各科病歷書寫在遵守病歷書寫規(guī)范的大前提下，書寫格式、特點(diǎn)又有所不同，本文集中整理了各科病歷書寫格式重點(diǎn)，以供參考。內(nèi)科在前，外科及其他科室在后。

婦科病例

1．現(xiàn)病史

（1）閉經(jīng)：以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其他激素史。

（2）陰道流血：與月經(jīng)的關(guān)系、數(shù)量及持續(xù)時(shí)間。

（3）腹痛：發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系、以往有無類似發(fā)作史。

（4）腹部包塊：部位、增長速度，有無疼痛或壓痛，有無對(duì)鄰近臟器的壓迫癥狀等。

?（5）白帶：量、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。

2．婚姻史

結(jié)婚年齡、丈夫健康情況，不孕癥患者應(yīng)詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。

3．月經(jīng)史

應(yīng)較為詳細(xì)地記錄。

4．生育史

胎次、產(chǎn)次、分娩情況、末次妊娠時(shí)間。

5．體格檢查

（1）腹部檢查：形態(tài)，有無肌緊張、壓痛、反跳痛（尤其是下腹），有無腫塊（部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛）及移動(dòng)性濁音。

（2）婦科檢查：外陰：已產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，發(fā)育、陰毛、陰蒂、前庭大腺、會(huì)陰、尿道口情況，有無贅生物、畸形。

陰道：發(fā)育、粘膜情況，有無畸形、分泌物及出血（量、色、氣味），白帶及其性狀。

宮頸：大小、質(zhì)地，是否光滑，有無裂痕、糜爛（輕、中、重度）、外翻、贅生物、舉痛。

宮體：大小、形狀、位置、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、畸形。

附件：壓痛、腫塊大小、質(zhì)地、位置、活動(dòng)度，左右兩側(cè)分別查明并記錄。

產(chǎn)科病例

1．妊娠情況

現(xiàn)在妊娠的情況，早、中、晚期妊娠經(jīng)過以及入院前情況（如妊娠反應(yīng)、胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間，頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐、陰道流血等的出現(xiàn)時(shí)間、性質(zhì)）。

2．月經(jīng)、婚姻、過去妊娠及生育史同婦科病歷。

3．過去史

有無心、腎、肝、肺疾患，有無高血壓、糖尿病及外傷史。

4．圍產(chǎn)保健、高危因素、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查記錄

5．家族史

有無遺傳性疾病。

6．診斷

應(yīng)包括：

（1）妊娠×周，第×胎，第×產(chǎn)，胎方位。

（2）妊娠并發(fā)癥。

（3）妊娠合并其他內(nèi)、外科疾病。

（4）其他診斷。

7．產(chǎn)程圖

產(chǎn)時(shí)應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，描繪應(yīng)完整、正確、及時(shí)。

呼吸內(nèi)科病例

1．現(xiàn)病史

（1）起病的時(shí)間及緩急。

（2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。

（3）咳痰：性質(zhì)、24小時(shí)數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。

（4）咯血：量和顏色，持續(xù)時(shí)間。

（5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。

（6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。

（7）有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等。

2．過去史、個(gè)人史

有無吸煙嗜好（吸煙的時(shí)間長短及每天幾支）、過敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。

3．體格檢查

（1）神志狀態(tài)，有無鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸。

（2）皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。微信:jssdusto

（3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。

（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（5）有無肝脾腫大。

消化內(nèi)科病例

1．現(xiàn)病史

（1）食欲情況，有無吞咽困難（發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，對(duì)流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng)，自覺咽下困難的部位，進(jìn)展速度）。

（2）腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。

（3）惡心、嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系；嘔吐物的性質(zhì)、數(shù)量、顏色，和氣味。（4）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。

（5）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動(dòng)性。（6）大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無里急后重。

（7）有無發(fā)熱、體重減輕等。

2．過去史、個(gè)人史、家庭史?

有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。

3．體格檢查

（1）皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。

（2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。

（3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）腹部腫塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況，邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動(dòng)，與呼吸的關(guān)系 。（5）肛門指檢。

心血管內(nèi)科病例

1．現(xiàn)病史

（1）胸痛：開始發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動(dòng)關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。

（2）心悸：誘因及時(shí)間。

（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時(shí)間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。

（4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。

（5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

（6）近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。

2．過去史

有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等病史。

3．家族史?

有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

4.體格檢查

（1）體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時(shí)應(yīng)測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。

（2）有無鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征等。（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。

（5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。

（6）有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指（趾），皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。

泌尿內(nèi)科病例

1．現(xiàn)病史

（1）水腫：出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序。

（2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系 。

（3）血尿：同泌尿外科病歷。

（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

（5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型 、劑量、療程、療效），細(xì)胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。

2．過去史

有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術(shù)及外傷史，有無應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。

3．家族史??

有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

4．體格檢查

（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時(shí)測四肢血壓）。

（2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫紋。

（3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無怒張。

（4）心、肺：心尖搏動(dòng)位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì)，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。

（5）腹部：腎臟大?。p手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無移動(dòng)性濁音，血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。

（6）其他：有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛，有無關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。

血液內(nèi)科病例

1．現(xiàn)病史

（1）有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。

（2）有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無醬油色或葡萄色尿。

（3）有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。

（4）有無食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物，有無應(yīng)用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況。

2．過去史、個(gè)人史??

患者的營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史，有無放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應(yīng)注意生長發(fā)育情況。

3．家族史

有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。

4．體格檢查

（1）皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。

（2）皮膚有無淤點(diǎn)、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼底等有無出血。

（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

（4）有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。

（5）有無特殊面容及血栓性靜脈炎。

神經(jīng)內(nèi)科病例

1．現(xiàn)病史

（1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。

（2）頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時(shí)間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。

（3）疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴(kuò)散，引起發(fā)作加劇的原因，對(duì)各種治療的結(jié)果。

（4）麻木：性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過程。

（5）抽搐：初發(fā)年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。

（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。

（7）視力障礙：有無復(fù)視、視力減退等。

2．過去史

有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等。

3．個(gè)人史

嗜好、飲食習(xí)慣、工作能力、社會(huì)環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況，兒童應(yīng)注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身體和智力的發(fā)育情況。

4．家族史

要突出遺傳史，對(duì)各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。

5．體格檢查

應(yīng)注意有無動(dòng)脈異常搏動(dòng)（顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）及血管（如頸部血管）雜音。

6.神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查

（1）一般情況：意識(shí)、定向力、記憶力、失語、構(gòu)音、智力。

（2）顱神經(jīng)檢查。

（3）運(yùn)動(dòng)：步態(tài)、肌力（0～5級(jí)）、肌營養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)[指鼻試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、羅姆伯格（Romberg）征]、不自主運(yùn)動(dòng)。

（4）感覺：淺（痛、觸、溫）、深（震動(dòng)覺、位置覺）、復(fù)合感覺（皮層感覺）（定位、辨質(zhì)、體形覺）。

（5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奧本漢姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡達(dá)克（Chaddock）征。

（6）括約肌功能。

（7）植物神經(jīng)檢查：皮膚色澤、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應(yīng)等。

（8）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格（Kernig）征、布魯辛斯基（Brudzinski）征。

代謝與內(nèi)分泌科病例

1. 現(xiàn)病史

（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動(dòng)、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。

（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。

（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。

（4）特殊病例應(yīng)注意出生時(shí)情況及生長發(fā)育狀況。2．過去史、個(gè)人史

月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有無結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。

3．家族史?

有無先天性遺傳性疾病或類似疾病 。

4．體格檢查

（1）身高（必要時(shí)測指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。

（2）淋巴結(jié)有無腫大。

（3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。

（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；Ⅲ度：超過胸鎖乳突?。|(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。（5）有無甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。

（7）腹部外觀和有無腫塊。

（8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。

（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。

（10）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。

傳染病科病例

1．現(xiàn)病史

（1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。

（2）有無前驅(qū)癥狀：不適、倦怠、食欲減退。

（3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關(guān)系。

（4）有無皮疹，出疹時(shí)間、順序、形態(tài)、部位。（5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質(zhì)。

（6）有無抽搐、驚厥、意識(shí)改變。

（7）征狀出現(xiàn)的順序。

（8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（HBV）標(biāo)記物陽性者。

2．過去史?

有關(guān)的傳染病史和預(yù)防接種史。

3．體格檢查

體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)，慢性腹瀉的肛門指檢。

急性中毒病例

1．現(xiàn)病史

（1）毒物的種類，侵入途徑和時(shí)間，吞服劑量，是否經(jīng)過相應(yīng)處理。

（2）發(fā)病時(shí)間和經(jīng)過，有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物的性質(zhì)、氣味）、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。（3）非生產(chǎn)性中毒者應(yīng)注意中毒前無進(jìn)食某種食物、食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染，是否集體發(fā)?。挥袩o使用某種藥物，藥物的劑量和用法；中毒前后心理狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場有無可疑毒（藥）物容器及其內(nèi)容物或殘留食物等。

（4）生產(chǎn)性中毒應(yīng)重點(diǎn)了解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運(yùn)、保管、使用或其他方式的接觸等。

2．體格檢查

（1）神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。

（2）皮膚及口唇的顏色，有無藥漬及藥味，有無注射痕跡；有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫度，有無皮膚出汗或脫水。

（3）血壓，瞳孔大小及反應(yīng)。

（4）呼吸頻率、節(jié)律、氣味，肺部有無濕啰音、哮鳴音；心律和心率。

外科病例

1．現(xiàn)病史

（1）外科感染：發(fā)病日期、感染部位、病因或誘因（有無外傷、過勞、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療史等），有無紅腫熱痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱 乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。

（2）損傷：受傷的時(shí)間、地點(diǎn)，致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時(shí)的姿勢、著力點(diǎn)和作用方向，致傷物的種類和性質(zhì)等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血（性質(zhì)和量）及功能障礙等局部癥狀，有無意識(shí)障礙、呼吸困難及排尿異常等全身癥狀；受傷后的治療經(jīng)過和效果。

（3）甲狀腺疾?。耗[塊發(fā)現(xiàn)日期、大小變化，有無疼痛和聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動(dòng)、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱，月經(jīng)異常等。

（4）乳腺疾?。耗[塊的發(fā)現(xiàn)日期、生長速度，有無疼痛和發(fā)熱；乳頭有無溢液、出血，其性狀和量；乳房的癥狀與月經(jīng)的關(guān)系；有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關(guān)系；有無肝臟和睪丸疾病史，患病后的檢查和治療情況。

2．體格檢查

（1）神志，四肢末梢循環(huán)狀態(tài)（感染、損傷者應(yīng)詳細(xì)描寫）。

（2）外科感染：感染部位有無腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動(dòng)，有無肢體功能障礙；感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口內(nèi)肉芽組織生長情況，周圍皮膚情況，有無捻發(fā)音；區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛；有無全身感染的臨床表現(xiàn)。

（3）損傷：部位，傷口形狀、大小、深度和污染程度，傷口裸露組織的活力，有無活動(dòng)出血及異物存留，傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣；受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過急救清創(chuàng)等處理。

（4）甲狀腺：腫大程度、質(zhì)地、表面情況、移動(dòng)度，有無壓痛、血管雜音或氣管受壓征象；頸部淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度）。

（5）乳房：兩側(cè)乳房和乳頭的對(duì)稱度，腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)程度、壓痛和波動(dòng)，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無凹陷和溢液，腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度）。

腹部外科病例

1．現(xiàn)病史

（1）對(duì)腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發(fā)生的時(shí)間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。

（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量，有無伴發(fā)全身癥狀。

（3）腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動(dòng)性，有無其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。

2．過去史

有無結(jié)核病、藥物過敏或手術(shù)史（手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。

3.個(gè)人史

?有無煙灑嗜好及其程度等。

4.家族史

?有無腫瘤及家族遺傳性疾病。

5．體格檢查

（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)度、壓痛和搏動(dòng)，與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）肛門指檢：注明體位并以時(shí)鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。

燒傷外科病例

1.現(xiàn)病史

（1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。

（2）受傷時(shí)間：×月×日×?xí)r因何原因致傷，傷后距入院已×天×小時(shí)。

（3）致傷因子（物），常見的有：

熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當(dāng)時(shí)的溫度是多少。

化學(xué)物質(zhì)：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。

電流：電流的強(qiáng)度、電壓，與身體接觸部位等。

其他：注意多種致傷物同時(shí)作用機(jī)體而引起的多發(fā)性損傷。

（4）致傷物與受傷部位的作用時(shí)間，現(xiàn)場搶救措施（火焰應(yīng)包括滅火方式）。

（5）受傷環(huán)境：現(xiàn)場的衛(wèi)生狀況，通風(fēng)情況（如在密閉的室內(nèi)還是在井下），當(dāng)時(shí)病人所處的狀態(tài)、衣著等。

（6）傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現(xiàn)的時(shí)間；飲水量和性質(zhì)，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發(fā)生的頻數(shù)，嘔吐物的量和性質(zhì)；有無意識(shí)障礙，其發(fā)生的時(shí)間。

（7）院外治療情況：包括轉(zhuǎn)運(yùn)理由、時(shí)間、工具、病人體位，轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質(zhì)、用藥的名稱，創(chuàng)面是否處理（用何種方法），處治后病情變化情況（或效果）。

2．體格檢查

（1）應(yīng)根據(jù)致傷物的性質(zhì)、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應(yīng)仔細(xì)地、有重點(diǎn)地檢查呼吸、運(yùn)動(dòng)和循環(huán)系統(tǒng)，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態(tài)等。

（2）與診斷有關(guān)的和與病情發(fā)展的階段有關(guān)的重要陰性體征要檢查、記錄。

（3）創(chuàng)面檢查：

①正確了解創(chuàng)面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質(zhì)；裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管；如為Ⅱ度燒傷，其焦痂的影響如何（呼吸受限、肢端循環(huán)障礙等）。

②創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的量、顏色、氣味，創(chuàng)面周圍有無炎癥浸潤；焦痂的完整性，其下有無積膿、積液；如為肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等 。

③注意復(fù)合傷、多發(fā)傷的局部檢查，如創(chuàng)口部位、大小、深度，與周圍組織和器官的關(guān)系；異物的性質(zhì)、大小、存在的部位等。

④確定燒傷面積、深度，并繪制成簡圖。

胸部外科病例

1．現(xiàn)病史

（1）食管、賁門疾患：發(fā)生時(shí)間，進(jìn)食下咽情況及能進(jìn)何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他治療。

（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質(zhì)）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時(shí)間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。

（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時(shí)間、癥狀，當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過。

（4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。

（5）心臟疾患

有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強(qiáng)度逐年比較）。

2．過去史

（1）腫瘤病史：發(fā)病時(shí)間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。

（2）呼吸道感染及結(jié)核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。

（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。

（4）風(fēng)濕活動(dòng)史：包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。

（5）心功能情況：心衰發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。

3．個(gè)人史

居住地點(diǎn)、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時(shí)間及每日量。

4．家族史

?腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。

5．體格檢查

（1）血壓（必要時(shí)測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。

（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動(dòng)度）、面（水腫）、頸靜脈搏動(dòng)和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。

（3）淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個(gè)數(shù)、質(zhì)地、移動(dòng)度等。

（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)是否對(duì)稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。

（5）肺臟、心臟的四診檢查。

（6）肛門：賁門腫瘤應(yīng)做肛門指檢。

（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)等。

泌尿外科病例

1．現(xiàn)病史

（1）血尿：發(fā)生時(shí)間（持續(xù)性、間歇性），血尿程度（血絲、血塊、初血尿、全血尿、終末血尿），血尿與疼痛、運(yùn)動(dòng)、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。

（2）膿尿：與排尿的關(guān)系（開始混濁或尿末混濁），有無特殊氣味。

（3）乳糜尿：與飲食的關(guān)系，有無絲蟲病史。

（4）氣尿：排尿時(shí)尿道內(nèi)有無氣體排出。

（5）疼痛：性質(zhì)（絞痛、隱痛）、部位，有無放射痛及其他伴隨癥狀。

（6）其他：有無尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、膿性）和性功能異常（早泄、陽痿、性欲減速低、不能射精）等病史。

2．體格檢查

（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時(shí)就應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動(dòng)度（與體位的關(guān)系）、質(zhì)地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。

（2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時(shí)可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。

（3）膀胱：導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。

（4）外生殖器。

陰毛：分布狀態(tài)。

陰莖：發(fā)育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。

陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。

睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。

附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。

精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。

（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時(shí)體位。前列腺的大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛，中央溝是否存在（必要時(shí)行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會(huì)陰、直腸活檢）；精囊正常時(shí)不易觸及，如觸及時(shí)應(yīng)注意有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。

（6）全身體檢時(shí)要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。

眼科病例

1．現(xiàn)病史

（1）視力減退：發(fā)生的時(shí)間，是突然黑矇還是逐漸緩慢減退，能否矯正，屈光性質(zhì)及度數(shù)。

（2）有無視物變形、復(fù)視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻癥等。

（3）有無夜盲，晚間能否走黑路，是否碰墻、絆腳或蹣跚等。

（4）有無怕光、流淚，有無眼球疼痛（轉(zhuǎn)動(dòng)痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛）。

（5）有無眼外傷（機(jī)械性、化學(xué)性、熱燒傷、輻射性），致傷物的種類（金屬性、非金屬性），有無眼內(nèi)異物。

2．家族史

著重詢問與全身疾病有關(guān)的病史（如高血壓、糖尿病、血液病、代謝與內(nèi)分泌疾病）及遺傳性疾病史。

3．專科檢查

（1）視力：遠(yuǎn)視力、近視力、矯正視力、光感、定位及色覺等。

（2）眼瞼；有無充血、水腫、淤血、裂傷、疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛，注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等。

（3）淚器：有無溢淚，淚點(diǎn)位置和大?。粶I囊部皮膚有無紅腫，壓迫淚囊部有無分泌物自淚點(diǎn)溢出，淚囊部有無腫塊、壓痛、瘺管；沖洗淚道是否暢通；淚腺有無下垂、腫大及壓痛。

（4）結(jié)膜：瞼結(jié)膜有無充血、血管紋理不清、浸潤、肥厚、乳頭、濾泡、疤痕、異物、結(jié)石、潰瘍、肉芽組織增生、眼球粘連、新生物及異物；球結(jié)膜有無充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生、皰疹及外傷等。

（5）角膜：形態(tài)、大小，有無混濁、浸潤、潰瘍、血管翳及熒光素染色

等情況，有無角膜后沉淀物、異物及外傷等。

（6）鞏膜：顏色，有無色素、充公血、結(jié)節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。

（7）前房：深淺（軸深或房周深），有無房水混濁、積膿、積血及異物等。

（8）虹膜：顏色、紋理，有無前后粘連、新生血管、脫色、萎縮、結(jié)節(jié)、缺損、根部斷離及震顫。

（9）瞳孔：大小、形狀、位置、調(diào)節(jié)與集合反射，對(duì)光反應(yīng)，有無膜閉或閉鎖。

（10）晶狀體：有無，位置，透明或混濁情況，有無色素沉著。

（11）玻璃體：有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等，

（12）眼球、眼肌：有無眼球突出、陷沒、震顫，有無斜視及眼肌運(yùn)動(dòng)障礙等。

（13）測眼壓。

（14）眼底：需繪圖說明。

（15）屈光：屈光性質(zhì)及度數(shù)。

耳鼻喉科病例

1．現(xiàn)病史

耳部病史

（1）耳痛：部位、性質(zhì)、程度。

（2）耳鳴：時(shí)間（持續(xù)性、間歇性），強(qiáng)度（比喻某種聲音）。

（3）耳聾：突發(fā)性、進(jìn)行性，程度。

（4）眩暈：頻發(fā)、偶發(fā)，發(fā)作時(shí)有無惡心、嘔吐、耳內(nèi)脹滿感、步態(tài)異常、站立不穩(wěn)及其傾倒方向。

（5）分泌物：時(shí)間（持續(xù)性、間歇性），性質(zhì)（膿性、血性、粘液性），量，氣味等。

鼻部病史

（1）鼻塞：持續(xù)性、間歇性、交替性。

（2）分泌物：性質(zhì)（膿性、粘液性、水樣、血性、干痂），程度（少、中、多），與體位的關(guān)系。

（3）嗅覺：減退、喪失、異常。

（4）鼻出血：頻發(fā)、偶發(fā)，每次出血量。

（5）有無鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。

咽喉部病史

（1）有無咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等?！　?/p>

（2）有無聲音嘶啞、發(fā)音障礙。

2．專科檢查

耳

（1）耳廓：有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛，耳屏有無壓痛，耳后溝是否消失，耳廓周圍有無瘺管。

（2）外耳道：有無耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。

（3）鼓膜：鼓膜活動(dòng)情況，有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），膿液性質(zhì)，中耳腔有無肉芽、膽脂瘤。

（4）乳突：有無紅腫、壓痛、波動(dòng)、瘺管、疤痕。

（注：耳科患者另附聽力檢查，鼓膜病變需繪圖說明。）

鼻

（1）外鼻：有無畸形、壓痛、紅腫。

（2）鼻前庭：鼻毛分布情況，有無觸痛、癤腫、糜爛、皸裂、結(jié)痂。

（3）鼻甲：有無充血、水腫、蒼白、肥厚、干燥、萎縮和息肉樣變。

（4）鼻道：有無膿液（體位引流情況）、粘液、痂皮、息肉、新生物。

（5）鼻中隔：有無偏曲、棘、嵴，粘膜有無糜爛、出血或穿孔及其部位。

咽

（1）鼻咽部：粘膜有無充血、粗糙、浸潤、潰瘍、新生物，腺樣體大小。

（2）口咽部：

軟腭：有無水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。

前后腭弓：有無充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。

咽后壁：有無腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂，咽側(cè)索有無肥厚。　　

會(huì)厭：類型，有無紅腫、新生物。

梨狀窩：有無新生物、積液。

室?guī)В俾晭В河袩o紅腫、增厚。

聲帶：運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，有無閉合不良、充血、水腫、新生物。（注：聲帶病變需繪圖說明）

杓狀軟骨：運(yùn)動(dòng)情況，有無紅腫、糜爛、新生物。? ? ??

4）頸部及淋巴結(jié)

注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨的外形，有無增厚、腫脹、壓痛，吞咽時(shí)喉部情況，左右推動(dòng)喉部時(shí)有無摩擦音。頸部淋巴結(jié)有無腫大（大小、數(shù)目、硬度，散在或融合），有無壓痛及粘連。

中醫(yī)科病例

1．一般項(xiàng)目

?同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。

2．主訴

描寫病人自覺主要痛苦（癥狀）和發(fā)生時(shí)間。

3．現(xiàn)病史

詳述疾病發(fā)生的時(shí)間、季節(jié)、地點(diǎn)、原因、演變經(jīng)過，主癥的性質(zhì)、程度及有關(guān)兼證，疹治過程和效果反應(yīng)。

4．既往史

簡述過去曾患過何主要疾病，時(shí)間和治療情況，反映與本病有關(guān)的一些資料。

5．其他史

包括個(gè)人史、家族史。如系婦女，要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長史。

6．四診檢查

分清主次，突出重點(diǎn)，敘述四診所得的客觀資料。主要內(nèi)容如下：

（1）望診：神色、體態(tài)、舌（質(zhì)、苔色、濕潤度、形狀），其他異?，F(xiàn)象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關(guān)分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量，兒科三關(guān)指紋等。

（2）聞診：聲音（語音、氣息及有關(guān)異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

（3）問診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。

（4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關(guān)頭頸、胸部、四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等。

7．辨證分析

（1）辨清病因、病機(jī)、病位。

（2）分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類證鑒別的依據(jù)。

（3）估計(jì)病情的發(fā)展、預(yù)后

8．體檢摘要

T、P、R、BP，陽性體征及有關(guān)的陰性體征? ? ? ? ? ? ?

9．理化檢查

列出對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時(shí)間。

10．初步診斷

寫在右下方。先中后西，雙重診斷（確無對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷例外）。中醫(yī)：病名，證候類型和分期，并病者可填一個(gè)以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）；②肺癰（潰膿期）]。西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫[例如：①肺結(jié)核；②肺膿瘍]。

11．簽名

?必須按級(jí)審查負(fù)責(zé)，簽署全名于右下方。