胃有幾個解剖區(qū)域。食物從近端到遠(yuǎn)端移動，經(jīng)過（1）胃食管交界處，(2）賁門，(3）胃底或胃體，(4）胃竇，(5)幽門（表7.1和圖7.1)。對于病理醫(yī)生來說，胃基本上有兩種類型的粘膜（圖7.2),胃竇粘膜和泌酸粘膜，因為賁門黏膜與胃竇非常相似。整個胃上皮由小凹（表面的內(nèi)陷）和腺體（深至小凹下方）組成。表面和小凹被覆柱狀粘液上皮（有時稱為小凹型）, PAS / AB 染色呈明亮的粉紅色。胃的區(qū)

域按以下腺體的類型劃分：

表7.1．胃的解剖區(qū)域

圖7.1．胃內(nèi)解剖區(qū)域的定位：(1）胃食管交界處，(2）賁門，(3）胃底，(4）胃竇，(5）幽門。胃竇型（粘液性）粘膜見于賁門和胃竇。

（圖中文字： antral - type ，胃竇型； oxyntic ,泌酸）

圖7.2．胃竇粘膜和泌酸粘膜。( A ）泌酸粘膜相對較厚，大部分粘膜被分泌細(xì)胞（箭號）、壁細(xì)胞和主細(xì)胞占據(jù)。表面由粘液性小凹上皮組成。( B ）胃竇粘膜較薄，腺體為粘液性而非分泌性（箭號）。然而，表面仍然由小凹上皮（箭頭）組成。

●胃竇粘膜（見于胃竇）：腺體松散排列，粘液性，占上皮厚度的一半左右。賁門黏膜看起來很相似。

●泌酸粘膜（見于胃底或胃體）：腺體緊密排列，含有顆粒狀壁細(xì)胞（粉紅色，分泌酸）和主細(xì)胞（紫色，分泌酶），占粘膜厚度的四分之三。

●移行粘膜：兼有胃竇粘膜和泌酸粘膜的特征。移行粘膜代表重疊區(qū)。

重要的是要注意活檢組織中存在什么類型的上皮，以便內(nèi)鏡醫(yī)生能夠結(jié)合胃鏡下所見。此外，某些疾病對不同的粘膜類型有不同的影響；識別所累及的上皮類型可能會改變鑒別診斷。

內(nèi)分泌細(xì)胞單獨出現(xiàn)在腺體中。胃體主要是腸嗜鉻樣細(xì)胞（ ECL )，而在胃竇，它們是混合胃泌素（ G )、腸嗜鉻素（ EC ）和生長抑素（ Ss ）的細(xì)胞。嗜鉻素染色突出顯示所有內(nèi)分泌細(xì)胞。胃泌素染色應(yīng)當(dāng)僅在胃竇呈陽性。

活檢的觀察方法

低倍鏡下觀察腺上皮：

●首先要注意，你看到什么類型的粘膜，是

否符合內(nèi)鏡醫(yī)生所述。然后判斷活檢標(biāo)本的顏色?？傮w上，健康的胃是一種相當(dāng)?shù)姆奂t色。如果你看到總體印象是藍(lán)色，可能提示間質(zhì)中有炎癥，如胃炎（圖7.3)。如果你的印象是粉紅色的間質(zhì)，伴有不同尋常的深染的明顯的腺體，那么可能是化學(xué)性胃炎。

●杯狀細(xì)胞通常在低倍鏡下可見，尤其是在 PAS / AB 染色（呈靛藍(lán)色、球狀細(xì)胞）,提示腸化生，這是胃慢性刺激的標(biāo)志。請記住，真正的杯狀細(xì)胞通常散布在非粘液性粉紅色細(xì)胞（吸收細(xì)胞）中。一排背靠背的高柱狀粘液細(xì)胞，即使在 PAS / AB 上呈藍(lán)色，也不太可能是真正的腸化生。

圖7.3．幽門螺桿菌（ HP ）性胃炎，胃竇。低倍印象是個“藍(lán)色”活檢，因為固有層有密集的炎性浸潤（箭號）。有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。腺上皮或表面上皮有中性粒細(xì)胞（箭頭）提示該胃炎的活動性成分。

●滲出物、中性粒細(xì)胞、碎屑和破損的腺體區(qū)域提示糜爛或潰瘍。潰瘍將在后面進行更詳細(xì)的討論。

在高倍鏡下，評估炎癥：

●胃內(nèi)有少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞是正常的，尤其是胃竇，腺體之間距離較寬。然而，背靠背的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞、將腺體推開或或使腺體變得擁擠，提示慢性胃炎。

●胃中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞提示活動性炎癥，不像其他器官那樣稱為急性炎癥。如果你只看到單個核的炎癥細(xì)胞，稱為非活動性慢性胃炎，但是如果表面或腺上皮中有任何數(shù)量的中性粒細(xì)胞，稱為活動性慢性胃炎。

●中性粒細(xì)胞、慢性胃炎和淋巴濾泡都與 HP 感染有關(guān)。 HE 染色 可以看到細(xì)小的桿狀細(xì)菌，但 Diff - Quik 染色或 Giemsa 染色更明顯。在40倍鏡下應(yīng)該可以看到 HP ，是小凹或表面的離散的細(xì)小海鷗形桿狀細(xì)菌。 HP 主要分布在胃竇，除非有腸化生，腸化生粘膜不利于細(xì)菌生存。如果沒有明顯的炎癥，不要太努力尋找 HP 。

●診斷淋巴瘤需要多少淋巴細(xì)胞？胃淋巴瘤通常起源于粘膜相關(guān)淋巴組織( MALT )，屬于邊緣區(qū)表型，是慢性 HP 感染的結(jié)果。在考慮這個診斷之前，你應(yīng)該能看到成片的單核細(xì)胞樣 B 細(xì)胞（煎蛋樣）和淋巴上皮病變（嵌入上皮的淋巴細(xì)胞）。

小凹增生

尤其是在胃竇，胃粘膜容易受到膽汁反流的損傷。膽汁和其他化學(xué)刺激源，如非甾體抗炎藥，會導(dǎo)致小凹增生。表面黏液細(xì)胞增生增殖，使表面呈乳頭狀，小凹呈螺旋狀。黏液細(xì)胞失去黏液，細(xì)胞質(zhì)變得更深染或不透明；細(xì)胞核也可能變得深染，總體上看起來顏色更深（圖7.4)。平滑肌纖維增殖，可見其在小凹之間向上延伸。間質(zhì)炎癥不明顯，因此固有層通常相當(dāng)?shù)?，甚至水腫。這種表現(xiàn)稱為化學(xué)性胃炎，很常見。

圖7.4．化學(xué)性胃炎，胃竇。與 HP 性胃炎不同，化學(xué)性胃炎的固有層只能很輕微的炎癥。固有層淡染，有時水腫，腺體的深染核與之形成鮮明對比。增生腺體呈螺旋狀輪廓，是第二個典型特征（箭頭），腺體之間存在細(xì)股平滑?。枺?/p>

萎縮

在胃的任何部位，腺體的缺失都稱為萎縮。在某個具體的活檢標(biāo)本上可能難以評估萎縮，因為包埋方向不對、愈合性潰瘍或密集炎癥都可能導(dǎo)致腺體丟失。無論病因如何，作為嚴(yán)重慢性損傷的終末期反應(yīng)，真正的萎縮應(yīng)伴有腸化生和炎癥（圖7.5)。萎縮的兩種主要類型如下：

圖7.5．自身免疫性胃炎。胃底活檢標(biāo)本顯示萎縮的幾個特征。表面顯示杯狀細(xì)胞，提示腸化生(1)；深層是炎癥，由粘液腺、胃竇腺取代了分泌腺（2)。也可見一些殘余的泌酸細(xì)胞（3)。

● HP 性胃炎（舊稱為環(huán)境化生萎縮性胃炎）：繼發(fā)于 HP 感染，主要影響胃竇，在活動性慢性胃炎和腸化生的背景中顯示腺體缺失。你也可能看到淋巴濾泡和小凹膿腫（小凹充滿中性粒細(xì)胞）。

●自身免疫性胃炎（ AIG ，舊稱為自身免疫性化生萎縮性胃炎）：胃底壁細(xì)胞自身免疫性破壞的結(jié)果，在慢性炎癥和腸化生的背景中顯示胃底腺體缺失。它伴隨代償性胃竇 G 細(xì)胞增生和高胃泌素血癥。增生甚至可能進展為微小癌或微腫瘤。在自身免疫性胃炎，你應(yīng)該看不到活動性炎癥或淋巴濾泡。

在嚴(yán)重的自身免疫性胃炎中，由于分泌腺萎縮，胃體變得象胃竇。因此，難以確定是胃竇還是真正萎縮的泌酸粘膜。胃泌素染色，只會染色真正的胃竇，會有所幫助。

淋巴瘤

盡管彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤（ DLBCL ）是胃中最常見的淋巴瘤，如果你看到成片的非常丑陋的細(xì)胞，它們與正常炎癥的區(qū)分通常不成問題，那么你就應(yīng)該考慮 DLBCL 。然而，低級別淋巴瘤是棘手的問題，特別是考慮到它們大多數(shù)發(fā)生在慢性 HP 性胃炎的背景下。如前所述，你可能會看到淋巴上皮病變、淋巴濾泡和腫瘤性漿細(xì)胞的背景。淋巴上皮病變是淋巴細(xì)胞的聚集，似乎在吃掉腺體（圖7.6)。粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤( MALToma ）通常為邊緣區(qū)型，腫瘤細(xì)胞呈單核細(xì)胞樣（小而圓的核被透明的細(xì)胞質(zhì)空暈包圍）。

圖7.6.MALToma。上皮下方有成片的淋巴細(xì)胞，切割并進入粘膜肌層（箭號）。插圖：典型的淋巴上皮病變，殘留的腺體（這里看到的只是粉紅色的細(xì)胞質(zhì)島）被淋巴細(xì)胞浸潤和破壞（箭頭）。

免疫染色通常用于確定診斷。在 MALToma 中，大多數(shù)細(xì)胞應(yīng)為 B 細(xì)胞(CD20+）并且也顯示CD43+。正常 T 細(xì)胞也是CD43+，所以你必須在頭腦中減去背景 T 細(xì)胞（CD3染色顯示）。在慢性胃炎中，大多數(shù)淋巴細(xì)胞是 T 細(xì)胞，這有助于鑒別。

潰瘍

潰瘍是上皮至粘膜肌層的全層缺損（糜爛更為表淺）。它伴有纖維素性滲出物和／或肉芽組織，以及修復(fù)性腺體。在周圍尋找潰瘍的原因，包括 HP 、化學(xué)性胃炎和鄰近的癌癥。修復(fù)腺表現(xiàn)為小的、成角的腺體，含有很少粘液，其周圍固有層可能纖維化。這很難與浸潤性癌區(qū)分。然而，修復(fù)腺應(yīng)該有小的或反應(yīng)性的細(xì)胞核，并且整體上應(yīng)該呈流水狀平行排列，因為它們都希望朝向表面（圖7.7)。

圖7.7．潰瘍旁邊的修復(fù)性改變。該片段的一

端有一團尚未完全成形的腺體，看起來像浸

潤，只有極少的細(xì)胞質(zhì)，呈現(xiàn)較高的核質(zhì)比

（箭號）。然而，細(xì)胞核的大小和形狀與其

他胃腺體大致相同，這些小腺體呈流水狀平

行的朝向表面，符合再生性或修復(fù)性腺體。

息肉

胃的息肉樣結(jié)構(gòu)的合理鑒別診斷包括：

●胃底腺息肉：看起來像泌酸粘膜，但腺體囊性擴張（圖7.8)。老年人常見。多發(fā)性息肉發(fā)生于家族性腺瘤性息肉病。

圖7.8．胃底腺息肉。息肉樣片段顯示有泌酸

型或胃底型腺體，少數(shù)腺體擴張（圓圈）。

●增生性息肉：息肉含有增生性、拉長的或囊性小凹，伴有輕度炎癥（圖7.9)。它們常有胃炎背景。

圖7.9．增生性息肉。這個息肉讓人想起化學(xué)性胃炎，有螺旋狀腺體（箭號）和增生的小凹上皮。可能存在炎癥和腸化生。

●腺瘤：這是一種腫瘤性和異型增生性結(jié)節(jié)，可以是胃型或腸型。胃型不伴有惡性腫瘤，但腸型可能伴有惡性腫瘤，如管狀腺瘤。

異型增生對比癌

胃的異型增生的評估方法與 Barrett 食管的異型增生相似 正如 Barrett 食管，腸化生是一種異常發(fā)現(xiàn)，但其本身不是異型增生。胃粘膜的異型增生第一眼看起來像結(jié)腸管狀腺瘤（總體上變成藍(lán)色）。核深染性和多形性，高核／質(zhì)比，胞質(zhì)失去黏液空泡，細(xì)胞擁擠和假復(fù)層，以及極性喪失。當(dāng)懷疑有浸潤性癌但不能證實時，通常稱為高級別異型增生。在這種情況不叫原位癌；將高度異型增生視為原位癌的同義詞。

浸潤性胃腺癌有兩種類型：腸型（看起來像結(jié)腸癌，因此得名）和彌漫型。腸型比較容易發(fā)現(xiàn)；通常伴有萎縮和腸化生。彌漫型是一種分化差、常有印戒細(xì)胞的浸潤性癌，可蔓延至整個胃，并引起皮革胃。印戒細(xì)胞癌得名于含有單個大空泡的癌細(xì)胞，空泡將細(xì)胞核擠向一側(cè)，核被擠壓變扁（圖7.10)。它們可能看起來像泡沫狀巨噬細(xì)胞，幾乎不知不覺地融入間質(zhì)。每個胃活檢標(biāo)本都要在高倍（如20倍）鏡下進行一次掃描，以觀察固有層是否有印戒細(xì)胞。只要固有層存在印戒細(xì)胞，通常你會看到第一個，然后意識到有成百上千個。

圖7.10．印戒細(xì)胞癌。在低倍鏡下，這種隱匿

性腫瘤看起來可能只是固有層稍微雜亂、固有層細(xì)胞量稍微多一些。在高倍鏡下，你可以看到單個印戒細(xì)胞，有單個大的黏液空泡（圓圈），以及其他單個浸潤細(xì)胞伴大的深染核（箭頭）。印戒細(xì)胞不同于脂肪細(xì)胞，印戒細(xì)胞有大的深染核，從中央空泡的表面鼓起來。

2000年版 WHO 分類中胃印戒細(xì)胞癌

印戒細(xì)胞癌中，50％以上的腫瘤是由含有胞質(zhì)內(nèi)粘液的孤立性或小團狀惡性細(xì)胞組成。從表面上看（低倍鏡下），細(xì)胞散在分布于固有層中，使得小凹和腺體之間的距離增寬。腫瘤細(xì)胞有五種形態(tài)：(1）典型印戒細(xì)胞：膨脹、球形、透明的細(xì)胞質(zhì)，將核擠向細(xì)胞膜，形成典型的印戒細(xì)胞形態(tài)。它們含有酸性粘液， pH 值2.5時 AB 染色陽性；

(2）組織細(xì)胞樣：其他彌漫性癌，含有類似組織細(xì)胞的癌細(xì)胞，核位于中央，核分裂活性輕微或無；(3）嗜酸細(xì)胞：小的強嗜酸性細(xì)胞，具有微小但顯著的胞質(zhì)顆粒，胞質(zhì)顆粒含有中性粘液；(4)小細(xì)胞，黏液少或無；(5）間變細(xì)胞，黏液少或無。這些細(xì)胞類型相互混合，多少不等。印戒細(xì)胞癌也可形成花邊狀或纖細(xì)的小梁狀腺樣結(jié)構(gòu)，可呈分區(qū)模式或?qū)嵭耘帕小?/p>

粘膜下層

活檢標(biāo)本并不是都有粘膜下層。它位于薄的粘膜肌層下方。然而，粘膜下層有一些較常見的東西，包括：

●異位胰腺，是發(fā)育良好的胰腺形成的結(jié)

節(jié)。

●胃腸道間質(zhì)瘤（ GIST )，起源于 Cajal 間質(zhì)細(xì)胞，是梭形細(xì)胞腫瘤，應(yīng)進行 c - kit (CD117）免疫組化染色。

●類癌，可以位于粘膜內(nèi)或粘膜下；其形態(tài)類似于其他部位。類癌可能是散發(fā)性，可能對自身免疫性胃炎的反應(yīng)而呈現(xiàn)結(jié)節(jié)形式，也可能與多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤( MEN ）綜合征有關(guān)。

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