事故相關(guān)新聞報道

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1988年1月29日,美國東部標(biāo)準(zhǔn)時間中午12:36左右,美國國家鐵路客運公司(Amtrak)上行的66次夜貓子(Night Owi)號旅客列車運行至賓夕法尼亞州切斯特(Chester)的2道時撞上了工務(wù)段的施工機(jī)具.事故造成66次客車的機(jī)車乘務(wù)員和1名旅客重傷,8名乘務(wù)員和15名旅客輕傷.直接經(jīng)濟(jì)損失估計為3,397,215美元,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1988年1月28日晚22:00美國國家鐵路客運公司(Amtrak)的一名道路維修工要求將胡克(賓夕法尼亞州馬庫斯胡克)以北至菲爾聯(lián)鎖(賓夕法尼亞州費城)間的2道停運以便進(jìn)行線路作業(yè).晚上22:03第二班操作員在操作14L信號操縱桿和操作15和23開關(guān)的操縱桿上放置了阻擋裝置;他還向二班調(diào)度員要求并收到了一份列車命令要求從胡克塔向北到菲爾聯(lián)鎖的2號軌道停運.第二班操作員將920次列車指令的副本發(fā)給了軌道領(lǐng)班并保留了副本

在胡克,領(lǐng)班指揮軌道設(shè)備的工作人員將設(shè)備從存儲軌道搬到2道上.然而由于工作人員無法啟動搗固設(shè)備,線路工長決定派另一名帶著機(jī)械的軌道工長和一名設(shè)備操作員前往賓夕法尼亞州摩爾的一座橋的入口以確定需要進(jìn)行哪些工作.晚上22:30搗固車在2道上.在獲得許可后設(shè)備操作員和道床控制員在2道上向北駛出

大約下午13:09,胡克的第二班操作員向第二班次調(diào)度員申請并獲得了從第14L信號機(jī)上移除閉塞裝置(通常稱為BDR—被移除的閉塞裝置)的許可以允許賓夕法尼亞東南部交通管理局(SEPTA)的一列本地列車在胡克聯(lián)鎖處從2道移動到1道.隨著列車移動,胡克塔操作員獲得許可并在14L信號機(jī)上應(yīng)用了一個閉塞裝置(通常稱為BDA—應(yīng)用的閉塞裝置)

晚上23:20胡克的第二班操作員由第三班操作員接替.第二班操作員通知換班操作員(第三班操作員)920次客車在胡克和菲爾聯(lián)鎖間的2道停止運營.然而第三班的操作員并沒有按照Amtrak的操作規(guī)則向他大聲復(fù)述調(diào)度命令.此外第三班操作員沒有聯(lián)系第二班列車調(diào)度員并根據(jù)操作規(guī)則核實他是否擁有列車指令.第二班操作員解釋說,因為他知道第三班塔臺操作員已經(jīng)休息了很長一段時間而且因為他相信第三班塔臺操作員在返回工作后只在胡克塔臺工作過一次,所以他向第三班塔臺操作員重復(fù)了更替信息.第二班塔臺操作員于下午13:30下班離開.他回到家后第二班的操作員打電話給胡克的第三班塔臺操作員提醒他1道上有一列本地列車

晚上23:32左右,SEPTA local 9264次列車在胡克聯(lián)鎖區(qū)以南,6號列車通過1道的聯(lián)鎖區(qū)向北行駛.胡克操作員須于凌晨1:01開始新整組記錄.第三班操作員說他太忙了,沒有時間準(zhǔn)備和填寫新表格.第三班的列車調(diào)度員在午夜才開始值班,他沒有向塔臺操作員核實他擁有運行規(guī)則要求的920次列車訂單.中午12:08線路領(lǐng)班用無線電通知設(shè)備操作員和搗固機(jī)的軌道領(lǐng)班返回,以便他們和搗固機(jī)可以在3道上使用.從軌道2到軌道3的交叉只能發(fā)生在胡克聯(lián)鎖內(nèi)的交叉路口.搗固機(jī)的機(jī)組人員在無線電上聽到并明白了這條信息但當(dāng)他們試圖確認(rèn)這條信息時他們無法在無線電上聯(lián)系到任何人.然后他們開始逆著車流返回胡克沿著2道向南行駛.壓載調(diào)節(jié)器的設(shè)備操作員說安裝在司機(jī)室頂部的黃色旋轉(zhuǎn)燈被照亮了;車燈和車尾的紅燈也被點亮.他進(jìn)一步說排障器處于向上的位置,這是正常接進(jìn)位置

24:15第三班操作員開始在區(qū)塊記錄表上輸入信息;他輸入了2道停止服務(wù)的信息但他沒有按照運營規(guī)則輸入有關(guān)BDA的信息.同時塔臺操作員——一個總軌道領(lǐng)班和一名軌道領(lǐng)班在塔臺討論將壓載調(diào)節(jié)器從2道移到3道,取消920號調(diào)度命令.將2道和3道恢復(fù)運營.這樣他們就可以開始在軌道上工作了

然而塔臺操作員表示,這些行動在66次客車通過聯(lián)鎖后才能完成.24:20一名信號維護(hù)人員到達(dá)胡克塔臺拆除3道上的道岔加熱器或任何其他可能因預(yù)定的軌道工作而損壞的設(shè)備.塔臺操作員向信號維護(hù)者報告了他無法逆轉(zhuǎn)15號道岔和道岔故障的情況

胡克的第三班塔臺操作員表示,操作員在區(qū)間上報告說66次客車于24:27通過鐘樓;從鐘樓到虎克的Amtrak旅客列車通常需要4min.第三班塔臺操作員還說,當(dāng)報告有列車經(jīng)過時他有2min時間決定如何處理.塔臺操作員還表示在沒有得到列車調(diào)度員的許可的情況下他從1號操縱桿上移走了阻擋裝置并操作操縱桿,導(dǎo)致1號操縱桿上顯示了清晰的信號.塔臺操作員進(jìn)一步表示他沒有操作杠桿來反轉(zhuǎn)71號道岔.2道通過聯(lián)鎖保持在正常/直線位置.24:31,66次客車通過了胡克站.下面的操作員說66次客車沒有減速,好像要交叉(速度應(yīng)該是40mph)還說他當(dāng)時正忙著和塔里的人交談沒有意識到有什么不對勁

66次客車的機(jī)車乘務(wù)員說,他在胡克塔臺以90mph的授權(quán)速度運行列車.他還說當(dāng)他的列車經(jīng)過時,他沒有看到周圍或塔里有人.然而他進(jìn)一步證實,聯(lián)鎖系統(tǒng)中明亮的燈光使它更難看清.列車長說他在晚上繼續(xù)駕駛機(jī)車以90mph的速度通過胡克聯(lián)鎖繼續(xù)上2道

機(jī)車乘務(wù)員說,在胡克以北大約0.5mile處他看到兩盞燈,他認(rèn)為是在相鄰的軌道上.他估計當(dāng)他距離燈光大約900ft時確定燈光屬于同一條軌道上的設(shè)備,他立即采取緊急制動措施,因為碰撞似乎迫在眉睫.然后他離開了機(jī)車電纜右側(cè)的機(jī)車乘務(wù)員座位,走到駕司機(jī)室的另一邊,打算進(jìn)入機(jī)車的機(jī)械間躲避

與此同時,搗固車上的設(shè)備操作員和軌道領(lǐng)班看到列車的前燈正在駛來.當(dāng)他們意識到機(jī)械和列車在同一條軌道上并以高速接近時,設(shè)備操作員停止了調(diào)節(jié)器,他和工長跳了下來.搗固車速度約為15mph,它停在了高地大道站的南端

不久后,列車在高地大道車站南端與搗固車相撞.碰撞發(fā)生時設(shè)備操作人員和工長已安全逃離在軌道結(jié)構(gòu)外;他們沒有受傷.搗固車在撞擊時抬起,擊中了車頭擋風(fēng)玻璃的兩側(cè).當(dāng)擋風(fēng)玻璃的兩側(cè)向內(nèi)打碎時,機(jī)車乘務(wù)員正站在副司機(jī)座位后面.當(dāng)列車?yán)^續(xù)前進(jìn)時搗固機(jī)在前端直到撞上了橋梁導(dǎo)致列車脫軌.66次客車隨后穿過了幾座橋,本務(wù)機(jī)車轉(zhuǎn)到180°時掉下了路堤,重聯(lián)機(jī)車轉(zhuǎn)向左側(cè)卡在橋的兩根大梁間.受了重傷的機(jī)車乘務(wù)員從車頭的擋風(fēng)玻璃中被彈了出來,在路堤底部大約25ft的地方休息

事故發(fā)生后沒有受傷的列車長在咖啡車廂里組織了車上工作人員并安排了保護(hù)列車和疏散旅客的工作.他還開始用他的手臺發(fā)送緊急信息.塔臺三班操作員說當(dāng)他聽到66次客車列車長緊急呼叫時,他意識到發(fā)生了事故.塔臺第三班的操作員說他立即拿起公文包離開了塔臺.66次客車經(jīng)過塔臺時總軌道工長離開了塔臺正在和一名線路工人談話,這時塔臺上的一名線路工長走到樓梯頂上對他喊道:"快來!火車撞了!"同時第三班塔臺操作員跑下臺階,當(dāng)他經(jīng)過總工長時,總工長問第三班塔臺操作員他要去哪里;塔臺接線員回答說他有事要處理.總工長和線路工長一起告訴他有人看到66次客車沿著2道行駛撞上了軌道設(shè)備.線路工長前往事故現(xiàn)場,總工長返回塔臺.信號維護(hù)者在操作員的工作桌旁試圖與事故現(xiàn)場的人員進(jìn)行無線電聯(lián)系

第三班塔臺操作員說他開車去了事故現(xiàn)場.他說在看到事故的嚴(yán)重性后他驚慌失措地離開了事故現(xiàn)場

他還表示當(dāng)他離開事故現(xiàn)場時,他意識到他需要一名律師.塔臺操作員沒有與事故現(xiàn)場的任何人交談,在調(diào)查人員詢問現(xiàn)場人員時沒有人記得曾在那里見過他.第三班的調(diào)度員無法聯(lián)系胡克的任何人來確定發(fā)生了什么,直到信號維護(hù)者聯(lián)系了他.信號維護(hù)者根據(jù)列車調(diào)度員及其主管的指示記錄所有信號和開關(guān)杠桿的位置.信號維護(hù)人員根據(jù)列車調(diào)度員的指示在事故現(xiàn)場安裝了阻擋裝置,Amtrak第914條規(guī)定要求操作員在解職前繼續(xù)值班

人員傷亡

人員傷亡情況具體見下表

損毀情況

鐵路機(jī)車

本務(wù)機(jī)車頂板包括受電弓從牽引機(jī)車單元上脫落.頭部有一個很大的凹痕,車身上也有一個很大的凹痕.擋風(fēng)玻璃破碎且不見了,左側(cè)有大面積的身體表面損傷.上層建筑以下遭受了廣泛的破壞;轉(zhuǎn)向架和機(jī)車下面的所有附件都被從車體上撕裂.重聯(lián)機(jī)車被卡在兩座橋梁間,轉(zhuǎn)向架和牽引電機(jī)嚴(yán)重受損,左側(cè)和受電弓嚴(yán)重受損

鐵路車輛

機(jī)車后面的1號車廂是1輛行李車,以700°的角度停在軌道上.轉(zhuǎn)向架,車鉤和牽伸裝置都受到了嚴(yán)重?fù)p壞.車鉤扭了但仍然連著下一節(jié)車廂(也是1輛行李車)第二輛車也有車鉤牽引

第1輛客車被彎折堵住了兩條軌道,兩端嚴(yán)重受損,上層建筑以下嚴(yán)重受損

第2輛客車有廣泛的車鉤和牽引器損壞,客車兩端的前廳都有輕微損傷

第3輛客車脫軌撞上了橋梁.該車底盤,載重,車輪,車尾,車鉤和牽伸齒輪受到嚴(yán)重?fù)p壞;車體保持直立.4號車廂也撞到了橋梁上受到了與前面車廂相似的損壞.由于脫軌,其余車輛的轉(zhuǎn)向架,車輪和前廳區(qū)域都受到了輕微損壞

其他損毀情況

1道損壞線路250ft,2和3道各有大約960ft的線路損壞;第一座橋梁的結(jié)構(gòu)損傷僅限于輕微的鋼損傷而木橋的橋面則嚴(yán)重受損.第二座橋的底部系統(tǒng),支架以及1道大梁支撐著2道以及相鄰的1道和3道.搗固機(jī)報廢;部分接觸網(wǎng)支柱倒塌,鐵路通信,信號設(shè)備和電力傳輸系統(tǒng)中斷

人員信息

66次客車的工作人員包括機(jī)車乘務(wù)員,列車長,4名助理列車長和4名列車乘務(wù)員.所有的機(jī)組人員都能勝任Amtrak鐵路公司的任務(wù).每位操作人員都順利通過操作規(guī)程檢查和身體檢查并對鐵路的物理特性進(jìn)行了測試

馬克·B·肯尼,66次客車機(jī)車乘務(wù)員

馬克先生于1977年2月28日入路CR公司,1979年8月晉升為機(jī)車乘務(wù)員.他擔(dān)當(dāng)CR和SEPTA通勤列車的機(jī)車乘務(wù)員.1984年當(dāng)Amtrak開始雇用這些列車工作人員時他便調(diào)任到Amtrak,從那時起一直在執(zhí)乘Amtrak的旅客列車.經(jīng)過6個月的培訓(xùn),這位機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)操作了9節(jié)車廂的機(jī)車.事故發(fā)生時他在過去3年里一直在操作Amtrak旅客列車.在此之前他執(zhí)乘聯(lián)合鐵路公司(CONRAIL)的貨運列車和SEPTA的通勤列車,他在過去一年內(nèi)做過身體檢查;他沒有健康問題也沒有被要求戴眼鏡

馬克在27日晚23:30報告了之前的任務(wù)并于28日上午7:30退勤.下午13:30-14:00他在下午17:30叫班.他準(zhǔn)時在紐約賓州站報到,下午18:00出發(fā),20:55抵達(dá)華盛頓.晚上21:50他登上66次客車報到并于晚上22:20離開華盛頓前往紐約.他沒有定期被分配到66次客車上.但作為一項額外任務(wù)他負(fù)責(zé)從華盛頓特區(qū)開往紐約的列車

托馬斯·A·康納,三班操作員

托馬斯先生于1980年7月17日入路Amtrak擔(dān)任塔臺操作員.1980年8月28日他完成了操作員崗位的培訓(xùn)并開始了在各個塔的一系列在職培訓(xùn),此時他當(dāng)接線員已經(jīng)7年了

軌道設(shè)備的設(shè)備操作員已獲得安鐵公司操作規(guī)程的合格證書并已在Amtrak 公司工作10年,他做過工人,工長和設(shè)備工程師.設(shè)備管理員每周工作4天,從晚上20:00工作到次日早上6:00

鐵路領(lǐng)班已在Amtrak的操作規(guī)程中獲得合格資格并已在美鐵工作了11年,他做過工人,機(jī)器操作員和工他每周工作4天,從晚上20:00一直工作到早上6:00

羅伯特·C·道格拉斯,二班操作員

羅伯特先生,58歲,1972年5月16日入路CR公司擔(dān)任塔臺操作員.他于1976年10月1日接管NEC后轉(zhuǎn)到Amtrak.自入職以來一直擔(dān)任塔臺操作員.1986年11月1日他因未在胡克聯(lián)鎖處顯示14R信號,未能將7號道岔放置在交叉移動中,未能將所有開關(guān)固定并阻塞在適當(dāng)位置以及未經(jīng)列車調(diào)度員許可移走阻塞裝置而被停職15天

弗洛伊德·文森特·布奇,三班調(diào)度員

文森特先生,37歲,1976年10月6日入路Amtrak 鐵路公司成為塔臺操作員.1982年1月9日晉升為列車調(diào)度員.1983年5月18日他因未能妥善保護(hù)TV-24次列車的安全運行而被停職30天.1983年5月11日,他因未能傳送列車指令而被停職15天.1984年7月9日他因未能記錄BDR指令而受到警告.在1987年6月21日他因未遵守列車限速令而被停職2天

凱瑟琳·R·塞法斯,二班列車調(diào)度員

凱瑟琳小姐,32歲,于1978年6月29日入路Amtrak 鐵路公司擔(dān)任塔臺調(diào)度員;1981年7月她升任培訓(xùn)調(diào)度員.人事檔案中唯一的一項顯示,1981年7月28日她因未報到執(zhí)行任務(wù)而受到警告

列車信息

美國鐵路公司66次(夜貓子號)旅客列車于晚上22:20分從華盛頓站出發(fā)向北前往馬薩諸塞州波士頓站.列車由2臺機(jī)車重聯(lián)牽引;編組10輛(2輛行李車,4輛硬座車,1輛餐車和3輛臥鋪車)

機(jī)車單位

通用汽車(GM)/ASEA型號AEM-7電力機(jī)車單元由受電弓從接觸網(wǎng)收集額定11000V交流電并將其轉(zhuǎn)換并整流為牽引電機(jī)的低電壓直流電.每臺機(jī)車的馬力相當(dāng)于7000HP柴油機(jī),車輪直徑51in,重20.4萬磅,本務(wù)機(jī)車AEM-7 904

每個機(jī)車單元都配備了超速控制,F型車鉤,端梁上的斜翼,蒸汽公司電子警報控制,聯(lián)合開關(guān)和信號計劃384自動機(jī)車信號和列車速度控制系統(tǒng),動力制動和計劃26 LIC空氣制動系統(tǒng),具有保壓功能.Fach單元還配備了定速巡航控制,速度選擇從12.5到125mph

AEM-7型機(jī)車為雙頭型,兩端各有相同的司機(jī)室(含設(shè)備)每個司機(jī)室都配備了疊層三層聚碳酸酯擋風(fēng)玻璃,幾乎延伸到司機(jī)室前端車體頭的全部寬度并由碰撞柱分開.進(jìn)入司機(jī)室是通過位于每個鉸鏈門;司機(jī)室通過后部司機(jī)室艙壁的鉸鏈門通過狹窄的通道連接.一個安裝旋轉(zhuǎn)座椅位于司機(jī)室的每一邊和一個可伸縮的跳躍座位位于每個司機(jī)室的后艙壁

機(jī)車乘務(wù)員的座位在駕駛室的右側(cè),在一個平頂臺式操作控制臺(綜合控制臺)后面.控制器有10個機(jī)動區(qū)和6個制動區(qū),一個換向手柄和無線電聽筒在控制臺頂部的左側(cè),自閥手柄位于控制臺的右側(cè)位置

牽引機(jī)車單元配備了脈沖磁帶運行監(jiān)控裝置用于記錄速度,時間,距離,電流,自動和獨立制動以及功率手柄位置.牽引機(jī)車單元的磁帶只記錄速度,時間,距離,行駛方向和自動制動功能;由于設(shè)備故障沒有記錄電流的模擬代碼和節(jié)流的二進(jìn)制代碼.機(jī)車單元配備了一個Aeroquip速度記錄儀,它在紙帶讀數(shù)上記錄速度和距離

鐵路車輛

硬座車是巴德(Budd)鐵路車輛廠在1977年建造的Anfleet型.這些85ft長的車廂由不銹鋼建造,在兩個車上都有前廳,前廳兩側(cè)都有電動滑動門,客車兩端的滑動端門也是電動的

每輛重達(dá)10.4萬鎊的長途客車都有34個高靠背的橫向座椅成對排列,在中間通道的兩側(cè)各有21對.座椅可以是手動的可旋轉(zhuǎn)180°其中2輛車廂的座椅都安裝了鎖扣,這樣座椅就不能旋轉(zhuǎn).要想把座位轉(zhuǎn)到另一個位置就需要踩下腳踏板;另外兩輛車廂的座位沒有配備同樣的鎖定裝置;通過將座椅對準(zhǔn)并向側(cè)壁方向推3in他們被鎖定在位置上.這些裝置在向內(nèi)拉3in時就會解鎖

臥鋪車,行李車和餐車

該車型是由Budd公司在1977年建造的.這輛車的外觀和硬座車一樣;然而車廂內(nèi)部有一個乘客艙,有23個標(biāo)準(zhǔn)座位與經(jīng)濟(jì)艙相同的類型.還有一個乘客艙,有18個俱樂部椅子面對餐桌,2個乘客區(qū)被車中間的食品柜區(qū)隔開

臥鋪車也在1980年由巴德公司制造.每輛車均由不銹鋼構(gòu)成,長85ft.每個臥鋪車廂的一端都有一個帶有電動推拉門的前廳,在車廂的兩側(cè)各有一個.另外每個臥鋪車廂的兩端都有一個電動端門.臥鋪車廂內(nèi)部有一半有10個房間式的臥室每邊5個;客車內(nèi)部另一半有6個臥室

兩輛行李車都有70ft長,兩邊各有兩扇門用來裝卸行李.每輛車兩端都有一扇門,行李員可以用于進(jìn)出車廂

壓載調(diào)節(jié)器信息

鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器為BEB-17型鎮(zhèn)流器均衡器,于1980年從Canron鐵路設(shè)備集團(tuán)有限公司購買.它的最大速度為30mph,重33160磅.長29ft10in,寬10ft高10ft.該單位為列車作業(yè)頻道和道路維護(hù)頻道配備了一臺固定無線電.一盞黃色的旋轉(zhuǎn)燈安裝在司機(jī)室的頂部;前燈和紅色標(biāo)志燈顯示在前面和后面.前大燈和紅色標(biāo)志燈相互連接;當(dāng)前大燈打開時紅色標(biāo)志燈顯示在車尾運行方向

車輪和車軸都是絕緣的，以防止鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器使軌道分流，使信號控制電路斷電。美國鐵路公司助理副總裁總工程師(AVP-CE)表示，1977年，美國鐵路公司工程部決定使用絕緣(非分流)維修設(shè)備。從那時起，只為東北走廊改善項目(NECIP)項目和工程部門的維護(hù)功能購買了絕緣設(shè)備。美國鐵路公司認(rèn)為，分流的軌道設(shè)備在分流信號電路時必須被認(rèn)為是不可靠的，因為它并不總是分流電路。

在非絕緣軌道設(shè)備上當(dāng)與軌道表面的有效接觸中斷時,軌道電路會發(fā)生間歇性分流.有幾個因素可以阻止設(shè)備與鋼軌有效接觸例如生銹的鋼軌表面和設(shè)備的操作導(dǎo)致車輪上升或鋼軌上的物質(zhì)沉積.當(dāng)線路不分流時信號系統(tǒng)將不反映軌道占用情況.AVP-CE表示Amtrak不希望員工依賴該設(shè)備來提供信號保護(hù)

調(diào)查期間NTSB聯(lián)系了幾家主要的軌道設(shè)備供應(yīng)商(坦帕,費爾蒙特,卡秀,毛驢吊車,和現(xiàn)代軌道機(jī)械)以確定是否有一種設(shè)備可以安裝在鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器上以分流信號電路.供應(yīng)商表示他們不知道有一種裝置可以安裝在設(shè)備上以提供正向分流,一家供應(yīng)商(Tamper)表示有一個改裝組件組件,金屬帶通過開關(guān)連接到軸上用于自己設(shè)備上的開關(guān)式電路但它需要對其他供應(yīng)商的設(shè)備進(jìn)行修改.燈頭分流裝置最初由加拿大國家鐵路用公司使用,后來由NS公司使用.AVPCE表示事故發(fā)生后Amtrak改變了政策,將購買所有非絕緣設(shè)備;現(xiàn)有設(shè)備在大修時將被改造為非絕緣設(shè)備

線路信息

旅客列車在胡克以北聯(lián)鎖到鮑德溫的下一個聯(lián)鎖限速90mph.胡克聯(lián)鎖位于MP 16.8處;鮑德溫聯(lián)鎖位于MP 11.7.事故軌道為連續(xù)焊接鋼軌.采用經(jīng)處理的7in×9in×8ft6in的木枕和鋼筋混凝土枕并配有7 3/4× 14 3/4in雙肩連接板,有兩個軌道固定釘和一個夾板固定釘和防爬器

橋的北面和南面大約200ft,道床在枕木下約18in深,從胡克向北的軌跡梯度為2.4‰的下坡直到MP 15,然后上升2.8‰到MP?14.5.從胡克聯(lián)鎖到碰撞點的線路曲線如下:

事故發(fā)生地有兩座橋,每座橋都有4條線路.橋梁跨度約63ft,由美國橋梁公司1903年建造

胡克和鮑德溫聯(lián)鎖間的A11軌道達(dá)到或超過了V類軌道的最低要求.事故發(fā)生前30天每日軌道檢查報告顯示沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

幾個有缺陷的記錄儀;電源控制板;一個衛(wèi)生間;而且,在房間中間是一臺CR公司的i4型a -5型23桿聯(lián)鎖機(jī),尺寸為7ft10in× 4ft7in.信號由操作員激活聯(lián)鎖機(jī)上的一個杠桿控制.該杠桿為電路供電,允許信號根據(jù)軌道占用情況顯示指示.當(dāng)操作人員轉(zhuǎn)動聯(lián)鎖機(jī)上的杠桿打開開關(guān),將其操作到所要求的位置將開關(guān)鎖定在位置上并在操作的適當(dāng)時間,打開和分流信號指示電路時道岔的位置就改變了

事故發(fā)生后15號道岔未在反向和鎖定位置發(fā)現(xiàn);使用石墨開關(guān)按設(shè)計工作.第二班塔臺操作員說,15號道岔的機(jī)制很難操作但如果第三班塔臺操作員繼續(xù)試圖反轉(zhuǎn)道岔.他可能會成功地反轉(zhuǎn).第二班的操作員說他知道開關(guān)很難操作,因為他在胡克有多年的經(jīng)驗而第三班的操作員可能不知道這個困難因為他在塔臺的經(jīng)驗較少.信號和軌道開關(guān)系統(tǒng)的測試發(fā)現(xiàn)兩個系統(tǒng)都沒有缺陷都能按設(shè)計運行

操作方法

華盛頓特區(qū)至費城線的主干線軌道長23.9mile.從費城的賓夕法尼亞環(huán)環(huán)相扣到威爾明頓附近的蘭石環(huán)環(huán)相扣被指定為D段”它由位于Amtrak鐵路公司費城第30街站的調(diào)度員控制.這條線路是Amtrak費城分局管內(nèi)的一部分,用于華盛頓特區(qū)和費城間的城際列車,同時運營SEPTA的通勤列車和CR的貨物列車

列車由自動閉塞信號系統(tǒng)(ABS)手動閉塞信號系統(tǒng)(MBS)自動站間閉塞信號系統(tǒng)和機(jī)車信號在全路范圍內(nèi)運行.菲爾大學(xué)的聯(lián)鎖系統(tǒng)是由賓夕法尼亞大學(xué)的一名火車主任控制的;在鮑德溫由操作員在鮑德溫開放時;胡克的操作員在胡克;還有貝爾1號的接線員打來的電話,聯(lián)鎖規(guī)則在所有的街區(qū)車站生效.時刻表上的方向是南到華盛頓北到費城

在菲爾和胡克間13.2mile的距離上,A11軌道是隨著交通流量而移動的;1和2向北,3和4向南,機(jī)車信號規(guī)則適用于所有軌道上與交通流量同步運行的列車

1978年Amtrak啟動了一項程序,通過拆除保險絲來停用軌道電路以保護(hù)沒有分流軌道電路的路道維護(hù)設(shè)備

保險絲只能由通信和信號部門的員工拆除.拆除引信后信號塔操作員無法發(fā)出信號讓列車進(jìn)入非運營區(qū)域.Amtrak鐵路公司的官員表示,拉引信的程序在1981年就停止了.當(dāng)時Amtrak鐵路公司決定在晚上進(jìn)行軌道維護(hù)工作.因為晚上的列車交通要少得多對軌道工程的干擾也會少得多.c&S的員工被分配到重建走廊信號系統(tǒng)的項目中Amtrak的官員表示他們根據(jù)操作規(guī)則為非分流設(shè)備提供保護(hù)

工程人員證實“……軌道路障是另一個備份安全項目，以備份操作規(guī)則…如果使用得當(dāng)它是有效的……它的工作原理”

雖然Amtrak的工程實踐文件概述了使用路障的程序但線路工長作證說,他不知道自己有權(quán)下令安裝路障,他也沒有看到這份文件.負(fù)責(zé)2道維修工作的工長作證說,他在事故發(fā)生前從未使用過軌道路障

一位工長作證說,由于他的總部沒有足夠的軌道路障他不得不用軌道夾和焊接電纜自己制作分流裝置

盡管胡克聯(lián)鎖的2道已經(jīng)停止使用但與壓艙調(diào)節(jié)器有關(guān)的兩名工長都表示,不需要設(shè)置路障來保護(hù)搗固車,因為設(shè)備正在移動而920號列車訂單也沒有要求設(shè)置路障,該訂單導(dǎo)致軌道停止使用.Amtrak鐵路公司的工作人員作證說,負(fù)責(zé)線路維護(hù)的員工不需要列車命令來規(guī)定他們使用軌道路障的用途但是否使用取決于他們自己.被指派在胡克聯(lián)鎖內(nèi)工作的工長作證說,如果他是負(fù)責(zé)非服務(wù)軌道的工長他會在非服務(wù)軌道的北端安裝一個路障并在胡克聯(lián)鎖的北端安裝另一個路障.操作規(guī)則829為現(xiàn)場維護(hù)設(shè)備提供保護(hù).規(guī)則規(guī)定,列車命令將發(fā)出并發(fā)給要求使用軌道的主管.它要求操作員必須首先在所有通往受影響軌道的開關(guān)和信號杠桿上安裝阻塞裝置并向列車調(diào)度員確認(rèn)他已經(jīng)這樣做了,然后才能發(fā)出列車調(diào)度命令

有關(guān)閉塞設(shè)備的信息必須由操作員用紅墨水在操作員的塊表上輸入.如果操作員必須移除阻擋裝置,在移除前必須獲得列車調(diào)度員的許可并在移動后須立即重新使用阻擋裝置并通知列車調(diào)度員.調(diào)度員或操作員不得允許額外的設(shè)備進(jìn)入停運范圍,除非得到列車指令中指定的領(lǐng)班的授權(quán).第829條規(guī)則還規(guī)定:“在停止服務(wù)的軌道部分不得顯示移動信號”

胡克塔臺的二班和三班操作員都沒有把7號軌道的開關(guān)顛倒過來也沒有為2號軌道的停運部分堵塞它,7號路是在停運區(qū)前最后一個可以從2道穿越列車的路

規(guī)則829規(guī)定:通往受影響路由的所有開關(guān)和信號杠桿必須應(yīng)用了批準(zhǔn)的阻塞設(shè)備

美國鐵路公司的董事操作規(guī)則/程序(DOR/P)規(guī)定，7號開關(guān)不需要被堵塞，因為它遠(yuǎn)離2號軌道，因此15號和23號開關(guān)將被堵塞在正常位置，以保護(hù)2號軌道的入口。

他進(jìn)一步表示,要直接使用1號軌道通過聯(lián)鎖7號道岔必須是正常的而且在事故發(fā)生前,在晚上22:06到凌晨24:30間進(jìn)行了4次轉(zhuǎn)換,這就需要為7號道岔申請BDR和BDA.Amtrak的DOR/P進(jìn)一步表示:“這將意味著操作員,列車調(diào)度員要做更多的工作需要更多的道岔操作.這個道岔本身就足夠阻塞了因為如果它反過來就不會有任何東西上升到第二首.所以在這種情況下你不需要阻塞14號信號,23號道岔或任何其他道岔.7號道岔就足夠了”DOR/P表示Amtrak是東北運營規(guī)則咨詢委員會(NORAC)的成員之一,該委員會正在考慮改變目前的運營規(guī)則.當(dāng)軌道出現(xiàn)停運部分時,需要一名操作員.為列車安排線路然后向列車調(diào)度員申請BDR信號操縱桿的許可

操作規(guī)則914適用于操作人員的職責(zé).該規(guī)定規(guī)定:列車員必須服從列車調(diào)度員或列車長的指示并負(fù)責(zé)將列車指令送達(dá)收件人.當(dāng)列車通過時操作員也被要求觀察列車,除非得到列車調(diào)度員的授權(quán)否則不得拆除列車調(diào)度員下令安裝的阻擋裝置.該規(guī)定還禁止操作人員在被解職前離開工作崗位.此外操作員必須完成車站列車運行記錄的轉(zhuǎn)移部分,解約操作員必須向被解約的操作員誦讀信息還必須與列車調(diào)度員聯(lián)系并確認(rèn)他們掌握了所有列車指令

DOR/P表示,當(dāng)軌道停止服務(wù)時Amtrak不會使用列車訂單通知工程師和列車員列車.因為列車訂單不是一種有效的方法,使用它們會導(dǎo)致更多的混亂和發(fā)出此類訂單的錯誤幾率

Amtrak代表表示安全部門在公司結(jié)構(gòu)中有明確的角色,其中心是工作場所員工的個人福利,工作場所的環(huán)境和使用的工具但其角色不是操作角色.Amtrak的安全與環(huán)境經(jīng)理作證說安全部門沒有監(jiān)督運營員工的表現(xiàn),安全部門的人員乘車是為了觀察路權(quán)和工作小組的表現(xiàn)而不是為了安全而觀察火車工作人員的表現(xiàn).他進(jìn)一步表示,他們沒有評估調(diào)度員和操作員的表現(xiàn)也沒有對操作部門的操作規(guī)則和程序進(jìn)行輸入

當(dāng)被問及安全部門是否對用于保護(hù)停運軌道和工程員工的程序或軌道路障及其有效性進(jìn)行了風(fēng)險分析時,安全經(jīng)理建議他們沒有,因為那是一個操作區(qū)域.安全經(jīng)理還表示,安全部門從未分析過設(shè)備分流或不分流的安全性也沒有就設(shè)備分流或不分流提出任何建議

事故發(fā)生后Amtrak鐵路公司于1988年2月8日向所有列車主管,助理,控制人員和站臺操作員發(fā)出通知要求他們注意塔內(nèi)的干擾

該通知概述了塔中出現(xiàn)的個人干擾問題,Amtrak認(rèn)為這是不可接受的.它進(jìn)一步概述了操作員的責(zé)任和應(yīng)遵循的程序以消除塔內(nèi)人員的干擾.在華盛頓特區(qū)和特拉華州威爾明頓之間的部分軌道上Amtrak使用中央電氣化和交通控制(CETC)系統(tǒng)來控制列車運行

CETC系統(tǒng)使用計算機(jī)協(xié)助列車調(diào)度員,從費城的一個集中控制中心遠(yuǎn)程控制信號和開關(guān).CETC系統(tǒng)不需要塔臺操作員也不需要調(diào)度員進(jìn)行通信和協(xié)調(diào)但允許調(diào)度員從控制中心安排路線設(shè)置信號和調(diào)整開關(guān).在控制中心協(xié)助調(diào)度員的是一個投影的CRT軌道可視化顯示器包括列車的位置.顯示器上的各種顏色表示軌道部分的占用情況,包括藍(lán)色表示停止服務(wù)的軌道CETC系統(tǒng)沒有在顯示設(shè)備上表明沒有分流信號電路

氣象信息

事故地點以北約5英里處的賓夕法尼亞州費城機(jī)場報告的天氣:能見度15mile,溫度17℉,風(fēng)速290°航速5節(jié)

毒理學(xué)測試

事故發(fā)生后從機(jī)車乘務(wù)員,列車長,4名助理列車長,調(diào)度員和1名電務(wù)段信號工身上采集了尿液和血液樣本.機(jī)車乘務(wù)員,列車長,3名助理列車長,調(diào)度員和信號工的藥物和酒精檢測均呈陰性.但第4名副列車長的血液和尿液樣本中含有濃度為27 ng/ml的大麻羧酸代謝物;樣品采集時間為1988年1月29日7:28.在切斯特的圣心總醫(yī)院除機(jī)車乘務(wù)員外從列車乘務(wù)員身上采集了樣本.這名工程師在克羅澤切斯特醫(yī)療中心住院并在那里獲得了樣本,調(diào)度員,信號工和塔臺操作員的樣本是在費城大學(xué)哈內(nèi)曼醫(yī)院采集的

1988年2月下午16:00左右從塔臺操作員那里獲得了尿液和血液.該操作員在事故發(fā)生后離開了他的工作地點并在3天內(nèi)無法找到他,在此期間他自愿同意提供血液和尿液樣本.在事故發(fā)生后大約88h才提供樣本.檢測結(jié)果表明血液樣本中大麻羧酸代謝物濃度為8 ng/ml,尿液樣本中大麻羧酸代謝物濃度為89 ng/ml.尿液樣本還顯示可卡因代謝物(苯甲酰ecgonine)濃度為0.081 ng/ml,甲基苯丙胺濃度為74 ng/ml安非他明濃度為48 ng/ml

生存方面

本務(wù)機(jī)車在其左側(cè)的路堤底部,兩個擋風(fēng)玻璃都在事故中被撞掉了.右側(cè)窗戶的上后角(靠近機(jī)車乘務(wù)員的操作位置)向內(nèi)偏移了約6in,同一扇窗戶后角的玻璃材料向內(nèi)偏移了約4in.機(jī)車乘務(wù)員的座位從安裝它的底座上不見了;底座完好無損.機(jī)車乘務(wù)員座位后面通往電氣室門的檢修門的底部鉸鏈卡住了.處于部分打開的位置無法進(jìn)一步關(guān)閉或打開

司機(jī)室沒有受到嚴(yán)重擠壓,壓載物調(diào)節(jié)器也沒有穿透擋風(fēng)玻璃.當(dāng)機(jī)車脫軌旋轉(zhuǎn)并掉到路堤上時,機(jī)車乘務(wù)員被甩到司機(jī)室周圍然后被彈射出去.他的左腓骨無移位性骨折,有撕裂和擦傷.他在醫(yī)院住了24h

在緊急制動前客車上的乘客和機(jī)組人員沒有得到即將發(fā)生撞擊的警告.乘客們描述了緊急制動后的一系列顛簸并解釋了他們是如何被向前拋到座位上或前面的建筑物上或摔到地板上的.2名乘客受傷,原因是行李從行李架上彈射出來擊中了他們

第一輛硬座車的所有座位單元都位于過道兩側(cè)朝向窗戶,角度為30°-40°

汽車的地板上有11個坐墊,64號和74號座位的座墊頂部從座椅靠背框架上脫落,金屬支撐板暴露在外.73號座位的窗戶表面有小裂縫

在2號車廂里有12個座位面向車窗,大約在30到40之間.75/76號座位的坐墊上的證據(jù)表明:有一名乘客在這個位置受傷.空氣汽化器氣味/煙霧控制器)位于汽車的兩端;該組件由金屬板外殼和墨盒固定器組成.該裝置的蓋板也是由金屬薄板制成,尺寸為7×22英由兩個閂鎖和一根電纜固定在適當(dāng)?shù)奈恢?墨盒夾有一個凝膠墨盒大小約為7×22in.汽化器的凝膠筒和支架放在9/10和13/14座位之間的地板上,蓋子放在13號座位上

在17/18號,27/28號和75/76號的3號車廂的座椅鎖定裝置損壞無法操作.75/76號和79/80號座位之間的窗戶裂開了.其他客車只是輕微損壞或沒有損壞

一名乘客因肩部挫傷,頸椎扭傷和雙膝挫傷住院7天.8名機(jī)組人員和15名乘客接受治療并出院或頭部外傷,拉傷和扭傷

Amtrak在NTSB關(guān)于這起事故的公開聽證會上作證說.該公司購買了1.1萬個重新設(shè)計的鎖定裝置,可以防止座椅在事故中旋轉(zhuǎn).在事故發(fā)生時,沒有一個座椅配備了重新設(shè)計的設(shè)備;美國鐵路公司表示,在事故發(fā)生時這些新鎖還沒有交付.時間表完成座椅旋轉(zhuǎn)鎖是結(jié)束

此外在事故發(fā)生時Amtrak鐵路公司為乘客座椅配備了塑料擠壓徑向條以防止乘客在二次撞擊時撞擊座椅時被尖銳的邊緣傷到或劃傷.在這次事故發(fā)生時有6000個座位安裝了塑料帶,15萬個座位尚未接受修改.這種塑料擠壓半徑條的完工時間也是1989年年底

4名機(jī)上服務(wù)人員接受了急救和緊急疏散培訓(xùn).列車長說列車員都受過訓(xùn)練用的是膠片,每年只疏散一次列車員.列車員說疏散是有秩序的,沒有發(fā)生任何事故.然而一名乘客作證說,他認(rèn)為Amtrak工作人員在試圖讓乘客下車時過于咄咄逼人.他說由于天氣寒冷最好讓乘客留在車上,直到大客車到達(dá).這樣救援人員就有機(jī)會檢查每個受傷的乘客,除了在列車外凹凸不平的冰面上行走外沒有乘客報告下車有任何困難

來自圣心總醫(yī)院的第一批急救人員在列車內(nèi)開始進(jìn)行醫(yī)療分診并將所有信息傳遞給周圍的分診點,該分診點由克羅澤-切斯特醫(yī)療中心的急救人員組成.地面分診點協(xié)調(diào)所有醫(yī)療救援工作.包括根據(jù)需要呼叫額外的救護(hù)車確保根據(jù)優(yōu)先級運送所有患者與地區(qū)醫(yī)院協(xié)調(diào),并根據(jù)各醫(yī)院現(xiàn)有的傷情和患者負(fù)荷向最能接收他們的醫(yī)院派遣救護(hù)車.所有需要治療的乘客在事故發(fā)生后1h內(nèi)被送往醫(yī)院

測試和研究

對66號列車主機(jī)車脈沖磁帶打印輸出的擴(kuò)展版本進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn):其速度很少超過90mph.巴爾的摩和阿伯丁之間的平均速度只有75mph.在貝爾和碰撞點間列車的最大速度在88-90mph間.緊急制動時的速度約為87mph.膠帶上沒有顯示與壓載調(diào)節(jié)器的碰撞

檢查了機(jī)車的維護(hù)記錄;沒有發(fā)現(xiàn)任何問題或缺陷,記錄還檢查了任何重復(fù)出現(xiàn)的車輛安全問題;一個也沒有找到

檢查了出發(fā)前檢查記錄:66次列客車的設(shè)備在發(fā)車前接受了機(jī)械檢查和氣閘測試;沒有發(fā)現(xiàn)差異.對機(jī)車信號設(shè)備進(jìn)行了檢查和拍照,從每個信號上取下一個燈泡送到華盛頓安全委員會的實驗室進(jìn)行檢查.對機(jī)車信號的檢查表明:在事故發(fā)生時,限制性信號是亮著的

進(jìn)行了一項測試以確定類似的鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器是否會在2道上分流軌道電路.測試使用了一個與被摧毀的鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器相同規(guī)格的鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器.在測試期間道床調(diào)節(jié)器從胡克聯(lián)鎖向北行駛到摩爾的橋梁入口,然后向南返回高地大道站臺也就是碰撞的位置.觀察員被派駐在鉤塔低層的信號中繼站和上層的操作員板.測試鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器在測試期間沒有分流軌道電路

毒理學(xué)測試

事故發(fā)生后從機(jī)車乘務(wù)員,列車長,4名助理列車長,列車調(diào)度員和一名信號維護(hù)人員身上采集了尿液和血液樣本.機(jī)車乘務(wù)員,列車長,3名助理列車長,列車調(diào)度員和信號維護(hù)者的藥物和酒精檢測均呈陰性.但第4位副列車長的血液和尿液樣本中含有濃度為27 ng/ml的大麻羧酸代謝物;樣品采集時間為1988年1月29日7:28

在切斯特的圣心總醫(yī)院里除機(jī)車乘務(wù)員外,從列車乘務(wù)員身上采集了樣本.這名機(jī)車乘務(wù)員在克羅澤切斯特醫(yī)療中心住院并在那里獲得了樣本.調(diào)度員,信號維護(hù)者和塔臺操作員的樣本是在費城的哈里曼大學(xué)醫(yī)院采集的

1988年2月1日下午14:00左右,從塔臺操作員那里獲得了尿液和血液.該操作員在事故發(fā)生后離開了他的工作地點并在3天內(nèi)無法找到他,在此期間他自愿同意提供血液和尿液樣本.在事故發(fā)生后大約88h才提供樣本.檢測結(jié)果表明:血液樣本中大麻羧酸代謝物濃度為8 ng/ml,尿液樣本中大麻羧酸代謝物濃度為89 ng/ml.尿液樣本還顯示可卡因代謝物(苯甲酰ecgonine)濃度為0.081ng/ml,甲基苯丙胺濃度為74ng/ml安非他明濃度為48ng/ml

生存方面

本務(wù)機(jī)車顛覆在左邊路堤的底部,兩個擋風(fēng)玻璃都在事故中被撞掉了.右側(cè)窗戶的上后角(靠近工程師的操作位置)向內(nèi)偏移了約6in.同一扇窗戶后角的玻璃材料向內(nèi)偏移了約4in.機(jī)車乘務(wù)員座位從安裝它的底座上不見了;底座完好無損.機(jī)車乘務(wù)員座位后面的電氣室門檢修門的底部鉸鏈被卡住處于部分打開的位置,無法進(jìn)一步關(guān)閉或打開.操作室沒有被壓碎.當(dāng)機(jī)車脫軌,旋轉(zhuǎn)并掉到路堤上時機(jī)車乘務(wù)員被甩到司機(jī)室周圍,然后又被彈射出去.他的左腓骨無移位性骨折,有撕裂和擦傷.他在醫(yī)院住了24h

緊急制動前乘客和乘務(wù)員沒有得到即將發(fā)生撞擊的警告.乘客們描述了緊急制動后的一系列顛簸并解釋了他們是如何被向前拋到座位上或前面的建筑物上或摔到地板上的.兩名乘客受傷,原因是行李從行李架上彈射出來擊中了他們

第一輛硬座車的所有座位都位于過道兩側(cè)朝向窗戶,從前方到汽車的地板上有11個坐墊.64號和74號座位的座墊頂部從座椅靠背框架上脫落,金屬支撐板暴露在外.其中73號座位的窗戶表面有一個小裂縫

在第二輛硬座車上有12個座位面向窗外,大約在30到40間.75/76號座位的坐墊上的證據(jù)表明:有一名乘客在這個位置受傷.空氣汽化器氣味/煙霧控制器)位于汽車的兩端;該組件由鈑金外殼和墨盒固定器組成.這臺機(jī)器的蓋子也是由金屬薄板制成的,尺寸為7×22in.由兩個卡扣和一根電纜固定在適當(dāng)?shù)奈恢?墨盒夾有一個凝膠墨盒尺寸約為7×22in.汽化器的膠筒和支架放在9/10和13/14座位之間的地板上,蓋子放在13號座位上

在17/18,27/28號和75/76中3號車廂的座椅鎖定裝置損壞無法操作.75/76和79/80號座位間的窗戶裂開了,11輛其他客車只是輕微損壞或沒有損壞.乘客因肩挫傷,頸椎扭傷和雙膝挫傷住院7天.8名機(jī)組人員和15名乘客因頭部外傷,拉傷和扭傷接受了治療并入院

Amtrak在NTSB關(guān)于這起事故的公開聽證會上作證說,該公司購買了1.1萬個重新設(shè)計的鎖定裝置可以防止座椅在事故中旋轉(zhuǎn).在事故發(fā)生時沒有一個座位配備了重新設(shè)計的設(shè)備;Amtrak鐵路公司表示在事故發(fā)生時這些新鎖還沒有交付.完成座椅旋轉(zhuǎn)鎖的時間表已經(jīng)結(jié)束

此外在事故發(fā)生時Amtrak正在為車輛的乘客座椅配備塑料擠壓半徑條以防止乘客在二次撞擊時撞擊座椅時被尖銳的邊緣傷害或劃傷,在這次事故發(fā)生時有6000個座位安裝了塑料條,15萬個座位尚未接受修改.塑料擠壓半徑條的完工時間也是1989年底

應(yīng)急響應(yīng)

當(dāng)?shù)鼐用裢ㄟ^電話通知特拉華縣消防局(DCFB)這起事故.第一個單位是切斯特消防局(CFD)的一個發(fā)動機(jī)公司于24:36被派到現(xiàn)場并確認(rèn)了事故的發(fā)生和位置.兩個機(jī)動連,一輛云梯車,一輛配有護(hù)理人員的救護(hù)車還有一名值班指揮官率先到達(dá)現(xiàn)場.救援人員立即開始對列車進(jìn)行搜索并建立了分診區(qū),對受傷人員進(jìn)行檢查和分類.值班長于24:40到達(dá)現(xiàn)場開始指揮救援行動.他通過無線電通知了DCFB并要求聯(lián)系A(chǔ)mtrak停止所有交通并派人前往受損的接觸網(wǎng)系統(tǒng),隨后通知了芝加哥消防局局長.在10min內(nèi)趕到

來自圣心總醫(yī)院的第一批急救人員在列車內(nèi)開始進(jìn)行醫(yī)療分診并將所有信息傳遞給地面分診點,該分診點由克羅澤-切斯特醫(yī)療中心的急救人員組成.地面分診點協(xié)調(diào)所有醫(yī)療救援工作包括根據(jù)需要呼叫額外的救護(hù)車,確保根據(jù)優(yōu)先級運送所有患者與地區(qū)醫(yī)院協(xié)調(diào)并根據(jù)各醫(yī)院現(xiàn)有的傷情和患者負(fù)荷向最能接收他們的醫(yī)院派遣救護(hù)車.所有需要治療的乘客都在事故發(fā)生后1h內(nèi)被送往醫(yī)院急救

測試和研究

對66次客車本務(wù)機(jī)車的運行監(jiān)控脈沖磁帶打印的擴(kuò)展版本進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn):速度很少超過90mph.從巴爾的摩到阿伯丁的時速只有75mph.在貝爾和碰撞點間,最大速度在88-90mph間

列車緊急制動時的速度約為87mph.膠帶上沒有顯示與壓載調(diào)節(jié)器的碰撞

機(jī)車信號設(shè)備被檢查并拍照,每個信號上的燈泡都在華盛頓的實驗室被取出并檢查,對機(jī)車信號的檢查表明:在事故發(fā)生時限制信號是亮的

1988年2月10日24:30-1:30在陰天下進(jìn)行了視距測試.采用壓載調(diào)節(jié)器和AEM-7機(jī)車,測試開始時鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器位于高地大道車站平臺的南端,前燈和黃色旋轉(zhuǎn)燈都亮起

這個點在MP 15以南2823ft處.機(jī)車在2道上向北運行直到碰撞發(fā)生.然后機(jī)車從搗固車向南后退直到它到達(dá)最遠(yuǎn)的點,在那里它可以確定調(diào)節(jié)器在正常軌道上;這段距離是2843ft.這一測量是在鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器的前燈的反射第一次在軌道2的軌道上看到的地方進(jìn)行的并是在兩個設(shè)備都停止的情況下進(jìn)行的靜態(tài)測試

進(jìn)行了第二次視距測試以確定壓載調(diào)節(jié)器的燈何時可以第一次變成河濱;這個距離是在3138ft處測量的.壓載調(diào)節(jié)器的形狀可以在780ft處被分辨出來

鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器的燈不容易識別,因為軌道以東的相鄰煉油廠的燈,布斯和高地街道的鄰近街道和十字路口的路燈以及位于事故現(xiàn)場北部的佩里準(zhǔn)將橋的燈.調(diào)整器的黃色旋轉(zhuǎn)燈并沒有提高其能見度,當(dāng)機(jī)車向北行駛時機(jī)車信號顯示出清晰的指示,壓載調(diào)節(jié)器位于高地大道站臺

軌道路障分流試驗是通過在1道上的聯(lián)鎖和主信號絕緣接頭以北放置一個軌道路障進(jìn)行的塔臺操作員被要求顯示信號然后顯示清晰

軌道路障被放置在軌道的頭部;它沒有使軌道改道.街壘的夾子緊緊地固定在欄桿上;它沒有使信號電路分流,信號繼續(xù)顯示清晰的指示.隨后在鐵軌上來回移動的路障確實使軌道改道,信號表明停止,一名信號維護(hù)者被指派觀察繼電器以確認(rèn)軌道電路被分流.信號停止后信號維護(hù)者繼續(xù)觀察,信號停止60s后恢復(fù)正常;軌道路障停止了信號電路的分流

檢查了調(diào)度員和塔臺操作員間的通信磁帶的文字記錄發(fā)現(xiàn):二班和三班操作員在每次對信號和開關(guān)執(zhí)行BDA和BDR操作時都沒有向調(diào)度員報告.調(diào)度員的通信線路錄音磁帶中沒有任何來自胡克站操作員的通信,表明66次客車經(jīng)過該地點的時間也沒有胡克站操作員給菲爾站操作員的任何記錄信息,建議66次客車何時經(jīng)過胡克站

退出服務(wù)軌道的不受歡迎的委托

美國鐵路公司管理層,員工及其代表多次被要求提供在此次事故之前發(fā)生過的任何非預(yù)期入侵停運軌道的事件.員工和他們的代表表示曾經(jīng)發(fā)生過這樣的事故:當(dāng)路務(wù)員工在工作時,列車駛?cè)胪＿\軌道;然而NTSB從未收到所要求的事件發(fā)生日期和地點

美鐵確實向安全委員會提交了一份關(guān)于1985年至1986年間發(fā)生的四起事故的報告

1985年3月25日,150次客車的一名機(jī)車乘務(wù)員未能控制列車的速度,列車駛近勞德臨時車站進(jìn)入勞德以東的2道,該軌道已停止運營

②1985年3月26日,鷹林的一名操作員未能正確堵塞保護(hù)叢林站以南3道的所有道岔和信號機(jī),該軌道因維修而停止服務(wù)導(dǎo)致CR額外的3219次貨車被轉(zhuǎn)移到停止運營的軌道上

1986年12月4日,費城北的一名操作人員未能在聯(lián)鎖區(qū)內(nèi)妥善保護(hù)路道維護(hù)用的3327號毛驢起重機(jī)的運動,導(dǎo)致SEPTA 77030號列車撞到了起重機(jī)引發(fā)事故

④1986年12月9日,索恩的一名操作員未能保護(hù)P&T支線上的閉塞軌道區(qū)間,導(dǎo)致鐵路額外9404次列車被派往P&T支線并撞上了維護(hù)道路的挖掘機(jī)

原因分析

本次事故

事故核心問題是在軌道停止運營期間為列車,人員和設(shè)備提供的保護(hù).Amtrak的操作規(guī)則旨在防止列車侵入被道路維修設(shè)備占用或因其他原因停運的軌道.這些規(guī)則的基本要求是將這條軌道停止運行并放置適當(dāng)?shù)男盘柡偷啦硪员闼辛熊噷⒈话才诺搅硪粭l軌道上繞過工作區(qū)域

1988年1月28日,胡克聯(lián)鎖以北的2號軌道停止運營以便供軌道維護(hù)設(shè)備和工作人員使用.NTSB認(rèn)為當(dāng)事各方使用的使軌道停運的程序符合美鐵的規(guī)則和指示.第二班胡克塔臺操作員應(yīng)軌道領(lǐng)班的要求放置了信號14L以顯示停止方向并在信號桿上放置了阻塞裝置;他還在15號和23號道岔上安裝了阻擋裝置.為防止列車從1號和3號軌道穿過2道.這些軌道是正常排列的.然后他向第二班列車調(diào)度員申請了停止運行的奧拉斯2號軌道的許可.然后調(diào)度員向胡克塔臺操作員,賓夕法尼亞列車編導(dǎo)和路道維修工發(fā)出了正確的列車指令.塔臺操作員沒有被要求倒轉(zhuǎn)7或3號道岔讓列車從2道的停運部分離開.因此7號和13號開關(guān)保持對齊,這樣唯一的保護(hù)措施是防止北行列車在軌道上接近停運軌道的信號14L的停止部分

在2道停止運營至事故發(fā)生期間,胡克塔臺操作員位置和列車調(diào)度員位置都發(fā)生了換班.胡克塔臺的第二班和第三班操作員的證詞都表明他們在換班期間討論過停止服務(wù)的2道,盡管他們沒有遵守美鐵公司的規(guī)定,即要求即將到來的操作員向被換班的操作員大聲朗讀停止服務(wù)的列車命令.NTSB認(rèn)為這種未能遵守規(guī)定的離職程序的情況并不罕見而是司空見慣.然而因為有證據(jù)表明,第三班操作員在擔(dān)任操作員職務(wù)時，知道2號軌道的停機(jī)狀態(tài)以及聯(lián)鎖內(nèi)信號和開關(guān)的位置.NTSB認(rèn)為塔臺操作員和調(diào)度員未能遵守規(guī)定的交接程序并非導(dǎo)致事故的原因

在2號軌停止服務(wù)的初始過程中所有相關(guān)方都遵守了Amtrak 的規(guī)則和程序.證據(jù)表明,無論是第二班還是第三班的列車調(diào)度員還是胡克塔操作員,此后都沒有嚴(yán)格遵守規(guī)則.此外在換班期間遺漏了列車指令回讀確認(rèn),即將到來的塔臺操作員(第三班)沒有通知第二班列車調(diào)度員他對實際列車秩序的理解而第二班列車調(diào)度員也沒有要求塔臺操作員提供這樣的讀數(shù).即將到來的三班調(diào)度員也沒有像他上任后被要求做的那樣與胡克塔操作員或討論有效的列車命令救濟(jì)

信號和開關(guān)阻塞裝置拆除的要求是為了適應(yīng)列車運動通過胡克聯(lián)鎖

其中一些列車運行需要移除阻塞裝置來重新放置信號和開關(guān).每次拆除設(shè)備時都應(yīng)在胡克塔操作員和列車調(diào)度員的列車表上記錄許可,有幾個例子指出沒有遵守這一做法

塔操作員性能

在移除止輪之前對準(zhǔn)軌道的任務(wù)

對于一個有經(jīng)驗的塔臺操作員來說,控制信號的方向是直接而常規(guī)的.因為第三班操作員未能正確完成這項任務(wù)

NTSB調(diào)查了可能解釋這次事故的因素.這些因素包括操作員是否適合工作,他的身體和精神狀態(tài)(包括使用藥物和疲勞的可能性)即時工作量以及由于塔中人員的存在而分散工作注意力的可能性

藥物影響

A11事故前后可能使用了3種藥物.眾所周知大麻的慢性或習(xí)慣性使用者在最后一次使用后的許多天內(nèi)將大麻代謝物排泄在尿液中,因為這種藥物儲存在脂肪組織中.在最后一次使用后大麻從脂肪中慢慢洗脫,代謝物在尿液中被消除

同樣根據(jù)使用頻率的不同,可卡因的代謝物苯甲?？稍瓑A在最后一次使用后的數(shù)天內(nèi)也會出現(xiàn)在尿液中.甲基苯丙胺和安非他明(甲基苯丙胺的活性代謝物)的半衰期相對較長(可達(dá)34h);這些藥物也將在今后幾天內(nèi)被檢測出來后使用

NTSB認(rèn)為一個“天真的”或偶爾使用毒品的人在事故發(fā)生和提供毒理學(xué)樣本之間的3天內(nèi)使用了三種不同的毒品——大麻,可卡因和甲基苯丙胺,這是極不可能的.因此塔臺操作員更有可能是大麻和可卡因的習(xí)慣性使用者.在這種情況下在他攝入毒品3天或更長時間后,他的尿液中可以檢測到這兩種毒品的代謝物.雖然僅憑這一點并不能確定他在事故發(fā)生前某個時候使用過這些藥物但他在事故發(fā)生當(dāng)晚的行為,曠工記錄以及上班前14h的睡眠不足都與使用這些藥物相一致.因此NTSB得出結(jié)論:塔臺操作員很可能在事故發(fā)生前使用了藥物,他的工作表現(xiàn)可能受到了藥物使用的影響

在值班后的1h內(nèi),塔臺操作員就遇到了三次列車運動:從胡克聯(lián)鎖線以南的SEPTA地方性9264次列車在2:32向北通過l軌道聯(lián)鎖線行駛;從4號軌道向北接近胡克聯(lián)鎖線的南行SEPTA地方性0265次列車將在聯(lián)鎖線上穿過l軌道;還有向北的安特拉克66號列車.運營商還預(yù)計路況維護(hù)設(shè)備將進(jìn)一步從2號軌道移動到3道

通常情況下這一系列的列車運行會給操作員提供一個常規(guī)的工作量,有足夠的時間來安排和協(xié)調(diào)他的任務(wù).在軌道1上的SEPTA本地9264向北移動不需要操作員的實際操作,要從4道向南穿越SEPTA 1ocal 0265次客車到1道,操作員必須反向切換11,13,15號軌道,這將需要操作員向列車調(diào)度員請求并接收15號交換機(jī)上的BDR.盡管有證據(jù)表明這需要BDR協(xié)調(diào)并沒有實現(xiàn)但操作員必須嘗試反向切換15號,因為他向調(diào)度員報告了切換被凍結(jié),不能反向切換.然而操作員報告開關(guān)變紅可能是由于他不熟悉開關(guān)的特性。據(jù)二班操作員說,15號道岔的杠桿很難操作

操作人員無法反轉(zhuǎn)15號道岔使他面臨更困難的處境.調(diào)度員指示他將SEPTA本地0265向南通過4號軌道上的聯(lián)鎖然后讓他離開4道,即21,23和7號反向道岔將列車通過聯(lián)鎖向北行駛.隨后操作員被告知延遲265次客車進(jìn)1道直到66次客車通過塔臺.NTSB認(rèn)為:“確認(rèn)15號開關(guān)被凍結(jié)后機(jī)車乘務(wù)員將11號,13號和15號開關(guān)的操縱桿放回正常位置,直到收到66次列車進(jìn)站的通知才采取進(jìn)一步行動

這種道岔移動順序與事故發(fā)生時4號軌道聯(lián)鎖以南的SEPTA 0265號列車和2道聯(lián)鎖以北的66號列車的位置一致

雖然NTSB不認(rèn)為這一系列事件對一個平時警覺的操作員造成了異常高的工作量但它確實注意到,當(dāng)操作員應(yīng)該調(diào)整軌道并清除66次客車的信號時他可能專注于兩個即將發(fā)生的列車移動:SEPTA 0265次客車從4號軌道移動到1道以及將路況維護(hù)設(shè)備移動到3道

在操作員試圖解決開關(guān)凍結(jié)所帶來的復(fù)雜問題時,塔中不斷有人在說話讓人分心

NTSB認(rèn)為:操作員全神貫注于這些懸而未決的任務(wù),再加上塔內(nèi)令人分心的活動.可能是造成額外壓力的因素,使他無法集中精力工作.此外NTSB認(rèn)為使用藥物可能導(dǎo)致塔臺操作員在事故發(fā)生時無法應(yīng)對自己的情況

冗余和保護(hù)停機(jī)軌道的方法

塔臺操作員/調(diào)度員協(xié)調(diào)

Amtrak圍繞路軌維護(hù)設(shè)備安排列車的規(guī)則的成功取決于控制和監(jiān)控列車運行的調(diào)度員,實際控制信號和道岔位置的塔臺操作員以及參與軌道工作的路軌維護(hù)員工的協(xié)調(diào)努力

1988年1月29日生效的程序與1979年4月20日生效的程序本質(zhì)上是相同的,當(dāng)時另一列Amtrak 旅客列車在新澤西州愛迪生與一臺Plasser軌道機(jī)相撞由于它的結(jié)果在對事故的調(diào)查中NTSB得出的結(jié)論是:“如果遵守了這些規(guī)則和指示就有足夠的規(guī)則和指示來保證履帶機(jī)的安全運行”

然而NTSB也得出結(jié)論:“Amtrak管理層幾乎沒有提供監(jiān)督以確保遵守規(guī)則”1月29日的事故促使安會重新審查這些規(guī)則和程序的充分性,規(guī)則和程序的合規(guī)性,特別是為消除單個人為錯誤可能導(dǎo)致潛在災(zāi)難性事故的可能性而提供的冗余

Amtrak規(guī)定提供了NTSB要求至少有兩個人知道信號狀態(tài)和軌道對齊.如果遵守規(guī)則列車調(diào)度員應(yīng)該能夠發(fā)現(xiàn)塔臺操作員的疏忽,如果他或她沒有正確放置信號和開關(guān)杠桿并使用阻塞設(shè)備.然而,由于信號或開關(guān)狀態(tài)沒有直接指示給調(diào)度員塔臺操作員和列車調(diào)度員之間的適當(dāng)口頭協(xié)調(diào)是必不可少的

CETC系統(tǒng)不再需要塔臺操作員也不再需要調(diào)度員與另一個人進(jìn)行持續(xù)的溝通和協(xié)調(diào)以完成處理列車和設(shè)備的任務(wù).NTSB認(rèn)為取消塔臺操作員對調(diào)度員來說是一個優(yōu)勢.因為調(diào)度員將能夠安排所有信號和道岔以建立路線而不需要與遠(yuǎn)程位置的操作員協(xié)調(diào).CETC系統(tǒng)仍然需要在事故發(fā)生當(dāng)天操作開關(guān)和信號以越過66次客車.然而當(dāng)一條軌道退出服務(wù)時CETC系統(tǒng)的可視顯示上的軌道部分會變成藍(lán)色.作為提醒就像閉塞設(shè)備對塔操作員的作用一樣.如果在事故發(fā)生的當(dāng)天取消了CETC系統(tǒng)以控制胡克聯(lián)鎖的信號和道岔,事故發(fā)生的可能性會有所降低;然而如果調(diào)度員未能認(rèn)識到分流設(shè)備只是軌道并從軌道上移除閉塞也可能發(fā)生同樣的錯誤.因此NTSB認(rèn)為Amtrak必須評估NEC上使用的系統(tǒng)和程序為列車和設(shè)備提供積極的保護(hù)并防止對停運軌道區(qū)段的不受歡迎的入侵.盡管CETC系統(tǒng)比1988年1月29日在胡克聯(lián)鎖生效的塔臺操作員程序提供更大的安全效益但CETC系統(tǒng)不能提供先進(jìn)的列車控制系統(tǒng)所能提供的列車正分離

使用絕緣的路軌維護(hù)設(shè)備

大多數(shù)道路維護(hù)設(shè)備都是有意設(shè)計的,因此軌道之間的電氣連續(xù)性路徑是絕緣的.因此自動閉塞信號系統(tǒng)無法探測到軌道上的大多數(shù)維修設(shè)備就像這次事故一樣

隔離道路維護(hù)設(shè)備

使軌道間沒有分流的理念一直存在一定的爭議,1977年Amtrak采取了一項政策購買絕緣的非分流維修設(shè)備.因為在一些重量較輕的維修設(shè)備中,軌道和車輪之間并不總是正面接觸因此沒有電氣分流

因此這種設(shè)備與自動站間閉塞信號系統(tǒng)的交互是不可靠的.由于分流器不可靠,鐵路行業(yè)的一些部門認(rèn)為將設(shè)備絕緣會更安全,這樣操作和維護(hù)人員就會知道沒有信號保護(hù).他們就不會產(chǎn)生虛假的安全感,而這種安全感會使他們對遵守其他安全措施感到自滿.NTSB認(rèn)為,自動閉塞信號系統(tǒng)提供的保護(hù)對于防止人為錯誤引起的事故是必不可少的.NTSB意識到其他鐵路使用改道維護(hù)設(shè)備并且仍然保留獨立的停運軌道程序以保護(hù)列車不與維護(hù)設(shè)備相撞.董事會認(rèn)為這種使用非絕緣設(shè)備的政策是可取的,員工的自滿情緒可以通過積極的管理監(jiān)督來避免

NTSB感到高興的是,由于本次事故Amtrak新購買的路況維護(hù)設(shè)備將是非絕緣的而且由于其他車間正在對現(xiàn)有設(shè)備進(jìn)行維護(hù),將對其進(jìn)行修改以提供軌對軌分流

在通過使用非絕緣設(shè)備和正極分流裝置確保對停機(jī)軌道入侵的可靠保護(hù)水平前保護(hù)將僅依賴于程序規(guī)則.事實上NTSB認(rèn)為Amtrak關(guān)于保護(hù)軌道維修設(shè)備的操作規(guī)則和說明應(yīng)始終被視為主要的安全措施

因此在可能的范圍內(nèi),程序的設(shè)計應(yīng)使人為錯誤的可能性最小化

換向道岔

當(dāng)2道停止使用時15號和23號道岔被對準(zhǔn)以防止列車從1道和3道進(jìn)入2道,還應(yīng)用了閉塞裝置按要求調(diào)節(jié)道岔.然而如果信號閉塞裝置被拆除并激活杠桿則沒有采取任何行動來阻止2道北上列車?yán)^續(xù)直接進(jìn)入停運路段

Amtrak認(rèn)為安裝控制進(jìn)入停用軌道的標(biāo)志并將鄰近軌道的任何道岔調(diào)至遠(yuǎn)離停用軌道的位置已足以提供保護(hù)

NTSB指出如果將7號或13號道岔置于反向位置并在軌道停止使用時應(yīng)用阻塞裝置則可以提供更大的安全裕度.如果倒轉(zhuǎn)這兩個道岔中的任何一個,在2道上向北行駛的列車都會收到一個信號表明該列車將在進(jìn)入2道的停運路段前穿過軌道并被引導(dǎo)離開軌道.在列車到達(dá)前塔臺操作員必須采取深思熟慮的行動拆除阻擋裝置并重新定位道岔以便列車侵入停止運行的軌道.要移除阻擋裝置需要與列車調(diào)度員協(xié)調(diào),通過消除由于操作人員未能采取行動而發(fā)生入侵的可能性從而增強(qiáng)安全性.此外接近交叉路段的列車將受益于自動站間閉塞信號系統(tǒng)和自動列車控制以防止發(fā)生碰撞

Amtrak表示采用需要在胡克聯(lián)鎖處翻轉(zhuǎn)7號或13號道岔的程序是不實際的,因為受開關(guān)影響的平行軌道將無法對齊直通車.因此Amtrak鐵路公司認(rèn)為,塔臺操作員和列車調(diào)度員在協(xié)調(diào)BDR和BDA方面的工作量將會增加并在這些平行軌道上切換以適應(yīng)直通車的運行.Amtrak進(jìn)一步認(rèn)為事實上,額外的工作量會降低而不是提高安全性.然而如果換向7號道岔,列車就不會進(jìn)入停運軌道事故也就不會發(fā)生

因此NTSB認(rèn)為,Amtrak應(yīng)該評估這些替代方案以確定當(dāng)前的程序是否可以改進(jìn)

Amtrak監(jiān)督

NTSB認(rèn)為,這起事故表明Amtrak管理層在設(shè)備設(shè)計,程序的適當(dāng)性和遵守方面的審查和監(jiān)督存在缺陷.不提供可靠分流的軌道路障的設(shè)計和制造就是這種缺陷的一個例子.如果路障不能分流信號,它不能阻止列車進(jìn)入停運軌道.然而可使用可靠的技術(shù)來分流軌道(有人證明軌道使用焊接電纜并可在夾具的設(shè)計中使用)

線路路障

有絕緣的道路維護(hù)設(shè)備是Amtrak公司在監(jiān)督其運營證據(jù)方面的故障缺陷同時提醒機(jī)車乘務(wù)員這條軌道停止運營,列車將被交叉,這是另一個失敗的例子

提供額外的管理保護(hù)

在報廢軌道區(qū)段工作的跌落和設(shè)備.事故發(fā)生后Amtrak鐵路公司管理層批評SOO鐵路公司沒有使用列車訂單并強(qiáng)調(diào)他們的使用可能會產(chǎn)生的負(fù)面影響

事故預(yù)防

調(diào)度命令也可以防止這場事故.當(dāng)軌道需要停止服務(wù)時拔掉保險絲的做法消除了另一種備用安全措施.這個額外的安全措施在沒有任何其他備份的情況下被取消了

在對走廊運營的安全評估中聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)發(fā)現(xiàn)運營效率檢查似乎“不存在”Amtrak也沒有對其運營人員提出效率檢查要求.聯(lián)邦鐵路局的評估報告還指出沒有對列車運行效率進(jìn)行檢查.這會影響列車的運行要求而且Amtrak的一些主管表示,如果檢查延誤了一趟列車他們會受到處罰.1985年Amtrak鐵路公司對這一評價作出回應(yīng)表示打算增加效率檢查但不要求在固定時間內(nèi)進(jìn)行特定數(shù)量的檢查.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的安全評估和美鐵對評估的回應(yīng),Amtrak于1987年1月4日在馬里蘭州的查斯發(fā)生了歷史上最嚴(yán)重的事故.在關(guān)于那次事故的報告中NTSB得出結(jié)論:Amtrak對員工的監(jiān)督和監(jiān)督項目非常有限.NTSB進(jìn)一步得出結(jié)論,這些缺陷表明Amtrak對準(zhǔn)點率的關(guān)注有時可能對安全產(chǎn)生了不利影響.作為對事故調(diào)查的結(jié)果NTSB建議Amtrak:

擴(kuò)大和加強(qiáng)對東北走廊列車運行的監(jiān)督管理,包括對列車運行速度和信號是否符合規(guī)定的檢查,定期在報告點對監(jiān)督人員進(jìn)行健康檢查并強(qiáng)制遵守事故后對員工進(jìn)行酒精和毒品檢測的要求.1988年10月27日Amtrak回應(yīng)了這一建議:

我們必須重申,我們在監(jiān)督人員檢查方面的立場沒有改變,我們將對該程序進(jìn)行審查該程序被董事會描述為在幾條鐵路上使用,作為一種更好地控制運營員工吸毒和酗酒的方法

在檢討后我們會就有關(guān)程序向董事會提出意見.這是對酒精/毒品使用及其對鐵路安全影響的結(jié)果,NTSB建議美國鐵路協(xié)會的成員:

要求主管審查計算機(jī)化的人員調(diào)度和相關(guān)的工作記錄和機(jī)動車輛駕駛記錄以評估員工的工作習(xí)慣和缺勤.作為文件程序的一部分以確定在安全敏感崗位上可能使用酒精和/或藥物的員工

在1988年8月31日對H-88-34號安全建議的回復(fù)中Amtrak表示:

它相信對乘務(wù)員派遣記錄,工作記錄和過度缺勤事件的監(jiān)督審查有助于確立員工工作習(xí)慣的趨勢.Amtrak已經(jīng)建立了一個計算機(jī)化的報告系統(tǒng)突出顯示東北走廊乘務(wù)員在任何一個月的工作中劃出兩天或兩天以上的天數(shù).這些報告由每個NEC部門的管理層定期審查,各部門均定期檢討工作記錄及紀(jì)律處分記錄.目前正在監(jiān)測和評估選舉管理委員會電腦化的曠工報告的有效性,然后將其擴(kuò)大到包括非選舉管理委員會工作人員.Amtrak可能會查閱員工的機(jī)動車駕駛記錄也可能不會查閱,Amtrak目前正在確定這一點并評估充分審查此類記錄所需的行政程序

安全建議處于“開放可接受的行動”狀態(tài)等待關(guān)于美鐵回應(yīng)中提出的問題的進(jìn)一步進(jìn)展報告.然而NTSB認(rèn)為Amtrak應(yīng)該加快其評估進(jìn)程，因為這次事故的情況表明:需要對所有處于安全敏感崗位的員工進(jìn)行這種類型的監(jiān)控,比如涉及此次事故的塔臺操作員而不僅僅是機(jī)組員工

盡管NTSB得出結(jié)論在新澤西州愛迪生事故,馬里蘭州查斯事故和這次事故后Amtrak管理層仍未能提供足夠的監(jiān)督以提高對其運營規(guī)則的遵守程度.NTSB重申安全建議并認(rèn)為列車調(diào)度員和操作員也應(yīng)接受加強(qiáng)監(jiān)督和效率檢查以遵守相關(guān)操作規(guī)則

根據(jù)對1980年11月7日發(fā)生在紐約多布斯費里(Dobbs Ferry)的頭尾相撞事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB建議Amtrak:

在旋轉(zhuǎn)座椅上安裝適當(dāng)?shù)逆i定裝置以防止意外發(fā)生意外旋轉(zhuǎn)

Amtrak鐵路公司1981年8月3日回應(yīng)說在正常的維護(hù)檢查和大修期間,他們正在Amfleet和Superliner車廂的座椅上安裝防旋轉(zhuǎn)裝置.1982年6月22日Amtrak回應(yīng)說“……盡管鐵路公司做出了上述聲明但NTSB的事故調(diào)查仍顯示座位安全不夠牢固仍然是一個問題

根據(jù)對1983年7月28日在伊利諾斯州威爾明頓發(fā)生的Amtrak列車與一輛載貨汽車相撞事故的調(diào)查結(jié)果NTSB建議Amtrak:

修正現(xiàn)有和新型乘用車內(nèi)飾設(shè)計缺陷,這些缺陷可能在事故中造成傷害包括頭頂行李架的行李保留能力,座椅安全不當(dāng)和餐車設(shè)備安全不當(dāng)

調(diào)查結(jié)果

1.堵塞信號桿和開關(guān)桿的程序不足以阻止操作員在倒車7號開關(guān)之前操作信號桿也不足以提醒第三班胡克的塔臺操作員,他沒有為66號列車的移動而從2號軌道倒車到I號軌道

2.操作員恢復(fù)了阻閉塞裝置并在沒有翻轉(zhuǎn)7開關(guān)的情況下操作了信號電平.因為他可能是注意力不集中,吸毒或兩者兼有之

3.運營商在沒有通知調(diào)度員的情況下移除和更換阻塞設(shè)備的做法表明美鐵沒有正確執(zhí)行其操作規(guī)則。

4.機(jī)車乘務(wù)員按照信號指示駕駛機(jī)車

5.如果向66次客車的機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出停用軌道的列車指令就可以提醒他他的列車需要穿越從而防止這次事故

6.設(shè)備操作員和領(lǐng)班在了解到已經(jīng)提供了保護(hù)后沿著2道向南行駛

7.因為鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器是絕緣的以防止信號電路分流(Amtrak鐵路公司已經(jīng)決定購買絕緣軌道設(shè)備)自動站間閉塞信號系統(tǒng)本可以提供的保護(hù)被消除了

8.Amtrak鐵路公司停止了拉動保險絲來保護(hù)停運軌道的做法從而消除了本可以防止這次事故的額外后備保護(hù)措施

9.Amtrak安全部門不參與運營部門的實踐和程序.因為Amtrak管理層認(rèn)為只有運營人員才有資格這樣做:這大大降低了Amtrak安全部門的整體工作效率

10. 由于沖擊力較小,脫軌時旅客只受輕傷

11. 列車設(shè)備,信號和軌道沒有導(dǎo)致或促成事故的缺陷

可能的原因

NTSB認(rèn)定,本次事故可能的原因是胡克塔臺的第三班操作員由于藥物或注意力分散或兩者兼有未能按下7號道岔開關(guān)讓66次客車從2道轉(zhuǎn)向1道以及美鐵未能為軌道設(shè)備和停運軌道提供積極保護(hù).造成事故的根本原因是Amtrak未能充分監(jiān)督塔臺操作員的活動和表現(xiàn)

整改措施

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致美國國家鐵路客運公司:

擴(kuò)大和加強(qiáng)對塔臺操作人員和調(diào)度員的監(jiān)督管理,包括至少定期進(jìn)行績效評估觀察以提高對操作規(guī)則的遵守程度,建立塔臺操作員的選擇,培訓(xùn),職責(zé)和責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)

制定并實施程序,防止機(jī)車或列車進(jìn)入非運營軌道區(qū)段,除非已獲得非運營軌道負(fù)責(zé)人許可

制定并實施一套程序以便在軌道停止服務(wù)時事先通知機(jī)車乘務(wù)員和列車長

致美國鐵路工程協(xié)會:

確定通過在軌道上維修施工機(jī)械來提供信號電路正分流的方法并將這些方法包括在推薦操作手冊中

事故調(diào)查人員

通過時間:1989年1月6日