技能不過，筆試無望
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臨床病例分析是臨床考試的一大難點(diǎn)

其中有很多易錯(cuò)的地方

以下是病例分析應(yīng)試技巧及答題模板

希望能幫助備考醫(yī)師的你

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病例分析應(yīng)試方法
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病例分析這部分內(nèi)容較難，考生容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的地方主要是：

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1.?診斷出現(xiàn)問題：一是主診斷出錯(cuò)，這里錯(cuò)了，意味著整道題的失敗，二是漏寫副診斷，造成丟分，這里咱們只要能掌握診斷公式，就可以輕松得高分。

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2.?診斷依據(jù)：考生只要診斷寫對(duì)了，不漏寫，都能答對(duì)，但注意2013年起評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)增加“未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分”，考生須注意細(xì)節(jié)，減少不必要的丟分。

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3.?漏寫鑒別診斷：大多數(shù)考生都不能寫全，建議大家按照同系統(tǒng)疾病、相關(guān)疾病相鑒別的原則。

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多寫幾個(gè)鑒別診斷，因?yàn)樵u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是加分制，即多寫不扣分，即使寫錯(cuò)也不扣分，但漏寫會(huì)扣分。這部分內(nèi)容需要一定的功底，建議大家結(jié)合筆試部分一同復(fù)習(xí)，也可以根據(jù)本書中的例題進(jìn)行復(fù)習(xí)。

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4.?進(jìn)一步檢查和治療原則：這部分是大家最容易漏寫的，我會(huì)將每個(gè)系統(tǒng)常用的檢查和治療原則總結(jié)在一起讓大家一同記憶，我稱之為“應(yīng)急工具箱”。

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病例分析注意事項(xiàng)
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診斷部分一般占比4～5分，以下是常見注意事項(xiàng)：

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（1）最重要的一點(diǎn)，千萬別答錯(cuò)。注意：這里的診斷絕無可能超綱，所以嚴(yán)格按照大綱要求來答題，容易漏寫的第二、三診斷如何避免——公式解題法。

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（2）診斷名稱應(yīng)確切，主次分明，順序正確，順序如下：

①主要疾病——患者因?yàn)槭裁床皇娣砜床。ㄗ⒁猓焊哐獕簩懨鲙准?jí)，危險(xiǎn)分級(jí)，糖尿病寫明1型或是2型）

②并發(fā)癥

③伴發(fā)病

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（3）對(duì)于難以肯定的診斷，可在病名后加“？”。

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（4）要明確注明左、右側(cè)，急、慢性，彌漫性、局限性等，如局限性腹膜炎。

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病例分析答題模板
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【例1】男性，72歲。反復(fù)咳嗽、咳疾20年，呼吸困難5年，加重2天。

患者20年前無明確誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約5～10ml/日，無痰中帶血、發(fā)熱、盜汗，無胸痛、呼吸困難，無雙下肢水腫。自服“頭孢類”抗生素及止咳祛疾藥物，癥狀可逐漸緩解，此后上述癥狀每于受涼、感冒后反復(fù)發(fā)作，秋冬季明顯。5年前逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，曾行肺功能檢查示“阻塞性通氣功能障礙”，呼吸困難逐漸加重。2天前，患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽，咳黃白色黏痰，呼吸困難加重，稍活動(dòng)即感氣短，無胸痛及雙下肢水腫?？诜安鑹A”并到社區(qū)衛(wèi)生所吸氧治療后癥狀無明顯緩解。本次發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o變化。否認(rèn)高血壓、心臟病和糖尿病病史，否認(rèn)傳染病接觸史。吸煙25年，20/支/日，已戒3年。偶飲酒。無遺傳病家族史。

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查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BPl36/76mmHg，神志清楚，由他人扶入病房，淺表淋巴結(jié)末觸及腫大?？诖綗o發(fā)紺。頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音，雙肺底少許濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音，雙下肢無水腫。

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實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?氧流量2L/min)：pH7.34，PaCO252mmHg，PaO270mmHg，HCO3-27.5mmol /L。

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心電圖：竇性心律，電軸右偏。

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要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

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評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)

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1.初步診斷(4分)

(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重(僅答“慢性阻塞性肺疾病”得1分)(1分)。

(2)Ⅱ型呼吸衰竭(僅答“呼吸衰竭”得1分，答“I型呼吸衰竭”不得分)(2分)。

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2.診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)(5分)

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?(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期：

①老年男性，慢性病程，長期大量吸煙史(0.5分)。

②長期反復(fù)咳嗽、咳痰，秋冬季明顯，進(jìn)行性呼吸困難，止咳祛痰及抗感染治療有效(1分)。

③查體：肺氣腫體征(桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱)，雙肺散在哮嗚音及濕性啰音(1分)。

④肺功能檢查：阻塞性通氣功能障礙(1分)。

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(2)Ⅱ型呼吸衰竭：

①慢性阻塞性肺疾病病史，本次急性加重，呼吸困難(0.5分)；

②動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y(PaO2/FiO2＜300)，PaCO2>50mmHg(1分)。

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3.鑒別診斷(3分)

①支氣管哮喘(1分)；

②支氣管擴(kuò)張(1分)；

③肺結(jié)核(1分)。

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4.進(jìn)一步檢查(5分)

①血常規(guī)，血電解質(zhì)，血糖，肝腎功能(1分)。

②痰病原學(xué)檢查(痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、痰涂片抗酸染色)(1分)。

③胸部X線片檢查或胸部CT(1分)。

④超聲心動(dòng)圖(0.5分)。

⑤病情平穩(wěn)后復(fù)查肺功能(1.5分)

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5.治療原則(5分)

①持續(xù)低流量吸氧，止咳、祛痰(1分)；

②廣譜抗生素抗感染治療(1.5分)。

③聯(lián)合使用支氣管舒張劑+糖皮質(zhì)激素平喘治療(1.5分)。

④必要時(shí)機(jī)械通氣(0.5分)；⑤健康教育(0.5分)。

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【例2】男性，72歲。間斷咳嗽、咳嗽10年，活動(dòng)后氣短2年，呼吸困難加重1天。

患者10年前始多于春季出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多為白色黏痰，有時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、咳黃膿痰。一般經(jīng)門診口服“頭孢菌素”及止咳化痰中成藥后癥狀可逐步好轉(zhuǎn)。每年持續(xù)1月余。3年前開始逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。1個(gè)月前，胸部X線片示“雙下肺紋理增粗紊亂”，肺功能檢查示“中度阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EVl改善率6％(120m1)”?？诜安鑹A緩釋片”癥狀可改善。1天前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難加重，伴左側(cè)胸部不適，無咳嗽、咳痰、咯血，無發(fā)熱。既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病病史。吸煙30余年，20支/日。子女身體健康，無遺傳病家族史。

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查體：T36.3℃。P100次/分，R23次/分，BPl35/85mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張。左肺叩診呈鼓音，右肺叩診呈清音，左肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕啰性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

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實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hbl35g/L，WBC8.5×109/L，N0.72，Plt205×109/L。

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要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

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評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)

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1.初步診斷(4分)

(1)慢性阻塞性肺疾病(2分)；

(2)左側(cè)自發(fā)性氣胸(2分)(僅答“自發(fā)性氣胸”得1.5分)。

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2.診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)(6分)

(1)慢性阻塞性肺疾病：

①老年男性，長期大量吸煙史(1分)。

②慢性咳嗽、咳痰，冬春季明顯，活動(dòng)后氣短(1分)。

③肺功能示阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性(1.5分)。

④1個(gè)月前胸部X線片示雙下肺紋理增粗紊亂(0.5分)。

(2)左側(cè)自發(fā)性氣胸：

①突發(fā)呼吸困難加重，伴左胸不適(1分)；②口唇略發(fā)紺，左肺叩診呈鼓音、呼吸音低(1分)。

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3.鑒別診斷(4分)

①支氣管哮喘(1分)；

②支氣管擴(kuò)張(1分)；

③肺栓塞(1分)；

④肺大皰1分)。

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4.進(jìn)一步檢查(3分)

①胸部高分辨CT檢查(答“胸部X線片”得0.5分)(1分)；

②動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查(1分)。

③心電圖，超聲心動(dòng)圖檢查(1分)。

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5.治療原則(5分)

①休息、鼻導(dǎo)管吸氧(1.5分)；

②胸腔穿刺抽氣，必要時(shí)閉式引流(2分)。

③應(yīng)用支氣管舒張劑(1分)；

④戒煙，健康教育(0.5分)。