jingshenfenliezheng 精神分裂癥(卷名：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)) schizophrenia 一組較常見的、病因未明的精神障礙；以思維、情緒和行為互不協(xié)調(diào)、聯(lián)想散漫、情感淡漠、言行怪異、脫離現(xiàn)實(shí)為主要臨床特征；幻覺、妄想和異常自我體驗(yàn)頗多見，并常有人格改變。起病多在青壯年期；往往病程遷延，進(jìn)展緩慢，部分患者可出現(xiàn)精神衰退。 1852年法國精神病學(xué)家B.A.莫雷爾首先采用“早發(fā)癡呆”一詞作為起病于青少年期，最后發(fā)展為精神衰退的疾病的名稱。其后有人相繼提出“類偏狂癡呆”、“青春癡呆”、“緊張癥”等病名以描述幾類表現(xiàn)不同的病例。1896年德國精神病學(xué)家E.克雷佩林指出，這些精神病實(shí)際上是具有不同癥狀的同一疾病，常發(fā)生于青少年時(shí)期，最終多發(fā)展成為癡呆，因而把這一類精神疾患統(tǒng)稱為“早發(fā)癡呆”(dementia praecox)。最初早發(fā)癡呆包括青春型、緊張型和偏執(zhí)型三種類型，以后增添單純型。他根據(jù)癥狀、病程和預(yù)后將本病與以躁狂和抑郁癥狀交替出現(xiàn)為特征的躁狂抑郁性精神病劃分開來。1911年瑞士精神病學(xué)家E.布洛伊勒注意到本病不一定皆發(fā)生于青春期，也并不都以癡呆為結(jié)終。根據(jù)本病通常均有思維、情緒和行為分離的特點(diǎn)，他在《早發(fā)癡呆或精神分裂癥病組》一書中，提出了“精神分裂癥”這一名稱，并認(rèn)為這是由不同原因引起的一組疾病。 據(jù)12個(gè)國家(1975)的調(diào)查，本病的年患病率為 2～4‰。中國 12個(gè)地區(qū)(1982)的調(diào)查，在15歲以上人口中，本病患病率為4.8‰，終身患病率為5.7‰；城市居民患病率高于農(nóng)村，女性患病率高于男性。國外(1965)報(bào)告本病的年發(fā)病率為0.22‰，國內(nèi)(1980)調(diào)查，1964～1978年間本病平均年發(fā)病率0.12～0.36‰。國外(1975)匯集了19篇報(bào)告得出，本病的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)率為8.6‰。

病因?

　尚未明了。有資料支持的因素包括遺傳，其證據(jù)主要來自家系調(diào)查、雙生子和寄養(yǎng)子研究。近70年來國內(nèi)外對本病患者進(jìn)行家系調(diào)查的結(jié)果表明，患者近親中本病的患病率明顯高于一般居民，且與近親患者血緣越近，患病率越高。大批雙生子的研究發(fā)現(xiàn)，單合子雙生子中的精神分裂癥同病率顯著高于雙合子雙生子，這顯示遺傳因素在發(fā)病中的重要作用。采用不同設(shè)計(jì)的寄養(yǎng)子研究，進(jìn)一步論證了本病的發(fā)生與血緣關(guān)系密切相關(guān)，但并未排除環(huán)境因素在發(fā)病中的作用。連鎖分析發(fā)現(xiàn)本病與5號染色體長臂DNA標(biāo)記連鎖，其結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本病的遺傳方式，有單基因遺傳、多基因遺傳和遺傳異源性三種假說，最后一種認(rèn)為精神分裂癥非單一疾病，但迄今無定論。氣腦造影和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)發(fā)現(xiàn)，部分本病患者有腦室擴(kuò)大等改變，尤以臨床表現(xiàn)思維貧乏、情感淡漠、意志減退等“陰性”癥狀患者多見。另有一些患者出現(xiàn)無定位意義的神經(jīng)系統(tǒng)體征和非特異性腦生物電異常。這些都提示本病可能有器質(zhì)性起源，或與圍產(chǎn)期并發(fā)癥有關(guān)，或由病毒感染引起。部分本病患者就診前人格不健全或其家庭關(guān)系不和諧，但很難判明這是疾病的原因還是患病的后果。臨床資料表明，本病可由軀體疾病、分娩和心理社會因素誘發(fā)或?qū)е聫?fù)發(fā)，可是這些因素均無特異性。

發(fā)病機(jī)制?

　長期懷疑本病患者腦內(nèi)有代謝異常。有幾種主要假說：①體內(nèi)存在有毒的異常甲基化代謝產(chǎn)物蓄積；②腦內(nèi)5-羥色胺的神經(jīng)傳遞作用減弱；③腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)活動過度。這些假說都缺乏直接證據(jù)。心理生理學(xué)研究結(jié)果提示，本病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)警覺水平增高，而應(yīng)激因素作用于警覺水平已經(jīng)提高了的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有可能導(dǎo)致發(fā)病。

臨床表現(xiàn)?

　頗不一致。起病可急可緩。急性起病者可以軀體因素或心理社會因素為誘因。緩慢起病者常無明顯外界誘因，逐漸出現(xiàn)人格改變，或有類似神經(jīng)癥的表現(xiàn)。進(jìn)入疾病發(fā)展階段，思維障礙常很突出，主要表現(xiàn)為聯(lián)想松弛，談話缺乏中心思想。重者思維破裂，語句之間毫無聯(lián)系，令人不解其意。甚至詞與詞之間也不連貫，語言支離破碎。有的患者說話不合邏輯，把不同性質(zhì)的概念混淆起來；或內(nèi)容空泛、抽象、意義含糊或荒謬。還可出現(xiàn)語流突然中斷。60％患者有妄想，多系被害、被跟蹤、非父母親生、把無關(guān)事件與自身牽連起來等妄想；夸大、疑病、妒忌和被鐘情妄想也頗常見。還可有自己的思想被抽取、被擴(kuò)散、被揭露、被插入，自己的思想和行為受外力控制等異常內(nèi)心體驗(yàn)。情緒障礙很常見，主要表現(xiàn)為情感遲鈍，或情感與當(dāng)時(shí)處境不協(xié)調(diào)，不時(shí)獨(dú)自發(fā)笑。幻覺可見于70％以上的患者，尤以幻聽常見?；颊呗犚娍罩谢蜃约耗X內(nèi)有聲音評論自己的行為，聽見聲音對話，或聽見聲音把自己的思想說出來，這是本病頗具特征性的癥狀。還可有幻視、幻觸、幻嗅、幻味和內(nèi)臟幻覺，患者可對幻覺作妄想性解釋?；颊叩男袨榭珊芷嫣?，做怪相、扮鬼臉，或出現(xiàn)刻板姿勢和動作。疾病進(jìn)入慢性階段后，患者思想貧乏，言語減少，情感淡漠，意志顯著減退，常離群獨(dú)處，生活懶散，社會適應(yīng)能力減低，乃至個(gè)人生活完全不能自理。不論急性或慢性患者，常有注意渙散，自知力缺失。但一般意識清晰，無定向障礙，記憶和智能也無明顯損害。 一般說在急性期以幻覺、妄想、怪異行為等表現(xiàn)為主，這常稱為“陽性癥狀”;在慢性期則以情感遲鈍、意志缺乏、言行減少和社會性退縮為主，這常稱為“陽性癥狀”。上述各種癥狀并非每一患者都有，也不是在整個(gè)病程中都能見到。按臨床表現(xiàn)的不同，克雷佩林曾將本病分為以下四型： 青春型?　起病于青少年期。聯(lián)想散漫、邏輯荒謬、情感倒錯(cuò)、喜怒無常很突出，幻覺、不系統(tǒng)的妄想、幼稚愚蠢行為頗常見。有的患者迅速出現(xiàn)精神衰退。 單純型?　起病多在少年期。病程進(jìn)展緩慢。以生活懶散、思維貧乏、情感遲鈍、意志缺乏、行為退縮為基本特征。一般無幻覺、妄想。預(yù)后不佳。 緊張型?　主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動性抑制，嚴(yán)重者不動、不食、不語，唾液和大小便潴留；或出現(xiàn)違拗或不自主順從，或呈緊張性木僵狀態(tài)。有的患者肢體任人擺布，長期停留在不舒適姿勢也不改變，這稱為蠟樣屈曲。緊張性木僵可與緊張性激動狀態(tài)交替出現(xiàn)。本型預(yù)后較好。 偏執(zhí)型?　起病年齡多在30歲左右。臨床癥狀以妄想為主，可伴有幻覺，聯(lián)想障礙和情感淡漠常不突出，病程較長，預(yù)后較青春型和單純型為佳。 中華醫(yī)學(xué)會(1989)的精神疾病分類沿用以上精神分裂癥的傳統(tǒng)分型；不能歸入這四型者，則稱為未分化型。國內(nèi)外臨床觀察表明，除偏執(zhí)型外，典型的緊張型和青春型現(xiàn)已不常見，單純型因缺乏陽性癥狀和早期不易與人格障礙鑒別，大多數(shù)病例都?xì)w入未定型，從而失去分型的臨床意義。于是對本病按預(yù)后好壞分型的主張日益受到重視。K.亞斯珀斯最早把本病分為“過程性”和“反應(yīng)性”兩類。E.布洛伊勒接受了這一觀點(diǎn)，認(rèn)為前者屬器質(zhì)性，預(yù)后較差，而后者為心因性，預(yù)后較好。1960年G.朗費(fèi)爾特根據(jù)隨訪資料把本病分為真性精神分裂癥（患者有情感遲鈍、主動性缺乏、偏執(zhí)癥狀和原發(fā)性妄想，相當(dāng)于E.克雷佩林早發(fā)癡呆的概念，預(yù)后不佳）和精神分裂樣狀態(tài)（常由應(yīng)激因素誘發(fā)，可伴有意識模糊和情緒障礙，預(yù)后較好）。用計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查本病患者后，發(fā)現(xiàn)有腦室擴(kuò)大者臨床多表現(xiàn)為陰性癥狀，對精神藥物反應(yīng)不佳；而腦室不擴(kuò)大者，多出現(xiàn)幻覺、妄想等陽性癥狀，用精神藥物治療效果較好。另一種趨勢是，試圖在典型的精神分裂癥之外，建立新的疾病類型。有人把介于精神分裂癥與情感性精神病之間的不典型病例，稱為分裂情感性精神病。

病程與預(yù)后?

??據(jù)M.布洛伊勒隨訪資料，本病約有1/3的病例為持續(xù)病程，2/3的病例呈發(fā)作性。每次發(fā)作癥狀大多相似，而發(fā)作間歇期病情緩解常不完全，多遺有殘留癥狀或人格改變。對本病預(yù)后的評價(jià)與診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)診斷的精神分裂癥，現(xiàn)代治療未能使其預(yù)后有明顯改善?？死着辶钟?919年報(bào)道，一組病例隨訪數(shù)年之后，僅17％達(dá)到良好社會適應(yīng)水平。但邁耶－格羅斯(1932)在同一醫(yī)院隨訪病例，16年之后有30％的本病患者達(dá)到了社會痊愈。其后1974年和1980年長期隨訪的兩批病例獲得了同樣結(jié)果。就本病患者而言，一般認(rèn)為提示良好的預(yù)后因素有：病前社會適應(yīng)良好，既往無精神病史，病前人格健全，發(fā)病年齡較大，起病急，病程短，情感癥狀明顯，計(jì)算機(jī)斷層掃描未見腦室擴(kuò)大。影響預(yù)后的其他因素還包括：及早采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀头e極的康復(fù)措施。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，長期住院或與社會隔絕，缺少社會環(huán)境刺激的患者，容易出現(xiàn)言語內(nèi)容貧乏、情感遲鈍和社會性退縮等癥狀；而社會環(huán)境刺激過多，則可導(dǎo)致精神癥狀活躍和復(fù)發(fā)。

診斷和鑒別診斷?

　診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。但沒有哪一種癥狀為本病患者所特有或必有。對精神分裂癥的認(rèn)識和理解不一致，往往導(dǎo)致臨床診斷意見分歧，因而確定一系列臨床特征作為診斷本病的依據(jù)，并采取標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序十分必要。雖然克雷佩林和E.布洛伊勒等早已對本病的臨床特征作了詳盡、細(xì)微的描述，且E.布洛伊勒還列舉了本病的一些基本癥狀和附加癥狀，但最早提出精神分裂癥臨床相中最具診斷價(jià)值的一系列癥狀的是K.施奈德(1959)。他通過大量臨床資料分析認(rèn)定：思維發(fā)聲，以第三人稱“他”來稱呼患者的幻聽，評論性幻聽、軀體幻覺、思想抽取或插入、思想擴(kuò)散、妄想性知覺、被控制體驗(yàn)等是對診斷精神分裂癥具有頭等重要價(jià)值的癥狀，他稱之為“一級癥狀”。然而這些癥狀并非本病所獨(dú)有，有時(shí)也可見于躁狂抑郁性精神病，但依據(jù)這一組癥狀，卻大大提高了本病診斷的可靠性。費(fèi)納(1972)在前人工作的基礎(chǔ)上，首次提出了14種功能性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中包括明確的精神分裂癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。施皮策爾等（1978）相繼修訂這一套診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定了《研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)》和美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第3版中各種精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。《國際疾病分類》第10版的第 5章中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)也明確提了出來。1984年中國精神病學(xué)界通過討論制定了適合中國情況的精神分裂癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，于1985年在《中華神經(jīng)精神科雜志》上公布。1989年修訂為第二版。其中癥狀標(biāo)準(zhǔn)除包括施奈德的一級癥狀之外，還納入了精神分裂癥常見的特征性思維、情感和行為障礙，病程要求至少在3個(gè)月以上才能成立診斷，并要求與一些容易混淆的疾病鑒別。腦器質(zhì)性精神障礙，如顳葉癲癇、散發(fā)性腦炎、藥物和酒中毒以及軀體疾病所致精神障礙，都可出現(xiàn)類似精神分裂癥的表現(xiàn)，通過病史和檢查，仔細(xì)排除這類疾病十分重要。其次，有精神誘因者需與反應(yīng)性精神障礙鑒別。若病程持續(xù)發(fā)展或反復(fù)波動，并出現(xiàn)“一級癥狀”，則應(yīng)首先考慮精神分裂癥的可能。與情感性精神障礙的鑒別，取決于是否持續(xù)存在顯著的心境障礙，以及幻覺、妄想等癥狀是否與心境障礙相關(guān)，如果回答是肯定的，應(yīng)考慮情感性障礙的診斷。但精神分裂癥有抑郁癥狀者并不少見。這類病例抑郁癥狀系繼發(fā)于分裂癥狀之后，且在臨床相中不占主導(dǎo)地位。青少年逐漸出現(xiàn)人格改變者，還應(yīng)與人格障礙鑒別。長期觀察有無“一級癥狀”或其他明確精神病性癥狀出現(xiàn)，有助于本病的確診。

治療?

　本病治療的目的在于控制癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，保持和恢復(fù)患者的社會適應(yīng)能力。急性期以抗精神病藥物治療為主。常用藥物有吩噻嗪類，如氯丙嗪、三氟拉嗪、奮乃靜、氟奮乃靜；丁酰苯類，如氟哌啶醇；硫雜蒽類，如泰爾登;以及其他類藥物，如舒必利、氯氮平、五氟利多等。各類抗精神病藥都有阻滯多巴胺受體的作用，治療本病效果大體相似，唯副作用不盡相同，顯效時(shí)間較慢，一般為4～6周左右。用藥的方式是，從小劑量開始，逐漸增加達(dá)到足夠劑量，連續(xù)4周以上，直到顯效，然后用治療劑量持續(xù)3～6個(gè)月，俟癥狀消退，病情穩(wěn)定后，酌情減到維持量，連續(xù)2～3年或更長。少數(shù)病例用藥之后癥狀迅速完全緩解，治療3～6個(gè)月后可試行停藥觀察。若有復(fù)發(fā)趨勢，立即恢復(fù)治療劑量，連續(xù)治療較長時(shí)間。維持治療或?qū)﹄y于保證按時(shí)按量服藥的患者，宜選用長效制劑，如口服五氟利多，每周一次；或用氟奮乃靜癸酸酯肌肉注射，每2周一次；或氟哌啶醇癸酸酯，肌肉注射，每4周一次?？咕癫∷幬镏委熎陂g，應(yīng)注意觀察藥物副作用，并予以對癥處理。遲發(fā)性運(yùn)動障礙是較難處理的藥物反應(yīng)，避免長期大劑量用藥是主要預(yù)防措施。對木僵狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、拒食或有嚴(yán)重自殺企圖的患者，可選用電休克治療。一俟癥狀緩解，即改用抗精神病藥物鞏固，以防復(fù)發(fā)。慢性病例，以陰性癥狀為主者，單靠藥物治療效果常不滿意。宜配合小組心理治療、工娛治療、行為治療等，以促進(jìn)精神康復(fù)。本病患者住院時(shí)間不宜過長，精神癥狀控制后宜及時(shí)出院，以增加與社會接觸的機(jī)會。出院前做好家屬工作，安排好藥物治療方案和定期隨訪。盡量避免精神刺激，讓患者逐漸適應(yīng)正常的社會生活，是預(yù)防本病復(fù)發(fā)、促進(jìn)精神康復(fù)的重要措施。 精神分裂癥病人在患病期間喪失自知力，不承認(rèn)精神有病，即使在癥狀消失后，自知力也常不能完整恢復(fù)，對治療多不主動。少數(shù)病人可有自殺企圖。因此在整個(gè)治療期間，甚至在康復(fù)階段需要服用維持量藥物時(shí)，所有藥物都要家人妥善保管并監(jiān)護(hù)病人服用。 本病的預(yù)防目前尚無有效手段。早期診斷、合理的治療，以及良好的社會照顧，對防止病情惡化，預(yù)防意外，避免精神衰退十分重要。