缺血性心臟病通常稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的晚期階段的臨床表現(xiàn)；粥樣硬化可能從少年時(shí)期就開(kāi)始了；

病理的發(fā)現(xiàn)不能完全解釋臨床表現(xiàn)的多樣性；有的老年人有廣泛的嚴(yán)重病變卻無(wú)癥狀，有的年輕人病變輕微卻可能猝死或急性心梗；急性冠脈事件的病理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定斑塊發(fā)生表面糜爛、潰瘍、破裂、深層出血、血栓形成或血管收縮；

急性心肌梗死；心絞痛；心源性猝死；心衰；心律失常

急性冠脈綜合征-急性心肌梗死（ST抬高和非ST抬高）；不穩(wěn)定心絞痛；心源性猝死；

冠狀動(dòng)脈的各種病變：

穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈狹窄：

冠心病患者大多數(shù)有至少一支主要血管狹窄>75%（狹窄不足75%可通過(guò)血管擴(kuò)張代償血供，不產(chǎn)生癥狀）；斑塊大多累及前降支、左旋支、右主支，也可累及二級(jí)分支；冠心病的發(fā)作和預(yù)后不完全取決于解剖上的狹窄；

急性斑塊改變：acute plaque change 斑塊破裂

斑塊形成潰瘍、糜爛、破裂，暴露斑塊下易導(dǎo)致血栓形成的成分，血液進(jìn)入斑塊使其體積擴(kuò)大；

引起斑塊改變的機(jī)制不清，可能由于內(nèi)源性腎上腺素分泌增加，導(dǎo)致血壓增高，斑塊承受的應(yīng)力增高導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定；所以早晨心梗發(fā)作較多；斑塊本身纖維帽薄、膠原纖維含量少、脂質(zhì)含量多也容易破碎；

最危險(xiǎn)的斑塊不是狹窄最嚴(yán)重的斑塊，而是50-75%狹窄的富含脂質(zhì)的斑塊，這些斑塊在不破裂前不導(dǎo)致任何癥狀；

血栓形成：

繼發(fā)于斑塊破裂的血小板聚集，血栓形成是發(fā)生急性冠脈綜合征的基礎(chǔ)；急性心梗時(shí)血栓導(dǎo)致血管完全閉塞，不穩(wěn)定心絞痛時(shí)血栓導(dǎo)致不完全閉塞；

血管痙攣：

可能由于內(nèi)源性腎上腺素的作用、內(nèi)皮損傷導(dǎo)致NO分泌減少等因素；可以減少血管管徑，同時(shí)增高局部張力促使斑塊破裂；

心絞痛的病理基礎(chǔ)：

穩(wěn)定型心絞痛：

冠狀動(dòng)脈單純狹窄到一定程度，任何增加心肌耗氧的因素（勞累、激動(dòng)）都可導(dǎo)致心肌缺血；不伴有斑塊破裂；

不穩(wěn)定心絞痛：

發(fā)生在斑塊破裂的基礎(chǔ)上，繼發(fā)血小板聚集、血栓形成；有時(shí)伴有痙攣；

變異型心絞痛：

發(fā)生于靜息時(shí)，與運(yùn)動(dòng)、心率、血壓無(wú)關(guān)，對(duì)硝酸酯類和Ca拮抗劑有效；由于冠脈痙攣導(dǎo)致；

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急性心肌梗死的病理基礎(chǔ)：

心急梗死的分類：???

透壁性梗死-梗死累及心室壁全層，范圍局限于某一支血管的供血區(qū)，由于斑塊破潰形成血栓導(dǎo)致血管完全閉塞；有Q波；

心內(nèi)膜下梗死-梗死不超過(guò)心室壁2/1，范圍超越一支血管的供血區(qū)，由于心內(nèi)膜下血供最差；可能由于冠脈病變廣泛，但無(wú)斑塊破裂和繼發(fā)血栓形成；由于斑塊破潰形成血栓導(dǎo)致血管完全閉塞，但是很快自行再通；或由于全身低血壓導(dǎo)致灌注不足；無(wú)Q波；

ST段抬高-心臟表面大血管病變；

非ST段抬高-深入心肌內(nèi)部的小血管；

冠狀動(dòng)脈的改變：

90%的情況下：動(dòng)脈粥樣斑塊-斑塊破裂-血小板聚集-血栓形成-堵塞血管；在此基礎(chǔ)上血壓降低或心動(dòng)過(guò)速會(huì)加重病情；從斑塊破裂到血栓形成需要幾分鐘；發(fā)病幾小時(shí)后部分病人的血栓可能自行部分溶解；

10%的情況下：冠脈痙攣、左房附壁血栓或贅生物栓塞、不明原因的；

心肌的反應(yīng)：

缺血后開(kāi)始無(wú)氧代謝（ATP產(chǎn)生不足）、代謝產(chǎn)物堆積（乳酸），心肌收縮能力60s內(nèi)降低，可能發(fā)生左心衰；20-40min后發(fā)生心肌不可逆死亡、1h后微循環(huán)發(fā)生損傷；6-12后犯罪血管供血區(qū)內(nèi)的心肌完全壞死

由于心肌缺血可能誘發(fā)室顫（機(jī)制不清）；

心肌再灌注后的反應(yīng)：溶栓、介入、搭橋后

溶栓治療-只能清除繼發(fā)的血栓，不能處理不穩(wěn)定的斑塊；15-20min內(nèi)溶栓可不發(fā)生心肌死亡，稍晚進(jìn)行溶栓可挽救部分心?。谎涸偻〞r(shí)不但可以挽救未死亡的心肌，也可改變已死亡的心肌的形態(tài)；

并發(fā)癥：

??? 心臟破裂（游離緣、室間隔、乳頭?。⑹冶诹?、瘢痕形成后是陳舊性心梗；

心源性猝死：

斑塊破裂、血栓形成部分堵塞血管；但是缺血累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致致死性心率失常；

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