糖尿病的數(shù)據(jù)辯論

關(guān)于診斷孕婦糖尿病的問題引發(fā)了數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的爭議。一些研究人員說，就現(xiàn)狀而言，我們實(shí)際上可能讓母親和嬰兒處于危險(xiǎn)之中。

數(shù)千名澳大利亞婦女可能因妊娠糖尿?。℅DM）接受了錯(cuò)誤的治療，這可能會(huì)傷害她們的嬰兒，因?yàn)獒t(yī)學(xué)界在如何檢測(cè)該疾病方面出現(xiàn)了重大分歧。

懷孕期間的荷爾蒙變化可能導(dǎo)致一些健康的女性患糖尿病。如果管理得當(dāng)，它通常對(duì)婦女和嬰兒無害；未經(jīng)治療，可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)和死產(chǎn)。

這場爭論已經(jīng)醞釀多年，集中在誰需要治療上。最近發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一項(xiàng)研究表明，大多數(shù)澳大利亞醫(yī)院使用的測(cè)試對(duì)孕婦的診斷嚴(yán)重過高，將許多孕婦歸類為糖尿病患者，而她們可能不是糖尿病患者。

這使他們面臨可能損害胎兒生長的治療風(fēng)險(xiǎn)。

“被診斷出患有妊娠糖尿病的婦女比以前多——在一些社區(qū)高達(dá)25%。目前沒有明確證據(jù)表明這有利于婦女或嬰兒”。

過度干預(yù)可能會(huì)給較小的嬰兒帶來風(fēng)險(xiǎn)。

在剛剛發(fā)表在《澳大利亞醫(yī)學(xué)雜志》（MJA）上的一篇文章中，昆士蘭大學(xué)的Jenny Doust教授提出了過度診斷妊娠糖尿病的其他一些風(fēng)險(xiǎn)，其中包括“對(duì)被診斷的婦女來說（以及）更具侵入性分娩形式的風(fēng)險(xiǎn)，以及限制飲食和使用胰島素對(duì)嬰兒的潛在傷害，例如出生的嬰兒體重太小，包括嬰兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加”。

分裂的ADIPS的董事會(huì)。

內(nèi)分泌學(xué)家、西悉尼大學(xué)醫(yī)學(xué)教授、Shub在ADIPS董事會(huì)的同事David Simmons相信，一步測(cè)試方法（解釋如下）拯救了無數(shù)女性，否則她們本會(huì)因兩步過程而錯(cuò)過。他和其他三名董事會(huì)成員向MJA提交了一份評(píng)論文章，質(zhì)疑Doust及其同事提出的幾點(diǎn)。

測(cè)試

澳大利亞絕大多數(shù)孕婦都是使用一步測(cè)試診斷的方法，她們?cè)?span id="s0sssss00s" class="correction" style="">禁食后喝100克含糖飲料，然后通過血液測(cè)試測(cè)量她們的血糖。

澳大利亞的醫(yī)療指南規(guī)定，如果婦女在禁食后血糖水平達(dá)到或高于5.1毫摩爾/升；飲用飲料一小時(shí)后10.0毫摩爾/升或以上；懷孕24至28周時(shí)，飲酒后8.5毫摩爾/升或以上，則應(yīng)接受治療。

也可以進(jìn)行第二次兩步測(cè)試，該測(cè)試不需要女性禁食過夜，而是在測(cè)試早上喝50克含糖水（而不是100克），然后在一小時(shí)后進(jìn)行血液測(cè)試以檢查葡萄糖。

那些顯示異常結(jié)果的人進(jìn)行整整三個(gè)小時(shí)的口服葡萄糖測(cè)試（孕婦禁食過夜，早上給100克糖水喝——然后每小時(shí)進(jìn)行血液測(cè)試，持續(xù)三個(gè)小時(shí)，看看她對(duì)葡萄糖的耐受程度）。

在最近美國的一項(xiàng)研究發(fā)表后，斯托什進(jìn)入了國際舞臺(tái)，該研究發(fā)現(xiàn)，通過一步測(cè)試而不是兩步檢查對(duì)婦女或嬰兒沒有好處。

這項(xiàng)新研究基于對(duì)大約23,000名與澳大利亞人口相似的美國婦女的隨機(jī)研究，使用一步標(biāo)準(zhǔn)篩選了一半的婦女，另一半使用兩步標(biāo)準(zhǔn)對(duì)女性進(jìn)行了篩選。在分配到一步式方法的女性中，16.5%被診斷出患有妊娠糖尿病，但在被分配到兩步檢查的女性中，只有8.5%。

“當(dāng)我們達(dá)到傳統(tǒng)上測(cè)試妊娠糖尿病的24周和28周時(shí)，傷害已經(jīng)造成了”。

像Doust這樣的專家認(rèn)為，妊娠糖尿病的治療和干預(yù)措施應(yīng)該基于逐案，納入個(gè)人的整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)概況，而不僅僅是將葡萄糖閾值降低到這樣水平，它總是會(huì)抓住大多數(shù)婦女，充其量會(huì)造成不便，最壞的情況是傷害嬰兒的可能性更高。

昆士蘭大學(xué)副教授、高級(jí)認(rèn)證執(zhí)業(yè)營養(yǎng)師Susan de Jersey說：“血糖水平變化很大，可能會(huì)受到水合作用、壓力等因素的影響（甚至晚上睡眠不好）”。

“挑戰(zhàn)在于找出誰從治療中受益，兩步過程實(shí)際上是識(shí)別第一次測(cè)試中風(fēng)險(xiǎn)較高的女性，然后為這些高危婦女進(jìn)行全面的口服葡萄糖測(cè)試的一種方式”。

與Doust一樣，Jersey認(rèn)為，根據(jù)非常微不足道的結(jié)果治療被診斷出患有妊娠糖尿病的人實(shí)際上可能對(duì)母親和胎兒都有傷害。

“診斷不正確可能導(dǎo)致婦女在可能需要時(shí)限制飲食攝入量，并切斷特定食物群體”?！氨O(jiān)測(cè)血糖的過程（用針刺到手指）也會(huì)造成壓力，我們知道這對(duì)成長中的嬰兒沒有好處”。

過度干預(yù)可能會(huì)給較小的嬰兒帶來風(fēng)險(xiǎn)，由于胰島素注射等治療，他們的生長軌跡可能已經(jīng)降低。在懷孕婦女被診斷出患有這種疾病的情況下，這可能會(huì)特別令人擔(dān)憂。“誰能說小嬰兒不需要更多的營養(yǎng)和葡萄糖來生長，并且增加了胰島素抵抗來推動(dòng)這種生長”？

我們是怎么到這里的？

我們掌握的關(guān)于妊娠糖尿病的大部分信息來自高血糖和不良妊娠結(jié)果（HAPO）研究。這是國際糖尿病和懷孕研究小組協(xié)會(huì)（IADPSG）在21世紀(jì)中期發(fā)表兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（2005年在澳大利亞進(jìn)行的一項(xiàng)研究和2009年蘭登研究）后成立的，這些試驗(yàn)表明，治療患有妊娠糖尿病的婦女可以帶來更好的結(jié)果。

沒有明確證據(jù)表明一步過程的改變使婦女或嬰兒受益，同時(shí)存在許多不利因素。

“這些包括對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)和婦女的財(cái)務(wù)和后勤影響，例如更多的就診、更多的測(cè)試、胰島素、葡萄糖儀、更多的引產(chǎn)以及正常懷孕的醫(yī)療化”。

另一項(xiàng)澳大利亞研究還發(fā)現(xiàn)，“許多來自農(nóng)村和偏遠(yuǎn)社區(qū)的[婦女]必須在懷孕的最后一個(gè)月搬到醫(yī)院附近生活，這要給自己和家人帶來相當(dāng)大的代價(jià)。

澳大利亞皇家布里斯班和婦女醫(yī)院內(nèi)分泌學(xué)主任Michael d’Emden教授表示，我們目前診斷和思考妊娠糖尿病的方式問題基于HAPO研究，這是一項(xiàng)流行病學(xué)研究，“與干預(yù)性研究混淆，該研究研究治療是否有效”。

“遵循HAPO數(shù)據(jù)的基本缺陷是，研究人員為每個(gè)血糖水平定義妊娠糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的方式使用了整個(gè)群體，該組充滿了風(fēng)險(xiǎn)最高的人群”。“正因?yàn)槿绱?，至?0%被診斷出患有一種高血糖的人，其中許多人實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)最小。我們對(duì)患有這種疾病的人的診斷完全過分了”。

D’Emden與Jersey的想法相呼應(yīng)，擔(dān)心一個(gè)階段的檢查過程正在給許多女性貼標(biāo)簽和醫(yī)療化，在最壞的情況下，她們的風(fēng)險(xiǎn)非常低。

“一項(xiàng)研究考察了小嬰兒，發(fā)現(xiàn)他們以后有患新陳代謝疾病和心血管問題的風(fēng)險(xiǎn)”。

是否低估了澳大利亞禁食測(cè)試的重要性？

“HAPO研究后出現(xiàn)的關(guān)鍵是空腹血糖實(shí)際上比研究人員想象的更重要”。“大約50%的禁食葡萄糖水平高的女性構(gòu)成了結(jié)果惡化的風(fēng)險(xiǎn)。兩步方法的第一步，即50克葡萄糖挑戰(zhàn)測(cè)試，完全忽略了空腹葡萄糖，因?yàn)樗欠墙硿y(cè)試”。

口服葡萄糖耐量測(cè)試中的葡萄糖反應(yīng)因種族群體而異，IADPSG方法旨在確保不同種族群體之間的公平。

Simmons目前領(lǐng)導(dǎo)著預(yù)約妊娠糖尿?。═OBOGM）全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的治療，該試驗(yàn)在懷孕開始時(shí)對(duì)患有許多風(fēng)險(xiǎn)因素的婦女進(jìn)行檢查，看看她們是否需要更早治療——他認(rèn)為，妊娠糖尿病的傳統(tǒng)（和當(dāng)前）觀點(diǎn)（只有當(dāng)胰島素抵抗在24至28周之間正常懷孕期間增加時(shí)才會(huì)發(fā)生這種情況）不再適用。

大量工作表明，根據(jù)種族群體和情況，40%至60%的高血糖和未確診的糖尿病在懷孕之初就存在”。“這意味著，當(dāng)我們達(dá)到傳統(tǒng)上測(cè)試妊娠糖尿病的24周和28周時(shí)，傷害已經(jīng)造成了”。

Simmons認(rèn)為，討論不應(yīng)該是關(guān)于“將當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)替換為24至28周的必要性，而是使用TOBOGM的新數(shù)據(jù)來決定早孕的標(biāo)準(zhǔn)，然后在懷孕24至28周時(shí)通過最佳的標(biāo)準(zhǔn)”。

然而，d’Emden懷疑，雖然Simmons可能是正確的，但他需要“先完成研究，然后再轉(zhuǎn)身說我們應(yīng)該在24周前對(duì)女性進(jìn)行測(cè)試”。

所有指南都基于我們從HAPO研究中獲得的最佳數(shù)據(jù)，都說在24到28周內(nèi)進(jìn)行診斷。在TOBOGM研究發(fā)表之前，這是標(biāo)準(zhǔn)。

d’Emden認(rèn)為，醫(yī)學(xué)界需要重新評(píng)估它如何診斷和治療妊娠糖尿病婦女，方法是查看原始的HAPO數(shù)據(jù)集，并根據(jù)所有三種葡萄糖水平讀數(shù)（如禁食1小時(shí)或2小時(shí)）定義風(fēng)險(xiǎn)。

我們還需要將高風(fēng)險(xiǎn)女性與低風(fēng)險(xiǎn)女性分開，更加重視年齡和體重等因素，并相應(yīng)地改變治療方式。

一個(gè)低碳水化合物飲食的年輕苗條女性可能已經(jīng)有更高的葡萄糖讀數(shù)，也更有可能生一個(gè)較小的嬰兒。她不應(yīng)該像一個(gè)有多種高風(fēng)險(xiǎn)因素的女人一樣受到同樣的對(duì)待。

D’Emden建議：“最好的方式是建立一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究僅膳食建議與密集干預(yù)的影響，讓人們降到正常的葡萄糖水平。