情志病又稱神志病，包括情志異常疾病及因情志異常而表現(xiàn)為以軀體癥狀為主的一類疾病，如郁證、百合病、臟躁、梅核氣、癲、狂、癇等，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神行為障礙類疾病或心理疾病。兒童情志疾病主要以多發(fā)性抽動(dòng)癥、注意力缺陷多動(dòng)障礙、自閉癥、夜驚、癲癇等較為多見。近年來(lái)，兒童情志疾病的發(fā)病率不斷攀高，且呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，但兒童的神經(jīng)系統(tǒng)、心理認(rèn)知尚未發(fā)育完善，常規(guī)的西藥治療、心理治療均受到很大限制，故諸多患兒家長(zhǎng)轉(zhuǎn)而求治中醫(yī)。

　　徐榮謙教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，首都國(guó)醫(yī)名師，行醫(yī)50載，對(duì)小兒常見病、疑難病的辨證施治頗有建樹。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，徐教授提出了“以治膽為主，兼以調(diào)肺”的從膽肺論治小兒情志疾病的思想，臨床療效顯著。作為北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒童疑難病高級(jí)專家會(huì)診中心，北京京和堂中醫(yī)醫(yī)院采用徐榮謙教授獨(dú)創(chuàng)的“神魂意魄志辨證法”，調(diào)膽論治與神魂意魄志辨證相結(jié)合為醫(yī)療特色，取得了顯著的療效?，F(xiàn)將其治療小兒情志疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

　　一、 徐榮謙教授關(guān)于小兒情志疾病的學(xué)術(shù)思想

　　小兒情志疾病發(fā)生的生理基礎(chǔ) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》載七情為“怒、喜、思、悲、憂、恐、驚”，五志為“喜、怒、憂、思、恐”，五志附于七情，并稱情志。古代醫(yī)家大多認(rèn)為小兒年幼無(wú)知，思想單純，未有七情六欲。但徐教授認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐已證明小兒情志疾病并不少見，既往言小兒無(wú)情志病之說實(shí)有失公允。在臨床中，徐教授將小兒緊張狀態(tài)、自閉傾向、抑郁焦慮癥、多發(fā)性抽動(dòng)癥、注意力缺陷障礙、夜驚、夢(mèng)游、癲癇等10余種涉及小兒情緒或語(yǔ)言行為異常的精神、心理疾患納入到小兒情志疾病的范疇。此外，部分因先天神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常所致的智力、情感缺陷類疾患也在此列。

　　小兒情志疾病的發(fā)生與小兒體質(zhì)有關(guān)。一方面，小兒“體稟少陽(yáng)”，處于“以陽(yáng)氣為主導(dǎo)”的陰陽(yáng)平衡不穩(wěn)定狀態(tài)，在生長(zhǎng)發(fā)育中，其形體結(jié)構(gòu)、臟腑功能迅速發(fā)展，表現(xiàn)出陽(yáng)剛的一面。但因其速度過快，這種陽(yáng)剛又格外稚嫩，使得小兒在面對(duì)外界環(huán)境刺激時(shí)，較成人更加脆弱，易出現(xiàn)陰陽(yáng)平衡失調(diào)而致病。而不同年齡段的小兒又有不同的發(fā)病傾向：嬰幼兒對(duì)周圍環(huán)境陌生，若忽受驚恐，則易生客忤、夜驚之疾;到童年期，小兒心理活動(dòng)逐漸豐富，學(xué)習(xí)壓力增大，交際面擴(kuò)寬，如不能適應(yīng)，則易出現(xiàn)抽動(dòng)、自閉、注意力不集中等病癥。另一方面，小兒神氣怯弱，易受驚恐，故徐教授在“兒童九種體質(zhì)”學(xué)說中，提出了兒童偏怯弱質(zhì)的亞健康體質(zhì)，指出少陽(yáng)在腑為膽，膽如少陽(yáng)稚嫩易驚。

　　小兒情志疾病與膽肺關(guān)系 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐?！睆?qiáng)調(diào)情志的產(chǎn)生與五臟相系。然五神臟理論又云“凡十一臟取決于膽”，這說明五臟六腑的情志活動(dòng)皆有賴于膽的調(diào)節(jié)。與成人不同，小兒涉世未深，心智未熟，多無(wú)內(nèi)隱之郁，故情志之疾常因外邪而起。肺為華蓋，其位最高，邪氣來(lái)襲，首犯肺臟。故徐教授提出，小兒情志之疾，不離膽肺，膽者主導(dǎo)，肺者從屬也。

　　膽為中正之官，能主決斷，是神志活動(dòng)的決策者。小兒體稟少陽(yáng)，在臟為肝，在腑為膽，《說文解字》云：“膽者，肝之府也，肝主仁。仁者不忍。故以膽斷。”一方面，肝為陰木，膽為甲木，陰為陽(yáng)基，陽(yáng)為陰統(tǒng)，陽(yáng)主陰從，從陰陽(yáng)活動(dòng)而言，膽起主導(dǎo)作用，故臟腑情志皆賴膽之決斷。另一方面，少陽(yáng)主樞，通達(dá)陰陽(yáng)，膽為少陽(yáng)之腑，能調(diào)暢全身氣機(jī)，保證情志活動(dòng)正常。正如李東垣在《脾胃論》中言：“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安。故膽氣春升，則余臟從之?！比裟懟晔軗p，必定波及他臟：波及肝者則魂不安，波及肺者則魄不寧，波及心者則神不寧，波及脾者則意不寧，波及腎者則志不寧。

　　肺為相傅之官，藏氣舍魄，主治節(jié)，是神志活動(dòng)的執(zhí)行者?！蹲髠鳌费裕骸叭松蓟?，既生魄，陽(yáng)曰魂?！惫饰迮K藏五神，以魂魄為要。所謂“魄”主要是指一些與生俱來(lái)、本能性的、較低級(jí)的精神活動(dòng)，如新生兒啼哭、嘴觸及乳頭會(huì)吮吸等非條件反射性動(dòng)作，以及四肢運(yùn)動(dòng)、耳聽、目視、冷熱痛癢等感知覺和一些初級(jí)記憶等，此為小兒情志活動(dòng)之始也。在臨床實(shí)踐中，徐教授發(fā)現(xiàn)罹患情志疾病的患兒，大多有呼吸系統(tǒng)疾病的病史，就診時(shí)，患兒多伴有鼻塞流涕、咽干咽痛、咳嗽等肺系癥狀，且其病情常因呼吸道感染而反復(fù)出現(xiàn)。結(jié)合小兒“肺常不足”的生理特點(diǎn)可知，“虛邪賊風(fēng)”的侵襲亦是小兒情志疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。

　　小兒情志疾病與痰的關(guān)系 古語(yǔ)云：“怪病多因痰作祟”。中醫(yī)將痰分為有形之痰與無(wú)形之痰兩類，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為無(wú)形之痰與精神類疾病關(guān)系密切。而徐教授認(rèn)為，小兒情志之病，既有無(wú)形之痰擾神竅，又有有形之痰煽風(fēng)火。其中，“頑痰”內(nèi)伏是關(guān)鍵，“風(fēng)痰”鼓動(dòng)是外因。

　　小兒先天脾腎不足，本為易生痰濕之體，然情志之疾的發(fā)生，又取決于其對(duì)情志疾患的易感性，在小兒，這種易感性更突出的表現(xiàn)在“膽虛易驚”的生理特質(zhì)上，《許氏幼科七種》云：“致于驚恐一癥，小兒最多。”故“伏痰”之源多與膽腑相關(guān)。若小兒突受情志刺激，損傷其稚嫩之膽氣，膽氣樞機(jī)不利，導(dǎo)致各臟腑功能失調(diào)，聚津?yàn)樘?，則會(huì)蒙蔽神志，致五臟情志不安。肺主水，能通調(diào)全身水液的輸布代謝，既可貯有形之痰，亦可生無(wú)形之痰，且兩者之間能夠相互轉(zhuǎn)化[8]。小兒肺臟嬌嫩，痰性黏滯難除，若有外風(fēng)來(lái)襲，受此引動(dòng)，則易反復(fù)發(fā)作，甚則遷延至成年。

　　二、徐榮謙教授治療小兒情志疾病的遣方用藥

　　徐教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將小兒情志疾病病機(jī)概括為“膽氣受損，外邪引動(dòng)，魂魄不安”，提出了“以治膽為主，兼以調(diào)肺”、從膽肺論治小兒情志疾病的學(xué)術(shù)思想。治療上以“溫膽寧神，安魂定魄”為法則，主方用溫膽湯加減，理氣化痰、舒發(fā)少陽(yáng)，以恢復(fù)膽腑之清寧，使諸神自安;兼以“調(diào)肺利竅，祛邪外出”，辨證加入治肺藥物，以達(dá)截外邪引動(dòng)之通路，減少?gòu)?fù)發(fā)之功。

　　治膽主方溫膽湯最早出自南北朝姚僧垣的《集驗(yàn)方》，由生姜、半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、炙甘草組成，而現(xiàn)今大多沿用的是《三因極一病證方論》中化裁的溫膽湯，即在前者基礎(chǔ)上將生姜減量，另加茯苓、大棗，用于治療各種“膽郁痰熱內(nèi)擾”之證，其所增加的茯苓具有淡滲寧心之功，在治療精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面頗顯成效。

　　《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰：“溫膽湯方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實(shí)以破逆，相濟(jì)相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也。命名溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也。”這也正應(yīng)了“膽喜寧謐，惡煩擾”、以“溫和”為要的特性。縱觀全方，半夏辛溫為君，長(zhǎng)于燥濕化痰，《本草匯言》云：“七情、六郁、九氣所為，結(jié)塞于中，非半夏不能散?！背家灾袢愀实⒑L(zhǎng)于清化痰熱，兼清膽和胃、除煩止嘔，君臣相輔，溫涼相濟(jì)，化痰以利膽，膽清則氣轉(zhuǎn);佐以陳皮，辛溫理氣，以增半夏燥濕之功，枳實(shí)微寒，破氣消痰、開痞導(dǎo)滯，可助竹茹清熱之效。佐藥一溫一寒，共協(xié)君臣，治氣除痰。茯苓健脾滲濕，寧心安神，甘草健脾補(bǔ)中，又能調(diào)和諸藥。兼加生姜、大棗，和胃健中，止嘔解毒，尚能顧護(hù)小兒脾胃。全方寒溫均衡，以化痰為主，以理氣為綱，使膽氣得溫，痰熱得清，膽自寧和，情志安定。

　　治肺常用藥物 鑒于小兒情志之病多伴肺系疾患，在臨床中，徐教授尤其重視小兒鼻、咽部的檢查。治療上雖強(qiáng)調(diào)治肺，實(shí)則并非獨(dú)治肺臟，而是以肺為首，阻邪于外，防止“虛邪賊風(fēng)”傳于內(nèi)，達(dá)到保護(hù)他臟，防誘發(fā)、減復(fù)發(fā)的目的。

　　在選擇藥物時(shí)，徐教授倡導(dǎo)“以肺經(jīng)藥物為主體，據(jù)癥不同變加減”的理念。如治療小兒抽動(dòng)癥時(shí)，玄參、辛夷、蒼耳子、板藍(lán)根、山豆根等藥物使用頻率最高，伴抽鼻者加辛夷、蒼耳子利竅，伴眨眼者加菊花、黃連以明目。治療小兒癲癇時(shí)，多加川貝母、黃芩清熱化痰以息風(fēng);注意力缺陷障礙者，加桑白皮、地骨皮清肺伏熱令魄安;自閉難言者，加蟬蛻、遠(yuǎn)志以開音。另外，徐教授強(qiáng)調(diào)要根據(jù)肺系疾病的治療方法，對(duì)癥施藥，如發(fā)熱者加連翹、黃芩以清熱;咳者加杏仁、紫蘇子以止咳;咽痛者加蘆根、桔梗以利咽。通過臨床觀察，治肺之品的引入，有效降低了小兒情志疾病的復(fù)發(fā)率。

　　《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“合歡花主安五臟，利心志，令人歡樂無(wú)憂。”現(xiàn)代藥理研究表明，其所含黃酮類物質(zhì)有抗抑郁作用。茜草性味苦寒，歸肝經(jīng)，有涼血止血、化瘀通絡(luò)之效。二藥合用，可理氣解郁，涼血安神，常用于治療小兒抑郁癥、孤獨(dú)癥等情志不舒的疾患。

　　徐教授還擅用石菖蒲配郁金，此藥對(duì)源于《溫病條辨》中的菖蒲郁金湯。石菖蒲芳香性溫，具有豁痰開竅、醒神益智之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“石菖蒲，開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲。”在臨床中，徐教授常以此來(lái)治療小兒語(yǔ)遲、智力落后等癥，每獲良效。

　　隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，小兒情志疾病的發(fā)生率越來(lái)越高，而中醫(yī)藥治療本病確有所長(zhǎng)。古往今來(lái)，諸多醫(yī)家提出了從心論治、從肝論治、從脾腎論治等多種療法。徐榮謙教授經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)小兒“體稟少陽(yáng)、神氣怯弱”的生理特點(diǎn)，提出“膽腑、肺臟”功能的失調(diào)，與小兒情志疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。故臨證時(shí)采用“從膽論治”與“從肺論治”相結(jié)合的施治方法，達(dá)到提高臨床療效、減少?gòu)?fù)發(fā)的效果。

　　北京京和堂中醫(yī)醫(yī)院(北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)·兒童疑難病高級(jí)專家會(huì)診中心)采用京城“小兒王”“首都國(guó)醫(yī)名師”“臣字門學(xué)術(shù)流派”第六代嫡系傳人徐榮謙教授獨(dú)創(chuàng)的“神魂意魄志辨證法”，調(diào)膽論治與神魂意魄志辯證相結(jié)合為醫(yī)療特色，專家組根據(jù)兒童不同體質(zhì)精妙辯證，綜合采用中醫(yī)中藥、頭針、體針、經(jīng)絡(luò)疏通、貼敷、藥浴、耳穴、推拿按摩、藥膳食療結(jié)合先進(jìn)物理康復(fù)，擅長(zhǎng)治療：小兒多動(dòng)癥、抽動(dòng)癥、睡驚癥、緊張狀態(tài)、自閉癥、語(yǔ)言發(fā)育遲緩、焦慮癥、癲癇、矮小癥、性早熟等兒童疑難病。