深圳訊 6月29日，深圳市寶安區(qū)應急管理局正式對外公布《關于新橋街道象山社區(qū)深圳市鼎華芯泰科技有限公司“4·19”機械傷害死亡事故的調(diào)查報告》。

報告顯示：2021年4月19日，新橋街道象山社區(qū)新發(fā)二路9號深圳市鼎華芯泰科技有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)應急管理局牽頭，寶安公安分局、區(qū)總工會等部門有關人員組成的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

一、事故發(fā)生單位及相關概況

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　　深圳市鼎華芯泰科技有限公司（以下簡稱鼎華芯泰公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300769173082Y，公司成立于2004年11月29日，法定代表人為何忠亮，公司總經(jīng)理兼負責人為勞紅文。

　　（二）涉事設備相關概況

　　涉事設備名稱為自動化圖形電鍍（陶瓷板）生產(chǎn)線（以下簡稱自動電鍍線），型號：PTL-2023（龍門屏風式），出產(chǎn)日期：2021年1月18日，生產(chǎn)單位：深圳市盛鴻輝科技有限公司（以下簡稱盛鴻輝公司）。

　　鼎華芯泰公司向盛鴻輝公司購買該涉事自動電鍍線，并于2020年11月19日簽訂《銷售合同》。合同簽訂后，盛鴻輝公司于2021年春節(jié)前后開始安裝涉事自動電鍍線，于2021年3月10日安裝調(diào)試完畢，從3月10日至25日空轉(zhuǎn)試運行。鼎華芯泰公司于3月25日開始試生產(chǎn)，計劃5月1日正式投產(chǎn)。試產(chǎn)之后，盛鴻輝公司技術人員進行了10天現(xiàn)場技術指導。

　二、事故經(jīng)過及救援情況

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　　2021年4月19日13時30分許，鼎華芯泰公司工人李安林等5名工人來到公司電鍍車間上班，其中李安林負責自動電鍍線操作，其余工人在各自的生產(chǎn)線作業(yè)。15時許，鼎華芯泰公司的工藝工程師龔然經(jīng)過電鍍車間門口，聽到電鍍車間里面?zhèn)鞒鲎詣与婂兙€報警聲音，持續(xù)數(shù)分鐘無人處理，于是便進入車間，發(fā)現(xiàn)李安林跪在行車立柱與導軌立柱中間，頭部被夾，已沒有任何反應，有血跡從他的口中流出。經(jīng)查：

　　1. 事故發(fā)生位置位于自動電鍍線西側(cè)6#退鍍槽所在位置。事發(fā)時李安林正在平臺上為退鍍槽加注BL-390掛具剝離劑，頭部被由西向東運行的行車擠壓，夾在行車左側(cè)立柱與左側(cè)西邊起第三個導軌立柱之間。

　　2. 涉事自動電鍍線退鍍槽需人工添加藥水，添加藥水時先停止或暫停設備，鉆入行車導軌內(nèi)側(cè)手動添加藥水。

　　3. 涉事自動電鍍線安裝有聲光報警系統(tǒng)，在行車每次啟動時和運行至上下料區(qū)（從東往西）時均會發(fā)出聲光報警提示音、在故障時會發(fā)出故障報警聲。因涉事車間其余工人不熟悉提示音與故障報警音之間的區(qū)別，在事故發(fā)生時未能分辨出聲光報警系統(tǒng)的持續(xù)報警聲。

　　4. 經(jīng)深圳市質(zhì)鑒質(zhì)量技術監(jiān)督評鑒事務所有限公司檢測:

　　（1）從涉事電鍍生產(chǎn)線的監(jiān)控錄像可知：事故發(fā)生時及之后，該電鍍生產(chǎn)線“搖擺裝置”仍在持續(xù)運行，直至有工作人員對設備干預停機后，“搖擺裝置”停止運行；經(jīng)測試，“搖擺裝置”與電鍍生產(chǎn)線的“停止”、“緊急停止”裝置聯(lián)動。從工作監(jiān)控電腦“報警記錄”的“報警開始與結(jié)束時間、報警信息”可知：2021年4月19日15時25分，“A車橫移定位異?！毙畔?nèi)容與事故發(fā)生后的涉事行車后部翹起、后部兩組導輪脫軌現(xiàn)象相符合。由此可見，從事故發(fā)生前涉事人員上線操作至安全事故發(fā)生時，沒有人員按急停裝置或停止電鍍生產(chǎn)線運行，行車未停止運行。

　　（2）依照《電鍍生產(chǎn)裝置安全技術條件》（AQ5203-2008）標準要求，行車上人體易接觸部位應設置有防護功能的安全聯(lián)鎖開關；工人操作發(fā)生人體接觸時，行車應緊急停止；運動設備上應設置緊急停止機構(gòu)（按鈕、手柄等）；緊急停止機構(gòu)必須保證在任何操作程序下都能停止機器的工作；其被重調(diào)前，任何啟動機器的操作應是無效的；電鍍生產(chǎn)裝置操作面板應有機器安全運行、工作狀態(tài)等各種等有關信息；經(jīng)勘驗，涉事電鍍生產(chǎn)線設置有上述裝置或信息。

　　（3）依照《自動化圖形電鍍（陶瓷）生產(chǎn)線使用說明書》要求，行車運行時，身體各部位不可伸入行車運行范圍內(nèi)，行車運行導軌上禁放物品；添加藥水、電檢機器設備、測量槽溫、設備維修保養(yǎng)時，必須佩戴安全帽，必須暫停設備的自動運行，嚴禁行車運行。緊急情況下，可按控制面板上的急停按鈕、可按上下料區(qū)的停止或暫停按鈕、可按行車控制箱上的停止或?qū)⒆詣愚D(zhuǎn)換為寸動、可拉動導軌下方的拉線、也可推動防撞開關，使電鍍生產(chǎn)裝置緊急停止運行；經(jīng)測試，涉事電鍍生產(chǎn)線的上述裝置均可有效停止或緊急停止電鍍生產(chǎn)裝置。

　　5. 事故發(fā)生時，因李安林未停止或緊急停止電鍍生產(chǎn)裝置，且其頭部所處的位置低于防撞機構(gòu)，導致未能觸發(fā)安全連鎖裝置。

　　6. 工人李安林在未停止或暫停電鍍生產(chǎn)線設備的情況下，身體進入行車導軌立柱內(nèi)側(cè)為退鍍槽加注掛具剝離劑，違反了鼎華芯泰公司《自動陶瓷電鍍作業(yè)指導書》第4.7.3條“行車運行時，禁止上缸作業(yè)，避免造成事故”的規(guī)定。

　　7. 李安林于2021年3月27日入職，鼎華芯泰公司提供有其入職前的公司級安全教育培訓簽到表、考核記錄，該培訓記錄未見采用新設備后進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓有關內(nèi)容。

　　8. 涉事自動電鍍線裝置除在電氣控制柜有提圖標外，鼎華芯泰公司未在生產(chǎn)線危險部位上設置安全警示標志，不符合《電鍍生產(chǎn)裝置安全技術條件》（AQ5203-2008）第15.1條“裝置的各種安全與警告指示應在裝置的相應部位上作出明顯標志”、15.3條“電鍍生產(chǎn)裝置及其電氣系統(tǒng)存在事故風險的地方應有警告性標志，警告性標志應符合JB6028的規(guī)定”的規(guī)定。

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　　事故發(fā)生后，龔然立即按下急停開關，呼叫車間人員馬上通知公司管理人員和撥打120急救電話，趕到現(xiàn)場的員工協(xié)力將李安林從行車移動架和行車支架中間救出，后經(jīng)120急救人員現(xiàn)場搶救無效死亡。廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（粵德方司鑒所[2021]病鑒字第70號）鑒定意見：死者李安林符合頭部遭暴力擠壓致重型顱腦損傷并創(chuàng)傷、失血性休克死亡。

　　三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

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　　事故共造成1人死亡。死者李安林，男，22歲，貴州省威寧彝族回族苗族自治縣人。

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　　事故共造成直接經(jīng)濟損失人民幣10.8萬元（未包含社保賠償費用）。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　工人李安林安全意識淡薄、違章冒險作業(yè)，在未停止或暫停電鍍生產(chǎn)線設備的情況下，身體進入行車導軌立柱內(nèi)側(cè)為退鍍槽加注掛具剝離劑，導致頭部被運行的行車夾在行車左側(cè)立柱與左側(cè)西邊起第三個導軌之間，造成本起事故。

　　（二）間接原因

　　1. 鼎華芯泰公司安全管理不到位，未在涉事自動電鍍線設置安全警示標志；在采用新設備后未對工人進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓；未教育和督促工人嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2. 鼎華芯泰公司主要負責人勞紅文未認真履行安全生產(chǎn)職責，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除涉事自動電鍍線未設置安全警示標志、工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

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　　調(diào)查組認為，新橋街道象山社區(qū)深圳市鼎華芯泰科技有限公司“4·19”機械傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見。

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　　鼎華芯泰公司安全管理不到位，未在涉事自動電鍍線設置安全警示標志；在采用新設備后未對工人進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓；未教育和督促工人嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第二十六條、第四十一條、第三十八條第一款的規(guī)定，應對本起事故負有主要責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

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　　1. 鼎華芯泰公司主要負責人勞紅文未認真履行安全生產(chǎn)職責，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除涉事自動電鍍線未設置安全警示標志、工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　2. 工人李安林安全意識淡薄、違章冒險作業(yè)，在未停止或暫停電鍍生產(chǎn)線設備的情況下，身體進入行車導軌立柱內(nèi)側(cè)為退鍍槽加注掛具剝離劑，導致頭部被運行的行車夾在行車左側(cè)立柱與左側(cè)西邊起第三個導軌之間，造成本起事故。李安林的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責任。

（《中國基建報》楊柳 報道）

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