原發(fā)性支氣管肺癌

腫瘤細(xì)胞起源于支氣管的粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等癥狀；

病因和發(fā)病機(jī)制：

吸煙（包括被動(dòng)吸煙）、職業(yè)致癌因子（石棉、焦油、煤煙）、空氣污染（大氣污染和室內(nèi)環(huán)境污染）、大量電離輻射、肺內(nèi)其他病變（結(jié)核容易合并腺癌）；

病理和分類：

按照解剖結(jié)構(gòu)分類：

中央型-發(fā)生在段支氣管以上，鱗狀上皮細(xì)胞癌或小細(xì)胞未分化癌 75%

周邊型-發(fā)生在段支氣管以下，腺癌多見 25%

按照組織學(xué)分類：

鱗癌-占原發(fā)性肺癌的50%，多見于老年男性，與吸煙密切相關(guān)；中央型多見，容易向腔內(nèi)生長(zhǎng)阻塞支氣管導(dǎo)致肺不張和阻塞性肺炎；容易形成癌性空洞；生長(zhǎng)緩慢、轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)大；對(duì)放化療不如小細(xì)胞肺癌好；

腺癌-占原發(fā)肺癌的25%，女性多見，與吸煙關(guān)系不大；發(fā)生于小支氣管的黏液腺，容易發(fā)生在原先肺組織有損傷的部位（瘢痕癌）；周邊型多見；血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移比鱗癌早，容易侵犯胸膜發(fā)生胸腔積液；

小細(xì)胞癌-占原發(fā)肺癌的15%，惡性程度最高的一種，多見于肺門附近，常侵犯管外肺實(shí)質(zhì)，容易與肺門、縱隔淋巴結(jié)融合成塊。轉(zhuǎn)移早，對(duì)放化療敏感；可引發(fā)副瘤綜合征；

大細(xì)胞癌-位置不定，中心和周邊都可能；轉(zhuǎn)移比小細(xì)胞癌晚；

臨床表現(xiàn)：

原發(fā)瘤引起的癥狀：咳、咯、喘、憋

咳嗽-刺激性干咳、肺泡癌有大量黏液痰，遠(yuǎn)端支氣管狹窄時(shí)有高調(diào)金屬音

咯血-痰中帶血、血痰；多見于中心型肺癌

喘鳴-腫瘤阻塞支氣管

氣促、胸悶-腫瘤本身導(dǎo)致支氣管狹窄，腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管，胸腔積液，心包積液，肺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移都可以損害肺功能；

局部浸潤(rùn)引起的癥狀：

胸痛-腫瘤侵犯肋骨、胸壁、胸膜；

各種壓迫癥狀-吸氣性呼吸困難（大氣道）、呑咽困難（食管）、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)）、上腔靜脈壓迫綜合征（頭暈、頭痛、球結(jié)膜水腫、上肢和頸部水腫、前胸淤血和靜脈曲張）、Horner征（眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、患側(cè)無(wú)汗）、上肢灼痛（壁叢）；

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀：

肝、腦、骨（肋骨、脊柱、骨盆壓痛和局部疼痛）、淋巴結(jié)（鎖骨上淋巴結(jié)）；

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肺外表現(xiàn)（副瘤綜合征）：

在有病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的肺癌患者中，有10%出現(xiàn)副瘤綜合征；肺癌副綜合征為癌細(xì)胞產(chǎn)生的某些特殊激素、抗原、酶或代謝產(chǎn)物而引起的臨床表現(xiàn)；這類癥狀和體征可表現(xiàn)于胸廓以外各臟器，當(dāng)肺癌被切除或有效治療后，癥狀可緩解，肺癌復(fù)發(fā)時(shí)再現(xiàn)；

肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指：

呈對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛、以大關(guān)節(jié)受累最常見；多見于鱗癌；

多發(fā)性肌炎、皮肌炎：

對(duì)稱性近端肌無(wú)力-起立、上樓、舉臂、梳頭困難；頸部肌肉無(wú)力-抬頭困難；咽喉肌無(wú)力-吞咽、構(gòu)音困難；常伴有肌肉疼痛、壓痛

肌酶譜、肌電圖及血尿肌酸檢查符合肌炎或皮肌炎診斷，抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性。

肌肉活檢顯示表皮萎縮、真皮水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維變性萎縮，間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞增生；用潑尼松治療均無(wú)效，病情迅速惡化.故對(duì)有皮肌炎的病人也應(yīng)尋找隱匿性惡性腫瘤；

Lamber-Eaton綜合征：

四肢骨骼肌受累為主，顱神經(jīng)支配肌肉受累較少見（可有眼瞼下垂）；下肢比上肢重，近端比遠(yuǎn)端重，可有鴨步態(tài)，腱反射低；肌病的肌無(wú)力都是近端比遠(yuǎn)端重，周圍神經(jīng)病的肌無(wú)力大多遠(yuǎn)端比近端重；

肌無(wú)力的特點(diǎn)是活動(dòng)后癥狀減輕；

植物神經(jīng)癥狀-口干、陽(yáng)痿、無(wú)淚；迷走神經(jīng)的遞質(zhì)也是乙酰膽堿

抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征：

SIADH臨床主要表現(xiàn)為低鈉血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如厭食、惡心和嘔吐；血清鈉<120mmol/L、血漿滲透壓<270mosm/kg；尿鈉>20mmol/L；尿滲透壓600-800mOsm/kg；內(nèi)生肌酐清除率正常；水負(fù)荷試驗(yàn)水排泄障礙，限制飲水后低鈉可以糾正；

異位ACTH綜合癥：

少數(shù)患者出現(xiàn)Cushing綜合征，還沒發(fā)生Cushing就死了；

確定本病主要是測(cè)定24h尿游離皮質(zhì)醇的含量增加或小劑量氟美松抑制試驗(yàn)陰性。當(dāng)ACTH水平>40pmol/L，24h尿皮質(zhì)醇>275umol應(yīng)考慮異位ACTH；影像學(xué)檢查，可除外垂體腫瘤

男性乳房發(fā)育（促性激素）：

假性甲旁亢（異位PTH）：

??? 高鈣時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、多尿、煩渴等表現(xiàn)；

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輔助檢查：

CXR：

中央型-一側(cè)肺門類圓形、不規(guī)則形陰影；并發(fā)肺不張時(shí)有倒S現(xiàn)象；肺門、縱隔塊狀影、氣管向健側(cè)移位；局限性肺氣腫、肺不張；

周邊型-斑片狀陰影，分葉、邊緣有毛刺，胸膜被牽拉、癌性空洞一般厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平、有液平；

細(xì)支氣管-肺泡癌-結(jié)節(jié)型類似周邊型肺癌，彌漫性類似粟粒性結(jié)核；

CT：

縱隔LN>20mm或腫瘤包繞大血管則基本不能手術(shù)；

MRI：

PET：

痰脫落細(xì)胞：

??? 送檢至少6次；

纖維支氣管鏡活檢：

腫瘤標(biāo)志物：

TPA-組織多肽抗原，廣泛肺癌、炎癥篩查；

NSE-小細(xì)胞肺癌的篩查；

Cyfra211-肺鱗癌篩查；

開胸肺活檢/經(jīng)皮肺活檢：

診斷：

高危因素：

凡40歲以上、長(zhǎng)期吸煙（400年支）、患有慢性呼吸道疾病、具有腫瘤家族史、致癌職業(yè)接觸史；

值得警惕的表現(xiàn)：

不明原因的刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰2-3周，治療無(wú)效

原有慢性肺疾病，近期癥狀加重，持續(xù)2-3周不愈

肺結(jié)核病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效、病灶有增大

有非特異性全身性皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌表現(xiàn)

體檢有單側(cè)局限性哮鳴音或濕羅音

鑒別診斷：

肺結(jié)核：

肺門淋巴結(jié)結(jié)核-需要與中央型鑒別

急性粟粒性結(jié)核-彌漫性肺泡癌鑒別

肺炎：

急性發(fā)病、高熱、寒戰(zhàn)、中毒癥狀；抗生素治療有效，陰影吸收完全迅速

肺膿腫：

與癌性空洞鑒別；

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治療：

非小細(xì)胞肺癌：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期手術(shù)治療為主；

ⅠⅡ期首先考慮根治性手術(shù)；

Ⅲa期手術(shù)治療為主-手術(shù)+6周期化療、化療+手術(shù)+化療、化療-放療-化療；

Ⅲb、Ⅳ期化療為主，輔以姑息性放療；

小細(xì)胞肺癌：

以化療為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療，化療后容易復(fù)發(fā)所以化療后局部治療很重要，術(shù)后繼續(xù)化療（化療、手術(shù)、化療）；輔以手術(shù)或放療；金標(biāo)準(zhǔn)化療方案是EP（VP16、順鉑）、CE（VP16、卡鉑）；每一療程21天，至少6療程；療程過長(zhǎng)可能導(dǎo)致第二腫瘤的發(fā)生，可通過增加給藥頻率、每次給藥減少來(lái)提高療效；不治療中位生存期3月，治療后中位生存期8月；

局限期-病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌和鎖骨上淋巴結(jié)，沒有明顯的上腔靜脈壓迫，聲帶麻痹和胸腔積液；可手術(shù)+化療；

廣泛期-病變范圍超過一個(gè)常規(guī)放射野；化療2-3周期+放療+6周期化療；