心的形態(tài)?

心可分為一尖、一底、兩面、三緣，表面尚有4條溝。

心尖?，圓鈍、游離，由左心室構(gòu)成，朝向左前下方，與左胸前壁接近，在左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)1~2cm 處可捫及心尖搏動(dòng)。

心底，朝向右后上方，主要由左心房和小部分的右心房構(gòu)成。上、下腔靜脈分別從上、下注入右心房；左、右肺靜脈分別從兩側(cè)注入左心房。心底后面隔心包后壁與食管、迷走神經(jīng)和胸主動(dòng)脈等相鄰。

心的胸肋面（前面），朝向前上方，大部分由右心房和右心室構(gòu)成，一小部由左心耳和左心室構(gòu)成。該面大部分隔心包被胸膜和肺遮蓋；小部分隔心包與胸骨體下部和左側(cè)第4~6肋軟骨鄰近，故在左側(cè)第4肋間隙胸骨左側(cè)緣旁處進(jìn)行心內(nèi)注射，一般不會(huì)傷及胸膜和肺。胸肋面上部可見起于右心室的肺動(dòng)脈干行向左上方，起于左心室的升主動(dòng)脈在肺動(dòng)脈干后方向右上方走行。膈面（下面），幾呈水平位，朝向下方并略朝向后，隔心包與膈毗鄰，大部分由左心室，一小部由右心室構(gòu)成。

???心的下緣（銳緣）介于膈面與胸肋面之間，接近水平位，由右心室和心尖構(gòu)成。左緣（純緣）居胸肋面與肺面之間，絕大部分由左心室構(gòu)成，僅上方一小部分由左心耳參與。右緣不明顯，由右心房構(gòu)成。心左、右緣形態(tài)圓鈍，非明確的邊緣線，它們隔心包分別與左、右膈神經(jīng)和心包膈血管以及左、右縱隔胸膜和肺相鄰。

心表面有4條溝可作為4個(gè)心腔的表面分界。冠狀溝（房室溝）幾呈冠狀位，近似環(huán)形，前方被肺動(dòng)脈干所中斷，該溝為右上方的心房和左下方的心室的表面的分界。前室間溝和后室間溝分別在心室的胸肋面和膈面，從冠狀溝走向心尖的右側(cè)，它們分別與室間隔的前、下緣一致，是左、右心室在心表面的分界。前、后室間溝在心尖右側(cè)的會(huì)合處稍凹陷，稱心尖切跡。冠狀溝和前、后室間溝內(nèi)被冠狀血管和脂肪組織等填充，在心表面溝的輪廓不清。后房間溝在心底，右心房與右上、下肺靜脈交界處的淺溝，與房間隔后緣一致，是左、右心房在心表面的分界。后房間溝、后室間溝與冠狀溝的相交處稱房室交點(diǎn)，是心表面的一個(gè)重要標(biāo)志。此處是左、右心房與左、右心室在心后面相互接近之處，其深面有重要的血管和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。由于在此處冠狀溝左側(cè)高于右側(cè)，后房間溝偏右，而后室間溝偏左，故房室交點(diǎn)不是一個(gè)十字交點(diǎn)，而應(yīng)視為是一區(qū)域。?

三、?心腔的結(jié)構(gòu)

心被心間隔分為左、右兩半心，左、右半心各分成左、右心房和左、右心室4個(gè)腔，同側(cè)心房和心室借房室口相通。

（一）右心房

右心房位于心的右上部，壁薄而腔大，可分為前、后兩部。前部為固有心房，由原始心房衍變而來；后部為腔靜脈竇，由原始靜脈竇右角發(fā)育而成，兩者之間以位于上、下腔靜脈口前緣間，上下縱行于右心房表面的界溝分界。在腔面，與界溝相對(duì)應(yīng)縱行肌隆起為界嵴，其橫部起自上腔靜脈口前內(nèi)方的房間隔，橫行向外至上腔靜脈口前外面，移行于界嵴垂直部，后者與下腔靜脈瓣相續(xù)。

1．固有心房 構(gòu)成右心房的前部，其內(nèi)面有許多大致平行排列的肌束，稱為梳狀肌，起自界嵴，向前外方走行，止于右房室口。梳狀肌之間心房壁較薄。在心耳處，肌束交錯(cuò)呈網(wǎng)。

2．腔靜脈竇 位于右心房的后部，內(nèi)壁光滑，無肌性隆起。內(nèi)有上、下腔靜脈口和冠狀竇口。上腔靜脈口開口于腔靜脈竇的上部，在上腔靜脈與右心耳交界處，界溝上 1/3的心外膜下有竇房結(jié)，在手術(shù)剝離上腔靜脈根部時(shí)，應(yīng)避免損傷竇房結(jié)及其血管。下腔靜脈口開口于腔靜脈竇的下部。在下腔靜脈口的前緣有下腔靜脈瓣。

???冠狀竇口位于下腔靜脈口與右房室口之間，相當(dāng)于房室交點(diǎn)的深面。竇口后緣有冠狀竇瓣，出現(xiàn)率為70%。此外，在右心房的許多部位還可見一些直徑小于0.5mm的小孔，為心最小靜脈的開口。

???右心房?jī)?nèi)側(cè)壁的后部主要由房間隔形成。房間隔右側(cè)面中下部有一卵圓形凹陷，名卵圓窩，為胚胎時(shí)期卵圓孔閉合后的遺跡，此處薄弱，是房間隔缺損的好發(fā)部位，也是從右心房進(jìn)入左心房心導(dǎo)管穿刺的理想部位。房間隔前上部的右心房?jī)?nèi)側(cè)壁，由主動(dòng)脈竇向右心房凸起而成主動(dòng)脈隆凸，為心導(dǎo)管術(shù)的一個(gè)標(biāo)志。

右心房的冠狀竇口前內(nèi)緣、三尖瓣隔側(cè)尖附著緣和Todaro腱之間的三角區(qū)，稱Koch三角。Todaro腱為下腔靜脈口前方心內(nèi)膜下可觸摸到的一個(gè)腱性結(jié)構(gòu)，它向前經(jīng)房間隔附著于中心纖維體（右纖維三角），向后與下腔靜脈瓣相延續(xù)。Koch三角的前部心內(nèi)膜深面為房室結(jié)，其尖對(duì)著膜性室間隔的房室部。右心房的前下部為右房室口，右心房的血液由此流入右心室。

（二）右心室

右心室位于右心房的前下方，直接位于胸骨左緣第4、5肋軟骨的后方，在胸骨旁左側(cè)第4肋間隙作心內(nèi)注射多注入右心室。右心室前壁介于動(dòng)脈圓錐右側(cè)的冠狀溝、前室間溝、心下緣以及肺動(dòng)脈口平面之間，與胸郭相鄰，構(gòu)成胸肋面的大部分。右心室前壁較薄僅及左心室壁厚度的1/3，供應(yīng)血管相對(duì)較少，通常是右心室手術(shù)的切口部位。右心室腔被一弓形肌性隆起，即室上嵴分成后下方的右心室流入道（竇部）和前上方的流出道（漏斗部）兩部分。

?1．右心室流入道，又稱固有心腔，從右房室口延伸至右心室尖。室壁有許多縱橫交錯(cuò)的肌性隆起，稱肉柱，故腔面凸凹不平?；扛街谑冶?，尖端突入心室腔的錐體形肌隆起，稱乳頭肌。右心室乳頭肌分前、后、隔側(cè)3群：前乳頭肌 1~5個(gè)，位于右心室前壁中下部，由其尖端發(fā)出腱索呈放射狀分散成5~10條細(xì)索連于三尖瓣前、后尖。后乳頭肌較小，多數(shù)為2~3個(gè)，位于下壁，發(fā)出腱索多數(shù)連于三尖瓣后尖。隔側(cè)乳頭肌更小且數(shù)目較多，位于室間隔右側(cè)面中上部。前乳頭肌根部有一條肌束橫過室腔至室間隔的下部，稱隔緣肉柱（節(jié)制索）形成右心室流入道的下界，有防止心室過度擴(kuò)張的功能。房室束的右束支及供應(yīng)前乳頭肌的血管可通過隔緣肉柱達(dá)前乳頭肌，在右心室手術(shù)時(shí)，要防止損傷隔緣肉柱，以免發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯。

此外，在室間隔后部與右室游離壁之間, 有時(shí)還可見到含Purkinje纖維的游離肌性小梁，稱右心室條束，但較左心室者少。

右心室流入道的入口為右房室口，呈卵圓形，其周圍由致密結(jié)締組織構(gòu)成的三尖瓣環(huán)圍繞。三尖瓣( 右房室瓣) 基底附著于該環(huán)上，瓣膜游離緣垂入室腔。瓣膜被3個(gè)深陷的切跡分為3片近似三角形的瓣葉，按其位置分別稱前尖、后尖和隔側(cè)尖。與3個(gè)切跡相對(duì)處，兩個(gè)相鄰瓣尖之間的瓣膜組織稱為連合，有相應(yīng)3個(gè)瓣連合即前內(nèi)側(cè)連合、后內(nèi)側(cè)連合和外側(cè)連合，連合處亦有腱附著，瓣膜粘連多發(fā)生在連合處，造成房室口狹窄。三尖瓣的游離緣和室面借腱索連于乳頭肌。當(dāng)心室收縮時(shí)，由于三尖瓣環(huán)縮小以及血液推動(dòng)，使三尖瓣緊閉，因乳頭肌收縮和腱索牽拉，使瓣膜不致翻向心房，從而防止血液倒流入右心房。三尖瓣環(huán)、瓣尖、腱索和乳頭肌在結(jié)構(gòu)和功能上是一個(gè)整體，稱三尖瓣復(fù)合體。它們共同保證血液的單向流動(dòng)，其中任何一部分結(jié)構(gòu)損傷，將會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)上的改變。

2．右心室流出道，又稱動(dòng)脈圓錐或漏斗部，位于右心室前上方，內(nèi)壁光滑無肉柱，呈錐體狀，其上端借肺動(dòng)脈口通肺動(dòng)脈干。肺動(dòng)脈口周緣有3個(gè)彼此相連的半月形纖維環(huán)為肺動(dòng)脈環(huán)，環(huán)上附有3個(gè)半月形的肺動(dòng)脈瓣，瓣膜游離緣朝向肺動(dòng)脈干方向，其中點(diǎn)的增厚部分稱為半月瓣小結(jié)。肺動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈壁之間的袋狀間隙名肺動(dòng)脈竇。當(dāng)心室收縮時(shí)，血液沖開肺動(dòng)脈瓣進(jìn)入肺動(dòng)脈干；當(dāng)心室舒張時(shí)，肺動(dòng)脈竇被倒流的血液充盈，使3個(gè)瓣膜相互靠攏，肺動(dòng)脈口關(guān)閉，阻止血液返流入心室。動(dòng)脈圓錐的下界為室上嵴，前壁為右心室前壁，內(nèi)側(cè)壁為室間隔。?

（三）左心房

???左心房位于右心房的左后方，構(gòu)成心底的大部，是4個(gè)心腔中最靠后的一個(gè)腔。前方有升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，后方與食管相毗鄰。根據(jù)胚胎發(fā)育來源，左心房亦可分為前部的左心耳和后部的左心房竇。

1．左心耳?較右心耳狹長(zhǎng)，壁厚，邊緣有幾個(gè)深陷的切跡。突向左前方，覆蓋于肺動(dòng)脈干根部左側(cè)及左側(cè)半冠狀溝前部，因與二尖瓣鄰近，常為心外科最常用手術(shù)入路之一。左心耳內(nèi)壁也因有梳狀肌而凹凸不平，但梳狀肌沒有右心耳發(fā)達(dá)且分布不勻。???

2．左心房竇，又稱固有心房，腔面光滑，其后壁兩側(cè)各有一對(duì)肺靜脈開口，開口處無靜脈瓣，但心房肌可圍繞肺靜脈延伸1~2 cm，具有括約肌樣作用。左心房竇前下部借左房室口通左心室。

?

（四）左心室

???左心室位于右心室的左后方，呈圓錐形，錐底被左房室口和主動(dòng)脈口所占據(jù)。左心室壁厚約是右心室壁厚的3倍。左心室前壁介于前室間溝、左房室溝和左冠狀動(dòng)脈旋支的左緣支三者之間的區(qū)域內(nèi)血管較少，是左心室手術(shù)的入路部位。在左心室各壁之間或室壁與乳頭肌之間，常有一些游離于室腔的細(xì)索狀結(jié)構(gòu)，稱左室條索或假腱索，多從室間隔至后乳頭肌、左室前壁和前乳頭肌，其內(nèi)大都含有Purkinje纖維，系左束支分支。左心室肉柱較右心室細(xì)小，心壁肌肉最薄處為心尖處。左心室腔以二尖瓣前尖為界分為左后方的左心室流入道和右前方的流出道兩部分。

1．左心室流入道，又稱為左心室竇部，位于二尖瓣前尖的左后方，其主要結(jié)構(gòu)為二尖瓣復(fù)合體，包括二尖瓣環(huán)、瓣尖、腱索和乳頭肌。左心室流入道的入口為左房室口，口周圍的致密結(jié)締組織環(huán)為二尖瓣環(huán)。二尖瓣（左房室瓣）基底附于二尖瓣環(huán)，游離緣垂入室腔。瓣膜被兩個(gè)深陷的切跡分為前尖和后尖。前尖呈半卵圓形，位于前內(nèi)側(cè)，介于左房室口與主動(dòng)脈口之間；后尖略似長(zhǎng)條形，位于后外側(cè)。與兩切跡相對(duì)處，前、后尖融合，稱前外側(cè)連合和后內(nèi)側(cè)連合。二尖瓣前、后尖借助腱索附著于乳頭肌上。?

左心室乳頭肌較右心室者粗大，分為前、后兩組：前乳頭肌和后乳頭肌。前乳頭肌1~5個(gè)，位于左心室前外側(cè)壁的中部，常為單個(gè)粗大的錐狀肌束。后乳頭肌1~5個(gè)，位于左心室后壁的內(nèi)側(cè)部。前乳頭肌發(fā)出7~12條腱索連于二尖瓣前、后尖的外側(cè)半和前外側(cè)連合；后乳頭肌以6~13條腱索連于兩瓣尖的內(nèi)側(cè)半和后內(nèi)側(cè)連合。乳頭肌的正常位置排列幾乎與左心室壁平行，這一位置關(guān)系對(duì)保證二尖瓣前、后尖有效閉合十分重要。當(dāng)左心室收縮時(shí)，乳頭肌對(duì)腱索產(chǎn)生一垂直的牽拉力，使二尖瓣有效的靠攏、閉合，心射血時(shí)又限制瓣尖翻向心房。

2．左心室流出道，又稱主動(dòng)脈前庭、主動(dòng)脈圓錐或主動(dòng)脈下竇，為左心室的前內(nèi)側(cè)部分，位于室間隔上部和二尖瓣前尖之間，室間隔構(gòu)成流出道的前內(nèi)側(cè)壁，二尖瓣前尖構(gòu)成后外側(cè)壁。此部室壁光滑無肉柱，缺乏伸展性和收縮性。流出道的下界為二尖瓣前尖下緣平面，此處室間隔呈一凸起，凸起上方室間隔向右方凹陷形成半月瓣下小窩。流出道的上界為主動(dòng)脈口，位于左房室口的右前方，其周圍的纖維環(huán)上附有3個(gè)半月形的瓣膜，稱主動(dòng)脈瓣。每個(gè)瓣膜相對(duì)的主動(dòng)脈壁向外膨出，半月瓣與主動(dòng)脈壁之間的袋狀間隙稱主動(dòng)脈竇。通常根據(jù)有無冠狀動(dòng)脈的開口，將主動(dòng)脈半月瓣及其相應(yīng)的竇命稱為右冠狀動(dòng)脈半月瓣（竇）（即前半月瓣）、左冠狀動(dòng)脈半月瓣（竇）（即左后半月瓣）和無冠狀動(dòng)脈半月瓣（竇）（即右后半月瓣。冠狀動(dòng)脈口一般位于主動(dòng)脈竇內(nèi)主動(dòng)脈瓣游離緣以上，當(dāng)心室收縮主動(dòng)脈瓣開放時(shí)，瓣膜未貼附竇壁，進(jìn)入竇內(nèi)的血液形成小渦流，這樣不僅有利于心室射血后主動(dòng)脈瓣立即關(guān)閉，還可保證無論在心室收縮或舒張時(shí)都不會(huì)影響足夠的血液流入冠狀動(dòng)脈，從而保證心肌有充分的血液供應(yīng)。