糖尿病

由于胰島素分泌缺陷或/和作用缺陷導(dǎo)致的以血糖水平增高為特征的代謝性疾病，長期高血糖可導(dǎo)致各組織器官損害、功能不全和衰竭；

有無DM、哪一類、有無急性慢性并發(fā)癥；

糖尿病分類：

1型糖尿?。?/span>

有胰島B細(xì)胞的破壞，引起胰島素絕對缺乏，有自發(fā)酮癥酸中毒傾向；

自身免疫反應(yīng)、特發(fā)性糖尿??；

多見于青少年，很少肥胖，兒童發(fā)病急驟、成人發(fā)病隱匿；體液內(nèi)存在針對胰島B細(xì)胞的抗體，容易伴發(fā)其他自身免疫疾?。℅raves病、橋本、Addison?。┰S多最后需要胰島素治療，多死于腎小球硬化癥；

2型糖尿?。?/span>

多見于成年人，可伴有肥胖，發(fā)病多隱匿，有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，多數(shù)不需依賴胰島素，誘因下可發(fā)生酮癥酸中毒，常有家族史；

其他特殊類型糖尿?。?/span>

具有明確病因的糖尿?。ū热玳L期使用激素者、Cushing、胰腺疾病）；

妊娠期糖尿病GDM：

在妊娠期間診斷的糖尿??；

應(yīng)當(dāng)在妊娠結(jié)束后6周或以上復(fù)查血糖，重新分類為正常血糖、空腹血糖過高、糖耐量減低、糖尿??；

大部分婦女分娩后血糖恢復(fù)正常；

疾病發(fā)展歷程：

正常糖耐量-IFG/IGT-減肥、飲食、藥物控制血糖-胰島素控制血糖-胰島素維持生命；

一般只有1型糖尿病需要胰島素維持生命；

胰島素的生理作用及糖尿病的病理生理：

??? 不能利用糖就分解脂肪和蛋白質(zhì)提供能量；

糖代謝：

促進(jìn)組織細(xì)胞對葡萄糖的攝取和利用，加速葡萄糖合成為糖原，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?；綜合作用是血糖降低，胰島素缺乏時glu利用降低；

脂肪代謝：

促進(jìn)脂肪合成，抑制分解；

胰島素缺乏時脂肪分解增加，血脂增加，加速脂肪酸在肝內(nèi)的氧化，產(chǎn)生大量酮體，可導(dǎo)致酮癥酸中毒；

蛋白質(zhì)代謝：

促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；胰島素缺乏時蛋白分解增加導(dǎo)致負(fù)氮平衡；

胰島素分泌：

1型DM患者幾乎無胰島素而分泌胰高血糖素，導(dǎo)致糖異生增加、糖原分解增加、肝產(chǎn)生酮體增加；

2型患者胰島素水平正?；蛏?；正常人口服葡萄糖后胰島素30-60min分泌達(dá)到高峰，3小時后恢復(fù)到空腹水平；早期糖尿病胰島素分泌延遲，造成餐前低血糖；

臨床表現(xiàn)：

三多一少-多飲、多尿、多食、消瘦；

多尿-高尿糖導(dǎo)致滲透性利尿；

多飲-缺水導(dǎo)致口渴多飲；

消瘦-由于胰島素缺乏，蛋白質(zhì)分解增加呈負(fù)氮平衡、脂肪分解；

多食-為了補償損失的糖，患者感饑餓和多食；

微血管病變-微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、毛細(xì)血管基底膜增厚；

輔助檢查：

尿糖-陽性不一定是糖尿?。ㄈ焉飼r腎糖閾降低），陰性不能排除（腎小球硬化時濾過率較低，血糖不能濾過）；

血糖-空腹血糖、餐后血糖、隨機血糖等；

口服葡萄糖耐量OGTT-清晨，75g葡萄糖溶解于300ml水中，5分鐘喝完，2小時后測定血糖；血糖升高又未達(dá)到126mg/dl者需要進(jìn)行OGTT；（空腹、半小時、1小時、2小時、3小時）??? ???

??? 糖化血紅蛋白-有葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白，與血糖水平正相關(guān)；可以反應(yīng)此前8-12周的血糖水平，用于監(jiān)測病情5-6%為正常；

??? 胰島素水平和C肽-都可以反應(yīng)胰島B細(xì)胞功能，二者1:1；由于C肽清除慢，半衰期長，濃度是胰島素的5倍，不受外源性胰島素影響；

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

單純空腹血糖正常不能排除DM可能；

FPG-空腹血漿葡萄糖Fasting Plasma Glucose（至少禁食8h）<110mg/dl為正常、110-125 mg/dl為空腹血糖過高（IFG）、≥126為糖尿病（另一天證實）

2HPG（OGTT中2h血漿葡萄糖）-<140mg/dl為正常、140-199mg/dl為糖耐量降低（IGT）、≥200mg/dl為糖尿?。硪惶熳C實）；

糖尿病-癥狀+隨機血糖≥200mg/dl；

?????? FPG≥126mg/dl；（7mmol/L）需要2次

?????? 2HPG≥200mg/dl；（11.1mmol/L）需要2次

治療：

飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，有的患者不適合體育運動，飲食最為基礎(chǔ)。根據(jù)不同病情給予口服降糖藥和胰島素治療；

飲食控制：

所有患者都要進(jìn)行，部分患者單純飲食控制就能控制血糖；

限制總能量攝入、糖:蛋白:脂肪=5:3:2；

運動：

??? 肥胖患者尤其需要，冠心病、血糖不穩(wěn)等合并癥患者不能大運動量，散步是安全的；

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口服降糖藥：

磺脲類：

促進(jìn)有功能的胰島B細(xì)胞釋放胰島素；主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，副作用主要是低血糖，肝腎功能損害；

格列苯脲-優(yōu)降糖、格列美脲-亞莫利 ??格列吡嗪-美吡達(dá)?

格列奇特-達(dá)美康? 格列喹酮-糖適平

非磺脲類胰島素增敏劑：

作用機制與磺酰脲類藥物相似，但是作用短而快，主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，副作用主要是輕微低血糖、胃腸道反應(yīng)；

瑞格列奈、那格列奈；

雙胍類：

增強組織對葡萄糖的利用，主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，尤其適合于肥胖的2型糖尿病患者，副作用是胃腸道反應(yīng)；

二甲雙胍-格華止(餐中減少胃腸道反應(yīng))? 苯乙雙胍-降糖靈

α葡萄糖酐酶抑制劑：

降低小腸粘膜對糖類的吸收，主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，尤其適合于空腹血糖正常，餐后血糖高的患者；副作用是胃腸道反應(yīng)；

阿卡波糖-拜糖平(餐中服用) 伏格列波糖

格列酮類：

胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗；主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，其他藥物療效不佳的2型糖尿病患者，特別是有胰島素抵抗者；

羅格列酮、吡格列酮；

胰島素治療：

使用指征-1型糖尿病、口服藥物（2或3種最大劑量）不能控制良好、2型DM急慢性并發(fā)癥，圍手術(shù)期、妊娠、分娩、應(yīng)激狀態(tài)、口服激素；

副作用主要是低血糖、過敏、水鈉潴留、視物模糊；

動物胰島素、合成人胰島素和類似物，超短效、短效、中效、長效、超長效；

普通胰島素是唯一可以靜脈注射治療酮癥酸中毒的胰島素類制劑；

多采用3餐前半小時注射短效胰島素控制餐后高血糖，如清晨空腹血糖過高可于睡前注射一支中效或長效胰島素；1型患者夜間低血糖，早晨高血糖需要胰島素減量；

控制良好的目標(biāo)：

血糖-空腹80-120mg/dl(6.7)、餐后2h<180mg/dl(10)、HbA1c<7%；

血壓-<130/80mmHg；

血脂-LDL-C<100mg/dl、CHO<180mg/dl、TG<200mg/dl、HDL>45mg/dl；

慢性并發(fā)癥：

動脈粥樣硬化：大血管病變

冠狀動脈、腦動脈、四肢動脈、主動脈等；認(rèn)為冠心病是糖尿病的等危征；糖尿病腎病：

多見于病史>10年的患者，病理檢查結(jié)果與腎損傷程度缺乏恒定的相關(guān)性；

結(jié)節(jié)性腎小球硬化有高度特異性；單純蛋白尿，無RBC，蛋白尿程度和腎功能平行、腎臟病變程度和眼底及周圍神經(jīng)病變平行、雙腎不縮?。?/span>

I期-GFR增高和腎體積增大。

II期-正常白蛋白尿期，UAE正常；

III期-早期糖尿病腎病。 UAE 20-200mg/分鐘，GFR下降至正常，血壓輕度升高。

IV期-臨床糖尿病腎病期。UAE>200mg/分鐘，血壓增高?？杀憩F(xiàn)NS；

V期：即終末期腎功能衰竭

應(yīng)用ACEI可以保護腎功能和減少蛋白尿；

糖尿病視網(wǎng)膜病變：1-3非增殖性病變，4-6增殖性病變

多見于病程>10年的病人；

Ⅰ期-微血管瘤+小出血點；

Ⅱ期-出血斑、硬性滲出；

Ⅲ期-出血斑、軟性滲出

Ⅳ期-新生血管形成、玻璃體出血；

Ⅴ期-機化物增生；

Ⅵ期-網(wǎng)膜剝離導(dǎo)致失明；

糖尿病神經(jīng)病變：

主要累及周圍神經(jīng)，下肢對稱性受累；首先出現(xiàn)手套、襪套樣感覺異常；晚期累及運動神經(jīng)可有肌無力、肌萎縮；

自主神經(jīng)受累多見，可導(dǎo)致胃輕癱、腹瀉、便秘、尿潴留、陽痿等；

糖尿病足：

由于末梢神經(jīng)病變、下肢動脈血供不足、感染可發(fā)生足痛、深潰瘍、壞疽；

糖尿病心肌?。?/span>

急性并發(fā)癥：

?? DKA、高滲性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷、感染；

糖尿病酮癥酸中毒

病因：

1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生；

誘因：

??? 感染、治療不當(dāng)（中斷胰島素）、胃腸道疾病、飲食失調(diào)、應(yīng)激；

病理生理：

酸中毒：

大量脂肪分解，脂肪酸在肝氧化形成大量酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮），導(dǎo)致血酮體升高和尿酮，合稱酮癥；乙酰乙酸、β羥丁酸都是有機酸，導(dǎo)致內(nèi)生固定酸增加，AG增加型的代謝性酸中毒；

水電平衡紊亂：

嚴(yán)重高血糖和酮體的排出導(dǎo)致嚴(yán)重失水（如深大呼吸、滲透性利尿）；Na、K、CL等離子大量丟失，酸中毒糾正以前血鉀可能正?；蚱?，隨著治療的進(jìn)展可出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀；

缺血缺氧：

低pH使氧解離曲線右移，Hb與氧的親和力降低；

由于大量失水導(dǎo)致血容量不足，低血容量性休克、少尿、腎衰、意識障礙、昏迷；

分度：?

臨床表現(xiàn)：

三多一少表現(xiàn)加重；

消化道表現(xiàn)-納差、惡心、嘔吐、腹痛（低K導(dǎo)致麻痹性腸梗阻）；

深大呼吸（代償性排出CO2）有特點的是呼氣有爛蘋果味道（酮體）；

可有脫水、低血容量休克、昏迷的表現(xiàn)；

可能是糖尿病首發(fā)癥狀，多見于青年人；

輔助檢查：

尿液檢查-尿糖、尿酮體強陽性；

血液檢查-血糖300-600mg/dl；血酮體升高；

???????? pH<7.35、AG增加、碳酸氫根減少、PaCO2降低；（代酸）

???????? 低血鈉、低血氯、治療后嚴(yán)重低血鉀；

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診斷：

對于酸中毒、失水、昏迷、休克的患者要考慮本病；

治療：

補液：

患者失水可達(dá)10%體重，只有補足血容量后胰島素才能有效發(fā)揮作用；

補液是搶救最重要的措施，補體重的10%，2小時內(nèi)要補入2000ml生理鹽水；開始階段血糖較高，不能輸入葡萄糖；

胰島素治療：

目的是消除酮體，開始普通胰島素+生理鹽水持續(xù)靜脈滴注，0.1U/h/kg，血糖每小時降低100mg/dl，血糖到達(dá)250mg/dl后改用5%葡萄糖+胰島素靜脈滴注

糾正電解質(zhì)紊亂：

K-見尿補鉀，24h 3-6g KCl；

糾酸- pH<7.1時可用碳酸氫鈉 100-200ml；

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高滲性昏迷

極度高血糖、高血鈉導(dǎo)致血漿滲透壓升高，腦細(xì)胞脫水，導(dǎo)致突出的神經(jīng)精神表現(xiàn)；

多見于老年人；

來診時多有失水、休克，無酸中毒樣深大呼吸；

非酮高血糖高滲性昏迷(NKHHC)的診斷要點是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變，就診時意識狀態(tài)從神志模糊至昏迷.與酮酸中毒(DKA)不同,可有局限性或全身性癲癇，可有一過性偏癱。

尿糖強陽性、尿酮體陰性；血糖>600mg/dl、血鈉>155mmol/L、血漿高滲>350；

治療類似DKS，若血糖降低過快會導(dǎo)致低滲、腦水腫；

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第一時相-血糖升高5min內(nèi)胰島素分泌增加10倍，但持續(xù)時間短，釋放B細(xì)胞內(nèi)儲存的胰島素；

第二時相-血糖升高15min后第二次增多，2-3小時到達(dá)高峰，啟動了胰島素合成酶系；

糖尿病人早期分泌相缺失、第二個高峰延遲，造成餐前低血糖；

OGTT正常人血糖1小時達(dá)峰、2小時恢復(fù)空腹水平；

早期DM病人，達(dá)峰早而高，3小時后低于空腹水平；

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