器提供機車乘務員是否控制列車的信息.如果機車乘務員沒有遵守特定的授權或喪失工作能力,調度員的計算機可以從列車的速度判斷不會停下來.然后計算機可以通過命令強制列車停止

原因分析

一般情況

軌道結構沒有任何異常或缺陷,道旁信號系統(tǒng)正常運行.188次列車在離開亞特蘭大之前接受了檢查,據(jù)幸存的機組人員說沒有機械故障的報告.天氣不是事故的原因

事故發(fā)生

188次列車通過了這條線在這條線北端的北家信號處沒有停車.它繼續(xù)向岔道駛去“G38次列車撞過來了,列車得到了明確的信號要在干線上向南行駛.在CP 戴維斯的正常道岔上然后到CP 砂糖谷和更遠的地方.為了查明188次列車的機車乘務員為什么沒有停車,為什么列車長,旗手和制動員沒有干預,NTSB檢查了列車乘員的工作和休息周期,他們的身體狀況,NS操作規(guī)則34和106,警報系統(tǒng)的有效性以及ATCS提供的列車積極分離可能對事故產生的影響.另一個研究領域是機車診斷計算機檢查

人類的表現(xiàn)

188次貨車的機車乘務員通常在夜間工作,他通常在晚上21:00-23:00間報到,然后乘車去查塔努加,在汽車旅館按要求休息一天然后返回亞特蘭大,通常在凌晨2:00-7:00間到達.他平均每班工作82h,回家后有12-15h的休息時間.從7月7日起這位機車乘務員的工作時間就相當穩(wěn)定了.他每周有規(guī)律地工作6天.他說他的習慣是回家后上床睡覺,一覺睡到“上午剩下的時間,下午做家務和購物,盡量在他預期的被叫到之前打個盹”然而就在事故發(fā)生之前,他的日常生活發(fā)生了變化.8月5日(周日)他在早上5;10左右下班,周一和平常的周二都休息了.因此在正常的晝夜作息時間超過3周后他恢復了3個晚上的晝夜作息時間

睡眠研究表明輪班工人永遠無法完全適應不規(guī)律的夜班工作,其他研究表明人在凌晨2:00-7:00和下午14:00-17:00間特別容易入睡.在這段時間短暫睡眠的人很可能會出現(xiàn)身體機能下降的情況,而睡眠不足的人則特別容易在這段時間出現(xiàn)微睡眠的現(xiàn)象

微睡眠被定義為一段持續(xù)幾秒到幾分鐘的睡眠,從這段時間內一個人會自動醒來.在一次關于類似鐵路事故的公開聽證會上睡眠不足專家唐納德·特帕斯博士在安全委員會作證說:這類事故的發(fā)生頻率和持續(xù)時間隨著睡眠不足的增加而增加.他說人們通常不知道微睡眠的開始和結束甚至可能完全不知道已經(jīng)發(fā)生了意識喪失.他可能在失誤前后表現(xiàn)得相當不錯;然而在這段時間里他只會對非常強烈,非常不尋?；蛱貏e有意義的外部刺激做出反應

188次列車的機車乘務員決定中斷他的作息周期,這使他更容易睡著.在之前的3個晚上他睡了整整8h或更多.他并沒有想要得到更多,星期三晚上上班前休息一下;因此在事故發(fā)生時他已經(jīng)清醒了超過17h.在清醒約15或16h后需要睡眠的情況會再次出現(xiàn).此外這種睡眠壓力的增加可能是因為他進入了睡眠脆弱性增加的早期階段(凌晨2:00-7:00)

NTSB認為盡管制造商的證詞相反.當列車駛入CP 砂糖谷的側線時,他已經(jīng)遇到了一些警覺性問題.從本務機車恢復的列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:機車乘務員的性能已經(jīng)惡化;這是,他沒有控制好自己的火車以便以適當?shù)乃俣鹊竭_砂糖谷的岔道口.他允許速度下降到遠低于25mph的壁板限制,需要到最大功率恢復速度.由于無視軌道速度和列車操縱技術不是他的性格,NTSB認為他甚至在進入側線之前就難以保持清醒

列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:他將功率手柄從8降至7,最后降至6檔,顯然是為了在登頂坡頂時保持25mph的速度.一個機警而熟練的機車乘務員會在這個時候把功率手柄調回怠速位置,這樣列車就能在到達信號前滑行到停車狀態(tài).然而NTSB不能肯定地說機車乘務員在這個時候睡著了,他的不注意還有其他可能的原因;然而NTSB沒有發(fā)現(xiàn)明顯的問題

坐在司機室右側的列車長也在整個6月和7月上半月每周工作6天.之后他度了兩周的假,他的旅行大多是往返于亞特蘭大和查塔努加間而且大多是在晚上.目前還無法確定為什么當列車在信號下沒有減速準備停車時他沒有警告機車乘務員,似乎不太可能是列車長會有意識地讓機車乘務員通過停車信號而造成事故.因此NTSB認為機車乘務員不是分心就是睡著了

排在后面的制動員和旗手的作息周期與另外兩名列車長相似.NTSB無法確定為什么在戴維斯車站的列車員沒有看到回家的信號.他們的證詞表明他們是警覺的,他們知道如果機車乘務員沒有對戴維斯站的信號作出反應而停車,他們有責任警告他或采取其他行動以避免事故發(fā)生.NTSB認識到由于列車長在重聯(lián)機車上,他們不容易看到信號.因為他們的視線部分被本務機車和重聯(lián)機車的長端擋住了.然而這些列車長同樣有責任盡他們的最大能力確保安全

1989年5月12日,NTSB向交通部部長發(fā)布了1-89-1至3安全建議,內容涉及交通運輸中的人類疲勞.部長于1989年8月11日作出回應,引用了運輸部各模式行政部門正在進行的人為因素研究.秘書辦公室于1990年9月12日向安全委員會工作人員作了簡報.每個模式管理部門討論了其正在進行的研究以及它們如何與交通部的總體政策相關聯(lián)

1991年6月21日,NTSB主席向國會發(fā)表講話討論了工作和休息問題以及聯(lián)邦鐵路局如何受到陳舊的鐵路工作法的阻礙.安全委員會希望聯(lián)邦鐵路局能盡快提供指導方針,幫助鐵路行業(yè)減少或消除因疲勞引起的事故

正如特帕斯博士所描述的那樣,一個睡覺的人可以辨別聲音(還有燈光)并對已知的刺激做出反射動作.NS機車上使用的警報器上的燈在警報器產生聽覺信號前約10s高頻閃爍.燈光非常強烈尤其是在黑暗的機車司機室里,即使睡覺的人閉著眼睛也能感覺到.因為那盞燈對機車乘務員來說是一個非常著名的警告信號是必要的反應,所以這盞燈可能在沒有完全喚醒他的情況下觸發(fā)了他的“簡單反應”.例如他可以觸摸控制臺的雨刷開關這將重置警報器

過去鐵路使用了各種各樣的警示器,所有這些都有同樣的缺陷:它們要求機車乘務員以干擾或與他的職責相沖突的方式工作.因此,機車乘務員經(jīng)常篡改警報器使其失效.事故機車上的報警系統(tǒng)是經(jīng)過改進的;然而它是如此容易重置,它可以通過反射動作來完成而無需有意識的思考.NTSB認為,警示器的制造方式應該是這樣的即不能“由僅僅執(zhí)行反射動作的工程師重置”NTSB建議鐵路行業(yè)研究機車警報系統(tǒng)的可行性,該系統(tǒng)需要機車乘務員的認知反應來取消或重置系統(tǒng)

列車乘務人員的身體狀況

列車上的一些工作人員患有高血壓,糖尿病和其他疾病,他們正在服用各種處方藥.雖然大多數(shù)處方藥相對無害但敏感的使用者可能會產生副作用如頭痛和頭暈.此外雙硫侖可能引起嗜睡,幸存的乘務員否認有任何這些癥狀.然而雖然單個藥物的副作用是眾所周知的但當藥物同時服用時,如至少一名機組人員服用時藥物之間可能發(fā)生的相互作用卻鮮為人知

列車乘務人員的身體狀況:許多列車上的工作人員患有高血壓,糖尿病和其他疾病;因此他們服用了各種處方藥.雖然大多數(shù)處方藥相對無害但敏感的使用者可能會產生副作用如頭痛和頭暈.此外雙硫侖可能引起嗜睡.幸存的乘務員否認有任何這些癥狀.然而雖然個別德魯亞斯的副作用是眾所周知的.當兩種藥物同時服用時如至少一名機組人員服用時,藥物之間可能發(fā)生的相互作用,我們所知甚少

雖然乘務員服用的藥物由他們報告并由合同醫(yī)生在體檢后轉交給承運人的醫(yī)療表格上注明.安全委員會關注的是承運人沒有嚴密監(jiān)測乘務員的健康狀況和私人醫(yī)生為其開具的藥物.如前文所述雇員在年滿50歲前除須接受視力及聽力檢查外,無須接受任何身體檢查.唯一的例外是因疾病或紀律處分而長時間缺勤后返回工作崗位的員工,因此對安全敏感的人員所需要的嚴重疾病和處方很容易被承運人忽視很長一段時間.例如這名機車乘務員自1985年以來就沒有接受過體檢,這違反了公司規(guī)定.公司規(guī)定要求每兩年進行一次體檢.NTSB認為鐵路公司的醫(yī)療部門應該建立一套系統(tǒng),對處于安全敏感崗位的員工進行監(jiān)控以防患上需要服用處方藥的疾病

聯(lián)邦鐵路局最近通過了第1號公告RIN 2130—AA 51:“定位機車乘務員資格”該規(guī)定要求機車乘務員持有執(zhí)照并通過聽力和視力檢查.不幸的是該規(guī)定并不要求工程師擁有任何其他醫(yī)學資格;除了遠離毒品NTSB支持要求從事安全敏感崗位的員工定期獲得非最低醫(yī)療資格.盡管每個攜帶者可能有自己的醫(yī)療政策但沒有證據(jù)表明這些政策得到了執(zhí)行,至少在NS沒有.NTSB認為聯(lián)邦鐵路局應該要求對鐵路職工進行定期體檢

列車營運及監(jiān)管

承運人操作規(guī)則34和106:這些規(guī)則規(guī)定了所有的乘務員不管他們是哪個部門的.負責觀察信號.如有必要負責停車,作業(yè)部門執(zhí)法官員無法確定船員何時履行了第34條和第106條規(guī)定的義務.公告0-108說乘務員接到指示,當每個控制信號進入視野時要通過無線電向機車乘務員傳送信號的指示.該公報是1990年10月由格魯吉亞分部的主管發(fā)出的,只管理該承運人的分部.NTSB認為該公告應包括在承運人的操作規(guī)則手冊中,特別是根據(jù)規(guī)則34和106.它的加入將為運營部門提供監(jiān)督,因為道路頻道30上的每一次無線電傳輸都可以記錄在調度員的音頻磁帶上.由于每個機組成員都將負責向機車乘務員報告受控信號方面的情況并接收他對對話的真實性的響應,因此安全性將得到提高.任何沒有收到回應的工作人員將負責停止列車,后面的機組人員將通過無線電與機車乘務員進行對話

積極培養(yǎng)分離—NTSB意識到在一個完整的ATCS得以實施之前還有很多工作要做.盡管如此如果ATCS系統(tǒng)能夠到位并安裝好,這是另一起本來可以避免的事故.有了應答器來監(jiān)控列車的位置和速度并提供移動啟動距離參數(shù)和列車如何處理的信息,調度計算機就會識別出列車不會因為信號而停下來.調度計算機通過數(shù)據(jù)無線電鏈路,命令機車的計算機停止列車從而防止碰撞

NTSB敦促業(yè)界和聯(lián)邦鐵路局加快ATCS的開發(fā)和使用.安全委員會在1981年5月發(fā)布了R-87-16安全建議,要求聯(lián)邦鐵路局頒布聯(lián)邦標準;要求安裝和運行ATCS以實現(xiàn)列車的有效分離

聯(lián)邦鐵路局繼續(xù)堅持其立場,即鐵路公司正在開發(fā)一種ATCS它將滿足本安全建議的意圖.聯(lián)邦鐵路局正在“監(jiān)督”研發(fā)過程.委員會堅持的立場是聯(lián)邦鐵路局應積極參與該系統(tǒng)的發(fā)展,提供經(jīng)費和規(guī)劃方向以確保統(tǒng)一實現(xiàn)ATCS的積極列車分離特性.安全建議的狀態(tài)為“打開-收到響應”

機車診斷計算機檢查:188次列車第二單元的動態(tài)制動出現(xiàn)間歇性工作.在下閘過程中有三次制動器重置了設備的診斷顯示面板,因為它報告了以下故障:“No Speed From brake Grid Blower”這意味著電阻制動能力已被消除.最后一次顯示時,制動員沒有重置面板.缺乏動態(tài)制動能力不是事故的原因因為列車的主制動系統(tǒng)在工作

然而這位機車乘務員的證詞顯示他“對制動系統(tǒng)的不一致感到擔憂

我記得有兩件事:從布拉斯韋爾下山到林代爾,我必須給相當多的空氣,因為它就是沒有減速.通常情況下如果這兩個裝置工作正常我就不需要呼吸空氣了.我可以在這兩個地方用動態(tài)來減慢速度.根據(jù)該裝置的計算機顯示,制動在之前的下鉆中也沒有很好地發(fā)揮作用.在事故發(fā)生時沒有人知道之前的問題,因為該機組還沒有被送回其維護基地,在那里計算機存儲的信息將被檢索出來.NTSB認為承運人應該在離家以外的維修設施和在家里的維修設施檢索計算機存儲的信息以確保機車單元的任何問題都能盡快得到糾正

事件記錄信息

安全委員會的實驗室成功地從188次列車的本務機車(C39-8 8641)的數(shù)據(jù)包中讀取了數(shù)據(jù)。

當安全委員會從G-38在國家安全局的保存的數(shù)據(jù)包中讀出數(shù)據(jù)時,據(jù)調查發(fā)現(xiàn):當列車行駛到距離事故現(xiàn)場0.35mile的軌道時,本應記錄的“咔嗒聲”由于磁帶的拼接而沒有記錄;因此沒有記錄未知數(shù)量的數(shù)據(jù)

防撞性

安全委員會繼續(xù)調查正面碰撞,列車間機車駕駛室耐撞性評價.制造商把他們的機車建到不同的窗臺高度在一個頭.一旦發(fā)生碰撞,2臺機車可能會相互覆蓋壓碎司機室和車上的人.NTSB過去曾多次提出過糾正這一問題的建議.本次事故中188次列車的本務機車為通用電氣C39-8型內燃機車.G38次列車的本務機車為EMD GP38型內燃機車.機車的門檻高度不同.這篇報道不是關于直接的正面碰撞.188次貨車本務機車的右前方撞到了G38次貨車本務機車的近右前方

每輛機車都轉向不同的方向.188次貨車的右側司機室被壓壞了,列車長坐在那里沒有生存空間.G-38次貨車的兩個機車油箱都破了,由此引發(fā)的火災燒毀了機車.G-38次貨車的列車長和機車乘務員吸入濃煙后嚴重燒傷

調查結果

1. 188次貨車的機車乘務員在事故發(fā)生前改變了作息安排

2. 工程師沒能讓火車在信號處停下來,很可能是由于打盹或分心引起的注意力不集中。

3.188次貨車的列車長在核對戴維斯站的信號狀態(tài)后,不是分心就是睡著了。

4. 188次貨車的機車乘務員可以在他睡著的時候通過一個簡單的反射動作取消警報系統(tǒng),而這個反射動作是他在無意識下做出的

5. 如果188次貨車的制動員和旗手遵守了34號和106號操作規(guī)程,事故可能就不會發(fā)生.但NS缺乏對這些規(guī)則的管理監(jiān)督

6. 188次貨車的機車乘務員自1985年以來沒有接受過體檢;一些列車上的工作人員正在接受高血壓和糖尿病的治療而這些疾病并沒有受到鐵路醫(yī)療部門的監(jiān)控

7. 如果兩列車被完全實施的先進列車控制系統(tǒng)隔開,這起事故本可以避免

可能的原因

NTSB認為這次事故的可能原因是188次貨車的機車乘務員沒有在停車信號前停車(因為他睡著了)或注意力不集中,造成事故的原因是列車長沒有監(jiān)督機車乘務員的工作表現(xiàn),制動員和旗手沒有履行他們的職責通知停車

整改措施

根據(jù)調查結果NTSB提出了以下安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

在《機車工程師資格規(guī)定》中規(guī)定了機車乘務員的最低醫(yī)療標準(lI類優(yōu)先行動)基于與當前醫(yī)療實踐相一致的合理標準為乘務員制定統(tǒng)一的醫(yī)療要求并要求承運人根據(jù)這些標準定期為乘員進行體檢

與美國鐵路協(xié)會和鐵路進步研究所合作,擴大目前正在開發(fā)和安裝先進列車控制系統(tǒng)的努力以實現(xiàn)列車的積極分離.結合乘務員疲勞的研究,探討機車報警系統(tǒng)的最佳參數(shù)

致諾?？四戏借F路公司:

與運營工會合作開展教育和咨詢方案以提高對船員的健康和飲食方案知識的培訓,以及避免睡眠不足和睡眠剝奪的方法

修改公司的醫(yī)療計劃確保培訓人員定期接受檢查,監(jiān)督他們的疾病和服用相關處方藥

在離家的終端上檢查機車診斷微機故障顯示器,以確定并及時糾正旅途中發(fā)生的故障

修改承運人的操作規(guī)則34和106以納入整個系統(tǒng)的語言格魯吉亞部門主管公告0-108,日期為1994年10月4日它要求所有的機組人員向機車乘務員確認每個信號的指示

致美國鐵路協(xié)會:

與鐵路進步研究所和聯(lián)邦鐵路管理局合作,擴大目前正在開發(fā)和安裝先進的列車控制系統(tǒng)的努力,列車正分離的目的

致鐵路進步研究院:

與聯(lián)邦鐵路管理局和美國鐵路協(xié)會合作，擴大目前正在開發(fā)和安裝先進列車控制系統(tǒng)的努力以實現(xiàn)列車的積極分離

根據(jù)調查結果NTSB重申以下建議:

致聯(lián)邦鐵路局:

頒布聯(lián)邦標準要求安裝和在干線軌道上運行列車控制系統(tǒng),規(guī)定列車的正面分離

通過時間:1991年7月9日