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文章來源：甘草學(xué)園

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作者：陳永剛

（48）二陽并病，太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆；如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之；若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹，以脈澀故知也。

字面意思：起初患了太陽病，用汗法治療卻汗出不徹底，病情進(jìn)展到了陽明，出現(xiàn)太陽和陽明同病，開始不斷出汗，不怕冷等癥。如果太陽病還在，不能用下法，這種情況下可以輕度發(fā)汗。如果病人面色發(fā)紅，是陽氣郁滯，當(dāng)以汗法或熏蒸法治療；若汗出不徹底，陽氣郁滯而不得外展，患者就會(huì)煩躁，渾身難受而不知痛苦所在，一會(huì)感覺在腹部，一會(huì)又感覺在四肢，氣短而不得已取坐位，因?yàn)榛颊邽闈}，所以可知這是因?yàn)楹钩霾粡氐木壒省?/p>

引申意思：由后一句可知“二陽并病”指的就是太陽和陽明。最初患者是個(gè)太陽病，當(dāng)用發(fā)汗之法，所以“汗先出不徹”其實(shí)就是治療不徹底，原因可能是用量過小或者是服藥時(shí)間不夠，這種情況下致使病邪傳至陽明，由于初入陽明，癥狀較輕，所以只有“汗出而不惡寒”，而無陽明病大汗、口渴、高熱等癥狀。此時(shí)的狀態(tài)是既有太陽病又有輕度陽明病，治太陽病要向上向外發(fā)散，治陽明要向下向內(nèi)收斂，在這種矛盾的情況之下如何治療？首先太陽病還在不能用下法，其次已經(jīng)出現(xiàn)陽明病癥狀，所以只能輕度發(fā)汗以求解太陽病而不助長陽明邪氣。接下來仲景介紹了兩種發(fā)汗不徹的情況，第一種表現(xiàn)為“面色緣緣正赤”，也就是面色發(fā)紅，與桂枝麻黃各半湯中“面色反有熱色者”屬于同一種病機(jī)。仲景解釋“陽氣怫郁在表”與桂麻各半湯“以其不能得小汗出”本質(zhì)相同，所以當(dāng)以汗法或熏蒸法治療就不難理解。第二種情況表現(xiàn)為“躁煩、不知痛處、短氣、強(qiáng)迫坐位?！薄霸隉迸c“煩躁”不同，前者偏于無熱的精神不安，后者偏于有熱的精神不安。但實(shí)際上這兩個(gè)詞僅僅表示精神狀態(tài)而已，詞語所表達(dá)的意思本身并沒有寒熱之分，只有結(jié)合其他信息方可確定寒熱。陽氣郁滯不得外越行使正常的職能，四處攻竄，便會(huì)感覺渾身難受而不知所在，這本質(zhì)上和肝郁氣滯類似，氣也屬陽，陽氣運(yùn)行不暢就會(huì)四處流轉(zhuǎn)尋找突破口，所以常見肝郁患者痛無定處。二者生理過程相同，所不同者是病因而已。古人經(jīng)過長期的觀察發(fā)現(xiàn)肺和體表有著密切的聯(lián)系，并將這種聯(lián)系概括為肺主皮毛，今體表被風(fēng)寒之邪所困，影響肺的功能，所以出現(xiàn)氣短、呼吸困難等癥。根據(jù)現(xiàn)代生理研究，保持坐位有利于血液回心以減輕肺部壓力，所以出現(xiàn)“短氣但坐”。以上兩種皆是發(fā)汗不徹的情況，第一種從癥狀判斷，第二種從脈澀判斷，此處的“澀”有郁滯的意思。

邏輯分析：本條文重在明了發(fā)汗不徹的情況，有從癥狀上判斷的，也有從脈象上判斷的，但我們讀完條文后發(fā)現(xiàn)張仲景雖在文末言“以脈澀故知也”，但條文中還有其他的臨床癥狀作為參考，可知并非僅僅以脈象來確定。同樣以癥狀判斷是否汗出不徹時(shí)也可能參考了脈象。另外可結(jié)合病史及診療經(jīng)過來幫助判斷。

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