尿石癥

概述：

流行病學：

目前由于生活水平提高，上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石）比例遠高于下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石）；多見于20-50歲，男性較多；

結(jié)石成分：

??? 含鈣結(jié)石最多見，草酸鈣結(jié)石占所有結(jié)石半數(shù)以上，其次為磷酸鈣；

病因：

社會環(huán)境因素-南方高于北方，生活水平提高導致下尿路結(jié)石減少、上尿路結(jié)石增加；

遺傳因素-30%尿石癥患者有家族史；

疾病-甲旁亢、Cushing綜合征、骨腫瘤等都可導致高血鈣、高尿鈣；

飲食習慣-飲水少，小兒缺乏乳制品和動物蛋白，濃茶；

泌尿系疾病-梗阻、感染、尿路異物；

病理：

尿路結(jié)石可在腎或膀胱內(nèi)形成，大多來自腎乳頭，脫落后可到達尿路的任何部位并繼續(xù)長大，小結(jié)石可隨尿液排出；膀胱結(jié)石可以來自膀胱，也可來自上尿路的結(jié)石在膀胱內(nèi)長大；輸尿管和尿道結(jié)石往往是排石過程中結(jié)石停留所致；

結(jié)石可導致尿路梗阻，引起腎積水、腎功能損害，尿液淤滯后容易并發(fā)感染，感染可導致結(jié)晶的析出和沉淀，加重結(jié)石，形成惡性循環(huán)；結(jié)石-梗阻-感染

結(jié)石可直接刺激尿路上皮，導致粘膜充血、水腫、糜爛，甚至癌變；

診斷：

是否存在結(jié)石、是否存在并發(fā)癥（感染、梗阻、腫瘤）、病因

腎絞痛、血尿（肉眼或鏡下）、輸尿管壓痛（與結(jié)石位置吻合）、腎區(qū)壓痛或叩痛（并發(fā)梗阻）；

BUS可見強光團和聲影，KUB可見90%結(jié)石，陰性結(jié)石可由IVU發(fā)現(xiàn)，腎圖可了解腎功能；

防治原則：

??? 去除已有的結(jié)石、消除明顯的誘因、保持尿量>2000-3000ml/L；

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腎結(jié)石：

臨床表現(xiàn)：

結(jié)石的大小與癥狀無一定關系，大型鹿角樣結(jié)石無梗阻時可無癥狀，小結(jié)石進入輸尿管可引起絞痛；

疼痛-大結(jié)石活動度小，疼痛輕微，多為隱痛或鈍痛；小結(jié)石活動度大，可突然嵌頓導致腎絞痛，從腰部開始沿輸尿管放射至膀胱或睪丸，陣發(fā)性發(fā)作，伴面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐，發(fā)作結(jié)束后疼痛完全緩解；肋脊角叩痛；

血尿-疼痛+血尿是結(jié)石的特征性表現(xiàn)，合并感染時可有膿尿；

尿砂-尿中自行排出結(jié)石；

合并梗阻可導致腎積水、上腹部囊性腫物、腎功能不全；

輔助檢查：

BUS-用于腎結(jié)石的篩選和隨診，可見強光團伴聲影，可檢出X線陰性結(jié)石，并可了解腎積水和腎皮質(zhì)的厚度；

KUB-位于腎竇，圓形、卵圓形、桑椹狀、鹿角形高密度影，均勻或分層；側(cè)位片與脊柱重疊，可鑒別于膽囊結(jié)石和淋巴結(jié)鈣化；由于有肋骨的遮擋、10%的為陰性結(jié)石，KUB陰性不能否定結(jié)石；

IVU-是結(jié)石的確診方法，凡上尿路結(jié)石都應形IVU，了解是否積水、腎功能；IVU不顯影時逆行造影作為補充；

CT-可顯示0.5mm的結(jié)石，陰性結(jié)石也可見；

治療：

基本原則：

??? 治療目的是排除結(jié)石、預防復發(fā)；

直徑<4mm的結(jié)石大多可自行排出，可保守治療；

外科治療指征：頑固性腎絞痛、復發(fā)性尿路感染、持續(xù)性尿路梗阻、代謝活躍的結(jié)石（1年內(nèi)新結(jié)石形成、結(jié)石增大、尿砂排出）；

體外沖擊波碎石是外科治療的第一線選擇；

體外沖擊波碎石：ESWL

最佳適應癥為直徑5-25mm的腎盂內(nèi)結(jié)石，絕對禁忌為妊娠婦女；

碎石成功的標準是結(jié)石排凈或殘余結(jié)石直徑<4mm；

并發(fā)癥為大量碎砂涌入輸尿管并在管腔內(nèi)聚集（石街），可導致梗阻性腎功能損害，預防方式是預先置入輸尿管支架；

經(jīng)皮腎鏡碎石：

腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盂、腎盞內(nèi)，行體內(nèi)碎石、取石；

多用于復雜性腎結(jié)石，鹿角形結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石；

開放式手術：

適應癥-超聲碎石和經(jīng)皮腎鏡失敗、結(jié)石遠端尿路梗阻、巨大的復雜性結(jié)石、結(jié)石導致腎功能喪失需要切除腎臟；

腎切除術、腎盂腎竇切開取石、腎實質(zhì)切開取石、腎部分切除術；

保守治療：

水化療法-每日尿量>2000ml，利于小結(jié)石的排出和控制感染；

止痛-度冷丁、NSAID藥物；

解除梗阻-置入D-J管、腎造瘺；

控制感染；

輸尿管結(jié)石：

臨床表現(xiàn)：

多見于20-40歲、男性多于女性；

輸尿管絞痛-結(jié)石在輸尿管內(nèi)移動所致，所說的腎絞痛大多為輸尿管絞痛；

血尿-腹部絞痛+血尿是結(jié)石的特征性表現(xiàn)，多為鏡下血尿；

腎區(qū)叩擊痛(+)、沿輸尿管走行的深壓痛；

輔助檢查：

BUS-篩查手段，結(jié)石檢出率不及腎結(jié)石，但容易發(fā)現(xiàn)結(jié)石近端的積水；

KUB-由于結(jié)石體積小，脊柱橫突和髂骨的干擾，50%難以明確；

IVU-常規(guī)行此檢查，腎絞痛后出現(xiàn)一過性功能性無尿，腎顯影不良，應在絞痛發(fā)作后2w再行IVU；逆行造影用于碘過敏、IVU不顯影、結(jié)石遠端有輸尿管梗阻等情況，可明確結(jié)石、梗阻、腎功能；

螺旋CT-尤其適用于絞痛發(fā)作時，可見高密度影和框邊現(xiàn)象（水腫的輸尿管壁形成的）；

治療：

基本原則：

一側(cè)輸尿管結(jié)石+對側(cè)腎結(jié)石-先處理輸尿管結(jié)石；

2側(cè)輸尿管結(jié)石、腎功能正常-先處理分腎功能差的一側(cè)；

2側(cè)輸尿管結(jié)石、腎功能異常-先處理分腎功能好的一側(cè)；

方法選擇：

ESWL-首選治療方法，效果不及腎結(jié)石碎石，>15mm的嵌頓性結(jié)石不采用；并發(fā)癥有腸道出血；

輸尿管鏡取石術-中下段輸尿管結(jié)石、上段結(jié)石ESWL失敗時可采用，術后由于輸尿管暫時損傷，應置入D-J管；

輸尿管切開取石-只適用于結(jié)石下段狹窄，或以上2種方法失敗，切口于結(jié)石上方；

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膀胱結(jié)石：

繼發(fā)性膀胱結(jié)石較多見，病因為慢性尿潴流（尿道狹窄、前列腺肥大、神經(jīng)源性膀胱），可以來自上尿路的結(jié)石；

臨床表現(xiàn)：

多見于老人和兒童，男性多見

下腹部疼痛-排尿時明顯，向會陰部和陰莖頭放射；

血尿-結(jié)石刺激膀胱粘膜導致出血，終末血尿；

排尿困難-由于結(jié)石在膀胱內(nèi)可變動位置，排尿困難時輕時重，突然尿線中斷、改變體位后好轉(zhuǎn)，結(jié)石持續(xù)嵌頓于膀胱頸可致急性尿潴流；

經(jīng)常并發(fā)感染導致膀胱刺激癥狀；

輔助檢查：

BUS-膀胱內(nèi)高回聲伴聲影，可隨體位改變移動；

KUB-可見高密度影，IVU不是例行檢查；

膀胱鏡-最可靠的診斷方法；

治療：

經(jīng)尿道取石術-適于直徑<4cm的單純膀胱結(jié)石；

開放式手術-適于直徑>4cm的或較硬的結(jié)石；

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