前言

降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）治療可帶來顯著的心血管獲益，但仍存在心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)提示甘油三酯（TG）或富含 TG 的脂蛋白（TRL）膽固醇（TRL-C）水平升高是剩余風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因之一。Omega-3 脂肪酸雖能有效降低TG，但臨床隨機(jī)對照研究顯示其在降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的獲益結(jié)果不一，同時(shí)，其在心血管疾病防治中的價(jià)值仍存困惑。《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中國專家共識》（以下簡稱“共識”）綜合了有關(guān) Omega-3 脂肪酸的現(xiàn)有認(rèn)知，從諸多方面對 Omega-3 脂肪酸進(jìn)行全面而科學(xué)的闡述，以期為中國人群Omega-3 脂肪酸的臨床應(yīng)用提供參考。

魚油產(chǎn)品是Omega-3 脂肪酸制劑之一

Omega-3 脂肪酸是一種人體必需的多不飽和脂肪酸，主要包括α-亞麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），α-亞麻酸來源于植物，EPA和DHA主要來源于海洋中的魚類、磷蝦和魷魚等。

按其成分、純度與劑量差異，目前將Omega-3脂肪酸制劑分為非處方魚油產(chǎn)品和處方Omega-3 脂肪酸產(chǎn)品。

共識指出，目前市面上有三種處方Omega-3 脂肪酸產(chǎn)品：

（1）Omega-3脂肪酸乙酯——主要成分為EPA和DHA；

（2）二十碳五烯酸乙酯（IPE）——主要成分為EPA的乙酯；

（3）Omega-3 羧酸——主要成分為EPA、DHA 和二十二碳五烯酸

Omega-3 脂肪酸在各心血管疾病防治中的價(jià)值

1、ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。?/p>

早期研究顯示 Omega-3脂肪酸具有心血管獲益，而隨后多項(xiàng)隨機(jī)對照研究得到陰性結(jié)果。時(shí)隔12年的REDUCE-IT研究再次證實(shí)Omega-3脂肪酸可以降低高危人群的主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)了人類對Omega-3脂肪酸治療CVD是否能夠獲益產(chǎn)生疑惑。

對這些研究結(jié)果的差異，一方面有學(xué)者推測可能因近十年魚類攝入和優(yōu)化的心血管治療（如他汀類藥物、降壓或抗血小板藥物、血運(yùn)重建）比例遠(yuǎn)高于早期，良好的治療可能削弱了Omega-3脂肪酸的心血管獲益。

另一方面，人們對試驗(yàn)研究中Omega-3脂肪酸之不同成分產(chǎn)生爭議。最新薈萃分析顯示，EPA單藥較EPA+DHA能更顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)EPA與DHA的作用機(jī)制推測，血清EPA水平可能是IPE臨床獲益的關(guān)鍵。研究提示血清EPA水平可能需要達(dá)到一定閾值，因此可能需要使用含EPA較高劑量的Omega-3脂肪酸。事實(shí)上，薈萃分析已經(jīng)提示，Omega-3脂肪酸降低事件風(fēng)險(xiǎn)的作用會(huì)隨劑量加大有所增加，與低劑量（≤1g/d）EPA 相比，高劑量（>1 g/d）EPA可更顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

最近INSPIRE研究中得到證實(shí)，當(dāng)EPA聯(lián)合DHA時(shí)，較高的DHA水平會(huì)削弱EPA的心血管獲益。?

• 共識專家意見：Omega-3 脂肪酸中EPA的純度、含量和治療對血?EPA的水平等因素可能是 Omega-3脂肪酸在不同隨機(jī)對照研究中心血管風(fēng)險(xiǎn)獲益差別的主要原因，對照組不同安慰劑（玉米油或礦物油）帶來的影響尚需進(jìn)一步研究。

2、心力衰竭

Omega-3脂肪酸在防治心衰方面可能具有獲益。

2019年MESA隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)了血漿 EPA豐度（EPA的百分比）與心衰的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。

2022 AHA/ 美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/ 美國心衰學(xué)會(huì)（HFSA）心衰指南推薦Omega-3脂肪酸?

?用于NYHA心功能Ⅱ?~?Ⅳ級的心衰患者以降低心血管住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B）。

3、心肌病

成人中的研究證據(jù)較少。現(xiàn)有證據(jù)表明，Omega-3脂肪酸可改善兒童擴(kuò)張型心肌病患者的心臟功能，還可改善室性早搏兒童患者的心功能，進(jìn)而預(yù)防可逆性心肌病。另外，Omega-3脂肪酸可逆轉(zhuǎn)成人心動(dòng)過速介導(dǎo)的心房心肌病。

4、高血壓

高劑量膳食魚油（含15 g的Omega-3 脂肪酸）而非植物油，可有效降低輕度高血壓患者的血壓。隨后多項(xiàng)長期隊(duì)列研究和短期隨機(jī)對照研究均證實(shí) ：Omega-3脂肪酸攝入增加與高血壓患者血壓降低相關(guān)，但在血壓正常人群中的證據(jù)較弱。

5、心臟性猝死

Omega-3脂肪酸對心臟性猝死的獲益可能與背景治療、循環(huán)/組織 Omega-3脂肪酸水平等因素相關(guān)。一項(xiàng)納入10項(xiàng)隨機(jī)對照研究、共33429例CVD患者的薈萃分析評價(jià)了Omega-3脂肪酸對心臟性猝死的作用。結(jié)果顯示，在接受指南調(diào)整治療的患者中，Omega-3脂肪酸未降低心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)，而在未接受指南調(diào)整治療的患者中，Omega-3脂肪酸降低心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)36%。

• 共識專家意見：目前證據(jù)僅支持高純度和高劑量的 EPA 治療可能為 ASCVD 患者帶來心血管獲益，新近指南推薦Omega-3脂肪酸用于NYHA心功能Ⅱ?~?Ⅳ級的心衰患者以降低心血管住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ b，B），但 Omega-3 脂肪酸治療其他CVD如心律失常、心肌病、高血壓、心臟性猝死等的作用尚需進(jìn)一步研究。

Omega-3 脂肪酸的心血管保護(hù)機(jī)制

1、降脂作用???

Omega-3脂肪酸減少ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)的作用部分來自于 TG 水平的降低。Omega-3 脂肪酸通過減少TG合成、減少TG摻入VLDL、減少 TG分泌和增強(qiáng)TG從VLDL顆粒中清除來降低血清TG水平。

? ? ? ?在多項(xiàng)臨床研究中高劑量EPA的心血管獲益似乎超過了其降脂帶來的預(yù)期效果，提示可能存在降脂作用外的心血管保護(hù)機(jī)制。

2、非降脂作用

除調(diào)節(jié)血脂外，Omega-3 脂肪酸還可通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能、膜穩(wěn)定性、炎癥和黏附分子、脂質(zhì)過氧化等作用，減少斑塊形成和穩(wěn)定斑塊、降低血小板活化和聚集、調(diào)節(jié)血壓和心率等發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。值得注意的是，EPA和DHA具有不同的組織分布，并以不同的方式影響靶器官。EPA主要作用于血管，而DHA在神經(jīng)組織中含量豐富，對神經(jīng)元和視網(wǎng)膜膜組織有明顯影響。

高純度與高劑量EPA可顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

共識認(rèn)為：結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)，高純度與高劑量EPA可顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而EPA+DHA 的混合制劑是否帶來心血管獲益尚不明確?；赗EDUCE-IT研究，IPE(主要成分為EPA的乙酯)成為被FDA、加拿大、歐盟批準(zhǔn)用于 CVD或糖尿病伴其他 ASCVD 危險(xiǎn)因素患者心血管風(fēng)險(xiǎn)降低適應(yīng)證的唯一0mega-3脂肪酸。

EPA+DHA混合制劑在國外指南與共識中目前只有降低嚴(yán)重HTG適應(yīng)證，而無心血管風(fēng)險(xiǎn)降低適應(yīng)證。?

綜合上述指南的推薦，大劑量IPE可為ASCVD 患者及合并其他心血管危險(xiǎn)因素（如糖尿病 ）的ASCVD高危的TG升高患者帶來心血管獲益。因此，高度純化的EPA（IPE）主要適用于心血管高危/極高?；颊叩腁SCVD一級和二級預(yù)防。

因此，我們在選擇Omega-3脂肪酸制劑如魚油時(shí)，若更偏向于心血管獲益，則可以選擇高純度與高劑量EPA的制劑。