第一章 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一

夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死。千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。

1、客氣邪風(fēng)：外至曰客，不正曰邪，指致病的不正常氣候。

2、本條從人與自然密切相關(guān)的整體觀念出發(fā)，論述疾病發(fā)生的原因、病因分類、和疾病的預(yù)防與早期治療的措施。

3、病因：內(nèi)因： 經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑；（內(nèi)部疾病形成的原因）外因： 邪氣侵犯人體，僅在血脈間傳注——導(dǎo)致四肢九竅壅塞不通（外部疾病形成的原因）其它： 房室、金刃、蟲獸?！?/p>

4、仲景三條與無擇三因

?

仲景三條

無擇三因

主要內(nèi)容

內(nèi)因

經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑

內(nèi)傷七情

外因

四肢九竅血脈相傳壅塞不通

外感六淫

不內(nèi)外因

?房室金刃蟲獸所傷

房室金刃蟲獸 ??飲食跌仆

立論依據(jù) ?

臟腑經(jīng)絡(luò)分內(nèi)外客氣邪風(fēng)為主因

內(nèi)傷外感分內(nèi)外三因無主次之分

若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)；適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。

1、養(yǎng)慎：內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎風(fēng)寒。

2、導(dǎo)引：自摩自捏，伸縮手足，除勞去煩,名為導(dǎo)引。

3、仲景預(yù)防學(xué)觀點：適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。

養(yǎng)慎防病和早期治療疾病的目的：“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”。 注意：治未病

4、辨證要領(lǐng)：①預(yù)防疾病發(fā)生，保持人體健康的關(guān)鍵是保持“五臟元真通暢”、“不遺形體有衰”。強(qiáng)調(diào)人體正氣在疾病發(fā)生過程中的關(guān)鍵作用。②未病先防，有病早治是防治疾病的基本原則。

問曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過，何謂也？師曰：冬至之后，甲子夜半少陽起，少陽之時，陽始生，天得溫和。以未得甲子，天因溫和，此為未至而至也；以得甲子，而天未溫和，為至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此為至而不去也；以得甲子，而天溫如盛夏五六月時，此為至而太過也。

1、未至而至：前面的 “至”字是指時令到，后面的“至”字是指與時令相應(yīng)的氣候到。

甲子：指冬至后六十日第一個甲子夜半，此時正當(dāng)雨水節(jié)。

2、本條論述與時令不符的反常氣候的四種類型。

3、反常氣候變化：未至而至－未得甲子，天因溫和

?????????????????至而太過－以得甲子，而天溫如盛夏五六月時

?????????????????至而不至－以得甲子，而天未溫和

?????????????????至而不去－以得甲子，而天大寒不解

問曰：經(jīng)云‘‘ ?厥陽獨行” ?，何謂也？

師曰：此為有陽無陰，故曰厥陽。

1、本條論述厥陽獨行的病機(jī)。

2、陰陽的關(guān)系：對立制約；互根互用；消長平衡；相互轉(zhuǎn)化。

3、陰陽失衡是雜病的基本病機(jī)。

4、調(diào)整陰陽為雜病總治則。

問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。

夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。肝虛則用此法，實則不在用之。

經(jīng)曰：“虛虛實實，補(bǔ)不足，損有余”，是其義也。余臟準(zhǔn)此。 ?

1、上工：指醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生?！鹅`樞.邪氣臟腑病形篇》：“善調(diào)脈者，不待于色，能參合而行之者，可以為上工，上工十全九，行 二者，中工，中工十全七。行一者，下工，下工十全六。 ”

2、治未?。哼@里指治未病的臟腑。

3、實脾：調(diào)補(bǔ)脾臟。

4、四季脾旺：指四季之末（即農(nóng)歷三、六、九、十二月之末）十八天，為脾土當(dāng)令之時此時脾氣旺盛，故云四季脾旺。

5、虛虛實實：虛證誤用瀉法，使正氣更虛，謂虛虛；實證用補(bǔ)法，使邪更盛，謂實實。

6、 從人體內(nèi)部臟腑相關(guān)的整體觀念出發(fā)，提出有病防傳的關(guān)鍵在于掌握疾病臟腑傳變規(guī)律及虛實異治的法則。

7、未?。悍▌t可分為已病防變和虛實異治。

（一）什么是治未?。?/p>

1、治未病之人—在人尚未發(fā)病之前進(jìn)行預(yù)防，使疾病不致發(fā)生?！床∠确?

2、治未病的臟腑：即病發(fā)之后，保護(hù)未病臟腑，使疾病不致傳變?！巡》雷?。

（二）為什么治未病臟腑？（目的）

即防止疾病的傳變。早期治療，截斷病理傳變途經(jīng)，防止疾病發(fā)展。

（三）怎樣治未病（臟腑）（方法）

1、傳變的目標(biāo)：該臟所克之臟傳變。 ??

①五行學(xué)說：肝屬木、脾屬土，故肝病必傳脾臟。

②臟腑學(xué)說：脾之運化，必賴肝之疏泄，病理情況下，肝病必然影響于脾。 ?

2、傳變的條件：已病之臟邪實，未病之臟正虛，邪實能傳，虛則不傳，臟虛受傳，實則不傳。臟虛則受傳，實則不受；邪實則能傳，虛則不傳。

8、肝虛證治法：補(bǔ)用酸（酸入肝,本味補(bǔ)本臟），助用焦苦（焦苦入心,心為肝之子,子能令母實），益用甘味（甘入脾,甘味之藥調(diào)和中氣）之藥調(diào)之。

9、虛實異治的原則：不可虛證用瀉法，使虛者更虛；實證用補(bǔ)法，使實者更實；而應(yīng)該補(bǔ)虛瀉實，補(bǔ)其不足，損其有余，始為正治。肝病如此，其它諸臟之疾亦可類推。

問曰：病有急當(dāng)救里救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。

1、救：即急先救治的意思。

2、下利清谷：“清”，引申為清稀，故下利清谷，指大便清稀，完谷不化。

3、清便自調(diào)：“清”同“圊”。這里作動詞用。此指解大便正常。

4、本條論述表里同病的先后緩急治則。

5、表里同病的治療原則：

①先表后里---為常法：適用于表里同病而里氣不虛者。先解表可防止表邪內(nèi)陷。

②先里后表---為變法：適用于表里同病而以里證為重為急者。若攻表，不救里，會致亡陽欲脫。

③表里同治---為兼治法：適用于表里證情都不可忽視者。

夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。

1、本條論述痼疾加卒病的先后治則。

2、新舊同病的治療原則：

首先要明確卒病與痼疾本身的性質(zhì)和病機(jī)的特點：

①痼疾日久勢緩，根深蒂固，變化少，難以速愈。

②卒病新起勢急，邪氣尚淺，變化多，其病易除。

③當(dāng)先治卒病，后治痼疾：痼疾病久，勢緩難除，欲速不達(dá)；新病始得，勢急易去，遲則生變。

④治新病同時必須照顧痼疾：以防其相互影響。

?

第二章：痙濕暍病脈證證治第二

1、三病概念

①痙病：主癥：頸項強(qiáng)急，口噤不開，甚至角弓反張為主證。兼癥：外感，如惡寒，發(fā)熱?！?/p>

病因：外感風(fēng)寒。病位：病在筋脈。

②濕?。褐靼Y：發(fā)熱身重、骨節(jié)疼煩為主證。病因病機(jī)：由陽氣不足，感受外濕，或兼夾風(fēng)寒，侵襲肌表，流注關(guān)節(jié)而成。病位：肌肉、關(guān)節(jié)。治則：微發(fā)汗；利小便；顧護(hù)陽氣。

③暍病：主癥：發(fā)熱身重、汗出煩渴，少氣脈虛為主證。病因病機(jī)：傷于暑邪，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑（內(nèi)經(jīng)），暑為陽邪：傷津，耗氣、（每易兼寒，夾濕）病位：太陽之表。

太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者、名曰剛痙。

太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。

1、主要鑒別點是在痙病癥狀基礎(chǔ)上 ：在于太陽表實或太陽表虛

2、癥狀與病機(jī)：無汗、惡寒為剛痙 ; 汗出、不惡寒為柔痙。

太陽病，其證備，身體強(qiáng)幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。（柔痙）

栝蔞根 桂枝 ?芍藥 ?甘草（炙） 生姜 ?大棗（擘）右六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發(fā)之。

1、病機(jī)：外感風(fēng)邪，內(nèi)傷津液

2、治法：解肌祛邪，生津養(yǎng)筋

3、幾幾然：此指患者身體強(qiáng)直，不能俯仰轉(zhuǎn)側(cè)自如。

太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。（剛痙）

葛根 ?麻黃 ?桂枝 ?芍藥 ?甘草（灸） 生姜 ?大棗十(擘）右七味咀，以水一斗（一作"七升"），先煮麻黃、葛根，減二升，去沫，內(nèi)諸藥，煮取三升去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝湯將息及禁忌。

1、病機(jī)：邪氣內(nèi)郁，阻滯筋脈，津液內(nèi)傷

2、治法：發(fā)汗祛邪，升津舒筋

風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。

1、本條論述風(fēng)濕在表時正確的發(fā)汗法。

2、正確方法：故必須微微汗出，使陽氣周流全身，緩緩蒸發(fā)，營衛(wèi)暢通，則風(fēng)邪和濕邪同時隨汗而排出體外。

3、風(fēng)濕病一經(jīng)發(fā)汗，可使疼痛緩解，但應(yīng)緩取微汗，不可使大汗出，致病不愈。

太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。

1、濕痹：素有內(nèi)濕，招致外濕，濕邪不僅流入關(guān)節(jié)，而且內(nèi)合于脾，形成內(nèi)外合邪之證。以脈沉而細(xì)，關(guān)節(jié)疼痛而煩，小便不利，大便反快為主證。

2、本條論述內(nèi)濕外濕相合濕痹的證候和治法。

3、病因病機(jī)：感受外濕，流注關(guān)節(jié)筋脈；脾胃虛弱或外濕傷脾，形成內(nèi)濕。

4、治法：但利小便

濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。

麻黃加術(shù)湯方：麻黃三兩（去節(jié)）桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）杏仁七十個（去皮尖）白術(shù)四兩

上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去耔，溫服八合，覆取微似汗。

1、本條論述寒濕在表的證治和治療禁忌。

2、病因病機(jī)：素有濕病，肌表外感寒濕，痹阻陽氣，陽氣運行受阻。寒＋濕－在表

3、治法：散寒除濕，微汗祛邪

4、方藥：麻黃得術(shù)－雖發(fā)汗而不致過汗；白術(shù)得麻黃－可并行表里之濕。

5、禁忌：火攻 ?大汗傷陽，風(fēng)去濕存。

6、本證的辨證要點是身煩疼，據(jù)方測證當(dāng)有無汗癥狀。

7、本方系麻黃湯加白術(shù)。原方白術(shù)用至四兩，故重用白術(shù)（蒼術(shù)）是應(yīng)用本方的要點之一。

麻黃加術(shù)湯與麻杏薏甘湯異同比較

?

麻黃加術(shù)湯

麻杏薏甘湯

病機(jī)

寒濕在表

風(fēng)濕在表，有化熱傾向

主證

身煩疼較劇，重著不移，惡寒較重，無汗

疼勢 較輕，呈走串性，發(fā)熱較著，朝輕暮重

治法

辛溫解表，散寒祛濕

辛涼清宣，解表祛濕

藥物

麻杏草（桂枝，白術(shù)）

麻杏草（薏苡仁）

風(fēng)濕，脈浮、身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。

防己黃芪湯方：

防己一兩，甘草半兩（炒），白術(shù)七錢半，黃芪一兩一分。

1、下有陳寒：指病人下焦有寒已久。

2、蟲行皮中：指服藥后病人皮膚出現(xiàn)癢如有蟲爬一樣的感覺。

3、差：通“瘥”，病愈的意思。

4、本條論述風(fēng)濕（表）氣虛的證治。

5、病因病機(jī)：素體表虛，風(fēng)寒濕傷陽致虛。復(fù)感風(fēng)濕之邪

6、治法：微汗――益氣固表，祛風(fēng)化濕

7、辨證要點

①本證的辨證要點是身重、汗出、惡風(fēng)、脈浮。

②在注意辨病施治與辨證施相結(jié)合的基礎(chǔ)上，重視隨癥治療是張仲景重要治療思想之一。本條方后喘加麻黃、胃中不和加芍藥、氣上沖加桂枝、下有陳寒加細(xì)辛就體現(xiàn)了這種思想，而且也反映了張氏用藥規(guī)律，在臨床上具有重要價值。

③重視患者服藥后的反應(yīng)和護(hù)理，是張仲景治療疾病又 一重要思想。

太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。(26)　

白虎加人參湯方：

知母六兩　 石膏一斤（碎） ?甘草二兩　 粳米六合　人參三兩

上五味，以水一斗，煑米熟湯成，去滓。溫服一升，日三服。

1、本條論述傷暑熱盛的證治。

2、本條“身熱而渴”即是突出的癥狀之一。

3、加入人參者，益氣保津。

?

第三章?百合狐惑陰陽毒病脈證證治第三

論曰：百合病者，百脈一宗①，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默②，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭③時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)。每溺④時頭痛者，六十日乃愈；若溺時頭不痛，淅然者四十日愈；若溺快然⑥，但頭眩者，二十日愈。其證或未病而預(yù)見，或病四、五日而出，或病二十日、或一月微見者，各隨證治之。（1）

①百脈一宗：百脈，泛指全身的血脈；宗，本也，謂人體百脈，同出一源。

②默默：默，靜也，寂也，謂病人精神不振，寂然不語。

③臭（xìu繡）：氣味也。

④溺（nìao尿）：同尿，即小便。

⑤淅（xī息）然者：怕風(fēng)，寒栗之狀。

⑥快然：意為排尿通利，無任何不適。

1、百合病的病因病機(jī)：“百脈一宗，悉致其病也?！睙岵≈笥酂嵛辞澹橹静凰?，郁而化火。陰液受傷，心肺陰虛內(nèi)熱。

2、百合病證候表現(xiàn)：①心肺陰虛，百脈受累的全身癥狀：飲食、行為、語言和感覺失調(diào)現(xiàn)象。（變幻無常）②心肺陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)：口苦、小便赤、脈微數(shù)。（不變之證）

3、辨別百合病臨床的主要依據(jù)是心肺陰虛內(nèi)熱引起的心神不安及飲食行為失調(diào)等癥狀；其次是陰虛內(nèi)熱所致的口苦、小便赤、脈微數(shù)。

4、養(yǎng)心潤肺、益陰清熱是治療百合病的基本原則。但是，不同原因所致的百合病和不同體質(zhì)病人所患的百合病，其證候互有差別，因此治療應(yīng)因人而宜，“隨證治之”。

百合病不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形①如初者，百合地黃湯主之。（5）

百合地黃湯方：

百合七枚，擘生地黃汁一升

上以水洗百合，漬②一宿，當(dāng)白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，內(nèi)地黃汁，煎取一升五合，分溫再服。中病③，勿更服，大便當(dāng)如漆④。

①病形：指病狀。

②漬：藥物炮制方法之一，即將藥物浸入水中。

③中(zhòng眾)?。褐^治療方法切合病情，服藥后病情明顯好轉(zhuǎn)。

1．正治法的使用條件：不經(jīng)誤治，病情如前條所述無變化者。

2．治法：潤養(yǎng)心肺，涼血清熱

3．方藥：百合地黃湯。百合―甘寒，清氣分之熱，安神。清心潤肺。生地黃汁―甘潤，泄血分之熱。滋益心腎。泉水――下熱氣，利小便

4．藥后反應(yīng)：大便當(dāng)如漆。（服地黃汁的正常反應(yīng)）

5、“有是證，用是藥”：原文所講“不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之”，就是這一原則的體現(xiàn)。即雖經(jīng)吐、下、發(fā)汗，但病形仍如初者，也仍應(yīng)使用百合地黃湯。

狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕①于喉為　，蝕于陰②為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白③。蝕于上部④則聲喝⑤，一作嗄。甘草瀉心湯主之。（10）

甘草四兩黃芩人參干姜各三兩連一兩大棗十二枚半夏半升

①蝕（shí食）：蟲蛀那樣。這里是腐蝕的意思。

②陰：指肛門、生殖器前后二陰。

③乍赤、乍黑、乍白：乍(zhà榨)，忽然之意。指病人的面部和眼睛顏色一會兒變紅，一會兒變黑，一會兒變白，變幻不定。

④上部：指咽喉。

⑤聲喝（yè夜）：說話聲音嘶啞。

1．臨床表現(xiàn)可分為兩部分：①一般臨床癥狀：狀如傷寒：初起有惡寒發(fā)熱――濕熱傷及營衛(wèi)默默欲眠，目不得閉，臥起不安――濕熱內(nèi)擾心神不欲飲食，惡聞食臭――－濕熱擾胃面目乍赤、乍黑、乍白―――非指顏色突變，乃指顏色深重――為氣血失調(diào)，病氣見于面②特有臨床表現(xiàn)：咽喉：糜爛＋聲喝二陰：糜爛＋咽干眼目：目赤、目四眥黑（釀膿）

2．病機(jī)：濕熱蟲毒所致

3．治法：清熱燥濕，和中解毒

4．方藥：甘草瀉心湯　甘草生用重用，配黃芩，黃連－清熱解毒半夏，干姜，辛溫性燥－宣化內(nèi)濕人參，大棗－安中和胃。

5、由于該病是濕熱化生蟲毒腐蝕人體各部所致，故咽喉、前后二陰潰瘍是其主要癥狀。

6、甘草瀉心湯以甘草四兩最重為其君藥，藥物組成寒溫并用，補(bǔ)瀉并施，辛開苦降。該方看似簡單，實組方嚴(yán)謹(jǐn)，適應(yīng)濕熱內(nèi)壅、胃氣不和、證情復(fù)雜的需要。因此，寒溫并用，相反相成是張仲景用藥的重要特點之一。

中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五

二病的概念：

★中風(fēng)：以口眼歪斜，半身不遂，言語不利甚或突然倒仆昏不識人為主要臨床表現(xiàn)。其病機(jī)為正氣不足，偶感外邪誘發(fā)致病。

★歷節(jié)：以骨節(jié)疼痛遍歷關(guān)節(jié)，痛勢劇烈，日久可致骨節(jié)變形為主要臨床表現(xiàn)。病因病機(jī)以肝腎氣血不足，感受風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)脈而致。

寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，歪僻不遂。

邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎。

1、賊邪不瀉：賊邪，即虛邪賊風(fēng)之意，統(tǒng)指外邪；瀉，外出，此句意為外邪侵入人體后留滯不出。

2、2、僻不遂：即口眼（角）歪斜，不能隨意運動。

3、3、肌膚不仁：即肌膚麻木不仁。

4、4、即重不勝：肢體重滯不易舉動。

5、本條論述了中風(fēng)病的病機(jī)以及在絡(luò)、經(jīng)、腑、臟的不同見癥。

6、6、以脈論理，繼續(xù)論述中風(fēng)的病因病機(jī)：★“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”――氣血不足，邪氣隨虛處停留而正氣又無力驅(qū)邪外出，所以引起絡(luò)脈地氣血瘀滯。以致筋脈肌肉失養(yǎng)，廢而不用。突出的反映了★“正虛邪遏”是中風(fēng)的基本病機(jī)。

7、★半身不遂機(jī)理：

邪氣反緩――受邪的一側(cè)，因絡(luò)脈氣血瘀滯，肌肉筋脈失去濡養(yǎng)，故現(xiàn)弛緩狀態(tài)。

正氣即急――相反無病的一側(cè)血氣運行正常，筋脈肌肉能發(fā)揮正常作用，因此相對的緊張拘急；

正氣引邪，僻不遂――緩者為急者所牽引，于是出現(xiàn) 口眼斜。

故中風(fēng)口眼斜，“左者病反在右；右者病反在左?！?/p>

8、中風(fēng)的分型：

分型

在絡(luò)

在經(jīng)

入腑

入臟

癥狀

肌膚不仁

即重不勝

即不識人

舌即難言口吐涎

病位

肌膚

筋骨

腦

心

病勢

較輕

加重

更重

危篤

預(yù)后

尚可

較差

諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。

1、身體魁羸：形容關(guān)節(jié)腫大，身體瘦弱。

2、腳腫如脫：形容兩腳腫脹，且又麻木不仁，似乎和身體脫離一樣。

3、本條論述風(fēng)濕痹阻關(guān)節(jié)，漸次化熱傷陰的風(fēng)濕歷節(jié)的證治。

4、主證：諸肢節(jié)疼痛――呈走串性，自覺關(guān)節(jié)發(fā)熱。身體魁羸，腳腫如脫――風(fēng)濕化熱傷陰，流注下焦。

5、兼證：頭眩短氣――風(fēng)濕上犯。溫溫欲吐――濕阻中焦。腳腫如脫――濕熱下注。補(bǔ)充：發(fā)熱

6、病機(jī)：風(fēng)濕痹阻于關(guān)節(jié)，漸次化熱傷陰。

7、治法：祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，佐以滋陰清熱

8、方藥：桂枝芍藥知母湯。方中桂枝與附子通陽宣痹，溫經(jīng)散寒，桂枝配麻黃，防風(fēng)，祛風(fēng)而溫散表濕；白術(shù)、附子助陽除濕；知母、芍藥益陰清熱；甘草和胃調(diào)中。諸藥相伍，表里兼顧，溫散不傷陰，養(yǎng)陰不礙陽。

9、辨證要點：①本證的辨證要點為身體消瘦，關(guān)節(jié)疼痛、腫大或變形等。②本證病程日久，本虛標(biāo)實，桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)散寒化濕與溫陽扶正并用。因此臨床上應(yīng)根據(jù)證候的復(fù)雜情況或扶正祛邪同用或寒溫藥物并投。

病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。

1、本條論述寒濕歷節(jié)病的證治。

2、主證：關(guān)節(jié)疼痛，劇烈，不可屈伸。自覺關(guān)節(jié)畏冷，喜暖。

3、病機(jī)：寒濕之邪痹阻關(guān)節(jié)，氣血運行阻滯。

4、治則：溫經(jīng)散寒，除濕止痛

5、方藥：烏頭湯。麻黃――散寒達(dá)表，發(fā)汗宣痹；烏頭――溫經(jīng)散寒止痛；芍藥――緩急止痛；甘草――利關(guān)節(jié)屈伸；黃芪――固表除濕，助麻黃通陽。諸藥合用能使風(fēng)寒濕邪微汗而解。

6、辨證要點： ①本證的辨證要點為關(guān)節(jié)疼痛劇烈 , 痛不可觸 , 關(guān)節(jié)不可屈伸。②烏頭湯用治寒濕歷節(jié) , 故重用川烏 , 配以麻黃 , 溫經(jīng)散寒化濕止痛是其要點。 ③注意藥物配伍和煎煮方法以減輕藥物毒副作用是張仲景重要論治思想之一。

7、★桂枝芍藥知母湯證與烏頭湯證鑒別

類別

桂枝芍藥知母湯

烏頭湯

病邪

風(fēng)寒濕邪

病位

筋骨間

疼痛

關(guān)節(jié)疼痛

病機(jī)

風(fēng)濕外侵，日久化熱

寒濕外侵，經(jīng)脈痹阻

關(guān)節(jié)疼

疼勢游走，多涉及全身關(guān)節(jié)

痛勢固定，局部痛不可屈伸

發(fā)熱

可有發(fā)熱惡寒關(guān)節(jié)腫熱痛

無熱象，得熱則舒，遇冷則劇

其他

身體羸瘦，頭眩短氣，溫溫欲吐

?

治法

祛風(fēng)除濕，行痹清熱

溫經(jīng)祛寒，除濕宣痹

血痹虛勞病脈證并治第六

1、血痹以肢體局部麻木為主癥 , 由氣血不足 , 加被微風(fēng)所引起。（痹證以肢體筋骨疼痛為主癥 , 是風(fēng)寒濕三氣雜感所致。兩者應(yīng)予以區(qū)別。）

2、虛勞，非一種病證，是勞傷所致的慢性衰弱性疾病的總稱。

血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。

黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗

1、陰陽俱微：此指病機(jī)，營衛(wèi)氣血皆不足。

2、2、不仁：肌膚麻木失去知覺。

3、3、風(fēng)痹：病名，以肌膚麻木和疼痛為主證。

4、4、論述血痹重證的證治。

5、病因：

內(nèi)因：“陰陽俱微”－營衛(wèi)氣血不足；寸口關(guān)上微－陽虛

外因：尺中小緊－陰血不足，外受風(fēng)邪

6、證狀：以局部肌膚麻木不仁為特征。若受邪較重，亦可兼有酸痛感－如風(fēng)痹狀。

7、鑒別：風(fēng)痹－頑麻疼痛兼有；血痹－唯頑麻無疼痛；歷節(jié)－唯疼痛無頑麻

8、治則：補(bǔ)氣行血，溫陽行痹

9、方藥：黃芪桂枝五物湯。（倍生姜取其辛溫協(xié)桂枝）

10、注意：★“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也。”不可針引陽氣。

11、血痹病的脈象：

輕證

重證

但以脈自微澀在寸口

寸口關(guān)上微

關(guān)上小緊

尺中小緊

脈微－陽氣微

脈澀－血行澀

脈緊－外感風(fēng)寒

出現(xiàn)在寸關(guān)尺不同部位，反映了正氣虛損的程度及人體受邪的輕重。

12、辨證要領(lǐng)：臨床上以肢體局部麻木、脈澀為特點。

夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。

1、平人：外形看似無病，其實內(nèi)臟氣血已經(jīng)虧損。即《難經(jīng)》中“脈病形不病”的人。

2、本條論述虛勞病的脈象。

3、脈大是大而無力，為有余于外、不足于內(nèi)的脈象。真陰不足，虛陽外浮者，脈多大或浮大或芤。

4、極虛，是輕按則軟，重按極無力，為精氣內(nèi)損的脈象。

5、★強(qiáng)調(diào)脈象對于外形看似無病的虛勞早期具有診斷意義。

夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。

1、★失精家：指經(jīng)常夢遺、滑精之人。

2、論述了虛勞失精夢交的證治。

3、病因病機(jī)：

（1）經(jīng)常失精之人（失精家）－初則陰虛火旺

（2）久則陰損及陽，下焦失卻溫煦：少腹弦急，陰頭寒；

（3）精血衰少：目眩；發(fā)落

（4）脈：極虛：虛勞之脈；芤：多主失精血；遲：氣血虛寒（此脈象除可見于失精病人外，還可見于亡血和下利清谷之人。）脈象見芤動或微緊之脈。

4、證狀表現(xiàn)：出現(xiàn)陽不能外固，陰不能內(nèi)守之病理，出現(xiàn)心腎不交之失精，夢交表現(xiàn)。

5、治則：調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納。

6、6、方藥：（1）桂枝加龍骨牡蠣湯：桂枝湯：內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽。龍骨牡蠣：潛鎮(zhèn)攝納。

7、????????（2）天雄散

7、治療的關(guān)鍵在于截斷陰精耗損的途徑

虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。桂枝三兩 ??甘草三兩 大棗十二枚 ??芍藥六兩 ?生姜三片 ???膠飴一升

1、里急：腹中拘急之感，但按之不硬。

2、論述了脾胃陰陽兩虛虛勞里急的論治。

3、虛勞病的發(fā)展：有陰虛生內(nèi)熱－陰損及陽；陽虛生外寒－陽損及陰等多種情況，且由于陰陽兩虛而出現(xiàn)陰陽失序、寒熱錯雜之證。

4、★此寒熱錯雜之證出現(xiàn)，關(guān)鍵在中焦脾胃病久,氣血并虧；脾胃為陰陽升降之樞。

5、.治則：甘溫建中?！缎牡洹贰坝箨庩栔驼撸赜谥袣?，求中氣之立者，必以建中也。”

6、方藥：小建中湯 （桂枝湯倍芍藥加飴糖）

7、禁忌：嘔家不可用建中湯，以甜故也。

8、可不可以陰虛有熱用滋陰清熱，陽虛有寒用溫陽散寒的方法呢？

?《靈樞·終始篇》：“……陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將甘藥?！?/p>

9、鑒別：

桂枝加龍骨牡蠣湯

小建中湯

病機(jī)

同

陰陽兩虛

陰陽兩虛偏陽虛

異

陰虛及陽

陽虛及陰

病 ?位

偏于腎

偏于脾胃

?

10、臨床辨證除條文所述癥狀外 , 當(dāng)有自汗、面色不華、舌質(zhì)淡 , 脈虛等癥。

11、健脾胃、補(bǔ)中氣治療虛勞病是張仲景又一特色。虛勞可出現(xiàn)陰陽兩虛、氣血不足、寒熱錯雜的癥狀 , 然脾胃為后天之本 , 氣血生化之源 , 故臨床應(yīng)重視健脾胃、補(bǔ)中氣在治療虛勞中的作用。

虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。

1、承上條論述陰陽兩虛，氣虛更甚的證治 。

2、里急：里氣虛寒，腹中拘急隱痛。

3、證狀：諸不足為省文法，當(dāng)包括小建中湯證中的證狀（悸、衄、腹中痛、夢失精、手足煩熱）證狀當(dāng)較上條為重。以方中黃芪推測＋ 自汗或盜汗、身重不仁、脈虛大等證。

4、治法：益氣補(bǔ)中。

5、方藥：黃芪建中湯 （小建中湯加黃芪一兩半）

6、《內(nèi)經(jīng)》★“急者緩之必以甘，虛者補(bǔ)之必以溫”

虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，腎氣丸主之。

1、本條論述了腎氣虛的虛勞腰痛的證治。

2、癥狀表現(xiàn)：虛勞腰痛、少腹拘急，小便不利。

3、病機(jī)：腎氣虧虛，氣化不利。

4、治則：滋陰助陽，化氣利水。

5、方藥：腎氣丸。

6、臨床辨證的主要依據(jù)是腰部酸痛 , 勞累時加重，休息則可緩解，并伴有少腹部拘急不舒 , 小便不利。

7、治療虛勞重視補(bǔ)腎是張仲景治病的另一個特點。通過陰陽互生 , 達(dá)到陰中求陽的治療思想。

虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。

1、風(fēng)氣百疾：風(fēng)氣，泛指外界病邪，風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪侵襲人體，可引起多種疾病。

2、論述了虛勞風(fēng)氣百疾（兼夾外感）的證治。

3、3、發(fā)病機(jī)理：虛勞諸不足－病久氣虛陰陽不足－抗病力減弱—易兼挾風(fēng)邪而引起多種疾病。

4、治法：★此時若祛邪則傷正，補(bǔ)益氣血則戀邪。健脾益氣，扶正祛邪。

5、方藥：薯蕷丸。薯蕷、四君＋干姜、大棗、四物＋麥冬、阿膠、桂枝、柴胡、防風(fēng)、桔梗、杏仁、白蘞、豆卷、神曲

6、★此方能治能防，可以預(yù)防虛勞病人風(fēng)氣百疾的發(fā)生。

7、臨證治療慢性衰弱性疾病，當(dāng)以補(bǔ)益脾胃為本。

虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之。酸棗仁、川芎、知母、甘草、茯苓

1、虛煩不得眠：因虛導(dǎo)致心中煩亂，雖臥而不得熟睡。

2、★論述了肝陰不足的虛煩不寐的虛勞證治。

3、癥狀：虛煩不寐，病程長。由肝陰不足，心血虧虛引起。

★以方測證 , 當(dāng)兼見情緒激動、頭目昏眩、口渴咽干、舌紅少苔等癥。

4、治法：養(yǎng)陰清熱，寧心安神。

5、方藥：酸棗仁湯。酸棗仁－歸心肝經(jīng)－養(yǎng)血安神；川芎－調(diào)血疏肝；茯苓－安神寧心；知母－清熱除煩；甘草－緩急調(diào)中

6、與《傷寒論》中梔子豉湯之虛煩不得眠鑒別：外感熱病，誤治虛其胸胃，余熱留戀不去，故有胸脘痞塞，按之濡，心中懊惱，舌苔薄黃而膩之證。

五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之。

1、★肌膚甲錯：皮膚粗糙如魚鱗狀。

2、★兩目黯黑：（1）白睛為青黑色。（2）病人自覺視物不清,瘀血內(nèi)停癥狀之一。

3、本條論述虛勞干血的證治。

4、虛勞瘀血的形成原因：五勞（久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉,久立傷骨，久行傷筋）七傷（食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷）

5、證狀：虛極羸瘦、腹?jié)M不能食、肌膚甲錯、兩目黯黑

6、治則：緩中補(bǔ)虛、活血化瘀?！铩熬徶醒a(bǔ)虛”，因其潤以滋干，攻中寓補(bǔ) ，峻劑丸服, 以達(dá)緩攻瘀血，瘀去新生的目的。故謂之緩中補(bǔ)虛。

7、方藥：大黃蟄蟲丸。

肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七

問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。 肺痿之病從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。

曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰。

1、消渴：指口渴不已，飲水即消。包括消渴病與消渴癥。

2、濁唾涎沫：濁唾指稠痰，涎沫指稀痰。

3、3、快藥：指瀉下峻猛之藥。

4、本條論述肺痿的成因、肺痿和肺癰的主癥及鑒別。

5、成因：汗出、嘔吐、消渴、小便利數(shù)，便難，被快藥下利等導(dǎo)致重亡津液：全身陰虛，虛火上炎；肺臟氣陰受損；肺氣痿弱不振導(dǎo)致肺痿。

6、鑒別診斷：肺痿—陰虛有熱—虛熱—脈數(shù)而虛；肺癰—實熱蘊肺—實熱—脈數(shù)而實

7、陰液虧耗是肺痿發(fā)生的根本原因，故肺痿病的主癥是咳吐濁唾涎沫，脈數(shù)虛。

8、臨床應(yīng)注意應(yīng)鑒別相似的病證。肺痿和肺癰兩者均有咳嗽、吐痰、脈數(shù)，但一虛一實，表現(xiàn)不同，不可混淆。

火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。麥門冬七升、半夏一升、人參三兩、甘草二兩、粳米三合、大棗十二枚

1．虛熱肺痿的證候特點：上氣、咽喉不利、咳吐濁唾

2．病機(jī)：火逆上氣

3．治法：清養(yǎng)肺胃，止逆下氣

4．方藥；麥門冬湯。用量只有麥門冬的1/7，祛痰而不化燥，降逆而不傷正人參 ?甘草 ?粳米 大棗—益胃氣，滋化源，生津液。

5．★虛熱肺痿的辨證要點： 咳吐濁唾，或陣發(fā)性嗆咳、刺激性干咳，咽喉干燥不利，或咽中有異物感而吭喀動作，欲得涼潤等癥，且每因食辛辣刺激性食物而諸癥加重，或舌紅少苔、脈數(shù)虛等。病程較長，病勢較緩，多見虛證，亦可見虛中夾實之證。

6．★麥門冬湯臨床運用：謹(jǐn)守肺胃陰虛有熱的病機(jī)。①臨證津傷甚者，可加沙參、玉竹、以養(yǎng)肺胃之陰；②咳嗽重者，加川貝母、瓜蔞殼以清熱化痰止咳；③大便干者，加火麻仁潤腸通便；④若有潮熱，則酌加銀柴胡、地骨皮、白薇以清虛熱。

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。

1、本條論述虛寒肺痿的證治。

2、虛寒肺痿的成因：①是虛熱肺痿失治，久則陰損及陽；②是素體陽虛，肺氣衰弱，痿弱不振，不能攝納和輸布津液，故頻吐涎沫。

3、證狀特點：吐涎沫；不咳，不渴；遺尿，小便數(shù)；頭眩

4、治法：溫肺復(fù)氣

5、方藥：甘草干姜湯：謹(jǐn)守證屬肺中冷，中陽虛的病機(jī)。（炙甘草（甘溫）—補(bǔ)中益氣；炮干姜（辛溫）—溫復(fù)肺氣之陽）。二者辛甘合用，重在溫中焦陽氣以養(yǎng)肺，實乃培土生金之法。

6、虛熱肺痿是肺痿病中最常見的證型，但虛熱肺痿日久，陰虛及陽，最終可轉(zhuǎn)化為虛寒肺痿。

7、★小便異常如何從肺論治？

小便異常多從腎及膀胱論治。 臨床上小便異常的證治，還應(yīng)從肺著手。虛證者，當(dāng)溫肺復(fù)氣，恢復(fù)肺的治節(jié)通調(diào)功能，不治水而水病可愈。實證者，如肺氣壅塞不通，可導(dǎo)致小便點滴而下，其治之法，當(dāng)用麻黃湯或桑白皮、桔梗、杏仁等開宣肺氣的“提壺揭蓋法”來治療。

?

?

8、鑒別診斷：

鑒別點

虛寒肺痿

虛熱肺痿

病因

上焦陽虛，肺中寒冷

虛熱灼肺，肺氣痿弱

脈癥

頻吐涎沫，不咳不渴，小便數(shù)，遺尿，頭眩

咳吐濁唾涎沫，上氣，咽喉不利，脈數(shù)虛

治法

溫肺散寒，恢復(fù)陽氣

滋陰清熱，止逆下氣

主方

甘草干姜湯

麥門冬湯

咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。射干、麻黃、紫菀、冬花、生姜、半夏、五味子、大棗、細(xì)辛。

1、水雞聲：形容喉間痰鳴聲連綿不斷，好像田雞的叫聲。

2、本條論述寒飲郁肺的咳嗽上氣證治。

3、癥狀表現(xiàn)：“咳、痰、喘、鳴”四字概括?？龋嚎嚷曋貪?；痰：痰多，質(zhì)清??；喘：不得平臥；鳴：喉中水雞聲

4、推測病因病機(jī)：當(dāng)為寒飲郁肺，肺氣不宣，痰阻氣道

5、治法：散寒宣肺，降逆化痰

6、方藥：射干麻黃湯（射干—消痰開結(jié)；麻黃—宣肺平喘；半夏、生姜、細(xì)辛—溫散寒飲；款冬花 ?紫菀—溫肺止咳；五味子—收斂肺氣，并制約麻、辛、姜、夏之過敏；大棗—安中扶正，調(diào)和諸藥

7、射干麻黃湯與小青龍湯鑒別：

（1）藥物組成：①相同點：麻黃、細(xì)辛、半夏、五味子；②不同點：射干麻黃湯：射干、紫苑、大棗、生姜、款冬花；小青龍湯：桂枝、芍藥、甘草、干姜

（2）功用：①相同點：溫肺散寒、止咳平喘；②不同點：射干：化痰止咳功勝；小青龍湯：解表散寒力強(qiáng)。

（3）主治：①相同點：寒飲喘咳；②不同點：射干：飲重于寒或無表證；小青龍：飲重于寒或無表證

8、辨證要點：喉中痰鳴、胸中滿悶、咳喘，一般咳痰色白、質(zhì)較清稀、苔白滑或白膩。由于肺氣郁閉，痰氣搏擊氣道，故呼吸不暢較為明顯。

9、★射干麻黃湯臨床運用：本方臨床常用于治療哮喘、肺脹等肺系病證，臨床以咳喘、喉中痰鳴、咳痰色白為使用依據(jù)，若咳痰色黃當(dāng)慎用或加減運用。 若病人胸膈滿悶較重，可加杏仁、厚樸；若痰涎壅盛，可加蘇子、貝母；喘甚不能平臥，可加葶藶子；兼見水腫可加桑白皮、葶藶子；汗多可加白芍；痰黃、口渴、舌紅苔黃去干姜、細(xì)辛，加黃芩、桑白皮。

咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。麻黃六兩、石膏半斤、生姜三兩、大棗十五枚、甘草二兩、半夏半升。

1、目如脫狀：是形容兩目脹突，如將脫出的樣子。

2、本條論述飲熱迫肺的肺脹證治。

3、癥狀：可用“咳、喘、脹”三字概括。脈浮大有力：浮脈主表，亦主在上，大脈主熱，亦主邪實。

4、病因病機(jī)：素有飲邪內(nèi)停加外感風(fēng)熱，水飲夾熱邪上逆，導(dǎo)致肺氣脹滿。

5、治法：宣肺泄熱，化飲降逆

6、方藥：越婢加半夏湯：麻黃＋石膏―― 辛涼發(fā)散，宣泄水氣，善清里熱；生姜＋半夏－－ 散飲降逆；甘草＋大棗―― 安中補(bǔ)脾

7、本方麻黃用量大，且配加石膏，既可清熱除煩化飲，又能防麻黃發(fā)散太過，是其配伍要點。

肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。麻黃、芍藥、桂枝、細(xì)辛、干姜各三兩、五味子、半夏各半升、石膏二兩

1、本條論述外寒內(nèi)飲而夾熱的咳喘證治。

2、病因： 內(nèi)因――“心下有水”，上逆干肺。外因――“脈浮”，感受寒邪。

3、病機(jī)：飲邪郁而化熱，與寒邪上逆干肺。

4、證狀：脈浮—風(fēng)寒襲表；煩躁而喘—飲邪郁而化熱，熱擾心神

5、治法：解表化飲，清熱除煩

6、方藥：小青龍湯加石膏湯。麻黃＋桂枝—解表散寒，宣肺平喘；干姜＋細(xì)辛＋半夏—溫肺化飲；芍藥＋五味子—收斂肺氣，以防宣散太過；甘草—調(diào)和諸藥；石膏—清熱除煩

奔豚氣病脈證治第八

奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。甘李根白皮、黃芩、生葛、芍藥、甘草、當(dāng)歸、川芎、生姜、半夏。

1、本條論述肝郁化熱奔豚的證治。

2、本證的診斷要點：特征性癥狀——“氣上沖胸”；具有辨證意義的伴隨癥——腹痛、往來寒熱（肝與膽互為表里，肝郁則少陽之氣不和）；尚可見眩暈、口苦、煩躁、失眠、脈弦數(shù)等

3、病因病機(jī)：驚恐、惱怒等精神刺激――肝郁氣滯化火，循沖脈上逆。

4、治法：清火平肝，降逆平?jīng)_

5、方藥：奔豚湯：李根白皮—專治奔豚氣（可用陳香櫞皮代用）；半夏、生姜－和胃降逆；芍藥、甘草—緩急止痛；當(dāng)歸、川芎—柔肝調(diào)肝；葛根、黃芩—清火平肝

胸痹心痛短氣病脈證并治第九

師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。

1、通過脈象論述胸痹心痛的病因和基本病機(jī)

2、太過——脈象盛于正常，主邪氣盛

3、不及——脈象弱于正常，主正氣虛

4、陽微——寸口屬陽，主心胸，說明上焦陽虛，心胸陽氣不足

5、陰弦——尺脈為陰，主下焦，下焦陰邪盛，水飲痰濁停留

6、臨證時應(yīng)注意脈象的太過與不及：太過者，邪氣有余；不及者，正氣虛弱；太過：洪、大、數(shù)、滑、弦；不及：細(xì)、小、遲、澀、沉。

7、陽微陰弦：上焦陽氣不振，下焦陰邪內(nèi)盛，以致陰寒邪氣乘虛上乘胸陽之位，凝聚于心胸，痞塞陽氣升降之路，產(chǎn)生胸痹。陽微、陰弦二者缺一不可。

8、脈象：寸脈微，尺脈弦；

9、病機(jī)：上焦陽虛，胸陽不振；下焦陰寒太盛，水飲內(nèi)停（或中焦）。陰乘陽位，痹阻胸陽，不通則痛。關(guān)鍵在于胸陽不足。

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。

栝蔞薤白白酒湯方：栝蔞實一枚（搗），薤白半斤，白酒七升。上三味，同煑，取二升，分溫再服。

1、論述胸痹典型證候及治法方藥

2、主證：胸背痛：陰乘陽位，痹阻胸陽，陰陽之氣不相順接。喘息咳唾，短氣：胸陽不振，寒飲上乘，肺失宣降

3、主脈：①陽微：寸口脈沉而遲：沉―主里；遲―主寒，主痛。②陰弦：關(guān)上小緊數(shù)：小緊―主寒，主痛；數(shù)：脈之動態(tài)，躁動不寧。

4、病機(jī)：陽虛邪閉，胸陽不宣

5、治法：宣痹通陽，豁痰利氣

6、臨床應(yīng)用：腑氣不通：瓜蔞殼；大腸燥結(jié)：瓜蔞仁；肝郁氣滯：胸脅疼痛：香附、枳殼、郁金、川楝子；停痰留飲：蘇子、白芥子、法夏；瘀血阻塞：丹參、紅花、當(dāng)歸、三七粉 血竭粉各1.5克；白酒：米酒、高梁酒、紹興酒、葡萄酒、米醋

胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。栝蔞薤白半夏湯方：栝蔞實一枚（搗），薤白三兩，半夏半升，白酒一斗，上四味，同煑，取四升，溫服一升，日三服。

1、論述胸痹痰飲壅盛的證治。

2、主證：胸痹：當(dāng)有胸背痛、喘息咳唾、短氣；不得臥，痰飲壅塞胸中，阻滯氣機(jī)；心痛徹背者，胸背陽氣不通，不通則痛。

3、病機(jī)：痰飲壅盛而痹阻胸陽；

4、治法：宣痹通陽，降逆逐飲

5、栝蔞薤白白酒湯――宣痹通陽，豁痰利氣：半夏：溫化寒痰、降逆逐飲；

6、①本條胸痹病的主癥是喘息不能平臥，心痛徹背，據(jù)方論證，當(dāng)有苔膩等癥狀。②本條胸痹病較栝樓薤白白酒湯證為重，故在加入半夏的基礎(chǔ)上，白酒用至一斗，從一般日二服改至三服。

胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。

枳實薤白桂枝湯方：枳實四枚、厚樸四兩、薤白半斤、桂枝一兩、栝蔞一枚，上五味，以水五升，先煑枳實、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煑數(shù)沸，分溫三服。

人參湯方：人參、甘草、干姜、白術(shù)各三兩。上四味，以水八升，煑取三升，溫服一升，日三服。

1、論述胸痹氣結(jié)在胸虛實不同的證治

2、主證：胸痹：當(dāng)有胸背痛、喘息咳唾、短氣；心中痞氣：心下胃脘滿悶窒塞；氣結(jié)在胸，胸滿：胸膺部滿悶；脅下逆搶心：脅下氣逆而上沖心胸。

3、偏實者：

①病機(jī)：陰寒之邪較重，停痰蓄飲為患

②治法：宣痹通陽，泄?jié)M降逆

③方藥：枳實薤白桂枝湯。栝蔞、薤白－－宣痹通陽；枳實厚樸——理氣散結(jié)消痞泄?jié)M；桂枝——通陽化氣平?jīng)_降逆

4、偏虛者：

①病機(jī)：中焦陽氣衰減，無形之氣痞為患

②治法：補(bǔ)中助陽，振奮陽氣

③方藥：人參湯。

5、★枳實薤白桂枝湯證與人參湯證鑒別：

同：①氣結(jié)在胸②胸背痛、短氣（喘息咳唾）；心中痞氣、氣結(jié)在胸、胸滿、脅下逆搶心

異：①病機(jī)：A陰寒之邪偏盛，停痰蓄飲為患；B中焦陽氣衰減，無形之氣痞為患

????②癥狀：A兼腹?jié)M，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊；B兼四肢不溫，倦怠少氣，大便溏，舌質(zhì)淡，脈弱而遲

????③治則：A宣痹通陽，泄?jié)M降逆；B補(bǔ)中助陽，扶正固本

6、栝蔞薤白三方鑒別：

?

栝蔞薤白白酒湯

栝蔞薤白半夏湯

枳實薤白桂枝湯

主癥

胸背痛，短氣，喘息咳唾，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)

胸痹不得臥，心痛徹背

胸痹，心中痞氣，胸滿，脅下逆搶心

提要

胸痹典型證候

胸痹痰飲壅盛

胸痹氣結(jié)在胸偏實

治則

宣痹通陽、豁痰利氣

宣痹通陽、降逆逐飲

宣痹通陽、泄?jié)M降逆

方藥

栝蔞、薤白、白酒

栝蔞、薤白、白酒、半夏

栝蔞、薤白、枳實、厚樸、桂枝

心痛徹背，背痛徹心, 烏頭赤石脂丸主之。烏頭赤石脂丸方：蜀椒一兩一法二分 烏頭一分（炮），附子半兩（炮）一法一分，干薑一兩一法一分，赤石脂一兩，一法二，上五味末,蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服. 不知,稍加服。

1、心痛陰寒痼結(jié)的證治。

2、病機(jī)：陰寒痼結(jié)，寒氣攻沖。

3、治法：溫陽散寒，峻逐陰邪。

4、方藥：烏頭赤石脂丸。炮烏頭、炮附子、蜀椒、干姜——大辛、大熱，溫陽逐寒止痛力強(qiáng)，峻逐陰邪；赤石脂——溫澀調(diào)中，收斂陽氣，可制上四藥辛散太過

腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十 ?????????

趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。

腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。

1、此兩條論虛寒性腹?jié)M的病機(jī)、辨證和治則。

2、以脈論理闡明病機(jī)：趺陽脈：微—中陽不足，脾胃虛寒；弦—下焦肝寒或腎寒之氣上逆中焦 。

3、癥狀特點：腹?jié)M時減，復(fù)如故；大便難；兩胠疼痛

4、★主證辯證細(xì)化：“腹?jié)M”時減；復(fù)如故；喜溫喜按

5、治法：當(dāng)以溫藥服之（理中丸等）

6、?虛寒性腹?jié)M的辨證要點是“趺陽脈微弦”和“腹?jié)M時減，復(fù)如故”兩大要點

病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。

1、論腹?jié)M虛實辨別和實證腹?jié)M的治法

2、從主證“腹?jié)M”的性質(zhì)判斷虛實屬性：腹?jié)M，按之不痛―虛；腹?jié)M，按之痛―實

3、實證腹?jié)M的治法：下法。溫下―寒實證；寒下―里實熱證。

4、★本條之腹?jié)M實證，從舌黃判斷為實熱證。

5、“舌黃未下者，下之黃自去”的含義：必須是實熱積滯，舌苔轉(zhuǎn)黃者，可用——“舌黃”。正氣未損，即能耐攻下者可用——“未下”。

6、★“黃自去”提示了實熱腹?jié)M向愈的標(biāo)志

7、★鑒別:

要點

虛寒證

實熱證

主癥

腹部脹滿時減，復(fù)如故。

腹部脹滿無已時

舌診

舌質(zhì)淡，多齒痕，苔薄白

舌質(zhì)紅，苔黃厚

脈診

脈細(xì)虛弦遲

脈滑數(shù)

腹診

按之不痛，喜溫喜按

按之痛，拒按

病機(jī)

脾胃虛寒，氣機(jī)阻滯

實邪積滯腸胃，氣機(jī)閉塞

治法

溫中

寒下

病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。

1、本條論述腹?jié)M里實兼表寒的證治。

2、癥狀：外感十日之后見腹?jié)M（以脹為主）；脈浮而數(shù) —脈不浮緊－病邪傳里，里重于表－邪已化熱；飲食如故—胃氣素強(qiáng)，病變重點主要在腸——表邪未解，陽明腑實。

3、治法：行氣除滿 ，疏表散寒

4、方藥：厚樸七物湯

5、表里同病的治法。一為表重里輕證，先解表后治里；二為表輕里重者，先救里后解表；三為表里并重者，表里同治。

6、據(jù)證論治，隨證化裁是張仲景治病靈活性的具體體現(xiàn)。

痛而閉者，厚樸三物湯主之。厚樸八兩，枳實五枚，大黃四兩

1、論述里實腹?jié)M脹重于積的證治。

2、判斷病機(jī)特點為“脹重于積”?！伴]”為大便不通，失氣亦不傳－氣機(jī)閉塞之明證。以方測證―――行氣之枳實、厚樸用量大于大黃。

3、主癥：腹部脹滿疼痛（按之痛劇、腹?jié)M不減）；大便閉結(jié)不通，亦無失氣。

4、治療：行氣除滿，通便瀉熱 。

5、方藥：厚樸三物湯。厚樸三物湯與小承氣湯藥物組成相同。

按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。柴胡、黃芩、半夏、大棗、生姜、芍藥、大黃、枳實

1、論里實兼少陽證的心下滿痛證治。

2、主癥：按之心下滿痛—實邪停聚于上腹心下

3、病機(jī)：實邪郁滯于膽胃

4、病位：心下，當(dāng)為陽明胃脘并及少陽兩脅之處

5、治療：和解少陽并攻逐陽明，雙解表里

6、方藥：大柴胡湯

7、本證的主癥是心下滿痛。

腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。

1、本條論述腹?jié)M（實熱證）積脹俱重的證治。

2、主癥：腹?jié)M不減，減不足言。★主證辯證細(xì)化：“腹?jié)M”不減；按之痛 ；滿痛在臍周

3、治療：當(dāng)須下之，寒下法。

4、方藥：大承氣湯（溫分再服，得下止服）

5、鑒別：

?

厚樸七物湯證

大柴胡湯證

厚樸三物湯證

大承氣湯證

脈證

腹?jié)M，發(fā)熱，

飲食如故，脈浮數(shù)

心下滿痛，往來寒熱，心煩喜嘔，脈弦有力

腹部痞滿脹痛，便秘

腹?jié)M不減，

痞滿燥實俱全

病位

滿痛在臍腹，

病位在腸兼表

滿痛在心下，

病位在胃膽

滿痛在中脘，

病位在胃

滿痛在臍周，

病位在胃腸

病機(jī)

表證未罷，邪熱入里，壅滯于腸

病邪在里，并及少陽，陽明少陽合病

實熱內(nèi)積胃腑，

氣機(jī)壅滯，脹重于急

燥屎內(nèi)結(jié)胃腸，

積脹俱重

治則

雙解表里

和解攻里

行氣除滿

蕩滌腸胃

用藥特點

以桂枝湯解表，

厚樸三物湯攻里

以小柴胡湯和解少陽，大黃、黃芩、

枳實攻逐陽明熱結(jié)

君厚樸行氣除滿，

臣大黃、枳實通腑泄熱

重用大黃、厚樸攻逐積滯，佐芒硝、枳實軟堅除痞

心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。蜀椒、干姜、人參、膠飴 ?

1、上沖皮起，出見有頭足：指腹皮因寒氣攻沖而出現(xiàn)猶如頭、足般的塊狀腸型在起伏蠕動。

2、主癥：心胸中大寒痛，上下痛不可觸近、上沖皮起，出見有頭足、嘔不能食

3、治法：溫陽建中，祛寒止痛

4、方藥：大建中湯。蜀椒、干姜—溫中散寒降逆；人參、飴糖－甘溫益氣緩急

5、★痛不可觸近――屬虛？屬實？此痛上下攻沖，時增時減――為虛

6、★大建中湯治療虛寒性腹痛之“痛、嘔”及扶正養(yǎng)胃作用均較附子粳米湯強(qiáng)，因此尋找用藥規(guī)律：治療虛寒性腹痛：附子不如干姜；治療虛寒性嘔吐：半夏不如蜀椒；溫陽脾胃：棗、草、米不如人參、飴糖

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

7、鑒別：

?

大建中湯

附子粳米湯證

主癥

其滿為上沖皮起，出見有頭足，痛為不可觸及，嘔不能飲食

其滿為胸脅逆滿，痛為雷鳴徹痛，僅嘔吐而無不能飲食

病機(jī)

脾胃陽虛，陰寒內(nèi)盛

脾胃虛寒，飲停上逆

治法

大建中氣，溫中散寒

溫中散寒，化飲降逆

用藥特點

散寒止痛用干姜，降逆止嘔用蜀椒，補(bǔ)脾胃用人參，飴糖，作用也較強(qiáng)

散寒止痛用炮附子，降逆止嘔用半夏，溫補(bǔ)脾胃用粳米、甘草、大棗、作用較慢

脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。大黃、附子、細(xì)辛。

1、癥狀：①脅下偏痛；②弦緊脈；③發(fā)熱：非表證之熱―脈不浮；非陽明腑實―脈不滑數(shù)―乃營衛(wèi)失調(diào)

2、治法：溫下寒實

3、方藥：大黃附子湯（大黃－瀉下通便；附子、細(xì)辛－溫陽散寒止痛－制大黃寒涼之性）

4、★后世溫下劑的祖方

5、★仲景附子、細(xì)辛同用，用于治療寒邪伏于陰分，細(xì)辛雖為溫里藥，但其性辛散溫通，芳香走竄，可入里化表，宣通上下。善止疼痛，無溫中作用。

寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之。

1、病因：血虛氣少，氣虛生寒；素體血虛，外受寒邪

2、主癥：腹中痛――勢緩，多綿綿而痛，喜溫喜按；脅痛，里急—肝血不足，肝之筋脈失卻陰血濡養(yǎng)和陽氣之溫煦

3、治法：養(yǎng)血散寒

4、方藥：當(dāng)歸生姜羊肉湯。當(dāng)歸—補(bǔ)血、活血、止痛、潤腸；生姜—散寒；羊肉—補(bǔ)虛生血

五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一

肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之。旋復(fù)花、蔥莖、新絳 。

1、★肝著：邪氣侵襲，導(dǎo)致肝經(jīng)氣血郁滯，著而不行的一種疾病。

2、主癥：肝著主癥是胸脅脹滿，局部喜捶打揉按，欲飲熱，脈弦澀。其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱——令氣機(jī)舒展。胸脅痞悶不舒，甚至脹痛、刺痛。初郁氣分—胸滿，脹痛，蹈胸、飲熱尚可；久病入血—胸脅刺痛，經(jīng)脈氣血郁滯，雖飲熱亦無助。

3、病機(jī)：是肝經(jīng)氣血郁滯，著而不行。

4、4、治法：行氣活血，通陽散結(jié)。運用“通”法是治療肝著的要領(lǐng)。

5、方藥：旋復(fù)花湯

腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。甘草、干姜、茯苓、白術(shù) ??

1、腎著：寒濕痹著于腎之外府，引起腰部沉重冷痛為主的一種病證。

2、病因：身勞汗出，衣里冷濕，久久得之。

3、主癥：其人身體重、腰中冷，腰以下冷痛——感受寒濕之邪；反不渴，小便自利，飲食如故——陰性癥狀。

4、治法：溫中散寒，健脾除濕

5、方藥：甘姜苓術(shù)湯。甘草、干姜辛甘扶陽，溫中散寒；茯苓白術(shù)健脾利濕。

6、病名雖為腎著，但其病機(jī)為腰中寒濕。命名方法體現(xiàn)了仲景以“臟腑辨證”為核心的學(xué)術(shù)思想。

7、治療腎著的要領(lǐng)是在健脾化濕藥物的基礎(chǔ)上，應(yīng)用散寒化濕的干姜。 ???????

★痰飲咳嗽病脈證并治第十二

問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。（1）

問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦①，水走腸間，瀝瀝有聲②，謂之痰飲；飲后水流在脅下，欬唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；欬逆倚息③，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。（2）

①素盛今瘦：謂痰飲病人在未病之前，身體很豐滿；既病之后，身體消瘦。

②瀝瀝有聲：指水飲在腸間流動時所發(fā)出的聲音。

③咳逆倚息：謂咳嗽氣逆，不能平臥，須倚床呼吸。

1、以上兩條總論痰飲的分類及四飲的主癥，為全篇之提綱。

2、痰飲是一個總的病名，其中又可分為痰飲、懸飲、溢飲和支飲四種類型。前者是四種痰飲的總稱，后者僅指痰飲留于腸胃的一種類型。

3、痰飲，是水飲聚于胃腸，與脾關(guān)系至密。主證：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲。病機(jī)：脾胃運化功能失調(diào)，水停胃腸。病位：胃腸。

4、懸飲，是水飲流注于脅下，累及于肝肺。主證：咳唾隱痛。病機(jī)：水流脅下，肝肺氣機(jī)受阻。病位：脅下。

5、溢飲，是水飲阻于四肢肌表，責(zé)之于肺脾之臟。主證：當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重。病機(jī)：飲溢四肢，肺氣失宣，脾失健運。病位：四肢肌膚。

6、支飲，是水飲停留于胸膈，影響于心肺。主證：咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫。病機(jī)：飲停胸膈，肺失宣降。病位：胸膈。

7、鑒別：★

證名

病位

病機(jī)

主要癥狀

痰飲

胃腸

脾陽虛弱，水谷化飲留于胃腸

素盛今瘦，腸間瀝瀝有聲，胸脅支滿，目眩，短氣，臍下悸，吐涎沫

懸飲

脅下

水停脅下，肝肺氣機(jī)不利，氣飲相搏

咳唾，脅下引痛

溢飲

四肢肌表

水飲流于四肢肌表，壅阻于經(jīng)絡(luò)肌肉

當(dāng)汗出不汗出，發(fā)熱惡寒，身熱疼重

支飲

胸膈

飲停胸膈，水邪壅肺，氣機(jī)不利

咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，冒眩，心下悸，腹?jié)M

病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。（15）

1、本條論述痰飲病的治療大法。

2、這里所指的痰飲為廣義痰飲。飲為陰邪，遇寒則聚，遇陽則行，得溫則化。同時陰邪最易傷人陽氣，陽被傷則寒飲難于運行。反之，陽氣不虛，溫運正常，飲亦自除。所以，治療痰飲需借助于“溫藥”以振奮陽氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道。“和之”是指溫藥不可太過，亦非燥之、補(bǔ)之。

3、飲邪性質(zhì)：飲為陰邪，最易損傷陽氣，阻滯氣機(jī)。遇寒則凝，得陽始化，得溫則行。

4、★“溫藥和之”是治痰飲病的基本原則。溫藥作用：振奮陽氣，開發(fā)腠理，通行水道。和之。調(diào)和臟腑，恢復(fù)氣化—治本；行消開導(dǎo)，祛除飲邪—治標(biāo)

5、由于痰飲病以本虛標(biāo)實為病理特征，故臨床治療時應(yīng)具體分析。若是正虛，則有治脾與治腎之別；若是邪實，則有行、消、開、導(dǎo)等治法。行者，行其氣也；消者，消其痰也；開者，開其陽也；導(dǎo)者，導(dǎo)飲邪從大、小便出也。

心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。（16）

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方：茯苓四兩桂枝白術(shù)各三兩甘草二兩，上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。

1、胸脅支滿：是指胸脅有支撐脹滿感。

2、本條論述痰飲停留心下的證治。

3、心下，即胃之所在，此屬狹義痰飲證。飲停心下，則胸脅部支撐脹滿；清陽不升，則見頭昏目眩。

4、病機(jī)：屬脾胃陽虛，痰飲中阻。飲停中焦，阻礙氣機(jī)升降，濁陰不降，清陽不升。

5、治法：溫陽化飲，健脾利水。

6、方藥：苓桂術(shù)甘湯。茯苓－淡滲利水，化飲降逆；桂枝－辛溫－振奮陽氣以消飲邪；補(bǔ)土制水：白術(shù)－苦溫－健脾燥濕；甘草－甘溫－和中益氣。

7、★茯苓－通治上中下三焦。在上:利肺通調(diào)水道,寧心鎮(zhèn)悸；在中:健脾以制水；在下:甘淡滲利水邪.

8、本證主要臨床表現(xiàn)除胸脅支滿、目眩外，當(dāng)有小便不利。小便不利，飲無去路，停于中則滿，逆于上則眩，滲利水濕，使邪有出路，故方中重用茯苓。

脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。（21）

病懸飲者，十棗湯主之。（22）

十棗湯方：芫花（熬）甘遂大戟各等分，上三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢匕，羸人③服半錢，平旦④溫服之；不下者，明日更加半錢，得快下后，糜粥自養(yǎng)。

①內(nèi)痛：胸脅部牽引疼痛。

②熬：此指用文火焙干的一種炮制方法。

③羸人：指身體瘦弱的人。

④平旦：指日出之時，即早晨。

1、本條論述懸飲的脈癥與治療。

2、脈沉為病在里，弦脈主飲癖積聚、主痛。

3、初起往往有惡寒發(fā)熱等表證，可先服小青龍湯以解表。表解里未和，可用十棗湯。

4、十棗湯煎服法：先煮肥大棗，后內(nèi)三藥末。藥量因體質(zhì)而異。平旦溫服之。得快下后，糜粥自養(yǎng)。

5、十棗湯煎服法意義：①十棗湯重用大棗以達(dá)到峻下而不傷正。②使用藥物劑量的多少應(yīng)根據(jù)病人體質(zhì)以及服藥后的反應(yīng)而定。③掌握服藥時間，對提高療效、減輕藥物某些不良反應(yīng)有一定的作用。

病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。

1、癥狀：身體疼重，無汗，惡寒發(fā)熱、煩躁、脈浮緊。外寒重而夾郁熱—發(fā)汗散飲兼清郁熱。身體疼重，無汗?？人?、喘滿、痰多稀白、惡寒發(fā)熱、脈弦緊。外寒而兼里飲—發(fā)汗兼溫化水飲。

2、鑒別：

?

大青龍湯

小青龍湯

病機(jī)

外寒內(nèi)熱，表征偏重

外寒內(nèi)飲，表證較輕

主證

發(fā)熱惡寒，身疼痛，脈浮緊，不汗出而煩躁

惡寒發(fā)熱，胸痞，干嘔，咳喘

治法

散寒化飲，清熱除煩

溫里化飲，止咳平喘

配伍特點

麻黃6 兩、石膏

麻黃3 兩干姜、細(xì)辛、半夏

心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。 澤瀉五兩、白術(shù)二兩。

1、冒眩：即頭目昏眩。

2、癥狀：“心下有支飲”－心下痞，胸脅支撐脹滿；冒眩－飲邪冒蔽，清陽不升；小便不利

3、論述飲邪上犯，蒙蔽清陽冒眩的證治

4、病機(jī)：水飲內(nèi)停，妨礙氣機(jī)升降，濁陰不能下行，清陽不得上達(dá)。

5、治法：健脾化飲，降逆止眩。

6、方藥：澤瀉湯。澤瀉－重用，利水消飲，導(dǎo)濁陰下行；白術(shù)－健脾制水，培土以斷生飲之源

咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。方見上及肺癰中。

1、本條論述外寒引動內(nèi)飲的支飲證治。

2、“咳逆倚息不得臥”與第二條支飲主癥相同，故本證屬支飲無疑。以方測證，本條當(dāng)還有惡寒發(fā)熱等表證。本證的病機(jī)為素有水飲內(nèi)停上焦，復(fù)感寒邪閉于外，外寒引動內(nèi)飲，水邪壅肺。治療用小青龍湯溫飲散寒。

消渴小便不利淋病脈證并治第十三

寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則營氣竭。趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴。

1、第一段論述上消的形成機(jī)理，第二段論述中消的病機(jī)及證候

2、寸口脈浮而遲（主心肺）：浮即為虛，陽虛氣?。l(wèi)氣不足；遲即為勞，血脈不足－營血虛竭；導(dǎo)致營衛(wèi)二虛，燥熱內(nèi)生，發(fā)為上消

3、趺陽脈（主脾胃）：浮－胃氣有余，水為火迫，偏滲膀胱－溲數(shù)；數(shù)－胃熱亢盛，消谷耗津－消谷善饑，大堅。

4、三多一少：渴飲無度—多飲；消谷善饑—多食；偏滲膀胱—多尿；消爍津液、消耗肌肉—消瘦；陰虛火旺—燥熱內(nèi)生：是以陰虛為本、燥熱為標(biāo)

渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。

1、消渴由于熱盛津氣兩傷的證治。

2、病機(jī)：肺胃熱盛，津氣兩傷

3、治法：益氣生津，清熱止渴

4、方藥——白虎加人參湯。石膏：辛涼清熱；知母：苦寒質(zhì)潤，清熱且滋陰潤燥；人參：大補(bǔ)元氣，益氣生津；粳米、甘草：甘潤養(yǎng)胃，生津和胃

男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。

1、論述下消的證治。

2、腎陽衰微：既不能蒸騰津液以上潤——渴飲無度；又不能化氣以控制攝水——飲一溲一

3、治法：溫補(bǔ)腎陽，固攝下元

4、方藥：腎氣丸

小便不利者，有水氣，其人苦渴，瓜蔞瞿麥丸主之。

1、上燥下寒的小便不利證治

2、小便不利——腎陽不足，氣化無權(quán)；有水氣——水無出路，水氣內(nèi)停；苦渴——腎氣不足，不能蒸化津液上承，上焦反生燥熱

3、病機(jī)——上燥下寒

4、治法——潤燥生津，溫腎化氣

5、方藥——瓜蔞瞿麥丸。瓜蔞根：潤燥生津以止渴；山藥：甘淡益脾以制水；茯苓、瞿麥：淡滲利水，引水氣從小便而去；附子：溫腎陽以化氣

水氣病脈證并治第十四

師曰：病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水其脈亦浮，外證胕腫①，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。正水其脈沉遟，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘。黃汗其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。

1、四水、黃汗的脈證；風(fēng)水皮水的治法。

2、風(fēng)水：病位——其病在表；病因——風(fēng)客肌表；病機(jī)——風(fēng)邪襲表，肺失宣降；證候——脈浮惡風(fēng)（風(fēng)邪在表），外證骨節(jié)疼痛（風(fēng)寒濕留滯關(guān)節(jié)）

3、皮水：病位——其病在肌膚；病因——水溢于表；病機(jī)——脾虛濕盛，水泛體表；證候——其脈亦浮，外證浮腫、按之沒指（水濕潴留皮中），不惡風(fēng)（非外感侵襲），其腹如鼓（里水過多），不渴（水停皮中）

4、鑒別：

類別

相同點

不同點

風(fēng)水

病位在表，（表中之表與表中之里）

起病急，從頭面腫起，與肺有關(guān)

皮水

起病漸，從下肢腫起，與脾有關(guān)

5、正水：病位——病在里；病因——里陽不足，寒水所勝；病機(jī)——脾腎陽虛，肺失肅降；證候——脈沉遲（里陽不足，寒水所勝），外證自喘（水停于里，氣逆于上）。

6、石水：病位——病位在里；病因——水濕內(nèi)停，陽氣不行；病機(jī)——腎脾陽虛，寒水內(nèi)盛；證候——脈自沉（腎陽不足，寒水聚結(jié)下焦），外證腹?jié)M、不喘（水氣結(jié)于少腹，未波及于上）

7、鑒別：

類別

??相同點

??????不同點

正水

病位在里（ 里中之表與里中之里）

腹?jié)M（大腹?jié)M），氣逆而喘，與肺腎有關(guān)

石水

腹?jié)M（小腹?jié)M），不喘，

與肝脾腎有關(guān)

8、黃汗：

含義——汗出染衣色黃

病因——脾虛，汗出入水中浴

病機(jī)——脾虛失運，水濕外淫；衛(wèi)郁營熱，濕熱交蒸。

證候——脈沉遲（水濕內(nèi)郁，營氣被阻），汗出色黃（衛(wèi)營郁熱，濕熱交蒸肌腠），身發(fā)熱（郁遏衛(wèi)氣，營郁化熱），胸滿（胸陽不布，肺氣不暢），四肢頭面腫（水濕泛溢肌腠）。

轉(zhuǎn)歸——久不愈，必致癰膿（營衛(wèi)不通，郁熱更盛，氣血腐敗）。

問曰:病有血分水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，後病水，名曰血分，此病難治；先病水，後經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其?jīng)自下。

1、婦人水腫，有血分、水分之異。

2、血分：

含義：因經(jīng)水前斷，經(jīng)水滲出脈外而為水。

證候：先病經(jīng)閉（經(jīng)水前斷），后病水腫（后病水）。

病機(jī)：一為血脈瘀滯，經(jīng)水滲于脈外而為水，水濕外溢故腫 ；二為沖任虧損，氣虛血少而致經(jīng)閉，經(jīng)閉血滯，滲于脈外，亦可形成水腫。

病勢：血分深而難通 ，血不通則水不行，故難治。

3、水分：

含義：先病水腫，水濕壅閉，經(jīng)脈不暢，而后經(jīng)水?dāng)嘟^。

病機(jī)：水液阻滯血道。

證候：先病水腫，后病經(jīng)閉。

病勢：水分病淺而易行，水去則經(jīng)水自通，故易治。

治則：行水散濕。

師曰：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。

1、論述水腫病的一般治療原則。

2、“諸有水者”指一切水氣病。

3、治療原則：因勢利導(dǎo)而治之。腰以上腫：病位在上在表，屬陽，當(dāng)發(fā)汗。腰以下腫：病位在下在里，屬陰，當(dāng)利小便。

4、“提壺揭蓋”法?！伴_鬼門，潔凈府”

夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。

1、水氣病可下之證。

2、可下之癥候：目下有臥蠶——脾胃為水濕所困，水濕上泛于目泡。面目鮮澤——水氣盛。脈伏——水氣內(nèi)盛。其人消渴——陽為水遏，氣不布津。小便不利——氣機(jī)阻滯，陽不化水。病水腹大——水愈積愈多，溢于腹內(nèi)。脈沉絕——水遏氣閉。

3、治則：正氣未衰，為實證，宜攻逐水邪。正氣已衰，屬虛證，不可攻下。

風(fēng)水,脈浮身重,汗出惡風(fēng)者，防己黃耆湯主之。腹痛者加芍藥。

1、論風(fēng)水表虛證治。

2、證候分析：脈浮——風(fēng)邪襲表。身重——水濕浸淫肌表。汗出惡風(fēng)——表虛不固

3、病機(jī)：風(fēng)水，表虛不固。

4、治則：益氣固表，除濕利水。

5、方藥：防己黃芪湯。 防己——利水。黃芪——益氣固表。生姜、大棗、甘草——補(bǔ)中，調(diào)和營衛(wèi)。加減：腹痛者加芍藥——緩急止痛。

風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。越婢湯方：麻黃六兩 ?石膏半斤 ?生薑三兩 ?大棗十五枚 ?甘草二兩。

1、論風(fēng)水挾熱的證治。

2、證候分析：惡風(fēng)——風(fēng)邪在表。一身悉腫——肺失通調(diào)，水氣泛溢肌膚。脈浮而渴——病在表，風(fēng)牙化熱傷津。續(xù)自汗出，無大熱——熱蒸汗出，因汗出而（體表）熱不甚。

3、病機(jī)：風(fēng)水表實挾肺胃郁熱。

4、治則：發(fā)越水氣，兼清郁熱。

5、方藥：越婢湯。麻黃配生姜——宣散水濕。麻黃伍石膏——發(fā)越水氣，兼清宣肺胃。生姜、大棗、甘草——調(diào)營衛(wèi)，和中氣。

6、鑒別：★

鑒別點

越婢湯證

防己黃芪湯證

主癥

一身悉腫，汗出，口渴

脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)

病機(jī)

風(fēng)水夾郁熱

風(fēng)水兼表虛

治法

發(fā)汗利水，兼清郁熱

益氣固表，利水滲濕

藥物

麻黃、石膏、生姜、大棗、甘草

防己、黃芪、白術(shù)、生姜、大棗、甘草

皮水爲(wèi)病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動③者，防己茯苓湯主之。

防己茯苓湯方：防己三兩 ?黃芪三兩 ?桂枝三兩 ?茯苓六兩 ?甘草二兩。上五味，以水六升，煑取二升，分溫三服。

1、皮水脾虛陽郁證治。

2、證候分析：皮水為病——脾虛失運，水氣泛溢肌表。四肢腫，水氣在皮膚中——脾失健運，水溢于四肢皮膚。四肢聶聶動者——水淫四肢，陽氣受阻。

3、病機(jī)：脾虛水氣盛，陽郁不宣。

4、治法：通陽化氣，表里分消水濕。

5、方藥：防己茯苓湯。防己、黃芪——扶表利水。桂枝、茯苓——通陽利水。甘草——和中健脾。

6、鑒別：

鑒別點

?

?

主癥

四肢腫，聶聶動，小便不利

脈浮身重，汗出惡風(fēng)

病機(jī)

水氣壅盛于肌膚，陽氣郁滯

水濕滯于肌膚，衛(wèi)表不固

治法

益氣通陽，化氣利水，表里分消

益氣固表，利水化濕

藥物

防己，黃芪，茯苓，桂枝，甘草

防己，黃芪，白術(shù)，甘草，大棗，生姜

黃疸病脈證并治第十五

寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。

1、論述濕熱黃疸的發(fā)病機(jī)理。

2、以脈論病機(jī)：寸口脈浮－為風(fēng)（胃），可作陽邪“熱”理解；寸口脈緩－為濕（脾），可作“濕邪內(nèi)痹”理解

3、病機(jī)：濕熱蘊結(jié)

4、癥狀：四肢苦煩：四肢：①脾主四肢－脾②苦煩：重滯不舒－濕；脾色必黃：發(fā)黃－脾屬土色黃；瘀熱以行：①瘀熱：濕熱且與血分有關(guān)②以行：邪氣郁蒸的過程

?